Психосоматическая медицина: Психосоматическая медицина | Полезные статьи на сайте клиники Телос Бьюти проф.

В целом, несмотря на наличие последних руководящих принципов, очевидно, что сохраняется значительная вариативность в содержании и качестве обучения, предоставляемого резидентам во время их ротации C-L. В целях дальнейшего изучения этого вопроса мы рассмотрели несколько учебных ресурсов, доступных резидентам во время их ротации CL, в том числе национальные и международные руководящие принципы и рекомендации (изложенные выше), часто используемые учебники по психиатрии CL и учебные программы по CLʼ требуемые списки литературы .Мы изучили области содержания, охватываемые этими различными ресурсами, и попытались установить области консенсуса по затронутым темам. В нашей оценке была предпринята попытка выяснить, отражают ли доступные ресурсы для чтения области знаний, важные для ординатуры по психиатрии C-L, и определить соответствующие и важные учебные ресурсы (например, отдельные главы учебников, обзорные статьи и онлайн-статьи) для стажеров.

Американский совет психиатрии и неврологии Сертификационный демонстрационный экзамен по специальности

(В настоящее время ABPN рекомендует использовать только настольные и портативные компьютеры под управлением операционных систем Windows или macOS, которые соответствуют минимальным требованиям или превосходят их.Планшеты и сенсорные экраны не поддерживаются.)

Цель этого демонстрационного сертификационного экзамена по узкой специальности — предоставить вам возможность попрактиковаться в прохождении компьютерного сертификационного экзамена по узкой специальности ABPN и ознакомиться с интерфейсом, функциями и типами вопросов, которые вы найдете на рабочем экзамене. Это подробное представление об оперативном осмотре, но не о самом оперативном осмотре. Вы не сможете просмотреть свои ответы или получить балл после завершения демонстрационного экзамена. Этот демонстрационный экзамен состоит из 26 вопросов, взятых из различных групп вопросов по психиатрии и неврологии ABPN. Содержание этого демонстрационного экзамена не представляет собой какой-либо конкретный сертификационный экзамен по узкой специальности ABPN. Дополнительную информацию о содержании, формате, типах вопросов и механизмах выставления баллов можно найти в документе «Формат и оценка» на веб-странице сертификационного экзамена по конкретной узкой специальности.

Этот демонстрационный экзамен продлится 70 минут.Он содержит пятиминутное соглашение о неразглашении, 60-минутный экзамен, содержащий четыре раздела вопросов, и пятиминутный опрос. Функции, продемонстрированные в этом демонстрационном экзамене, включают, но не ограничиваются:

• Соглашение ABPN о неразглашении информации
• Как ориентироваться на экзамене
• Как работает таймер
• Формат экзамена
• Как посмотреть экспонаты медиа-материалов

Из-за ограничений демонстрационной экзаменационной площадки следующие особенности эксплуатационного экзамена будут отличаться от этого демонстрационного экзамена:

Прерванные функциональные возможности для сертификационного экзамена по узкой специальности (НЕ включая нейрокритическую помощь)

• На производственном экзамене: Дополнительные перерывы доступны в конце каждого раздела вопросов.Вам будет представлено диалоговое окно экрана перерыва, информирующее вас о том, что вы можете сделать дополнительный перерыв. На экране перерыва вы выберите, хотите ли вы сделать перерыв в этот момент. Если вы решите сделать перерыв, время, потраченное на перерыв, уменьшит ваше доступное время экзамена. Если вы решите не делать перерыв, экзамен будет продолжен.
• В демонстрационном экзамене: Есть НЕТ функциональных возможностей разрыва. Таким образом, когда вы заполняете раздел, вам будет представлен НЕ с разделительным экраном, а скорее следующий раздел вопросов.

Блок-схема представлена ​​ниже, чтобы проиллюстрировать, как работают перерывы во время оперативного осмотра. Просмотрите его, чтобы подготовиться к перерывам во время экзамена в реальном времени. Щелкните каждое синее поле на блок-схеме, чтобы просмотреть фактические экраны прерывания.

Прервите функциональные возможности ТОЛЬКО для сертификационного экзамена по нейрокритическому лечению

• При операционном осмотре : Дополнительные 30-минутные перерывы доступны для использования.Обследуемые могут использовать столько или меньше времени перерыва, сколько сочтут нужным, во время любого факультативного перерыва. Однако, если все общее время перерыва исчерпано, время, потраченное на последующие перерывы, уменьшит ваше доступное оставшееся время экзамена. Вам будет представлено диалоговое окно экрана перерыва, информирующее вас о том, сколько времени доступно для перерыва и сколько перерывов осталось в экзамене. На экране перерыва вы выберете, хотите ли вы сделать перерыв в этот момент.
• В демонстрационном экзамене : Есть НЕТ функциональных возможностей.Таким образом, когда вы заполняете раздел, вам будет представлен НЕ с разделительным экраном, а скорее следующий раздел вопросов.

Блок-схема представлена ​​ниже, чтобы проиллюстрировать, как работают перерывы во время оперативного осмотра. Просмотрите его, чтобы подготовиться к перерывам во время экзамена в реальном времени. Щелкните каждое синее поле на блок-схеме, чтобы просмотреть фактические экраны прерывания.

Заявление об ограничении ответственности:
Демонстрационный экзамен — это инструмент, позволяющий экзаменуемым попрактиковаться в сдаче фактического экзамена.Это не оперативное обследование. В нем отсутствуют все функции, доступные при оперативном осмотре. Охват содержания и уровень сложности вопросов демонстрационного экзамена не являются точным представлением того, что представляет собой оперативный экзамен. Кроме того, демонстрационный экзамен не оценивается. Если вы считаете, что этот демонстрационный экзамен не принесет вам пользы или отрицательно повлияет на вашу успеваемость на рабочем экзамене, пожалуйста, не проходите демонстрационный экзамен.Если вы хотите продолжить прохождение демонстрационного экзамена, нажмите НАЧАТЬ ДЕМО ЭКЗАМЕН.

НАЧАТЬ ДЕМО ЭКЗАМЕН ВЫХОД

Пожалуйста, свяжитесь с [email protected], если у вас есть какие-либо вопросы, комментарии или трудности с демонстрационным экзаменом.

Филип Р. Маскин, доктор медицины — Психосоматическая медицина | ColumbiaDoctors

Перейти к оповещению на сайте. перейти к содержанию

Сертификаты Совета:

Психосоматическая медицина, гериатрическая психиатрия, психиатрия

Обзор

Филип Р.Маскин, доктор медицины, является редактором книги «Дополнительная и альтернативная медицина и психиатрия», изданной American Psychiatric Press, Inc. в 2000 году, одним из редакторов «Психосоциального лечения медицинских состояний» (2003) и редактором книги «Психологические последствия катастрофических катастроф: группа». Подходы к лечению (2006 г.), один из авторов книги «Как использовать травы, нейтрацевтики и йога в психиатрической помощи» (2009 г.) и один из авторов / редакторов «Дополнительных и интегративных методов лечения в психиатрической практике» (2017 г.).Доктор Маскин был удостоен множества академических наград, в том числе награды «Выдающийся учитель года» Психиатрического института штата Нью-Йорк (NYSPI) трижды, премии Ассоциации академической психиатрии за заслуги перед жизнью, премии Общества психиатрии за выдающийся вклад в развитие психиатрии. области консультационной психиатрии и премии Ирмы Бланд за обучение в ординатуре (APA).

