Витамин д для женщин пожилых: Дефицит витамина D у пожилых лиц с синдромом старческой астении

Дефицит витамина D у пожилых лиц с синдромом старческой астении

Введение

Дефицит витамина D и его взаимосвязь с функциональным статусом пожилых лиц – одна из самых обсуждаемых тем в последние несколько лет. Применение препаратов витамина D у людей старческого возраста для компенсации дефицита, оценка влияния препаратов витамина D на мышечную ткань, физическую активность и общий гериатрический статус, ограничения приема препаратов витамина D — важные, но малоизученные вопросы в современной гериатрии.

Цель данного исследования — систематизация накопленных знаний по проблеме дефицита витамина D и его коррекции у пожилых людей с синдромом старческой астении, оценка клинических исследований и возможные рекомендации по терапии препаратами витамина D у пожилых пациентов.

Понятие старческой астении. Саркопения как компонент синдрома старческой астении

Старческая астения или «хрупкость» — гериатрический синдром, ассоциированный с серьезными осложнениями, такими как функциональные нарушения, повышенный риск переломов, рост эпизодов госпитализации и высокий риск смертности [1].

Для выделения группы риска синдрома старческой астении (ССА) Fried L. и соавт. [2] предложили характеристику «хрупкости», используя клинический фенотип. В определении учтены пять физических компонентов (слабость, снижение скорости ходьбы, утомление, снижение физической активности и непреднамеренную потерю веса), которые в настоящее время широко применяют в клинических исследованиях. В России в 2016 г. было выпущено первое Федеральное руководство по диагностике ССА. В нем в качестве инструмента диагностики предложено использовать шкалу «Возраст не помеха» (см. таблицу) Опросник «Возраст не помеха» [3].

Об отсутствии ССА свидетельствует сумма баллов 0. При 1—2 положительных ответах целесообразна консультация гериатра, а при 3 и более вероятность ССА очень высока, и консультация гериатра для комплексной гериатрической оценки и подбора индивидуального плана ведения пациента обязательна.

Распространенность ССА относительно выше среди пожилых, живущих в специализированных центрах, где 44% пожилых находятся в статусе «преастении», а 10% являются «хрупкими» [4].

В популяции пожилых лиц распространенность ССА повышается с возрастом, что в свою очередь обусловливает увеличение числа госпитализаций и расходов на общественное здоровье [5]. В этой связи необходимость во вмешательствах, позволяющих пожилым людям оставаться здоровыми и независимыми, возрастает.

Основные клинические особенности ССА — выраженная мышечная слабость и низкая физическая активность, которые также являются проявлениями саркопении [6]. Патогенетические механизмы ССА и саркопении очень схожи. Причина потери мышечной силы и функциональности — мультифакторная, и снижение концентрации витамина D является одним из патогенетических факторов [7, 8]. Витамин D стимулирует реабсорбцию кальция в кишечнике и участвует в процессах минерализации кости, а также ответственен за поддержание общего функционирования клеток [9, 10].

Саркопения определяется как генерализованная и прогрессирующая потеря мышечной массы и силы, приводящая к снижению физической активности и подвижности [11, 12]. Это, в свою очередь, является основными компонентами ССА, что позволяет рассматривать саркопению как одно из проявлений старческой астении [13].

Кроме снижения качества жизни, и ССА, и саркопения увеличивают частоту заболеваемости, госпитализации и ассоциированных с ней затрат и смертности [14]. Саркопения имеет многофакторную этиологию; в ее основе лежит двигательная дисфункция, хроническое воспаление, отсутствие физической активности, снижение эндокринной функции и синдром мальнутриции [15].

Синдром мальнутриции, возникающий вследствие недостаточно сбалансированной диеты, низкого потребления белка, изначально связывался со сниженной физической активностью и ССА среди пожилых пациентов, часто вынужденных пребывать в различных лечебных и профилактических учреждениях (больницы, реабилитационные центры) [16, 17]. Примерно 2/3 пожилых взрослых имеют синдром мальнутриции или риск его развития [18]. Помимо низкого нутритивного статуса, у лиц пожилого возраста встречается анаболическая резистентность, которая проявляется снижением восприятия анаболических стимулов, включая поступление с пищей белка, что приводит к большей потребности в суточном количестве потребляемого белка по сравнению с более молодыми людьми [19].

Питание как модифицируемый фактор риска является потенциальным средством предотвращения потери функционального статуса у пожилых лиц [20]. Некоторые микронутриенты представляют особенный интерес в связи с доказанным влиянием на мышечные волокна, благодаря чему они были объектом изучения нескольких последних исследований как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Это преимущественно белки (особенно богатые лейцином — аминокислотой, наиболее активно стимулирующей синтез мышечного белка), витамин D и полиненасыщенные жирные кислоты.

