При беременности чем лечить отравление: как оказать себе первую помощь

Угарный газ – опасен тем, что он почти незаметен при вдыхании, не имеет ярко выраженного неприятного запаха, цвета. Для того чтобы помочь человеку при отравлении угарным газом, надо знать симптомы, методы оказания первой помощи и лечения. Ведь интоксикация наступает быстро и имеет тяжелые последствия: поражаются все органы человека, часто это заканчивается его смертью.

Очень важно незамедлительно дать домедицинскую помощь отравившемуся. При пожаре часто можно отравиться угарным газом, и люди умирают не от огня, а от дыма, содержащего продукты горения, в том числе и СО.

Первая помощь при отравлении угарным газом людей, которые случайно оказались рядом, сможет вернуть жизнь попавшему в беду, и 2 избавить от тяжких последствий. Такая интоксикация классифицируется кодом по МКБ-10 Т58 и требует введения антидота. 

Что происходит при отравлении угарным газом?

Выраженность клинической картины интоксикации угарным газом напрямую зависит от того, сколько опасного вещества человек вдохнул, сколько образовалось карбоксигемоглобина у него в крови, и, соответственно, какое количество гемоглобина не может выполнять свою функцию. Так, первые симптомы отравления появляются, если 10-20% гемоглобина заблокированы, если же 50% и более – человек просто впадает в кому и умирает при несвоевременном оказании первой помощи.

Когда возникает отравление угарным газом?

Поэтому единственным способом защиты своего здоровья от отравления угарным газом является понимание, в каких случаях возникает такая угроза, и последующее предотвращение этих инцидентов. Прецеденты, когда срочно требуется первая помощь при отравлении угарным газом, случаются в обычной жизни:

• При близком нахождении автомагистралей, закрытых парковочных мест. В выхлопах автотранспорта содержится примерно 1 – 3% монооксида углерода, а для получения тяжелейшего отравления угарным газом достоточно содержание в воздухе 0,1% CO
• При долгой работе в гараже с закрытыми дверями, например, при продолжительном прогревании мотора транспортного средства. 
• При плохой вентиляции отопительных колонок или же нахождения такого оборудования в тесных комнатах, т.е. в тех условиях, когда уровень содержания кислорода уменьшается, следовательно, увеличивается содержание монооксида углерода после сгорания кислорода и возрастает вероятность отравления.
• В случае нарушения правил использования печных установок в банных помещениях, загородных коттеджах с печными отопительными системами. Если человек раньше установленного времени закроет заслонку печи, то появляется большая вероятность стать жертвой отравления угарным газом. 
• При пожаре.
• При работе на опасных производствах
  

В чем состоит опасность угарного газа?

1. Его присутствие в помещении незаметно, при вдыхании он не чувствуется.
2. Способен просачиваться через толстые слои любых веществ – через землю, деревянные перегородки и двери.
3. Не задерживается пористыми фильтрами противогаза.

Как проникает газ в организм?

Появляется сильная головная боль, рвота, потеря равновесия. Ядовитый газ проникает в белок скелетных мышц и сердечной мышцы. Сбивается ритм сокращений, кровь поступает неравномерно, человек начинает задыхаться. Сердце бьется очень слабо и часто. Движения сковываются.

Симптомы, причины отравления и лечение

При 1 и 2 степени отравления проявляются следующие симптомы:

• болит вся голова, с очагами нестерпимой боли в висках и лобной части;
• шум в ушах;
• потеря координации и равновесия;
• рвота;
• нечеткое видение, помутнение зрения;
• заторможенность сознания; 
• временное ослабление слуха и зрения;
• короткий обморок

• человек находится без сознания;
• судороги;
• коматозное состояние;
• неконтролируемое мочеиспускание.

Если доза интоксикации незначительна, то наблюдается одышка, учащенное поверхностное дыхание. В тяжелых случаях дыхательная функция сильно нарушена, человек вдыхает воздух прерывисто и малыми порциями. Изменений на коже и слизистых при интоксикации СО2 не заметно. Иногда лицо и верхняя часть тела краснеет. При значительном отравлении кожные покровы бледнеют, слизистые теряют обычный вид. Кровоснабжение эпидермиса, как и всего организма, нарушается.

Состояние человека, который отравился чадным газом, различно в зависимости от времени его пребывания в помещении, отравленного ядовитым веществом, и его количества в воздухе. Различают легкий, средний, тяжелый вред здоровью, патологическое или хроническое отравление. На начальном этапе человек может почувствовать тошнотворные позывы, слабость в мышцах, снижение чувствительности слуха, дрожь теле, пульсации в голове, предобморочное состояние. Помните, что профессиональная медицинская помощь нужно обязательно вызвать уже при первых признаках плохого самочувствия. Не стоит дожидаться, пока потери человеком сознания.

При средней степени отравления может наблюдаться слабость организма, резкое снижение физической и умственной активности, непереносимость резкого света, звука или запахов, провалы в памяти, дрожь в теле или нарушение мышечной координации. При длительном или концентрированном воздействии наблюдается тяжёлое состояние больного.