Доктор Маскин — заслуженный научный сотрудник Американской психиатрической ассоциации, член Академии психосоматической медицины и заслуженный научный сотрудник Ассоциации академической психиатрии.В 1989 году он основал Программу подготовки утешителей для общения в пресвитерианской больнице Колумбии; волонтерская программа, оказывающая эмоциональную поддержку семьям пациентов в отделениях интенсивной терапии.

Он работал консультантом в программе Красного Креста «Первый шаг» для вдов, был консультантом театра Вивиан Бомонт и был помощником волонтера в программе управления стрессом Нью-Йорка. Он бывший президент Ассоциации академической психиатрии и Общества контактной психиатрии.

Доктор Маскин был председателем программы на заседании Академии психосоматической медицины в 1999 году. Он был членом Научного программного комитета Американской психиатрической ассоциации с 1990 года, являясь председателем совещаний 2001, 2002, 2014, 2015 и 2017 годов. Он был первым председателем Совета APA по психосоматической медицине и был избран на должность секретаря APA в 2017 году.

Области экспертизы / условия обработки

• Дополнительная медицина
• Депрессия и тревожные расстройства
• Медицинский гипноз
• Психотерапия медицинских болезней
• Послеродовые расстройства настроения и тревожные расстройства
• Психоаналитическая психотерапия
• Психодинамическая психотерапия
• Психодинамический психотерапевт с медицинским управлением
• Психофармакология и психотерапия
• Психофармакология тревоги и депрессии
• Расстройство сна
• Управление стрессом

Академические назначения

• Профессор психиатрии в CUMC

Административные титулы

• Старший консультант по консультационной психиатрии, Медицинский центр Колумбийского университета

Филиал больницы

• Нью-Йоркский пресвитерианский / Колумбийский университет Медицинский центр Ирвинга

Назначить встречу

Портал для подключения к пациенту

Для существующих пациентов: войдите в систему, чтобы записаться на прием, просмотреть документацию или связаться с вашим поставщиком медицинских услуг.

Подключиться Войти

Полномочия и опыт

Образование и обучение

• Стажировка: 1975 Столичная больница
• Резиденция: Психиатрический институт штата Нью-Йорк
• Стипендия: Колумбийский пресвитерианский медицинский центр, Нью-Йорк

Сертификаты Совета

• Психосоматическая медицина
• Гериатрическая психиатрия
• Психиатрия

Награды и награды

Премия Алана Стаудемайра за инновации и выдающиеся достижения в области образования в области психосоматической медицины: Академия психосоматической медицины

Премия выпускникам: факультет психиатрии Колумбийского университета

Премия за заслуги в жизни: Ассоциация академической психиатрии

Специальная награда президента: Американская психиатрическая ассоциация

Премия Ирмы Бланд за выдающиеся успехи в обучении резидентов: Американская психиатрическая ассоциация

Премия Президента: Ассоциация академической психиатрии

New York Times: New York Super Doctor (2007-2017)

Исследования

Доктор.Исследования и публикации Маскина включают расстройства настроения и СПИД, психодинамику отсутствия сочувствия к пациентам со СПИДом, паническое расстройство, лечение тревоги и депрессии у пациентов с заболеваниями, дезадаптивное отрицание физического заболевания, расстройства личности в учреждениях первичной медицинской помощи, роль религиозности в решениях пациентов относительно статуса «не реанимировать», психодинамика самоубийства с помощью врача и влияние ходатайственной молитвы на медицинские результаты.

Избранные публикации

• Браун Р.П., Гербарг П.Л., Маскин PR: Как использовать травы, питательные вещества и йогу в психиатрической помощи, Нортон, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
• Маскин PR: Просьба умереть: роль для психодинамической точки зрения на самоубийство с помощью врача. JAMA 1998; 279: 323-328
• Салливан М.А., Маскин П.Р., Фельдман С.Дж., Хаазе Э.: Влияние религиозности на восприятие пациентами статуса «не реанимировать» (DNR). Психосоматика 2004; 45: 119-128
.
• Робертс Л.В., Маскин П.Р., Уорнер Т.Д., Маккарти Т.А., Робертс Б.Б., Фидлер, округ Колумбия: Отношение психиатров-консультантов и психиатров к практике оказания помощи врачу.Психосоматика 1997; 38: 459-471
.
• Маскин П.Р., Скоморовский А., Шах Р.Н.: Совместное управление медицинскими стационарными пациентами, C-L по сравнению с C / L-психиатрией. Психосоматика 2016; 57: 258-263
• The American Psychiatric Publishing Study Guide for the Psychiatry Board Examination. Под редакцией Маскина П.Р. и Дикермана А.Л. American Psychiatric Publishing (2016).

Полный список публикаций можно найти на PubMed.gov

принципов психосоматической медицины | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Термин психосоматический, в просторечии и в медицинском сообществе означает физические симптомы, которые не являются законными с медицинской точки зрения.По крайней мере, две национальные организации, в названиях которых указан термин, серьезно подумали о его изменении. Он подразумевает физические симптомы без органических сопутствующих факторов, вызванные эмоциональным конфликтом, чрезмерной эмоциональностью, стрессом и / или желанием внимания или другой личной выгоды. Он имеет тенденцию быть снисходительным; Считается, что психосоматические заболевания требуют чрезмерного медицинского обслуживания и не считаются достойными таких вложений. Подобные предрассудки опровергают внутреннюю взаимосвязь «психики» и «сомы», препятствуют научным исследованиям в захватывающем взаимодействии и, в конечном итоге, увеличивают трату медицинских ресурсов. ^{1 , 2}

Психосоматическая медицина ставит и решает важные вопросы о взаимоотношениях между «разумом», «телом», центральной нервной системой и нейроэндокринными функциями. Парадоксально, что и медицинская теория, и непрофессиональный язык предполагают, что психологические, неврологические и соматические функции и симптомы тесно влияют друг на друга. Та же культура, которая может высмеивать «психосоматические» симптомы, без сомнения принимает наблюдение, что человек, ожидающий обследования, испытывает «бабочки в желудке», что кто-то так расстроился, что у него «случился сердечный приступ», и идею о том, что стресс « съедает сердце ».Врачи столь же уязвимы для этих положительных и отрицательных предубеждений, как и все остальное население, и должны быть готовы к их невольному вмешательству в медицинские рассуждения и медицинскую помощь.