Биохимические функции витамина D, проявление его недостаточности и влияние на физическую активность

Витамин D играет важную роль в процессах минерализации костей и поддержании целостности скелета и является ключевым регулятором гомеостаза кальция, контролирует его всасывание в кишечнике, который в свою очередь контролирует продукцию и секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ поддерживает необходимые уровни кальция и фосфора для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемии. Недостаточность витамина D — причина рахита, остеомаляции и остеопороза — широко распространена по всему миру и определяется при уровне 25-гидроксивитамина D менее 30 нг/мл (75 нмоль/л) [21, 22]. Новорожденные и институализированные пожилые люди подвергаются наибольшему риску дефицита витамина D [23]. Доказана взаимосвязь недостаточности витамина D у лиц старческого возраста с повышением риска остеопороза, остеопоротических переломов, падений, мышечной слабости, общей и сердечно-сосудистой смертности [24].

Витамин D оказывает воздействие на множество генов, включая регулирующие клеточную дифференцировку, ангиогенез, пролиферацию и апоптоз. Рецепторы витамина D находятся в большинстве тканей; низкие уровни витамина D связаны с большим количеством заболеваний, возникающих при снижении мышечной массы, мышечной силы и функциональности, характерными для пожилых людей, например с остеопорозом, падениями и переломами, сахарным диабетом, онкологическими и цереброваскулярными заболеваниями, саркопенией [25].

Необходимо напомнить, что один только определяемый в сыворотке крови уровень 25-гидроксивитамина D не является полным отображением продукции биоактивной формы гормона. Возраст-ассоциированное уменьшение скорости клубочковой фильтрации обусловливает снижение процессов гидроксилирования в почках, которые контролируются ПТГ. Поэтому у пожилых пациентов также необходимо оценивать уровень ПТГ.

В нескольких последних метаанализах рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показана эффективность применения витамина D в комбинации с препаратами кальция для предотвращения риска переломов. Однако роль витамина D в предотвращении падений и развития ССА в настоящее время недостаточно полно описана. В первую очередь положительный эффект витамина D может быт связан с воздействием на соответствующие рецепторы в скелетных мышцах [26].

В настоящее время нет крупных обзоров литературы или оригинальных исследований, направленных на изучение роли активных метаболитов витамина D у пожилых при синдроме старческой астении.

Мы проанализировали роль и применение препаратов нативных форм витами-на D у таких лиц.

Как указано выше, снижение физической активности является одним из основных компонентов ССА. В исследовании М. Vaes и соавт. [10] были исследованы взаимосвязи между концентрацией витамина D, физической активностью и хрупкостью у пожилых людей. В исследование были включены 756 мужчин и женщин старше 65 лет. Концентрацию витамина D в сыворотке и наличие хрупкости определяли у всех исследуемых. Поиск ССА проводили с помощью функциональных тестов, таких как оценка скорости ходьбы и результаты динамометрии кисти. Также проводили тест «Встань и иди». По результатам оценки концентрации витамина D у 45% исследуемых была выявлена недостаточность витамина D. Участники с уровнем витамина D менее 50 нмоль/л (20 нг/мл) и в интервале от 50 до 75 нмоль/л (20—30 нг/мл) показали значимо более низкие результаты скорости ходьбы и теста «Встань и иди» по сравнению с группой исследуемых с уровнем витамина D более 75 нмоль/л (30 нг/мл).

Статистически значимых различий по результатам оценки динамометрии кистей обнаружено не было. Также в подгруппе исследуемых с уровнем витамина D менее 50 нмоль/л (20 нг/мл) распространенность ССА была в 2 раза выше, чем в группе с уровнем витамина D более 50 нмоль/л.

Известно, что недостаточность витамина D ассоциирована с шаткостью при ходьбе и риском падений [27]. На основании этих результатов можно сделать вывод, что уровень витамина D сильнее влияет на функциональные параметры, чем на мышечную силу, в связи с предполагаемым участием гормона в неврологических процессах двигательной активности.

Вопрос об оптимальной концентрации витамина D для поддержания мышечной функции остается открытым. Предполагают, что у пожилых людей оптимальная концентрация витамина D составляет не менее 50 нмоль/л (20 нг/мл), в то время как для общей популяции эти показатели должны быть близки к 75 нмоль/л (30 нг/мл) [28].

Роль витамина D в развитии и профилактике синдрома старческой астении

Одним из спорных вопросов на сегодняшний день остается потенциальная роль витамина D в профилактике ССА. В проспективном исследовании F. Bolzetta и соавт. [29] в течение 8 лет наблюдали за 4421 пациентом (средний возраст 61 год) с риском развития гонартроза, не являющихся «хрупкими» на момент включения в исследование. У всех участников исследования уточняли, принимали ли они препараты витамина D в течение года, предшествующего исследованию, хотя бы раз в месяц. ССА определяли с помощью следующих расчетов: при наличии как минимум двух из следующих критериев (снижение массы тела более чем на 5% на последующих от начала исследования визитах, затруднения при тесте подъема со стула, снижение скорости ходьбы). В течение 8 лет наблюдения не было выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения ССА в подгруппах, получавших или не получавших витамин D. Однако, поскольку в описании исследования отсутствовали данные о параллельном приеме препаратов кальция, интерпретация результатов исследования не может быть однозначной.