Его признаками являются коматозное состояние, сопровождающееся потерей сознания, непроизвольными испражнениями, судорогами, значительным повышением температуры тела, проблемами с дыханием и пульсом. Если не привести человека в чувство за короткой период времени, из-за паралича дыхательной системы может наступить смерть.

Причины интоксикации угарным газом

• нахождение в закрытом гараже, где рабочие проводят работы с заведенным авто;
• вдыхание выхлопных газов авто при нахождении около оживленных магистралей;
• неправильное применение домашних печей, котлов: если рано закрыть заслонку, то возникает высокая вероятность угореть от отравления угарного газа.
• при пожарах в квартирах и домах;
• на химических производствах.

В медицинской практике известны случаи нетипичных проявлений отравления СО:

• резкое понижение АД, анемичность верхних слоев кожи, обморочное состояние;
• состояние эйфории – пациент ведет себя оживленно, возбужденно, неадекватно реагирует на реальные события. Затем активность резко сходит на нет, происходит потеря сознания, которая влечет остановку сердца и прекращение дыхания.

Какие последствия может вызвать отравление газом?

После отравления СО часто появляются воспалительные процессы в дыхательных путях, а в тяжелых случаях даже отек легких и легочное кровотечение. При острых отравлениях могут наступить токсическая острая печеночная недостаточность, кожно-трофические расстройства, почечная недостаточность, миоглобинурия, возникающая без видимых причин. Возможны нарушения со стороны органов чувств, особенно слуха и зрения. 

Признаки отравления угарным газом

Выделяют ряд симптомов общей группы, характерных для отравлений угарным газом:

• болевые ощущения в голове, постукивания в височной области;
• позывы к тошноте;
• снижение внимательности;
• спад концентрации;
• тяга ко сну;
• красные высыпания на коже;
• воспаление слизистых оболочек;
• слезоточивость;
• режущие боли в глазах;
• сбои пульса;
• ощущение болевых ощущений в области груди;
• одышка,
• появление кашля;
• сухость в горле;
• повышенное давление;
• возможно галлюцинации

Самый ранний симптом — нарушение цветоощущения и снижение скорости реакций. При интоксикациях средней тяжести проявляется потеря сознания на протяжении нескольких часов или большие провалы памяти. У ребенка может наблюдаться дрожание, нарушение координации движений.

Для тяжелой форме интоксикации характерно затяжное коматозное состояние, ригидность мышц конечностей, поражения головного мозга, клонические и тонические судороги, дыхание прерывистое, температура 39-40 °С. Это очень опасное состояние, так как от паралича дыхания возможна смерть. При тяжелой форме интоксикации может произойти нарушение зрения, поражение кожи и волос, изменения в системе дыхания и кровообращения, изменения крови.

Как помочь при отравлении угарным газом у ребенка?

После интоксикаций хороши также и процедуры длительного вдыхания кислорода. Чаще проводи проветривание помещения и влажную уборку. Хороши и сеансы ароматерапии. При тяжелой степени интоксикации угарным газом ребенку нужна неотложная гипербарическая специальная оксигенотерапия.

Как избежать отравления угарным газом?

• Находиться долго в ванной комнате при включенной газовой колонке, если она находится там, например наполнять ванну водой, находясь в ней, читать, курить, засыпать в ванне.
• Допускать пользования горячей водой в кухне, если кто-нибудь находится в ванной комнате, а общая колонка также размещена в ванной.
• Обогревать квартиру с помощью газовой плиты (духовки или всех включенных конфорок). Варить, жарить и печь при одновременной работе всех 4—5 включенных конфорок газовой плиты.
• Обогревать помещение с помощью печи, в которой есть щели.
• Закрывать заслонку печи, пока еще идет процесс горения.
• Растапливать печь на ночь (без контроля).
• Заниматься починкой автомобиля в гараже при включенном моторе и закрытых окнах и двери.
• Курить, лежа в кровати (можно заснуть, не погасив сигарету, что станет причиной пожара и отравления угарным газом).
• Принимать ванну, стирать, готовить в состоянии алкогольного опьянения (выкипание воды, сгорание пищи, отравление оксидом углерода).
• Отвлекаться на другие дела во время приготовления пищи.
• Заниматься самостоятельно (без привлечения профессиональной помощи) ремонтом газовых и вентиляционных устройств.