ИСТОРИЯ

Связь между психическим заболеванием и соматическими органами постулировалась, по крайней мере, еще в Древней Греции. Гиппократ приписывал необъяснимые параличи и другие физические симптомы блужданиям матки без швов: таким образом, это была «истерия». «Истерия» приобрела ряд связанных значений.В конце девятнадцатого и большей части двадцатого века «истерия» для психиатров была формальной диагностической единицей, обозначавшей дефицит произвольной мышечной или специальной функции чувств, вызванный бессознательным психологическим конфликтом. Типичным приведенным примером был пехотинец, правая рука которого была внезапно парализована в бою из-за давно подавляемого желания, вызванного ситуацией, нанести вред своему отцу той же рукой. Несмотря на этот мужской пример, широко, хотя и ошибочно, считалось, что женщины преобладали среди пациентов с «истерическими» параличами, слепотой, кашлем и другими симптомами.Зигмунд Фрейд, который начал свою медицинскую карьеру как невропатолог и невролог, был убежден, что нейрофизиологические механизмы должны лежать в основе физического выражения психических конфликтов. Он предположил, что подавленная сексуальная энергия физически трансформировалась в медицинские симптомы.

«Истерическая» структура личности, которая снова считается наиболее типичной, возможно, нормативной, среди женщин, характеризовалась физическим тщеславием, самовлюбленностью, поверхностными привязанностями, драматической выразительностью и кокетством при отсутствии подлинных эротических желаний и отзывчивости.Совсем недавно в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, издание IV (DSM-IV) (1994), официальном справочнике по психиатрической нозологии, описывается расстройство, обозначенное как «истерическое», а не «истерическое». . ³ Диагноз относится и устанавливается у обоих полов; соматические симптомы не играют в этом большой роли.

Психосоматическая медицина не фокусируется исключительно на женщинах или истерии. Сфера психиатрии получила большой импульс благодаря успеху в работе с солдатами, пострадавшими от «контузного шока» во время мировых войн.Демобилизованные военные психиатры приступили к работе в 1940-х и 1950-х годах, чтобы обнаружить бессознательное психологическое происхождение широкого спектра серьезных медицинских заболеваний, включая ревматоидный артрит, язву двенадцатиперстной кишки, колит, астму, гипертонию и другие. ⁴ Западный мир был очарован интеллектуальной и клинической силой психоанализа, поэтому было очень приятно объяснять хрипы как крик по матери, воспаление суставов как реакцию на психологически неприемлемые агрессивные импульсы и язвы желудочно-кишечного тракта как реакцию на невыполненный оральный стремления. ⁵

Легко ретроспективно высмеивать эти теории с благими намерениями и высмеивать их за неспособность использовать современные исследовательские методологии. Прошло несколько десятилетий, прежде чем была поставлена ​​под сомнение причинно-следственная связь между психодинамикой пациентов и их физическими заболеваниями. Было осознано, что поскольку все это хронические заболевания, необходимо учитывать влияние инвалидности, боли и беспокойства на психику пациентов с течением времени. Хронические болезненные заболевания, приводящие к инвалидности, вполне могут вызвать у пациентов гнев и эмоциональную нужду.Более поздняя работа также установила генетические факторы возникновения всех или большинства этих заболеваний.

ТЕКУЩИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ

Что в настоящее время понимается под «психосоматической» медициной? ⁶ Эта область охватывает все взаимосвязи между физическими, психологическими и социальными факторами в причинно-следственной связи, прогнозе и лечении болезни. Необходимо различать «болезнь», которая обозначает наличие видимой и / или поддающейся проверке физической патологии, как определено в медицинских условиях, и «болезнь», которая является социально определенным состоянием (человек становится больным или инвалидом. ) и обозначает острые или хронические симптомы, вызывающие инвалидность и данную социальную реклассификацию.Например, человек с недиагностированным злокачественным новообразованием матки болен, но еще не болен. Женщина, испытывающая менструальные спазмы, которые приковывают ее к постели, но без каких-либо гормональных или анатомических нарушений, страдает болезнью без болезни. ⁷

В широком смысле и с клинической точки зрения психосоматическая медицина включает как психосоциальные сопутствующие физические заболевания, так и случаи, в которых психосоциальные проблемы являются ключевыми факторами в этиологии физических жалоб и / или инвалидности.На субъективное восприятие физической патологии сильно влияет психологический и социальный контекст, в котором протекает процесс болезни. Чрезвычайно раздражающая инфекция верхних дыхательных путей будет полностью забыта в контексте серьезной травмы или стихийного бедствия. Солдат в гуще битвы ожидает вероятной смерти или увечья. Получив серьезную, но не приводящую к инвалидности рану, которая ведет к благородной эвакуации в безопасное место, она или он часто не испытывает такой степени боли, которая могла бы причинить гражданскому лицу такое же ранение, как и у случайного прохожего, в непредвиденной перестрелке на улица.Женщина, которая считает, что боль во время родов связана с акушерским осложнением, реагирует с большим стрессом, чем женщина, которая понимает естественные механизмы и ощущения при родах.

Когда кажется, что психосоциальные проблемы ставят под угрозу способность пациента справляться с болезнью, могут быть задействованы несколько факторов. Одна из них, как показано в случаях, упомянутых выше, — это значимость болезни или травмы для ближайших и будущих обстоятельств пациента. Означает ли гистерэктомия избавление от неоднократных неудачных попыток контрацепции и нескольких нежелательных беременностей, или же она означает резкое прекращение столь желанной фертильности и, возможно, отношений, для которых фертильность является обязательной? Вызовет ли выражение страданий во время родов уважение или бесчестье у значимых других женщин и культурной подгруппы? Является ли несоблюдение женщиной режима профилактики или лечения вторичным по отношению к жизненным обстоятельствам, в которых другие драматические приоритеты затмевают ее личные неудобства и потребности в медицинской помощи?

Вторая проблема — это значение, которое пациент придает физической патологии или симптому.Считает ли она, что родовые страдания — это наказание за первородный грех или за какой-то ее личный, возможно, сексуальный грех? Означают ли вазомоторные изменения во время менопаузы приближающийся распад, уродство и смерть или избавление от менструации и деторождения? Считает ли пациент болезненное уплотнение вульвы злокачественным новообразованием? Часто заблуждения пациента вторичны по отношению к медицинским недопониманиям. Многие пациенты чрезвычайно тревожатся, когда им говорят, что у них «сердечная недостаточность», из-за понятной интерпретации того, что жизненно важный орган вот-вот прекратит работу. ⁸

Иногда психологическое значение болезни или симптома не так доступно ни врачу, ни самому пациенту. Тем не менее, это ключ к диагностике и лечению. Значение симптома или инвалидности можно установить с помощью комплексной психодинамической, психиатрической оценки и последующей психодинамической психотерапии. Термин психодинамический относится к взаимодействию конфликтующих бессознательных психических сил и воспоминаний. Например, у пациента может быть бессознательное желание быть зависимым, которому противодействует бессознательный запрет на удовлетворение этого желания.Результирующий симптом (, например, повторяющаяся боль внизу живота) является следствием компромисса между двумя бессознательными силами. Симптом позволяет пациенту получать внимание других, но заставляет ее страдать от боли и ограничивает возможности для получения других удовольствий в процессе. Этот психический результат называется «первичной выгодой». «Вторичная выгода» заключается в подкреплении симптома в поведении других людей в ответ на него: уменьшение обычных обязанностей пациентки, тревожные размышления о ее здоровье, адаптация к ее диетическим требованиям, сопровождение ее на консультациях с последующими врачами.Эти положительные ответы во вторую очередь вознаграждают пациента за проявление симптома и поддерживают его поддержание. ⁹