В мировой научной литературе немало исследований, результаты которых доказывают взаимосвязь ССА с дефицитом или недостаточностью витамина D у лиц пожилого и старческого возраста. Многие авторы рекомендуют назначать препараты для коррекции гиповитаминоза D пожилым лицам. Учитывая, что эти препараты недорогие и при правильной дозировке безопасные, имеет смысл рекомендовать дополнительный прием витамина D пожилым пациентам с риском падений, проживающим в домах престарелых, пациентам с нарушениями равновесия и шаткостью походки, с нарушениями зрения, а также пациентам с хроническими заболеваниями [30].

Оптимальный уровень витамина D. Дозирование препаратов витамина D

Пожалуй, наиболее сложным в определении оптимального уровня витамина D у пожилых является так называемая U-образная зависимость, когда одновременно и низкий, и высокий уровень витамина D ассоциированы с увеличением числа осложнений и побочных эффектов [31].

В одном из проведенных недавно метаанализов было показано, что риск смертности возрастает при уровне витамина D более 112,5 нмоль/л (45 нг/мл) у лиц старше 75—80 лет, хотя взаимосвязь между завышенным уровнем витамина D и возрастающей смертностью остается не описанной, а потенциальный механизм действия не ясен [32]. После публикации выводов данного метаанализа он был широко раскритикован в научной литературе в связи с отсутствием необходимой стандартизации, наличии аналитических расхождений из-за сложностей при определении концентрации витамина D, небольшим количеством испытуемых в группе с высокой концентрацией вита-мина D и в группе с выявленной интоксикацией витами-ном D [33—36].

В проспективном исследовании в группе пожилых лиц старше 85 лет, проведенном A. Granic и соавт. [37] в Ньюкасле, в течение 6 лет анализировали уровень смертности у 775 мужчин и женщин в зависимости от изначальной концентрации витамина D. По сравнению с группой со средним уровнем витамина D подгруппы с наиболее высоким и наиболее низким показателями отличались более высокой смертностью, однако эти различия не были статистически значимы. После исключения 150 человек, получавших терапию препаратами витамина D, смертность в группе с наиболее высоким уровнем витамина D снизилась на 16%, тогда как смертность в группе с наиболее низким уровнем витамина D возросла. Предполагают, что лица с исходно высоким уровнем витамина D, получающие большие разовые дозы препаратов витамина D, подвергаются большему риску побочных эффектов и осложнений, что привело к увеличению смертности.

Для выяснения, каким образом препараты витамина D влияют на связь концентрации витамина и состояния здоровья, в данном исследовании был проанализирован уровень витамина D в когорте «хрупких» пациентов из домов престарелых, среди которых как применение препаратов витамина D, так и его недостаточность широко распространены [38].

Было отмечено, что у некоторых пациентов, получавших препараты витамина D и имевших довольно высокую его концентрацию в сыворотке, ССА все равно был довольно выраженным. Эти пациенты были включены в группу с высоким уровнем витамина D наряду с более здоровыми лицами без ССА, не принимающими препараты витамина D. Данное объединение обусловило риски неблагоприятных исходов, кажущиеся парадоксально высокими. Это позволяет объяснить выявленную U-образную зависимость. Таким образом, на момент включения в исследование необходимо выделять пациентов c ССА и при этом с высоким уровнем витамина D, в идеале уточнять информацию по дозировке и длительности приема препаратов витамина D для того, чтобы точнее изучить истинную связь между уровнем витамина D и состоянием здоровья.

В настоящее время детальный механизм связи между уровнем витамина D и наличием ССА, включая дозозависимый эффект заместительной терапии, не описан. Анализ концентрации витамина D, наиболее сильно связанной с ССА, необходим для разработки рекомендаций по приему препаратов витамина D и определения целевых уровней витамина D в сыворотке. В метаанализе, проведенном S. Yhun Ju и соавт. [39], были проанализированы опубликованные результаты одномоментных и проспективных исследований, описывающих связь уровня витамина D и ССА. Возрастание концентрации витамина D на 25 нмоль/л (10 нг/мл) оценивали как эффективное для профилактики ССА в связи с тем, что эта величина является разницей между нижней и верхней границами достаточного уровня витамина D у пожилых, определяемыми большинством экспертов как 50 нмоль/л (20 нг/мл) и 75 нмоль/л (30 нг/мл) соответственно. Кроме этого, ежедневный прием около 1000 МЕ витамина D представлялся необходимым для увеличения концентрации витамина D в сыворотке на 25 нмоль/л, что должно было гарантировать достижение рекомендуемого уровня витамина D не менее 75 нмоль как минимум в половине общей популяции [40, 41].