Первая помощь при отравлении угарным газом

• При отравлении угарным газом пострадавшему прежде всего необходимо вызвать неотложную помощь, в каком бы состоянии человек ни находился. Симптомы отравления угарным газом могут проявиться не сразу, а упущенное время тяжело отразится на состоянии пациента. Только медицинский работник может достоверно оценить его состояние здоровья. Насколько глубоко яды проникли в кровь, не может сказать никто. Оказание первой помощи при отравлении угарным газом и правильные действия окружающих снизят возможность тяжелых последствий. Время упускать нельзя.
• Помощь больному до прибытия врачей заключается в изолировании его из горящего здания с высокой концентрацией СО. Сразу надо закрыть очаг распространения ядовитого газа, открыть окна, двери, транспортировать человека за пределы комнаты с угаром. При возможности надо постараться усилить поступление кислорода в легкие пациента. Можно использовать кислородную подушку, кислородный концентратор, специальный противогаз. 
• Указанные действия возможны, если приспособления имеются поблизости. Обычно, их не бывает. Необходимо знать, как оказать первую помощь при отравлении угарным газом. Пострадавшего надо положить набок горизонтально, немного приподняв голову. Затем необходимо расслабить сковывающую дыхание верхнюю одежду, пуговицы на вороте и груди, снять с него тяжелую плотные вещи. 
• Надо как можно скорее привести больного в чувство. Тогда кровь интенсивно приливает к головному мозгу. Для этой процедуры надо применить нашатырный спирт, который должен быть в любой автомобильной аптечке. Ватку, смоченную в нем надо поднести к ноздрям. Для улучшения кровотока, на область груди и спину можно поставить горчичники. На проекцию сердца этого делать нельзя. Если человек пришел в сознание, ему надо дать горячий сладкий чай или кофе для увеличения артериального давления. 
• При остановке сердца до приезда врача можно попробовать «завести мотор» ручным массажем. Делают его так – ладони кладут на область сердца и делают быстрые сильные нажатия на грудину (30 раз). Перед этим и после 2 раза делают искусственное дыхание рот — в – рот. Если человек в сознании, он самостоятельно дышит, его надо укрыть теплым одеялом и обеспечить покой. Следует контролировать температуру тела. В таком положении пострадавший должен дождаться прибытия врача. Он ставит диагноз по коду МКБ-10 Т58.
  

Первая медицинская помощь

Однозначно должны поехать лечиться в стационар после пмп следующие категории отравившихся СО:

• Женщины в состоянии беременности.
• Люди, стоящие на учете у кардиолога или испытавшие потерю сознания.
• Пострадавшие, имеющие заметные симптомы – галлюцинации, бред, потерю ориентации.
• Если температура тела ниже нормы.

Чтобы не отравиться угарным газом, помогая при пожаре, надо защитить дыхательные пути маской из мокрой ткани, и не находиться долго в дыму. Лечение после отравления угарным газом по коду МКБ-10 Т58 заключается в удалении последствий поражения ядовитыми токсинами. Это очищение органов и восстановление их функций.

Основные причины отравления угарным газом Все виды приборов, которые работают на основе горючего топлива, выделяют в процессе эксплуатации угарный газ. А если эти механизмы находятся в неисправном состоянии или повреждены, проблем для здоровья не избежать.

Основную опасность представляют

• Автомобиль, если оставить его в работающем состоянии в закрытом помещении. Выделяемый им газ будет постепенно заполнять все пространство.
• Различные бытовые отопительные приборы при неправильной установке или эксплуатации.
• Здания, где неисправно работает дымоход, угарный газ не проходит по шахте и застаивается в жилых помещениях.
• Бытовые пожары. Частые случаи отравления чадным газом, если человек находился в непосредственной близости от очага возгорания.
• Гриль на древесных углях. В беседках и закрытых помещениях, где устанавливается приспособление, скапливается вредный газ. Поэтому обязательно необходимо обеспечить гриль хорошей системой вентиляции.
• Акваланги и другие дыхательные аппараты. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы в них был качественный запас свежего воздуха.

Народные средства для устранения отравления газом

1. Клюквенно-брусничный настой. Необходимо: 150 граммов сушеных ягод клюквы и 200 граммов плодов брусники. Ингредиенты тщательно растираются. После их нужно залить 350 миллилитрами кипятка. Отвар должен настаиваться 2-3 часа, далее его надо процедить. Лечебное средство употребляется 5-6 раз в день по 2 столовые ложки.
2. Настой спорыша. Помогает как можно скорее вывести из организма вредные токсины. Приготовление: 3 столовые ложки измельченной сухой травы залить 0,5 литром кипятка. Настаивать 3 часа, процедить. Принимать по 1 стакану 3 раза в сутки.
3. Спиртовой настой экстракта родиолы розовой. Настойку можно купить в любом аптечном киоске. Рекомендуемая дозировка: 7-12 капель экстракта растворить в стакане воды. Пить дважды в день по пол стакана. Запивать настой можно чистой водой, подслащенной небольшим количеством меда.
4. Настой из корней одуванчика. Это растение обладает превосходным антитоксическим действием. 10 граммов сухого измельченного сырья залить 250 миллилитрами кипятка. Варить на слабом огне 20 минут. Далее еще 40 минут дать отвару настояться. Процедить, развести 100 миллилитрами теплой кипяченой воды. Пить 3-4 раза в день по 1 столовой ложке.