Последние достижения в области психологического анализа и понимания связывают соматоформные расстройства с трудностями с регуляцией аффекта. Сильные чувства, с которыми обычный человек справился бы с помощью успокаивающего или отвлекающего действия или общения с друзьями или родственниками, вместо этого проявляются в виде физических симптомов. ¹⁰ Исследования показывают, что люди с соматоформными расстройствами испытывают трудности с установлением и поддержанием отношений.Конечно, эти трудности могут быть результатом, а не причиной физических симптомов. Хроническая или повторяющаяся боль или инвалидность без видимой причины и лечения могут вызвать либо привязанность, либо тенденцию избегать отношений. ¹¹ Соматоформные расстройства часто связаны с симптомами тревоги и / или депрессии, а также могут сосуществовать с диагностируемым соматическим заболеванием. ¹² Исследования взаимоотношений души и тела стали намного более сложными, чем в прошлом.Центральная нервная система и иммунная система влияют как на эмоции, так и на работу органов тела. ¹³

КУЛЬТУРНЫЙ КОНТЕКСТ

Психосоматическая медицина в гинекологии и акушерстве должна рассматриваться в контексте социальных ожиданий и отношения к физическим симптомам женщин, а также места физических симптомов в психологическом и социальном контексте жизни женщин. . ¹⁴ Предположения о том, что женщины чаще, чем мужчины, обращаются за помощью по поводу одного и того же симптома или нарушения, не подтвердились более поздними исследованиями. ¹⁵ Однако женщины чаще посещают медицинские учреждения, чем мужчины. Женщины, как правило, несут ответственность не только за собственное здоровье, но и за медицинское обслуживание членов семьи. Они могут быть либо рождены, либо социализированы, чтобы быть более чувствительными к проблемам со здоровьем, чем мужчины.

Западная медицина склонна рассматривать нормальные репродуктивные фазы женщин как патологические или, по крайней мере, как уязвимые состояния, требующие медицинского вмешательства. Примеры включают предменструальный период, беременность и роды, а также менопаузу.Медицинские тексты девятнадцатого века призывали женщин не получать высшее образование, потому что их хрупкие системы полностью обременены требованиями менструального цикла. Значительные расовые и культурные предубеждения были связаны с предупреждениями о физических возможностях женщин. Например, послеродовой уход за женщинами из высших слоев общества включал длительные периоды постельного режима и выздоровления, но считалось, что крестьяне и женщины в незападных обществах «рожали на полях и продолжали выполнять свои обязанности.

Хотя доступ женщин к спортивным, научным и трудовым возможностям увеличивался и уменьшался, роль врача в управлении репродуктивными функциями женщин продолжала расширяться. К середине двадцатого века в стандартном акушерском тексте отмечалось, что, учитывая эмоциональную лабильность и зависимость беременной, рожающей и послеродовой женщины, акушер обычно должен был взять на себя ответственность за жизнь женщины в течение всего детородного года. Феминистское и потребительское движения частично откликнулись на такого рода психосоматические медицинские подходы к акушерству и гинекологии.Сегодня ни в одном крупном тексте нет таких предложений. Однако широко распространенная практика эпизиотомии, гистерэктомии, назначения экзогенных гормонов во время менопаузы может означать, что традиции «управления» женской жизнью и репродуктивными функциями со стороны медиков сохраняются. Растущие знания и технические возможности гинекологов, например, в области повышения фертильности, хотя и используются по указанию нетерпеливых пациентов, вносят свой вклад в эту реальность и это восприятие.На пике женского освободительного движения лечение женщин врачами часто подвергалось резкой критике. ¹⁶ Очаги приступа включали частоту гистерэктомии, использование акушерских вмешательств, назначение экзогенных гормонов и выраженное отношение врачей к женщинам и их физическим жалобам. Столь же поразительными были как жалобы, так и данные, указывающие на то, что физические симптомы у женщин, как правило, воспринимаются менее серьезно, чем у мужчин в медицинских учреждениях, что имеет серьезные последствия с точки зрения заболеваемости и смертности, например, от ишемической болезни сердца.Причины такого невнимания сложны, но, вероятно, включают в себя предположение, что женские симптомы являются «психосоматическими». ¹⁷

Хотя эта критика громкая, болезненная и иногда хорошо принимаемая, следует помнить, что большинство пациентов женского пола удовлетворены своим медицинским обслуживанием и / или в достаточной степени соблюдают его. С другой стороны, большинство пациентов не чувствуют себя компетентными, чтобы понимать аргументы и советы своих врачей, и не терпят вопросов или жалоб. Вероятно, что некоторые «психосоматические» симптомы являются результатом невысказанного беспокойства и недовольства медицинскими взаимодействиями, в которых пациента не понимали и не помогали понять. ¹⁸

РОЛЬ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

Физическое, эмоциональное и сексуальное насилие и насилие явно связаны с физическими жалобами «психосоматического» характера, и женщины гораздо чаще, чем мужчины, становятся жертвами этих злоупотреблений. Американская медицинская ассоциация (AMA) и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) разработали и одобрили программы для улучшения выявления и лечения домашнего насилия в медицинских учреждениях. Домашнее насилие встречается во всех слоях общества и среди женщин любого возраста.В типичной ситуации обидчик не позволяет женщине вступать в контакты вне дома, за исключением медицинских учреждений. Возможность жестокого обращения должна активно учитываться всякий раз, когда пациентка предъявляет множественные, постоянные и / или необъяснимые физические жалобы. Часто обидчик нависает над пациентом, якобы из-за заботы о ее благополучии, но на самом деле из опасения, что она расскажет о насилии медицинским работникам. Изнасилование, которое может происходить в домашней обстановке или вне ее, и может быть совершено родственником, другом, знакомым или незнакомцем, является еще одним распространенным типом жестокого обращения, которому женщины подвергаются по-разному, и оно также связано со значительным увеличением числа соматических заболеваний. жалобы.

Пациент, обращающийся за медицинской помощью, вряд ли добровольно поделится историей жестокого обращения, и часто ему трудно раскрыть эту историю даже в ответ на прямые вопросы. Как это ни парадоксально, быть жертвой воспринимается как унизительное, и на самом деле общество имеет тенденцию маргинализировать, игнорировать и обвинять жертв. По этой причине о многих изнасилованиях и случаях домашнего насилия не сообщается. Тем не менее, поднять этот вопрос крайне важно. Это указывает пациенту, что жестокое обращение — не редкость, что это подходящий предмет для медицинского вмешательства и что врач открыт для этого предмета.Пациентка может пойти домой, чтобы поразмышлять о своей ситуации, и после нескольких посещений врача набраться смелости, чтобы раскрыть насилие и попросить о помощи. Полезным дополнением к прямому взаимодействию врача и пациента является предоставление материалов о жестоком обращении, которые пациент может ненавязчиво выбрать и забрать домой. Врачи склонны уклоняться от вопросов, которые могут вызвать раскрытие проблем, которые, как они опасаются, потребуют времени, знаний, эмоций и ресурсов, которых у них нет. Таким образом, материалы из кризисных центров изнасилования и приютов для женщин могут проинформировать и успокоить как пациентов, так и их врачей.

