Неврологическая анорексия: Анорексия у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение анорексии у ребенка в Москве в клинике «СМ-Доктор»

Нервная анорексия: причины возникновения, симптомы и лечение в Нижнем Новгороде

Анорексия, в том числе нервная – это стремление уменьшения массы тела с помощью целенаправленного ограничения употребления пищи. Заболевание требует лечения, так как с течением времени подобное состояние приводит к серьезным последствиям.

Что это такое

Нервная анорексия – состояние, при котором человек сознательно ограничивает себя в еде, практически полностью отказывается от нее и изнуряет себя диетами. Целью является снижение массы тела.

Таким людям кажется, что вес слишком большой, а формы не идеальны. В результате организм ослабевает, истощается.

Причины

Специалисты на сегодняшний день продолжают изучать заболевание, так как остаются неясными причины возникновения. Ученые на основе результатов исследований выделили ряд провоцирующих факторов:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Психологические травмы (стрессы, наличие родственников с ожирением или страдающих анорексией, наркотическая или алкогольная зависимость).
3. Физиологические особенности организма (лишний вес, нарушение работы органов и функций гормональных веществ, отвечающих за пищевое поведение).
4. Социально-культурные факторы. К ним относятся проживание в районах, где худоба модна, юношеский и подростковый возраст.
5. Личностные факторы (неуверенность, низкая самооценка).

В группу риска входят подростки в возрасте от 14 лет, люди, находящиеся в постоянном стрессе, психоэмоциональном напряжении, желающие построить карьеру в модельном бизнесе.

Стадии

Прогноз лечения, вероятность развития последствий зависят от того, на какой стадии была проведена терапия. Нервная анорексия развивается в несколько этапов:

1. Начальная. Также носит название дисморфоманическая. У пациентов наблюдаются некоторые ограничения в еде, подавленность, тревожность. Человек начинает искать подходящую диету, длительное время разглядывает свое отражение в зеркале.
2. Аноректическая. Пациент применяет жесткие диеты, длительное время голодает, убеждает себя и окружающих в отсутствии голода. Также наблюдаются нарушение менструального цикла, снижение массы тела на 20 % и более, воодушевление от получения первых результатов. Но в организме стремительно снижается и объем циркулирующей жидкости, что отражает на общем состоянии здоровья. Кожа становится сухой, шелушиться.
3. Запущенная. В медицинской литературе называется кахектическая. Вес уменьшается более чем на половину, происходит нарушение водно-электролитного баланса, работы внутренних органов. Отсутствие медицинской помощи приводит к летальному исходу. Смерть наступает на фоне полного истощения и дисфункции систем организма.

На последней стадии нервной анорексии часты случаи суицида. Пациенты совершают самоубийство в результате значительного ухудшения состояния здоровья, постоянной подавленности, тревожности.

Клиническая картина

Симптомы анорексии разнообразны. Определить наличие заболевания у подростков можно по следующим признакам:

1. Отказ от еды.
2. Интенсивные занятия спортом.
3. Снижение массы тела.
4. Спазмы икроножных мышц.
5. Недовольство фигурой.
6. Изменение образа жизни.
7. Резкие перепады настроения.
8. Апатия, раздражительность, тревожность.
9. Постоянное ощущение холода в конечностях.
10. Частые головные боли и головокружения.

Среди симптомов наблюдаются отсутствие менструации, снижение либидо, нарушение работы эндокринной системы. Даже после приема незначительного количества пищи человек принимает таблетки, провоцирующие рвоту, постоянно подсчитывает калории.

Методы лечения

Способ терапии при нервной анорексии подбирается лечащим врачом в индивидуальном порядке. Используется несколько методик:

1. Поведенческая психотерапия. С помощью специалиста пациент самостоятельно определяет проблему, делает выводы и учится управлять поведением. Лечение направлено на отказ от негативных установок, создание новых когнитивных образований, что позволяет объективно оценивать собственное мнение.
2. Семейная психотерапия. Используется для лечения нервной анорексии у детей подросткового возраста, когда имеются проблемы в семье. Специалист ведет работу со всеми членами.
3. Медикаментозная терапия. Пациенту назначаются антидепрессанты, витамины, лекарственные средства для повышения аппетита, восстановления процесса обмена веществ.

Все препараты и методы лечения подбираются только лечащим врачом.

Последствия

Отсутствие терапии приводит к возникновению таких осложнений как сердечная, почечная, печеночная недостаточность. В результате голодания головного мозга происходит поражение центральной нервной системы.