В ряде исследований отмечено, что ежедневный прием 400 МЕ витамина D ассоциирован с увеличением его концентрации на 7—10 нмоль/л [42, 43]. Также было доказано, что максимальное увеличение концентрации витамина D на фоне приема препаратов зависит от изначальной концентрации витамина D, возраста и массы тела [44].

Витамин D у пожилых лиц с ожирением

Взаимосвязь между хрупкостью, ожирением и концентрацией витамина D у пожилых лиц была изучена в ряде исследований, однако статистически значимых результатов обнаружено не было, что свидетельствует о независимом влиянии хрупкости и ожирения на снижение концентрации витамина D.

Независимо от степени выраженности ССА и ожирения уровень витамина D значительно снижен во всех этих когортах пожилых пациентов [45].

В ряде других исследований также была подтверждена обратная связь между концентрацией витамина D и выраженностью ожирения [46—49]. Возможным объяснением может послужить депонирование витамина D в жировой ткани, что приводит к снижению его концентрации в сыворотке крови.

Необходимо отметить, что у пожилых пациентов с ССА распространено саркопеническое ожирение — избыточное накопление жировой ткани, сочетающееся с потерей мышечной массы и силы [6]. В норме процессы репарации в мышечной ткани обеспечиваются за счет перерождения клеток-предшественников/сателлитов в миоциты. Однако под влиянием таких факторов, как гиподинамия и высокое содержание глюкозы, сателлиты в мышечной ткани могут преобразовываться в адипоциты, способствуя развитию жировой инфильтрации мышц, что в свою очередь способствует уменьшению мышечной и увеличению жировой массы и соответственно снижению функциональной способности скелетной мускулатуры. При этом масса тела и индекс массы тела могут оставаться стабильными.

Таким образом, саркопеническое ожирение у пожилых людей с ССА является фактором, усугубляющим дефицит витамина D, в связи с чем у данной категории пациентов в некоторых случаях необходима оценка состава тела с помощью биоимпендансометрии.

Синтез витамина D в зависимости от времени года у пожилых людей

Сезонные колебания уровня витамина D в целом характерны для общей популяции и являются следствием зависимого от солнечного излучения синтеза витамина D в коже. Однако данные изменения до настоящего времени подробно не изучались у «хрупких» пожилых пациентов.

В исследовании M. Pourhassan и соавт. [50] ретроспективно были проанализированы данные 679 пациентов, госпитализированных в гериатрическое отделение в декабре 2016 г. Результаты рутинных измерений концентрации витамина D были проанализированы и распределены по месяцам и сезонам. Уточняли предварительный прием препаратов витамина D. У 78% обследованных наблюдалась недостаточность витамина D, у пациентов, не получавших терапию препаратами витамина D, была отмечена более низкая концентрация витамина D, чем у лиц, получавших терапию. Только у 5% пациентов, не получавших препараты витамина D, концентрация витамина D была достаточно высокой. При дальнейшем анализе данных никаких сезонных изменений в уровне витамина D во всех группах пациентов не отмечалось. Таким образом, по результатам данного исследования, зависимый от солнечного излучения синтез витамина D в коже не вносит свой вклад в поддержание должного уровня витамина D у пожилых пациентов с ССА, в связи с чем применение препаратов витамина D необходимо всем пациентам данной категории.

Влияние витамина D на мышечную массу. Профилактика саркопении

Одним из наиболее известных исследований по изучению препаратов витамина D в качестве ежедневной добавки у пациентов с саркопенией, влияния на физическую активность и мышечную массу является исследование PROVIDE, в ходе которого были проанализированы данные пациентов с саркопенией старше 65 лет из 18 научных центров в Европе [51]. Критериями включения были легкое и умеренное ограничение физической активности (по «Краткой батарее тестов физической активности») и низкая масса скелетных мышц (по данным биоимпедансного анализа состава тела). Пациенты были распределены в две группы: участники одной принимали питательный напиток, обогащенный белком, лейцином и 800 мЕд витамина D, а также 9 г углеводов и 3 г жиров, а другой (контроль) — изокалорийный напиток, содержащий только углеводы, жиры и наполнитель. Основные характеристики, такие как физическая активность, когнитивный статус, уровень витамина D оценивали в начале исследования, а также на 7-й и 13-й неделях.

Пациенты из группы, получавшей питательный гиперкалорийный напиток, продемонстрировали значимое улучшение в уровне витамина D и связанных с этим показателях физической активности, а также увеличение мышечной массы. Интересно, что участники с изначально более низким уровнем витамина D продемонстрировали больший прирост его концентрации (вплоть до 38,5 нмоль/л, или 15,4 нг/мл), в то время как подгруппа пациентов с более высокими начальными уровнями витамина D продемонстрировали прирост порядка 25 нмоль/л (10 нг/мл). У пациентов, у которых значение витамина D достигло50 нмоль/л (20 нг/мл), показатели физической активности и характеристики скелетной мускулатуры изменялись более выраженно.