До недавнего времени, а во многих случаях до сих пор, полиция, суды и другие значимые лица сосредоточивали расследование нападения на поведении жертвы, а не на поведении нападавшего. Эта тенденция настолько укоренилась, что медицинские работники также должны прилагать особые усилия, чтобы не упускать из виду этот аспект прошлой или нынешней истории пациента и не усугублять психологическую травму бездумным поведением или тонко обвиняющими комментариями. Тщательные исследования показывают, что в подавляющем большинстве случаев, когда женщины обращаются в медицинские учреждения с травмами, непосредственно вызванными избиением, правильный диагноз не ставится и не устанавливается.Какое бы объяснение ни предлагал пациент, оно автоматически принимается, физические раны обрабатываются, и пациент выписывается. ¹⁹ Такие пациенты подвержены высокому риску появления «психосоматических» симптомов, то есть физических симптомов, возникающих в результате стресса и выражающих внутренний конфликт. Следует подчеркнуть, что знание этой связи никогда не должно побуждать клинициста сразу исключать возможность органического заболевания.

Пример из практики

48-летняя женщина была направлена ​​на психотерапию терапевтом, который после всестороннего обследования убедился, что ее желудочно-кишечные симптомы связаны психологически.Ей также сделали инъекцию спинномозгового фермента по поводу проскальзывания межпозвоночного диска. В ходе психотерапии абдоминальные симптомы исчезли. Она рассказала историю ранней потери родителей, эмоционального пренебрежения родственниками, взявшими на себя опеку, и раннего первого брака с жестоким мужем. В настоящее время она вышла замуж во второй раз за достаточно успешного профессионального человека, которого она описала как ценительного и уважающего ее, но чрезмерно пассивного как в личном, так и в профессиональном плане.Кроме того, она была обременена постоянными финансовыми и эмоциональными потребностями взрослого, но очень незрелого ребенка от первого брака. Она чувствовала себя навязанной женой и матерью. Однажды, когда она собиралась рано утром уезжать на работу, она обнаружила, что ее сын оставил тяжелый и ценный предмет в ее машине. Вполне вероятно, что воры по соседству, где она работала, ворвутся в машину и украдут ее. Хотя ее муж и сын все еще спали в доме, и хотя ей посоветовали не хранить тяжелые предметы из-за проблем с позвоночником, она, снова закипев, отнесла их в дом.В течение нескольких часов у нее появилась обездвиживающая и мучительная боль в спине; Пришлось вызывать скорую помощь. Хотя у ее симптомов были ясные психодинамические причины, а стандартные обследования не выявили никакой органической патологии, ее терапевт настаивал на поиске соматического ответа. У нее была обнаружена локализованная острая и опасная инфекция позвоночника, которая медленно, но верно реагировала на внутривенную терапию антибиотиками. Негодование пациентки по отношению к ее прошлым и нынешним членам семьи было устранено после ее физического выздоровления с помощью психотерапии.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Первым и наиболее важным принципом психосоматической медицины в клинической практике является признание взаимосвязанных психологических и физических проблем как неотъемлемой характеристики медицины. ²⁰ Все симптомы по определению субъективны, и все болезни возникают в психосоциальном контексте и находятся под его влиянием. Думать иначе — значит свести медицину к механической дисциплине. Так называемые «психосоматические» симптомы могут привести к такой же или большей инвалидности и дискомфорту, чем болезни с ясной физической этиологией. ²¹ Практикующий врач, который рассматривает неприятные чувства и поведение пациента как неоправданное вмешательство в медицинскую помощь, обречен испытывать и вызывать разочарование и делать ошибки в медицинских суждениях. С другой стороны, практикующий клинический врач, который принимает всю картину пациента как предмет для понимания и взаимодействия, найдет интеллектуальный вызов, улучшение клинических результатов и большее профессиональное удовлетворение. ²²

Существуют дискретные, практичные и проверенные клинические инструменты, помогающие в психосоматической диагностике и ведении.

Методы собеседования

1. Задавайте открытые вопросы.
   
2. Дайте пациенту время свободно и непрерывно говорить.
   

Во время типичного взаимодействия врача с пациентом проходит менее 2 минут с момента, когда пациентка начинает объяснять причину своего визита, до момента, когда ее прерывают конкретными быстрыми вопросами от врача. Может показаться, что это идеальный подход для сужения дифференциального диагноза, вопрос эффективности времени, который становится все более важным в современной медицине.Однако дать пациенту 5 минут, чтобы объяснить свои опасения и задать несколько открытых, а также несколько целенаправленных вопросов — еще более эффективное использование времени.

В амбулаторных условиях более 50% пациентов обращаются с симптомами, вызванными явным психическим заболеванием, или симптомами, осложненными психосоциальными факторами. ²³ Эти важные аспекты этиологии очень часто обнаруживаются в спонтанных высказываниях пациента. Одним из крайних, но не редких примеров является психотический пациент.Возможно, она вполне способна дать, казалось бы, убедительные односложные ответы на вопросы врача. Расстройство мышления выявляется только тогда, когда ей позволяют говорить спонтанно. Затем она может добровольно выразить свою веру в то, что ее симптомы являются результатом проклятия, отравления ревнивым соперником, наказания Богом за сексуальные проступки или желания или саботажа со стороны государственного учреждения. Пациенты с менее серьезными психологическими нарушениями часто предлагают информацию о взаимосвязи между эпизодами симптоматики и факторами жизненного стресса: «Я всегда испытываю эту боль после того, как свекровь приходит в гости.«Готовность врача потратить немного времени на то, чтобы просто выслушать, увеличивает вероятность того, что пациент будет чувствовать себя достаточно доверчивым, чтобы раскрыть весьма актуальную, но деликатную информацию, такую ​​как насилие в семье, сексуальные трудности и злоупотребление психоактивными веществами. Приведенные ниже предложения особенно важны в случаях многократных посещений по поводу необъяснимых, стойких или множественных симптомов.

История

1. Узнайте о детском опыте болезни, госпитализации и других методах лечения, а также о реакции членов семьи.Были ли эпизоды болезни единственным случаем, когда пациенту уделялось внимание и забота?
   
2. Каковы симптомы на протяжении всей жизни пациента и неспособность выполнять жизненные роли из-за болезни? Это тот тип людей, которые сосредотачиваются на физических жалобах или игнорируют их? Каков ее исходный и обычный уровни функционирования? Маловероятно, что пациент станет более функциональным после лечения соматоформного заболевания, чем когда-либо в прошлом. Прошлые функции — единственный наиболее полезный прогностический признак и терапевтическая цель.
   
3. Как близкие люди отреагировали на ее прошлые и текущие симптомы? Помните, что как «психосоматические», так и «настоящие» заболевания могут иметь вторичный эффект.
   
4. Как пациент обычно обращался за медицинской помощью и пользовался ею на протяжении всей своей жизни? Это тот тип людей, которые обращаются за медицинской помощью при каждом телесном ощущении или отрицают проблемы до тех пор, пока они не станут серьезными? Если пациентка жалуется на то, что один доктор за другим последовательно разочаровывает ее или плохо обращается с ней, не обманывайте себя, что она наконец нашла в вас эксперта, особенно если она так говорит.
   