что делать при отравлении арбузом

Арбузы очень вкусны, но могут таить в себе угрозу здоровью
Фото: mlyn.by

Наступает пора арбузов, и врачи предупреждают: это лакомство может вызвать отравление.

Бахчевые имеют тенденцию накапливать нитраты, особенно, если их обрабатывали пестицидами. Если съесть арбуз с высоким содержанием этих веществ, симптомы начнут проявлять себя через 4-6 часов. Если ничего не делать при отравлении нитратами, есть риск нанести серьезный вред здоровью, сообщает «МедикФорум».

Среди признаков отравления нитратами можно выделить следующие симптомы: тошнота, диарея, боль в животе, повышенная температура, слабость и ломота в суставах.

При проявлении этих симптомов необходимо обеспечить пострадавшего рвотным — раствором марганцовки или соли. Это защитит от еще не усвоенных токсинов. После этого человеку необходимо обеспечить постельный режим и дать принять абсорбент, например, активированный уголь. После этого пострадавшему рекомендуется пить воду.

Если через час после всех процедур симптомы отравления не уменьшились, необходимо срочно обратиться к врачу. Если признаки отравления наблюдаются у беременных, пожилых или детей до 12 лет, необходимо немедленно вызывать скорую.

Чтобы защитить себя и близких от отравления арбузами, врачи рекомендуют следующие меры предосторожности:

• Тщательно мыть арбузы перед употреблением;
• Замачивать в холодной воде на полчаса;
• Не употреблять мякоть возле корки, так как там накапливается наибольшее количество нитратов;
• Проверять арбузы на содержание нитратов. Для этого перед употреблением необходимо отрезать кусок мякоти и поместить в стакан с водой. Если вода приобрела розовый цвет, вместо того чтобы просто помутнеть, то это признак высокого содержания нитратов.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Реферат

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а примерно у четверти был выявлен конкретный токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили данные о медицинских токсикологических консультациях в реестр. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения анамнеза пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, скрининг на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке крови, функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором потребовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет и 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) от всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) от всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные в воздействиях с участием беременных пациенток, внесенных в каталог Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), при этом наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. отметил).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: один был связан с литием, а второй — с воздействием поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, главным образом, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% облучений во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также соответствует тому, что зарегистрировано в реестре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре токсинов.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и доказанных рисков для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных женщин, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, которые привели к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность при отравлении женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, связаны с преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто потребляемыми агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а примерно у четверти был выявлен конкретный токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили данные о медицинских токсикологических консультациях в реестр. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения анамнеза пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, скрининг на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке крови, функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором потребовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет и 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) от всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) от всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные в воздействиях с участием беременных пациенток, внесенных в каталог Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), при этом наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. отметил).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: один был связан с литием, а второй — с воздействием поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, главным образом, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% облучений во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также соответствует тому, что зарегистрировано в реестре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре токсинов.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и доказанных рисков для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных женщин, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, которые привели к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность при отравлении женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, связаны с преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто потребляемыми агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а примерно у четверти был выявлен конкретный токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили данные о медицинских токсикологических консультациях в реестр. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения анамнеза пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, скрининг на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке крови, функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором потребовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет и 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) от всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) от всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные в воздействиях с участием беременных пациенток, внесенных в каталог Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), при этом наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. отметил).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: один был связан с литием, а второй — с воздействием поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, главным образом, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% облучений во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также соответствует тому, что зарегистрировано в реестре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре токсинов.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и доказанных рисков для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных женщин, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, которые привели к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность при отравлении женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, связаны с преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто потребляемыми агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а примерно у четверти был выявлен конкретный токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдром отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места проведения исследований

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили данные о медицинских токсикологических консультациях в реестр. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения анамнеза пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, скрининг на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке крови, функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь ToxIC Drug Dictionary записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором потребовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были беременными женщинами (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были проведены с женщинами в возрасте 13–18 лет и 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) от всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) от всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 года по декабрь 2012 года. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n = 103), в которых конкретная причина медицинской Была предоставлена ​​консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные в воздействиях с участием беременных пациенток, внесенных в каталог Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Таблица ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), при этом наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. отметил).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: один был связан с литием, а второй — с воздействием поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, главным образом, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% облучений во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также соответствует тому, что зарегистрировано в реестре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре токсинов.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен и доказанных рисков для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения страдающего плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных женщин, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, которые привели к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность при отравлении женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, связаны с преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто потребляемыми агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Пищевое отравление во время беременности | Cigna

Обзор

Сбалансированная и питательная диета во время беременности важна для поддержания вашего здоровья и питания вашего плода. Выбирая пищу, вы обычно можете есть те продукты, которые обычно едите. Но поскольку некоторые виды пищевого отравления представляют больший риск для вас и вашего плода, вам следует принять некоторые дополнительные меры предосторожности при выборе и приготовлении пищи.