Эти данные позволяют предположить, что у пациентов с саркопенией необходимо поддерживать уровень витамина D не менее 50 нмоль/л (20 нг/мл), а также учитывать необходимость достаточно высокого содержания белка в продуктах (более 1 г на 1 кг массы тела в день) для того, чтобы достичь значительного улучшения в мышечной массе с помощью препаратов витамина D. Нутритивная терапия в сочетании с необходимым количеством белка и витамина D, а также физическая активность являются многообещающими способами ослабить прогрессирование саркопении.

Заключение: рекомендации для пожилых по приему препаратов витамина D

В большинстве исследований с хорошей доказательной базой продемонстрировано, что недостаточность и дефицит витамина D увеличивают риск падений в связи с взаимодействием этого витамина с мышечными волокнами, а также негативно сказываются на массе скелетной мускулатуры, что увеличивает риски саркопении. Прием препаратов витамина D снижает риск падений, улучшает характеристики скелетной мускулатуры, а также уменьшает выраженность когнитивных изменений и улучшает общее состояние, в связи с чем необходим пожилым лицам с высоким риском развития старческой астении или пожилым со старческой астенией, имеющим недостаточность или дефицит витамина D.

Регулярные ежедневные низкие дозы препаратов витамина D безопаснее и эффективнее нерегулярных ударно-высоких доз. Совместная заместительная терапия препаратами кальция и витамина D приводит к уменьшению риска падений и переломов. Ежедневная рекомендуемая доза витамина D у пожилых лиц — около 800 МЕ/сут, при приеме которой снижается риск падений, а при использовании 2000 МЕ/сут, напротив, увеличивается.

Заместительная монотерапия препаратами кальция, по данным многих исследований, не является обоснованной. Суточная доза препаратов кальция должна составлять около 1200 мкг/сут и назначаться в первую очередь пациентам с остеопорозом и остеопенией, при исключении почечной патологии.

Уровень витамина D, к которому следует стремиться у пожилых пациентов, составляет по крайней мере 40—50 нмоль/л (16—20 нг/мл), а у пациентов с саркопенией — 75—100 нмоль/л (30—40 нг/мл).

Необходимо помнить, что пожилые хрупкие люди наиболее подвержены развитию недостаточности витамина D в связи со сниженным питанием, меньшим пребыванием на солнце и снижением синтеза витамина D в коже, а также с уменьшением синтеза кальцитриола в связи с уменьшением процессов гидроксилирования в почках. Работа врачей-гериатров в мультидисциплинарных командах и разработка индивидуального плана питания и физической реабилитации являются основой в предотвращении осложнений, вызываемых недостаточностью витамина D, и профилактикой развития и прогрессирования ССА у пожилых пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.

Сведения об авторах

Мачехина Л.В. — к.м.н., https://orcid.org/0000-0002-2028-3939; e-mail: [email protected]

Дудинская Е.Н. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7891-6850; e-mail: [email protected]

Ткачева О.Н. — проф.; https://orcid.org/0000-0002-4193-688X; e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Мачехина Любовь Викторовна — e-mail: [email protected]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Мачехина Л.В., Дудинская Е. Н., Ткачева О.Н. Дефицит витамина D у пожилых лиц с синдромом старческой астении. Профилактическая медицина. 2019;22(5):118-124. https://doi.org/10.17116/profmed201922051118

Витамин D и профилактика падения у людей пожилого возраста: рекомендации для практикующих врачей

Резюме. Опубликован новый консенсусный документ Американского гериатрического общества по применению витамина D у лиц пожилого возраста

Пациентам в пожилом возрасте с целью снижения риска падений и переломов следует потреблять достаточное количество витамина D из всех доступных источников — такое положение содержит новый консенсусный документ, опубликованный онлайн 18 декабря 2013 г. в «Journal of the American Geriatrics Society». Правильно подобранные продукты питания, солнечные лучи и витаминные добавки могут совокупно обеспечить концентрации витамина D в сыворотке крови на уровне ≈30 нг/мл (≈75 нмоль/л), что является достаточным для предупреждения травм, связанных с падениями.

Результаты исследований, в ходе которых удалось достичь у участников средних уровней витамина в сыворотке крови >25 нг/мл, демонстрируют значительное снижение частоты падений и связанных с ними костных переломов. По мнению руководителя рабочей группы по разработке Консенсуса Американского гериатрического общества по применению витамина D у лиц старшей возрастной группы, доктора Джеймса Джаджа (James Judge), снижение показателя переломов обусловлено, преимущественно, снижением частоты падений. У лиц пожилого возраста воздействие витамина D на минеральную плотность костной ткани незначительна, в то время как его роль в качестве фактора, способствующего падениям у лиц старшей возрастной группы, достаточно существенна.