5. Была ли пациентка или члены ее семьи медицинским работником? Медицинские работники и члены их семей подвергаются повышенному риску искусственных и других психосоматических расстройств. Их внимание к физическому здоровью и их знание медицинских диагнозов и процедур способствует их сознательному или бессознательному принятию поведения, которое с высокой вероятностью приведет к серьезной медицинской помощи.
   
6. Перенёс ли пациент ряд медицинских вмешательств, процедур или операций без облегчения симптомов?
   
7. Как пациентка справлялась с заболеваниями на протяжении всей своей жизни? (Имеет ли она склонность к выведению из строя относительно незначительных симптомов или успешно справляется с относительно серьезными?) Этот простой вопрос может спасти врача и пациента от пагубных последствий с медицинской и юридической точек зрения.Это не очень полезно, если у пациента долгая история чрезмерной реакции на незначительные заболевания. Только на этом основании нельзя исключить серьезную патологию. Однако тот факт, что пациент склонен к стойкости и обращаться за медицинской помощью только в тяжелом состоянии, является очень важным диагностическим предупреждением. ²⁴ Различие между этими двумя ситуациями не должно проводиться на основе предположений об отношениях между полом, расой, социально-экономическим статусом, этнической принадлежностью или другими факторами и реакциями на болезнь, а на основе прямого опроса пациента и значимых другие.
   

Пример из практики

Замужняя аспирантка была беременна своим первым ребенком. У нее появились боли в спине. Когда она уведомила своего акушера, ей сказали, что боли в спине — частое явление во время беременности. Через несколько часов она не смогла продолжить свою работу и с огромной решимостью еле добралась домой, где снова вызвала врача. Он сказал: «Если вы еще можете передвигаться, это не может быть ничего серьезного». Он не узнал, что эта женщина никогда в жизни не уходила с работы и никогда не позволяла никаким физическим симптомам мешать ее учебе.Диагноз почечный камень с острой и полной закупоркой мочеточника не был поставлен.

1. Какая связь между первым и последующими эпизодами симптомов и психологически значимыми событиями в жизни пациента?
   
2. Что пациентка считает неправильным и чего она ожидает от лечения? Хотя многие пациенты настаивают на том, что врач должен выяснить, что с ними не так, и дать соответствующие рекомендации, у многих есть частные теории о диагнозе и лечении, которые они не озвучивают спонтанно, опасаясь упрека или раскрытия своего медицинского невежества.Если эти частные теории не рассматриваются в медицинском взаимодействии, они, как правило, мешают пациенту удовлетворять его и подчиняться. Пациентка действительно не получила то, за чем пришла. Если они вызваны чувствительностью к уязвимостям пациента, врач может сравнить ожидания пациента с медицинскими выводами и рекомендациями и устранить разрыв между ними: «Ваш случай не совсем похож на случай вашей сестры; микроб, вызывающий вашу инфекцию, нельзя вылечить пероральными препаратами.Вот почему вам нужно использовать этот вагинальный крем ».
   
3. Вопросы о сексуальной функции и о домашнем насилии часто кажутся врачу более неловкими, чем пациенту. Однако и то и другое часто связано с «психосоматическими» симптомами. «Разочарованная» сексуальность не ведет к физическим жалобам в том виде, в каком он был вначале постулирован Фрейдом; нельзя делать упрощенных выводов. Домашнее насилие тесно связано с физическими симптомами, которые иначе не были объяснены.Лучше всего задавать прямые вопросы: «Каков характер вашей сексуальной активности в настоящее время и в прошлом?» «Люди в вашем доме иногда причиняют боль друг другу, когда злятся?»
   

При всестороннем анамнезе, физическом обследовании и соответствующих лабораторных исследованиях природа состояния пациента часто становится достаточно ясной. Камнем преткновения для многих врачей является решение замедлить, прервать или прекратить поиски медицинского диагноза. Это решение влечет за собой серьезное беспокойство как со стороны врача, так и со стороны пациента.Бесконечные поиски физической основы для жалоб пациента сопряжены с рядом рисков. Эти риски включают финансовое бремя для пациента и / или системы здравоохранения, ятрогенные травмы в результате все более инвазивных диагностических процедур, выявление и лечение результатов, которые на самом деле не способствуют возникновению симптомов, продолжающийся вторичный выигрыш и инвалидность, нагрузку на близкие люди пациента и задержка в лечении того, что на самом деле беспокоит пациента. ²⁵ Роль пациента как пассивной жертвы физических сил усиливается, и все больше и больше становится исключительной обязанностью врача устранить ее симптомы и улучшить ее жизнь. ²⁶

Этот вид давления усугубляет неотъемлемые требования ухода за пациентами с психосоматическими заболеваниями и может легко привести к тому, что врач почувствует не только разочарование, но и беспомощность, депрессию, обиду, ярость, отторжение и / или избегание. В медицинском обучении содержится мощный посыл, побуждающий врачей игнорировать всевозможные болезненные личные чувства при оказании помощи, чувства, варьирующиеся от сексуального возбуждения до отвращения и печали. Однако понимание своей реакции на конкретных пациентов часто является чрезвычайно полезным диагностическим и терапевтическим инструментом.Во-первых, это ключ к разгадке эмоций пациента.

Например, пациент может сознательно не осознавать или отрицать чувства депрессии или гнева, но тем не менее выражать их через формулировку жалоб, свой тон, язык тела и другое поведение. Сильные чувства очень заразительны. Непризнанные чувства, возникающие у врача, имеют тенденцию возникать внезапно и открыто или в результате контртерапевтических подходов к пациенту. Когда распознаются эмоциональные реакции на пациента, врач может использовать эти чувства в качестве данных или решить, что определенные типы пациентов или отдельных пациентов лучше всего направить к коллеге, когда это возможно.Во многих ситуациях также возможно заручиться поддержкой и сотрудничеством специалиста по психическому здоровью, чтобы увидеть пациента напрямую (см. Ниже) или проконсультироваться при необходимости.

Со временем каждый врач может выработать представление о своих предпочтениях и терпимости к уходу за так называемыми психосоматическими пациентами. Одна из распространенных опасностей — это соблазн поверить в то, что пациентка, которая обвиняет во всех своих трудностях диагностическую и терапевтическую некомпетентность, эмоциональную нечувствительность и общее пренебрежение последовательностью предыдущих врачей, заявляет, что врач, с которым она сейчас разговаривает, является первым по-настоящему умным. , заботливого, проницательного врача, которого она видела.Она уверена, что текущие наблюдения врача, формулировки и терапевтический план идеальны. Подобная ситуация сначала заставляет врача оправдать нереалистичные ожидания, а затем терпит участь всех других врачей, которых видел пациент. Хотя вкратце это может показаться лестным, оно вызывает у врачей негодование и гнев почти на каждом шагу.