Листериоз

Листериоз вызывается Listeria monocytogenes , бактерией, обнаруженной в почве и воде.Его можно найти в овощах, мясе и молочных продуктах, а также в обработанных пищевых продуктах, таких как мягкие сыры и мясное ассорти. Хотя бактерии не представляют большой опасности для здоровых людей, у беременных инфекция может привести к преждевременным родам, серьезному инфицированию новорожденного или даже к мертворождению.

Симптомы листериоза включают жар, мышечные боли, а иногда тошноту или диарею. В некоторых случаях может возникнуть головная боль, ригидность шеи, спутанность сознания, потеря равновесия или судороги.У инфицированных беременных женщин может развиться только легкое заболевание, похожее на грипп.

Если вы беременны и заболели листериозом, прием антибиотиков часто может предотвратить заражение плода или новорожденного. Младенцы с листериозом получают те же антибиотики, что и взрослые, хотя часто используется комбинация антибиотиков до тех пор, пока врачи не будут уверены в диагнозе.

Если вы беременны:

• Не ешьте хот-доги, мясные закуски или мясные деликатесы, если они не разогреваются до горячего пара.
• Не ешьте мягкие сыры, если на этикетке не указано, что они изготовлены из пастеризованного молока. Обычные сыры, обычно приготовленные из непастеризованного молока, такие как фета, бри, камамбер, сыры с голубыми прожилками и сыры в мексиканском стиле, такие как queso blanco fresco, могут вызывать листериоз. Твердые сыры и полумягкие сыры, такие как моцарелла, а также кусочки пастеризованного плавленого сыра и пасты, сливочный сыр и творог безопасны для употребления.
• Не ешьте охлажденные паштеты или мясные пасты.Но вы можете есть эти продукты, если они консервированные.
• Не ешьте охлажденные копченые морепродукты, если они не входят в состав готового блюда, например запеканки. Примеры замороженных копченых морепродуктов включают лосось, форель, сиг, треску, тунец и скумбрию. Вы можете есть рыбные консервы, такие как лосось и тунец, или копченые морепродукты длительного хранения.
• Не пейте сырое (непастеризованное) молоко и не ешьте продукты, содержащие непастеризованное молоко.
• Не ешьте салаты, приготовленные в магазине, например салаты с ветчиной, курицей, яйцом, тунцом или морепродуктами.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз вызывается паразитом Toxoplasma gondii . Беременная женщина может заразить свой плод токсоплазмозом. Токсоплазмоз плода может вызвать выкидыш, мертворождение и врожденные дефекты.

Вы можете заразиться паразитом, случайно проглотив яиц Toxoplasma gondii из почвы или других загрязненных поверхностей. Это может произойти, если после работы в саду поднести руки ко рту, очистить кошачий туалет или прикоснуться к чему-либо, что контактировало с кошачьими фекалиями.

Токсоплазмоз часто протекает бессимптомно или симптомы похожи на грипп. У вас могут быть опухшие лимфатические узлы или боли в мышцах, которые длятся от нескольких дней до нескольких недель.

Если вы:

• Планируете беременность, рассмотрите возможность сдачи анализов на Toxoplasma gondii . Если тест положительный, это означает, что вы уже были инфицированы в какой-то момент своей жизни, и вам, вероятно, не нужно беспокоиться о том, чтобы заразить вашего будущего ребенка (обсудите это со своим врачом).Если тест отрицательный, примите меры, чтобы избежать заражения.
• Если вы беременны, вы и ваш врач должны обсудить ваш шанс заразиться токсоплазмозом. Ваш врач может назначить анализ крови.

Если вам поставили диагноз токсоплазмоз во время беременности, вам назначат лечение антибиотиками. Если дальнейшее обследование покажет, что ваш плод инфицирован, вам дадут антибиотики, которые, как известно, уменьшают воздействие токсоплазмоза на плод.

Для предотвращения токсоплазмоза:

• Избегайте попадания кошачьих фекалий дома и в саду.
  • Если у вас есть кошка, и вы беременны или планируете вскоре забеременеть, попросите кого-нибудь почистить кошачий туалет. Если вам необходимо чистить коробку самостоятельно, делайте это ежедневно. Наденьте перчатки и маску для лица, а затем вымойте руки.
  • Возьмите за привычку мыть любой стол или рабочие поверхности, по которым могла пройти кошка.
  • Подумайте о том, чтобы держать кошку дома. Кошка, выходящая на улицу, может заразиться Toxoplasma gondii , поедая инфицированных птиц или грызунов. (Есть также риск поедания домашних мышей.)
  • При работе в саду или при работе с почвой надевайте перчатки и после этого мойте руки.
  • Вымойте все продукты, которые могли контактировать с кошачьими фекалиями, включая коммерческие фрукты и овощи.
• Ешьте только хорошо приготовленное или замороженное ранее мясо.Избегайте сушеного мяса. Для уничтожения Toxoplasma gondii в мясе необходимы устойчивые высокие или низкие температуры.
• Тщательно мойте руки и всю посуду после приготовления сырого мяса, птицы, морепродуктов, фруктов или овощей.
• Избегайте неочищенной питьевой воды. Это вызывает беспокойство, когда вы находитесь в дикой природе или путешествуете в развивающиеся страны, где питьевая вода не обрабатывается.