Консенсус разработан для врачей первичного уровня медицинской помощи для организации достаточного потребления витамина D из всех доступных источников лицами пожилого возраста, живущими в сообществе самостоятельно, без организованного медико-социального ухода. Кроме данных последних клинических исследований с высоким уровнем доказательности, документ содержит разработки ряда медицинских организаций.

Здоровье и благополучие людей пожилого возраста не в последнюю очередь зависит от профилактики падений и костных переломов. Ранее лица данной категории, проживающие самостоятельно, часто и длительно пребывали в лечебных учреждениях вследствие повторяющихся падений и полученных в связи с этим травм. Примерно половина всех резидентов учреждений медико-социального ухода в возрасте старше 65 лет, по меньшей мере, 1 раз в году травмируются из-за падений. Перелом шейки бедра — одно из наиболее тяжелых последствий падений в пожилом возрасте, поскольку, как правило, приводит к длительной иммобилизации, госпитализации в учреждения медико-социального ухода на неопределенно долгий срок и преждевременной смертности.

Процессы всасывания кальция, нормальная минеральная плотность костной ткани и физическая активность — все это требует адекватного уровня витамина D в сыворотке крови, кальций необходим также для поддержания нормальной физиологии костной ткани. Кроме того, низкие уровни витамина D ассоци­ируются с мышечной слабостью, повышенной хрупкостью костной ткани, а также падениями и переломами.

Источники поступления витамина D в организм включают обогащенное молоко и другие обогащенные кальцием продукты, витаминные добавки и продукцию витамина кожей под воздействием солнечных лучей (эффективность которой значительно снижается с возрастом).

Кроме того, воздействие ультрафиолетового излучения может провоцировать развитие рака кожи, в связи с чем избыточная солнечная экспозиция не рекомендована. Таким образом, люди в пожилом возрасте особенно нуждаются в дополнительных источниках витамина, в частности в витаминных добавках.

Рекомендации Американского гериатрического общества согласуются с положениями Эндокринологического общества (2011), Канадского консенсуса по остеопорозу (2010) и мнением большинства экспертов Международного фонда остеопороза (2010) о том, что концентрация витамина D [25(OH)D] в сыворотке крови на уровне 30 нг/мл (75 нмоль/л) является безопасной и обеспечивающей необходимые терапевтические эффекты для лиц пожилого возраста.

Ежедневное потребление лицами пожилого возраста витамина D из всех источников (продукты питания, витаминные добавки и воздействие солнечных лучей) в количестве 4000 МЕ (международных единиц) обеспечивает достижение целевой концентрации витамина D в сыворотке крови у 90% популяции старшей возрастной группы. Указанный уровень способствует максимально возможной степени витамин-D-ассоциированной профилактики возможных падений и связанных с ними костных переломов без какого-либо токсического риска. В рекомендациях использованы расчеты доза — ответ, приведенные в докладе Международного фонда остеопороза (2011) с целью определения совокупной нормы потребления витамина D, необходимой для достижения целевого уровня витамина в сыворотке крови у ≥92% населения пожилого возраста. Ниже приведены рекомендации для практикующих врачей.

• Практикующим врачам настоятельно рекомендуется назначать как самостоятельно проживающим лицам пожилого возраста (старше 65 лет), так и находящимся в учреждениях медико-социального ухода, прием витамина D в качестве витаминных добавок в сочетании с препаратами кальция в минимальной суточной дозе 1000 МЕ. Приведенные данные клинических исследований и график кривой доза — ответ демонстрируют, что ежедневное потребление витамина D в суточной дозе 1000 МЕ обеспечивает достижение целевого уровня витамина в сыворотке крови лишь в 50% случаев, для достижения указанного уровня у 90% пациентов пожилого возраста необходимо применение значительно более высоких доз.
• Имеющиеся данные доказательной медицины не подтверждают эффективность применения у лиц пожилого возраста витамина D в повышенных дозах без препаратов кальция. Суточные дозы препаратов кальция в качестве пищевой добавки варьируют, по данным большинства исследований, в пределах 500–1200 мг.
• Следует оценить совокупное количество потребляемого витамина D пациентами старшего возраста из всех источников поступления витамина в организм и обсудить с ними дальнейшую тактику по повышению совокупной суточной дозы витамина до 4000 МЕ.
• Нет необходимости проводить лабораторные тесты по определению исходного уровня витамина D в сыворотке крови перед началом применения витаминных добавок. Если врач принимает решение о мониторинге уровня витамина D [25(OH)D] в сыворотке крови, с целью объективной оценки достижения целевого уровня витамина в сыворотке крови исследование следует проводить спустя 4 мес после применения витамина D₃.
• Вследствие различий в фармакокинетике витаминов D₂ и D₃ практикующим врачам рекомендуется соблюдать 4-месячные либо меньшие интервалы для витамина D₃ и 2-недельные либо меньшие интервалы для витамина D₂.
• Пациенту следует предложить наиболее предпочтительную для него схему применения витамина D и препаратов кальция — многие формы витамина D рассчитаны на ежедневный, еженедельный и ежемесячный прием. Кроме того, на фармацевтическом рынке представлены самые различные комбинации витамина D и препаратов кальция.