Иногда конкретный пациент или тип пациента вызывает у врача проблемные эмоциональные реакции по индивидуальным, личным причинам.Пациент может сознательно или бессознательно напоминать врачу о неприятной фигуре в прошлом или в постоянных отношениях. Врач может оказаться в центре особенно стрессового жизненного опыта, такого как болезнь любимого человека, тяжелая утрата, развод или ссора с коллегами или начальством в медицинском учреждении. Признавая чрезмерную реакцию на поведение пациента, врач должен прекратить размышлять о причине. Поразмыслив, врач может больше не иметь проблемы с пациентом или может снова решить, что определенных клинических ситуаций лучше избегать, либо до тех пор, пока жизненная ситуация не будет разрешена, либо на неопределенный срок.

ОБРАТНЫЕ РЕШЕНИЯ

В большинстве случаев психосоматических проблем отношения между терапевтом и пациентом продолжаются. Однако после постановки диагноза соматоформного или «психосоматического» расстройства врач должен будет решить, продолжать ли постоянное лечение, попытаться обратиться в официальный психотерапевтический кабинет или к постели больного, либо направить его к специалисту в области психического здоровья. На это решение будут влиять таланты, интересы и график работы основного врача, другие доступные ресурсы, понимание и предпочтения пациента, а также его клиническое состояние.Пациентам, симптомы которых ослабляют себя и / или их близких, а также пациентов, чье функционирование ухудшается, следует рассмотреть возможность направления к специалистам. ²⁷ Многие врачи непсихиатры опасаются возможности предложить пациенту психиатрическое обследование и лечение. Психиатрия и психиатры по-прежнему подвергаются сильной стигматизации. Направление к специалисту в области психического здоровья подразумевает психическую нестабильность или, по крайней мере, увольнение врачом, потому что симптомы «все в голове пациента».”

Обращения к специалистам по направлениям

Ниже приведены предложения по упрощению направления к специалистам по психическому здоровью. Во-первых, причины направления должны быть основаны на собственном поведении и беспокойстве пациента: «Эти боли разрушают вашу жизнь и жизнь вашей семьи». Во-вторых, они могут быть основаны на стрессе, вызванном физическими симптомами, а не на самих симптомах: «Выносить столько физических проблем так долго без того, чтобы ни один врач смог разобраться в ситуации, — это чрезвычайно стресс.В-третьих, убедите пациентку напрямую в том, что направление не означает, что она сумасшедшая или невменяемая. В-четвертых, представьте специалиста по психическому здоровью как постоянного члена терапевтической бригады врача, знакомого с эмоциональными аспектами состояний, подобных ей. ²⁸ Наконец, объясните пациенту, что направление — это не способ избавиться от нее, а, скорее, дополнительный подход к облегчению ее страданий. Самый эффективный способ сделать это — записаться на прием, чтобы увидеть или поговорить с пациентом после ее контакта с психиатром, чтобы она могла сообщить о своем мнении о взаимодействии и своем удовлетворении им.

Выбор специалиста по психическому здоровью для направления — смежный вопрос. Некоторых пациентов меньше отталкивает идея социального работника, который меньше ассоциируется с безумием, тогда как другие связывают социальную работу с бедностью и социальными проблемами, которые им неприятны. Многие врачи не понимают различий между консультантами, социальными работниками, психологами и психиатрами. Еще больше усложняет ситуацию то, что в каждой из этих категорий существует широкий спектр практиков и подходов.Консультирование — это обширная зонтичная категория, в которой большинство практикующих специалистов имеют степень бакалавра или магистра, включая консультантов по вопросам брака и семьи, консультантов по реабилитации, профессиональных и школьных консультантов и пастырей. Социальные работники, большинство из которых имеют степень магистра, могут специализироваться на индивидуальной, супружеской, семейной и / или групповой терапии, а также в определенных областях, включая физически больных. Психологи могут быть обучены на уровне магистра, доктора философии или психотерапевта (клиническая докторская степень) и могут специализироваться на тестировании, исследованиях и / или психотерапии различных видов.

Психиатры — единственные специалисты в области психического здоровья, которые имеют полное медицинское образование. Выбор среди этих категорий будет определяться доступностью, стоимостью (хотя разница в оплате может быть не такой большой, как часто предполагается), покрытием и правилами третьей стороны, а также потребностью в медицинской экспертизе со стороны поставщика психиатрических услуг. Чрезвычайно полезно наладить отношения с одним или несколькими экспертами по психическому здоровью в целях совместной помощи и взаимного обучения психосоматическим состояниям.

Иногда направление недоступно, в нем нет необходимости или пациент отказывается от него. Врач первичного звена может успешно решить психосоциальные аспекты клинической ситуации пациента, как указано в диагностических категориях ниже.

DSM-IV: Соматоформные расстройства и предложения по лечению

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, четвертое издание (1994), включает группу состояний, «соматоформные расстройства»: те расстройства, при которых психологические проблемы проявляются в физических жалобах и инвалидности.Они включают соматизирующее расстройство, конверсионное расстройство, ипохондрическое расстройство, дисморфическое расстройство тела, болевое расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство и соматоформное расстройство, не указанные иным образом. Другие формальные психиатрические диагнозы, тесно связанные с психосоматической медициной, включают фиктивные расстройства и психологические факторы, влияющие на состояние здоровья. Различия между этими расстройствами заключаются в степени, в которой пациент сознательно осознает появление симптомов, сосредоточен ли пациент на симптомах или на своем общем состоянии предполагаемого нездоровья, количестве и сохранении симптомов и природе симптомов. ²⁹ В каждом случае указывается, что симптомы не должны быть вторичными по отношению к другому психическому расстройству, например, бредовой депрессии или генерализованному тревожному расстройству.

Соматизирующее расстройство

Пациенты с соматическим расстройством начинают проявлять множественные физические жалобы не позднее двадцати лет. Эти жалобы сохраняются годами и приводят к потере трудоспособности дома или на рабочем месте и / или посещениям врача. Либо симптомы не могут быть объяснены медицинским обследованием, либо пациент реагирует на заболевание с симптомами гораздо более серьезными, чем у обычного пациента с этим заболеванием.Для постановки диагноза у пациента должно быть как минимум четыре болевых симптома, два желудочно-кишечных симптома, один симптом, связанный с репродуктивной системой, и один псевдоневрологический симптом. Псевдоневрологические симптомы включают потерю или изменение чувствительности, потерю сознания (не обморок), нарушение функции мышц (скелетных, дыхательных, голосовых) и трудности с координацией или равновесием.