Другие пищевые отравления

Беременные женщины могут серьезно заболеть от пищевого отравления, чем другие люди, поэтому важно предотвратить пищевое отравление у себя дома, соблюдая меры предосторожности при приготовлении и хранении продуктов.Со скоропортящимися продуктами, такими как яйца, мясо, птица, рыба, моллюски, молоко и молочные продукты, следует обращаться с особой осторожностью.

Министерство сельского хозяйства США рекомендует следующие шаги для предотвращения пищевого отравления.

• Магазин безопасно. Упаковывайте сырое мясо, птицу или рыбу отдельно от других пищевых продуктов. После покупок сразу же отправляйтесь домой, чтобы можно было правильно хранить все продукты.
• Безопасное приготовление пищи.Мойте руки до и после еды. Также мойте их после посещения туалета или смены подгузников. Вымойте свежие фрукты и овощи, хорошо ополоснув их проточной водой. По возможности используйте две разделочные доски: одну для свежих продуктов, а другую для сырого мяса, птицы и морепродуктов. В противном случае не забывайте мыть разделочную доску горячей мыльной водой между каждым использованием. Вы также можете мыть ножи и разделочные доски в посудомоечной машине, чтобы продезинфицировать их.
• Храните продукты безопасно.Готовьте, охлаждайте или замораживайте мясо, птицу, яйца, рыбу и готовые к употреблению продукты в течение 2 часов. Убедитесь, что в вашем холодильнике установлена ​​температура 40 ° F (4 ° C) или ниже.
• Безопасное приготовление пищи. Используйте термометр для чистого мяса, чтобы определить, приготовлены ли продукты до безопасной температуры. Разогрейте остатки как минимум до 74 ° C (165 ° F). Не ешьте недоваренные гамбургеры и помните о риске пищевого отравления сырой рыбой (включая суши), моллюсками и устрицами.
• Подавайте пищу безопасно.Держите приготовленную горячую пищу горячей [140 ° F (60 ° C) или выше], а холодную — холодной [40 ° F (4 ° C) или ниже].
• Следуйте этикеткам на упаковке пищевых продуктов. Этикетки на упаковке пищевых продуктов содержат информацию о том, когда использовать пищу и как ее хранить. Чтение этикеток на пищевых продуктах и ​​следование инструкциям по безопасности снизят ваши шансы заболеть пищевым отравлением.
• Если сомневаетесь, выбросьте. Если вы не уверены, что еда безопасна, не ешьте ее. Повторный нагрев загрязненной пищи не сделает ее безопасной.Не пробуйте подозрительную пищу. Он может хорошо пахнуть и выглядеть, но все же небезопасен для употребления.

Уделяйте особое внимание приготовлению и хранению пищи в теплые месяцы, когда пищу часто подают на улице. Бактерии растут быстрее в более теплую погоду, поэтому пища может быстрее испортиться и, возможно, вызвать болезнь. Не оставляйте еду на открытом воздухе более чем на 1 час, если температура превышает 32 ° C (90 ° F), и никогда не оставляйте ее на открытом воздухе более чем на 2 часа.

Для получения дополнительной информации см. Разделы Токсоплазмоз во время беременности, E.Инфекция Coli, пищевое отравление и безопасное обращение с пищевыми продуктами.

Токсичность во время беременности — обзор

Клинические рекомендации

Немногие исследователи изучали взаимосвязь между траекторией концентрации лития в сыворотке и рецидивом BD. Исследователи рестроспективных анализов показали, что беременные женщины с субтерапевтической концентрацией лития в сыворотке крови могут испытывать рецидив BD и требовать увеличения дозы. ^24,25 Однако из-за ретроспективного дизайна исследования характеристика течения BD осложняется вариабельностью времени до появления симптомов после того, как концентрация лития падает ниже терапевтического диапазона.Кроме того, рецидив маниакального или депрессивного эпизода легче диагностировать, чем гипоманию или ухудшение симптомов, которые не соответствуют полным критериям эпизода BD. Кроме того, возвращение легких симптомов часто не распознается и ошибочно связывается с дискомфортом, связанным с беременностью.