Эксперты рабочей группы подчеркивают, что приемлемыми и эффективными являются любые фармакологические формы витаминных добавок. С целью улучшения всасывания их следует принимать во время еды в сочетании с животными или растительными жирами. В большинстве случаев практикующим врачам не нужно определять уровень витамина D в сыворотке крови у пациентов, исключение составляют лица с ожирением (с индексом массы тела ≥30 кг/м² или массой тела ≥90 кг), синдромом мальабсорбции, при применении препаратов, которые либо связывают витамин D в кишечнике, либо ускоряют метаболизм витамина. К указанным препаратам относят колестирамин и индукторы системы цитохромов P450, такие как фенитоин и фенобарбитал.

Включенные в руководство таблицы разработаны в помощь практикующим врачам. Авторы акцентируют внимание на сезонных колебаниях уровня витамина D в сыворотке крови, а также на таких практических моментах, как более высокая потребность в витамине у лиц с ожирением и у лиц с более выраженной пигментацией кожи. Большинство населения потребляют с продуктами питания 150–225 МЕ витамина D в день — преимущественно с обогащенными молочными продуктами. Присутствие в рационе семги, тунца, сардины, скумбрии и грибов шиитаке обеспечивает поступление 200 МЕ витамина с каждой порцией. Лица с ожирением и избыточной массой тела для достижения целевого уровня витамина в сыворотке крови нуждаются в более высокой дозе витаминных добавок — до 4000 МЕ/сут.

Ольга Федорова

Как витамин D влияет на женское здоровье?

Отзыв:

Иногда немного солнца — лучшее лекарство. Прогулка в парке или поездка на велосипеде, вероятно, поднимут вам настроение, а умеренное количество солнца также полезно для вашего физического здоровья. Пока вы находитесь на улице, греясь под лучами солнца, ваше тело занято выработкой витамина D. Это хорошая новость, потому что этот гормон, уровень которого повышается под воздействием солнечного света, играет важную роль в здоровье женщин.

Нам давно известно о критической роли витамина D в здоровье костей. (Ваша мама говорила вам пить молоко, богатое витамином D, чтобы укрепить кости и зубы?) Однако совсем недавно витамин D был связан с потенциальной ролью в ряде хронических заболеваний, включая болезни сердца, рак, воспаление. и аутоиммунное заболевание.

Эрин Мичос, доктор медицинских наук, заместитель директора по профилактической кардиологии Центра профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Джона Хопкинса Чиккароне, объясняет, почему витамин D важен для здоровья женщин и как убедиться, что вы получаете его в достаточном количестве.

В: Почему так важен витамин D?

A : Исследования, которые я провел в этой области, показали, что люди с низким уровнем витамина D в крови имеют повышенный риск сердечного приступа, сердечной недостаточности, инсульта, диабета или высокого кровяного давления в более позднем возрасте. У беременных низкий уровень витамина D связан с преэклампсией, гестационным диабетом и неблагоприятными исходами беременности. Независимо от вашего возраста или стадии жизни, важно иметь адекватный уровень витамина D.

В: Какова связь между витамином D и здоровьем сердца?

A:  Это не совсем понятно. Мы знаем, что низкий уровень витамина D является фактором риска сердечных заболеваний, но в настоящее время мы не знаем, может ли лечение с низким содержанием витамина D добавками предотвратить сердечный приступ. Сейчас проводится ряд крупных клинических испытаний, изучающих это. Часть проблемы с поиском ответа заключается в учете многих факторов, связанных с сердечными заболеваниями. Например, возможно, люди, у которых развилось заболевание сердца, меньше двигаются на свежем воздухе. Это может быть не низкий уровень витамина D, вызывающий болезнь сердца.

Поможет ли ежедневный прием витаминов сохранить здоровье сердца?

Нужен ли ежедневный прием витаминов? Получите ответ от врача Джона Хопкинса Эдгара Миллера III.

Вопрос: Должны ли люди принимать добавки с витамином D?

A:  Если уровень витамина D в вашей крови составляет менее 20 нанограммов на миллилитр, врач может порекомендовать вам принимать добавки. Многие женщины уже принимают добавки кальция и витамина D вместе для здоровья костей, потому что витамин D может помочь в усвоении кальция, и они работают лучше всего, когда их принимают вместе. Спросите своего врача, подходят ли вам добавки.

В: Можно ли принимать слишком много витамина D?

A:  Верхний допустимый предел составляет 4000 международных единиц (МЕ) в день, а рекомендуемое количество для женщин от 14 до 70 лет составляет 600 МЕ в день. Женщины 71 года и старше должны стремиться к 800 МЕ в день.

Q: Как женщины могут естественным образом поддерживать здоровый уровень витамина D?