Излечений от этого хронического состояния было немного, если таковые вообще были. Терапевтическая цель — свести к минимуму ненужные и часто вредные медицинские вмешательства и максимизировать качество жизни пациента.Пациентка, скорее всего, продолжит обращаться за медицинской помощью к новым поставщикам, если не будет зарегистрирована в надежной системе, предотвращающей такое поведение, и вряд ли она примет психологическое объяснение своих трудностей. Иногда можно добиться успешного направления к специалисту в области психического здоровья, подчеркнув эмоциональный урон, который инвалидность наносит пациенту, и роль специалиста в области психического здоровья в качестве помощника по отношению к поставщику первичной медицинской помощи. ³⁰ Затем пациентка может сформировать терапевтическую привязанность к специалисту в области психического здоровья и отказаться от некоторых своих требований к основному поставщику услуг. ³¹

Однако в большинстве случаев лечащий врач остается ответственным за весь спектр услуг. Целесообразно запланировать частые короткие визиты к врачу, а не заставлять пациента предъявлять больше жалоб, чтобы связаться с врачом. Врач может с сочувствием выслушать в течение короткого времени самые последние жалобы, сделать несколько здравых предложений для облегчения симптомов, а затем сосредоточиться на улучшениях, которые пациент добился в выполнении своих обязанностей и получении удовольствия от своей деятельности и отношений, несмотря на ее налоги. Физическое состояние. ³²

Конверсионное расстройство

Конверсионное расстройство характеризуется наличием одного сенсорного или произвольного мышечного симптома, отличного от боли или сексуальной дисфункции, который напоминает медицинское или неврологическое расстройство, но не объясняется им. Симптом не притворяется сознательно, но связан с психосоциальными конфликтами или стрессом. Хотя пациент не вызывает симптома сознательно, симптом может варьироваться в зависимости от обстоятельств. Оно может быть более интенсивным, когда за ним наблюдают медицинский персонал или члены семьи, и может исчезнуть в экстренной ситуации; психосоматический паралич нижних конечностей вряд ли помешает пациенту спастись от огня.Таким образом, можно создать ситуацию, раскрывающую природу симптома. Однако такие маневры выдают и стыдят пациента, разрывая отношения между врачом и пациентом и подрывая будущие попытки обращения к психиатру. Скорее, после консультации со специалистом в области психического здоровья и при сотрудничестве пациента врач и персонал могут разработать протокол восстановления, который сохраняет лицо пациента и позволяет пациенту одновременно с психотерапевтом исследовать причины симптома. .Например, парализованный пациент может пройти сокращенный курс физиотерапии, получить упражнения для выполнения и перейти от костылей к трости к самостоятельному передвижению. Пациент с затрудненным глотанием может перейти от прозрачной жидкости к густой, к пюре, мягкой пище и полноценной диете.

Ипохондрия

Суть ипохондрии заключается не столько в наличии одной или нескольких физических жалоб, сколько в реакциях пациента на них и представлениях о них.Ипохондрическая пациентка озабочена страхом или убеждением, что ее телесные ощущения являются симптомами серьезного заболевания. Она упорствует в этом убеждении, несмотря на доказательства обратного, в течение как минимум 6 месяцев, и ее опасения мешают ее отношениям или другому личному функционированию. Терапевтический подход к такому пациенту во многом такой же, как и при соматизирующем расстройстве. Цель — сдерживание инвалидности и максимизация функций, а не лечение.

Дисморфическое расстройство тела

Пациенты с дисморфическим расстройством тела страдают серьезным расстройством или инвалидностью, вызванной озабоченностью воображаемым физическим дефектом.Это расстройство недостаточно изучено и, вероятно, лучше всего лечится у опытного поставщика психиатрических услуг. Очень важно не соглашаться с настоятельными требованиями пациента о хирургическом или инвазивном вмешательстве, потому что они с большей вероятностью приведут к судебным разбирательствам и повторным процедурам, чем к удовлетворению пациента. Эти пациенты охотно переносят одну хирургическую операцию за другой.

Болевое расстройство

При болевом расстройстве боль находится в центре жалоб пациента, приводит к стремлению к медицинскому вмешательству, мешает функционированию пациента и на основании клинических данных считается причинно связанной с психологической болезнью. факторы.Расстройство может быть острым или хроническим и может возникать независимо или в сочетании с общим медицинским заболеванием. ³³ В дополнение к рекомендациям, перечисленным для других соматоформных расстройств, важно избегать пристрастия пациента к анальгетикам. Это беспокойство никогда не должно удерживать врачей от предоставления адекватной анальгезии остро больным или послеоперационным пациентам. Существует множество эмпирических доказательств того, что таким пациентам часто отказывают в надлежащем обезболивании. Клиники обезболивания, организованные независимо и как часть многих крупных медицинских центров, могут быть очень полезны, помогая пациентам с хронической болью сократить использование фармакологических средств и вести продуктивную и приносящую удовлетворение жизнь. ³⁴

Недифференцированное соматоформное расстройство

Пациент с этим расстройством предъявляет одну или несколько жалоб на физическое состояние при отсутствии или несоразмерности диагностируемого медицинского заболевания. Жалобы длятся не менее 6 месяцев и причиняют пациенту значительное ухудшение состояния или дискомфорт.

Соматоформное расстройство, иначе не определенное

Некоторые соматоформные симптомы не соответствуют критериям какого-либо из конкретных расстройств, описанных выше. Примеры включают общую усталость или слабость, симптомы или ипохондрическую озабоченность, длящиеся менее 6 месяцев, и псевдоцитоз.Псевдоцитоз — это ложное убеждение женщины в том, что она беременна, сопровождающееся увеличением обхвата живота, уменьшением или прекращением менструального цикла и другими признаками и симптомами беременности. Пупок не выворачивается. Хотя заболевание не вызвано эндокринной аномалией, могут наблюдаться эндокринные изменения, аналогичные таковым при беременности. Это расстройство недостаточно изучено. Может быть полезно продемонстрировать пациенту ультразвуковое исследование и другие медицинские данные, которые не подтверждают беременность, но не рекомендуется резко разоблачать отсутствие беременности.Пациенты редко обращаются к психиатру.

Два других расстройства будут кратко упомянуты, потому что их иногда путают с соматоформными расстройствами. Это надуманный беспорядок и симуляция. Мнимые расстройства (один из вариантов — так называемый синдром Мюнхгаузена) — это физические расстройства, возникающие в результате преднамеренного искажения информации и самоповреждающего поведения пациентов. Родители и другие опекуны также могут вызывать у детей искусственные расстройства. Пациенты часто становятся более сложными с медицинской точки зрения в результате соматического заболевания и лечения в более раннем возрасте и / или профессионального воздействия.Они знают, какие жалобы и симптомы потребуют серьезной медицинской помощи, госпитализации и серьезных диагностических и терапевтических вмешательств. Например, они утверждают, что их рвало или кашляло кровью. Они вводят себе инъекции инсулина без рецепта, фекалий или других токсичных или инфекционных материалов. Их цель — получить медицинскую помощь и уход.

Эти пациенты часто сначала вызывают значительную симпатию, за которой следует напряженность между членами медицинского персонала, как некоторые начинают подозревать, а затем драматические столкновения и побег, когда правда раскрывается.Поскольку пациенты отказываются проходить психиатрическую диагностику и лечение, изучено лишь ограниченное количество случаев, охватывающих широкий спектр основных психиатрических диагнозов. Лежащая в основе психодинамика плохо изучена; большинство нормальных людей пойдут на многое, чтобы избежать навязчивого медицинского вмешательства. Медицинская система Соединенных Штатов в значительной степени позволяла этим пациентам годами переходить из одной больницы в другую без обнаружения. В отличие от этих пациентов симуляторы заявляют или имитируют медицинские симптомы для достижения очевидных и понятных каждому целей, таких как уклонение от боевой службы или тюремного заключения или получение финансовой компенсации.

Таким образом, соматоформные или «психосоматические» расстройства известны медицине на протяжении тысячелетий.