Предварительные данные продолжающегося проспективного исследования автором траектории фармакокинетики лития во время вынашивания ребенка предполагают, что концентрация лития снижается и остается ниже, чем концентрация у небеременных на протяжении всей беременности. ²⁶ В соответствии с предыдущими данными, у пациентов с концентрацией лития в сыворотке крови, которая упала ниже терапевтического диапазона, появились симптомы. Хотя снижение концентрации лития в сыворотке не всегда приводит к рецидиву эпизода, концентрации, меньшие, чем самая низкая эффективная доза пациента, повышают риск ухудшения симптомов и начала нового эпизода. Подобно наблюдениям за небеременными пациентами, чувствительными к литию, терапевтические концентрации лития оптимизируют профилактику BD и во время беременности помогают предотвратить воздействие болезни и связанный с этим риск неблагоприятных исходов у новорожденных. ^{27 , 28}

Литий вводится 1–3 раза в день и часто однократно в ночное время для улучшения соблюдения пациентом режима лечения. Стандартное время для определения концентрации в сыворотке — 12 ч после введения дозы. Для удобства пациентов концентрация лития в сыворотке может быть получена между 10 и 14 часами и через такое же количество часов после введения дозы, по крайней мере, один раз в каждом триместре беременности и в первый месяц после родов. В идеале мониторинг концентрации следует начинать на 10 неделе беременности или при первом пренатальном осмотре пациентки.Следует рассмотреть вопрос о повышении дозы лития для женщин, у которых концентрация в сыворотке крови ниже исходного уровня до беременности на> 0,2 мэкв / л или ниже терапевтического диапазона, если исходный уровень до беременности неизвестен. ²⁸

Узкое окно для терапевтических концентраций лития в сыворотке требует мониторинга для предотвращения токсичности во время беременности. Симптомы токсичности, включая тошноту, рвоту, летаргию, тремор и утомляемость, возникают при концентрациях лития в сыворотке ≥ 1,5 мэкв / л и могут возникать при более низких концентрациях у некоторых женщин.Концентрация лития в сыворотке> 2,5 мэкв / л приводит к токсичности, характеризующейся спутанностью сознания, возбуждением, делирием, судорогами, гипотермией и комой. Гиперемезис, преэклампсия, почечная недостаточность и обструкция мочеточника повышают риск материнской токсичности из-за снижения СКФ и увеличения концентрации в сыворотке. ²⁹ Истощение объема и обезвоживание, связанные с повторяющейся рвотой, приводят к повышению концентрации лития в сыворотке крови. Женщинам, у которых рвота в течение тридцати минут после приема дозы лития, рекомендуется повторить прием.

У женщин с преэклампсией быстро меняется функция почек. Поскольку преэклампсия ухудшается до родов, СКФ снижается, и женщины могут стать олигоуриками. В результате препараты, выводимые почками, такие как литий, могут достигать токсического уровня. Почечная функция восстанавливается после родов, но может временно повышаться по сравнению с исходным уровнем во время диуреза ранее задержанной жидкости. После родов увеличение клиренса и диуреза может привести к субтерапевтическим уровням. Этим женщинам рекомендуется ежедневный мониторинг лития и удержание дозы лития по мере повышения концентрации до родов.В послеродовом периоде пациент может возобновить дозу до зачатия, и концентрация лития должна вернуться к исходной концентрации после диуреза.

Лечение послеродовой боли с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) становится все более распространенным явлением. Было показано, что НПВП снижают выведение лития; ³⁰ таким образом, концентрации лития в сыворотке контролируются при начале и прекращении приема НПВП для поддержания концентраций в терапевтическом диапазоне. При приеме НПВП пациентам рекомендуется поддерживать постоянную ежедневную дозировку, чтобы предотвратить колебания концентрации лития в сыворотке крови.

В дополнение к мониторингу концентрации в сыворотке, оценка симптомов имеет решающее значение для выявления женщин, которым требуется увеличение уровня лития другим лекарством из-за ухудшения настроения, несмотря на адекватные концентрации лития. Депрессия, а не гипомания / мания, является наиболее распространенным типом рецидивов эпизодов беременности. ³¹ Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS), ³² краткая анкета из 10 пунктов, анкета для самоотчета или анкета о состоянии здоровья пациента-9 (PHQ-9), ³³ быстрый самоотчет из 9 пунктов анкеты, легко вводить для ежемесячной оценки депрессивных симптомов.

Связь между воздействием лития в первом триместре беременности и пороками сердца требует обсуждения с пациенткой ее предпочтений в отношении ведения беременности в случае обнаружения порока развития. В дополнение к стандартному анатомическому УЗИ уровня II на сроке 16–20 недель рекомендуется эхокардиограмма плода.

У новорожденных, подвергшихся воздействию лития, нервно-мышечные, центральной нервной системы и респираторные осложнения были связаны с концентрацией лития в пуповинной крови> 0.64 мэкв / л при доставке. Чтобы снизить риск этих исходов, литий удерживают в начале родов или за 24–48 ч до запланированной индукции или кесарева сечения. ³⁴ После родов СКФ быстро возвращается к уровню до беременности, а клиренс лития значительно снижается. Прием лития возобновляется, как только состояние женщины после родов станет стабильным с медицинской точки зрения. Концентрация в сыворотке крови должна быть проверена через пять дней после возобновления приема лития, чтобы убедиться в нетоксичности, особенно для пациентов, которые начали прием лития во время беременности и не получили установленной целевой дозы до зачатия.Уменьшение дозы лития для достижения концентрации женщины до беременности в течение первого месяца после родов необходимо для предотвращения материнской токсичности.