A:  Я призываю женщин регулярно заниматься физическими упражнениями в помещении и на открытом воздухе для поддержания здорового веса (поскольку ожирение связано с низким содержанием витамина D), умеренно подвергаться воздействию солнечного света (от 10 до 15 минут летнего пребывания на солнце в день). и соблюдайте здоровую диету, включая продукты, богатые витамином D, такие как жирная рыба (лосось или тунец) и умеренное количество обогащенных обезжиренными молочными продуктами.

В: У некоторых людей уровень витамина D от природы ниже, чем у других?

A:  Люди с более темной пигментацией кожи, как правило, имеют более низкие уровни, как и люди, которые используют солнцезащитный крем, мало проводят времени на открытом воздухе, имеют избыточный вес или страдают ожирением. Это связано с тем, что витамин D является жирорастворимым, поэтому он попадает в жировую ткань и не может использоваться организмом должным образом. Желудочно-кишечные операции, такие как шунтирование желудка, затрудняют всасывание витамина D. А с возрастом мы плохо усваиваем витамин D и вырабатываем его меньше.

Подпишитесь на нашу бесплатную рассылку

Одна из лучших вещей, которую вы можете сделать для защиты и улучшения своего здоровья, — это быть в курсе. Your Health — это БЕСПЛАТНЫЙ электронный информационный бюллетень, который служит вашим умным и простым средством связи с опытом мирового уровня Johns Hopkins.

Зарегистрироваться

Советы по дозировке витаминов для пожилых людей

Автор редакционных статей WebMD

Отзыв Дэна Бреннана, доктора медицинских наук, 16 марта 2021 г. . Он также помогает с противовоспалительным действием, иммунной поддержкой, мышечной функцией, выработкой клеток мозга и обеспечением организма антиоксидантами. Пожилые люди должны иметь достаточное количество витамина D в своем рационе, чтобы поддерживать здоровье костей и предотвращать повреждение костей или мышц при падении.

Не содержится в природе во многих продуктах питания, наиболее распространенным способом, которым организм вырабатывает витамин D, является преобразование прямого солнечного света в активную форму питательного вещества. Было показано, что люди старше 65 лет производят меньше витамина D. Предполагается, что это может происходить либо потому, что люди старше 65 лет меньше выходят на улицу, либо потому, что с возрастом сложнее преобразовать солнечный свет в витамин D.

Из-за повышенной потребности в витамине D и снижения его естественной выработки многим людям старше 65 лет необходимо принимать добавки с витамином D или сосредоточиться на употреблении продуктов, содержащих витамин D.

Как получить достаточное количество витамина D в пожилом возрасте

Взрослые в возрасте до 70 лет должны получать не менее 600 МЕ. Взрослые старше 70 лет должны получать не менее 800 МЕ витамина D. Однако в некоторых источниках говорится, что вы должны потреблять до 1000 МЕ витамина D после 70 лет. Если вы старше 65 лет, вам следует сдать анализ крови и поговорите со своим врачом, чтобы адаптировать план лечения к вашему телу.

Как указывалось ранее, способность нашего организма естественным образом преобразовывать солнечный свет в витамин D снижается с возрастом. Также рекомендуется, чтобы пожилые люди старались избегать прямых солнечных лучей и наносили солнцезащитный крем, чтобы защитить кожу от солнечных лучей.

Это означает, что вы должны либо есть продукты, богатые витамином D, либо принимать добавки, которые помогут вам получить необходимое количество. Некоторые из лучших продуктов питания, если у вас есть дефицит витамина D, включают в себя:

• меч -рыба
• лосося
• Mackerel
• Форель
• Sardines
• MIK
• Соевое, миндальное и овсяное молоко
• Коровье молоко
• Грибы
• Яйцо
• Говяжья печень

Молоко, йогурт и каши, которые хорошо употреблять для обогащения витамином D, обогащены им. Эти продукты будут указывать это на этикетках, если они были обогащены.

Кроме того, вы можете приобрести добавки или витамины, содержащие большое количество витамина D. Часто таблетки витамина D имеют большие размеры, и их трудно проглотить. Чтобы избежать этого, подумайте о покупке жевательных версий этих продуктов.

Вопросы безопасности

Пожилые люди могут безопасно принимать в среднем 4000 МЕ в день. Это высокое число, которое рекомендуется регулярно принимать пожилым людям. Прием его в такой высокой дозировке обеспечит меньший риск переломов или переломов в результате падений. ‌

Кроме того, было обнаружено, что в нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системах имеются рецепторы витамина D. Есть даже некоторые предварительные результаты, которые связывают дефицит витамина D со следующими признаками старения:

• Снижение когнитивных функций
• Депрессия
• Остеопороз
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Гипертония
• Рак

В то время как польза от дефицита витамина D для пожилых людей также хорошо известна, преимущества витамина D в рекомендуемом количестве хорошо известны людям старшего возраста. хорошо известно.