|
|
хроническое заболевание, характеризующееся глубоким
нарушением обмена, в первую очередь углеводного с гипергликемией и появлением
сахара в моче. Заболевание обусловлено недостатком продукции инсулина бета-клетками
поджелудочной железы. Развитию болезни способствуют наследственные факторы,
ожирение, большое психическое перенапряжение. Реже в основе болезни лежит
тяжелое повреждение поджелудочной железы при гемохроматозе, опухоли, а также панкреатэктомия.
Клиника. Болезнь длительное время может протекать бессимптомно
и распознается лишь при обнаружении повышенного уровня сахара в крови или
появлении сахара в моче при случайном исследовании. В более тяжелых случаях
больные предъявляют жалобы на повышенную жажду или мочевыделение (полиу-рию),
общую слабость, периодически возникающее чувство голода, потерю веса. Можно выделитьдве
формы сахарного диабета: с быстро прогрессирующим нарушением углеводного и
жирового обмена - тяжелая форма, более свойственная молодым лицам, и с
умеренным нарушением углеводного обмена — форма легкая и средней тяжести,
обычно развивающаяся после 50 лет, при которой тяжесть состояния больных
(иногда значительная) обусловливается присоединением сосудистых осложнений:
атеросклероза, диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии. Тяжелый
диабет протекает обычно с выраженной гипергликемией (сахар в крови натощак
550—300 мг%) и накоплением в крови недоокисленных прод уктов жирового обмена,
что может привести к развитию диабетической комы.
Диабетическая кома возникает в результате резкого
недостатка инсулина,, что приводит к возникновению так называемого кетоацидоза.
Выраженная гипергликемия ведет к усиленному осмотическому диурезу с
обезвоживанием организма. Одновременно происходит активное выделение почками
ионов калия с развитием дефицита калия. Развитие комы может быть спровоци ровано
инфекций':, недостаточной дозой инсулина или других антидиабетических
средств, обострением сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт),
применением некоторых лекарств (кортикостероидов, мочегонных).
Признаки комы могут нарастать в течение нескольких дней и
даже часов. В отдельных случаях кома служит первым проявлением диабета. В
клинической картине характерно нарастающее нарушение сознания с появлением
сначала сон-ли вости, а затем сопора и комы, глубокое (куссмаулевское)
дыхание, которое сопр овождается запахом ацетона изо рта. Обращает на себя
внимание обезвоживание больного, выраженная сухость кожи и слизистых
оболочек. Очень часты абдоминальные симптомы: боли в животе, упорная рвота.
Глазные яблоки мягкие на ощупь, артериальное давление снижено. В крови и моче
определяется повышенное содержание сахара. Следует иметь в виду, что у таких
, больных с диабетом может развиться и гипогликемическая кома, при которой
резкое снижение сахара крови также с нарушением сознания обусловлено
передозировкой инсулина. При проведении дифференциального диагноза между ними
следует особенно иметь в виду, что диабетическая кома характеризуется более
постепенным развитием, а также выраженной сухостью кожи.
Гипогликемическая кома развивается у больных сахарным
диабетом, при несвоевременном приеме пищи после введения инсулина, при
интенсивной физической нагрузке, после злоупотребления алкоголем, иногда в
связи с терапией салицилатами, индералом. Симптомы гипогликемии развиваются
довольно быстро. Появляются чувство голода, слабость, необычная нервность,
потливость. Затем может возникнуть вовбуждение, позже — другие психические
расстройства, потеря сознания, иногда судороги или эпилептиформный припадок.
Изменения психики и поведения у некоторых больных напоминают алкогольное
опьянение. В отличие от пгаергликемической комы боль в животе и
диспепсические явления практически отсутствуют, дыхание не изменено, как и
тонус глазных яблок. Сахар крови снижен до 60 мг% и ниже. При этом
определение сахара в моче имеет меньшее значение, отражая гипергликемию,
предшествующую развитию гипо-гликемической комы.
При легком и среднетяжелом течении диабета гипергликемия
обычно выражена нерезко, причем в некоторых случаях для выявления нарушений
углеводного обмена (в том числе при предиабете) проводят специальную пробу с
нагрузкой глюкозой. После приема внутрь 50 г глюкозы, растворенной в стакане
воды, у больных диабетом содержание в крови сахара через 30 мин превышает 200
мг% (у здоровых оно обычно не достигает 150 мг%), через 2—3 ч оно остается
повышенным (у здоровых лиц нередко падает к этому времени по сравнению с
исходным уровнем).
Диабет способствует более быстрому прогрессированию
атеросклероза, прежде всего сосудов сердца, мозга, нижних конечностей с
соответствующими клиническими проявлениями (см.). Кроме того, наблюдается
поражение мелких сосудов: диабетическая капилляропатия. Наибольшее
клиническое значение имеет поражение сосудов почек — диабетический гломерулосклероз
с протеину-рней, гипертонией и почечной недостаточностью и сосудов глаз в
виде ретинопатия, приводящей к потере зрения. Больные сахарным диабетом более
подвержены различным инфекционным осложнениям: туберкулезу, пиодермии,
фурункулезу, пиелонефриту.
Лечение. В легких случаях достаточно диеты с ограничением
углеводов до 200 г в сутки и исключением сахара и сладостей, которые при
необходимости можно заменить ксилитом. В случаях средней тяжести назначают противодиабе-тнческие
сульфаниламидные препараты (бутамид по 0,5—1 г.3-раза в день, через 3—4 дня
переходят на поддерживающие'дозы 0,25—1 г в сутки или хлорпропа-мид по
0,1—0,2 г 3 раза в сутки, через 3—5 дней снижают дозу до 0,1 г 2 раза в
сутки). Следует иметь в виду, что эти препараты могут вызвать лейкопению, они
противопоказаны также при гепатитах. В тяжелых случаях назначают инсулин в
виде подкожных или внутримышечных инъекций в индивидуально подобранной для
каждого больного дозе. Поскольку действие инсулина продолжается в течение 6
ч, его приходится вводить 3 раза в день за "30 мин до приема пищи. В
последние годы получены препараты, действие которых продолжается 10—12 и даже
25 ч. При подобранной дозе таких препаратов инсулина удается ограничиться
однократным введением его.
Лечение при диабетической коме начинают с введения
инсулина внутривенно (60 единиц) в 60 мл 5% раствора глюкозы и подкожно (60
единиц). В дальнейшем капельно в течение суток вводят 2—3 л жидкости в виде
5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, добавляя 200—400
мл в сутки 4—5% раствора соды. Периодически контролируя сахар крови, а также
сахар и кетоновые тела в моче, повторно в течение суток каждые 2—3 ч вводят
по 20— 40 единиц инсулина; в тяжелых случаях за сутки вводят до 1000 единиц.
Для борьбы с гипокалиемией назначают хлорид калия по 1 г 3—5 раз в сутки. При
коллапсе вводят эфедрин, мезатон, норадреналин. При гипогликемической коме
внутривенно вводят 20—50 мл 40% раствора глюкогы, а также сахар внутрь, в
более тяжелых случаях вводят адреналин подкожно. При сосудистых поражениях
показано лечение витаминами группы В, анаболическими гормонами. Лечение
инфекционных осложнений проводят по общим правилам.
|