Листерии (пищевое отравление) | Беременность, рождение и младенец

Листерия — это тип бактерий, содержащихся в некоторых продуктах питания, которые могут привести к выкидышу или заразить новорожденного. Беременные женщины могут снизить риск заболевания листерией, если правильно питаются.

Что такое листерия?

Listeria — это бактерия ( Listeria monocytogenes ), распространенная в окружающей среде и переносимая многими сельскохозяйственными и домашними животными.Вы можете заразиться листерией, если едите зараженную пищу. Некоторые продукты более опасны, чем другие — самые опасные — это те, которые съедены сырыми или неправильно приготовленными.

Листериоз — название инфекции, вызываемой листериями. Это редко, но потенциально опасно, особенно для плода или новорожденного. Ежегодно в Австралии около 150 человек госпитализируются из-за листериоза, и небольшое количество умирает.

Симптомы листериоза

Многие люди, инфицированные листериями, остаются здоровыми.У некоторых нет симптомов, у других — рвота и диарея, которые обычно проходят без лечения.

Но листерии могут передаваться из кишечника в другие части тела, такие как плацента и мозг. Этот тип инфекции листерией имеет длительный инкубационный период (это означает, что после заражения могут проявиться какие-либо симптомы через несколько недель или месяцев).

Симптомы могут быть легкими, в том числе:

• легкая лихорадка
• боли в мышцах и суставах
• головная боль
• понос
• тошнота
• кашель или простуда

В редких случаях листерия может вызвать серьезное и опасное для жизни заражение крови (сепсис), менингит (воспаление вокруг головного мозга) или энцефалит (инфекция головного мозга).Симптомы этих серьезных состояний включают:

• высокая температура
• жесткая шея
• головная боль
• сонливость и спутанность сознания
• изъятий

Листериоз у беременных и новорожденных

Хотя листериоз может поразить любого, он особенно беспокоит беременных женщин, поскольку может вызвать выкидыш, мертворождение или преждевременные роды.

Новорожденные дети, инфицированные листерией от матери, могут серьезно заболеть менингитом, заражением крови или другими инфекциями.Однако нет данных о том, чтобы женщины передавали листерию своим детям при грудном вскармливании.

Диагностика листерий

Вам следует обратиться к врачу, если вы подозреваете, что у вас листериоз. Например, если вы:

• съели пищу, подлежащую отзыву на предмет заражения листериями, или
• испытывают какие-либо симптомы листериоза

Ваш врач обсудит с вами пищу, которую вы съели, и, возможно, возьмет образец крови. Листериоз подтверждается, если лабораторные исследования обнаруживают рост листерий в образце.

Лечение листериоза

Если у вас действительно разовьется листериоз, вас будут лечить антибиотиками. Своевременное лечение может предотвратить передачу инфекции вашему будущему ребенку.

Профилактика листериоза

Лучший способ избежать заражения листерией — избегать продуктов с высоким риском и соблюдать гигиенические методы обращения с пищевыми продуктами.

К продуктам с высоким риском переноса листерий относятся:

• блюд в готовых к употреблению салат-барах, сэндвич-барах и деликатесах
• готовые блюда
• мягкие и полумягкие сыры
• немытые сырые овощи
• мягкое мороженое
• сырые моллюски и морепродукты
• непастеризованные молочные продукты
• вяленое или полуфабрикаты
• паштет

Щелкните здесь, чтобы получить дополнительную информацию о продуктах питания, которых следует избегать при беременности.

Вот несколько советов о том, как обращаться с пищей, чтобы снизить риск заражения.

• Если вы готовите пищу, готовьте ее тщательно и ешьте в свежем виде.
• Если вы едите фрукты и овощи в сыром виде, сначала хорошо их вымойте.
• Хорошо вымойте посуду и кухонные принадлежности.
• Мойте ножи и разделочные доски после работы с сырыми продуктами.
• Храните сырые продукты в холодильнике и регулярно проверяйте его температуру.
• Немедленно охладите остатки еды.Если вы не съедите их в течение 24 часов, выбросьте их.
• Если вы все же разогреваете их, убедитесь, что они горячие.
• Разморозьте замороженное мясо в холодильнике.
• Отделите сырое мясо от овощей, приготовленных продуктов и готовых к употреблению продуктов в холодильнике и во время приготовления пищи.

Вам также следует:

• Ищите финики «годен до» и «до употребления» на упакованных пищевых продуктах.
• Всегда мойте руки перед работой с едой, после прикосновения к животным или посещения туалета.
• Не допускайте попадания домашних животных на кухню, не касайтесь фекалий и надевайте резиновые перчатки под садовые перчатки.

Когда обращаться за помощью

Помните, что даже при легких симптомах листерия может оказать серьезное влияние на вашего ребенка. Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо опасения по поводу листерий во время беременности.