Иммунитет стремительно снижается, что приводит к частым простудам, инфекциям. Развивается анемия, нарушается работа эндокринной системы. На фоне подобных изменений наступает летальный исход.

Запись на консультацию

Нервная анорексия – опасное заболевание, требующее лечения. При возникновении симптомов не следует откладывать поход к врачу.

Получить консультацию можно в клинике психического здоровья в Нижнем Новгороде. Специалист проведет все необходимые тесты, определит метод лечения в зависимости от стадии и сложности случая. У нас работают квалифицированные врачи с большим опытом!

«Мой ребенок таял на глазах, а я ничего не могла сделать». Как семьи борются с анорексией

• Виктория Приседская
• BBC News Україна

8 июня 2020

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Анорексия — не диета и не выбор. Анорексия — тяжелое психическое заболевание, смертность от которого самая высокая среди других расстройств психики. В Украине семьи, которым пришлось с ней столкнуться, ищут путь к выздоровлению вслепую, продираясь сквозь стену непонимания и стигмы, дорогого и часто неэффективного лечения и попадая в мучительную спираль постоянных рецидивов.

Своими историями с BBC News Украина поделились три мамы.

Кирилл

Я лежала в темноте и слушала, как в соседней комнате сын отжимался от пола и приседал бесконечное число раз. Было далеко за полночь. Я не спала уже вторую неделю, все пыталась понять, что же происходит, но жуткая тревога, казалось, вытеснила все мои мысли.

Я вдруг осознала, как сильно он изменился за последнее время. Стал молчаливым и отстраненным. Все, что когда-то его интересовало, потеряло смысл. Возвращаясь из школы, он закрывался в своей комнате. Наше общение свелось к бессмысленному обмену приветствием «Как дела? Как в школе? — Да все хорошо».

Мои попытки поговорить ужасно его раздражали. И я уговаривала себя, что он повзрослел, я должна уважать его границы, должна принять то, что он отделяется от нас и это нормально.

Кириллу было 15, он перешел в десятый класс в новую школу. Это было его желание, и школа ему нравилась. У него всегда были друзья, его хвалили учителя, он занимался плаванием, был парнем, которых обычно называют «успешными».

Однажды я заметила, что его вырвало после ужина, он сказал, что съел что-то плохое и у него болит живот. Но буквально через несколько дней история повторилась, и он больше ничего не объяснял.

Когда я осознала, что это происходит почти каждый день после обеда и ужина, меня охватила паника.

Я вспомнила, как несколько месяцев назад Кирилл объявил, что теперь будет есть только здоровую пищу, потом он отказался от сладкого и хлеба. Причем это означало, что он не возьмет в рот ни кусочка ни при каких обстоятельствах, даже во время семейного праздника.

Он всегда любил спорт, но теперь занятия превратились просто в фетиш. Он не пропускал ни одного. А потом я обнаружила, что он продолжал тренироваться и поздно вечером в своей комнате.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Меня удивляло такое рвение, но я списывала все на подростковое упрямство и лидерский характер сына, он всегда во всем хотел быть первым. И я этим гордилась.

Стиль его одежды тоже сильно изменился, в его шкафу прибавилось худи размера XXL. Но кого же не удивляет, как одеваются подростки?

Однажды я увидела его без футболки, и у меня внутри все оборвалось. Мой атлетический красавец был похож на фотографии из нацистских концлагерей. По костям можно было проводить урок анатомии, а руки были тоньше, чем мои женские.

Конечно, я слышала об анорексии, но разве это не болезнь девушек, моделей или звезд?

Разве мальчишки тоже должны быть худыми?

Разве это может произойти с самым благоразумным парнем, которого я знала?

Об анорексии написано много, но все, что я находила в интернете, казалось не моей историей. Болезнь обычно объясняли психологической травмой, пережитым насилием, проблемами в семье. И мое сознание отказывалось верить.

Я предполагала все что угодно — несчастную любовь, депрессию, даже шизофрению и самое страшное — наркотики, но поверить, что это анорексия, я почему-то не могла. Думаю, тогда мое представление о болезни, как и у большинства людей, сильно отличалось от реальности.

Полина

Был примерно 2015 год. Полине исполнилось 13, и она тяжело переживала смерть дедушки несколькими годами ранее, а потом не стало ее бабушки, моей мамы.

Мы остались одни. В семь утра я уходила на работу, а она должна была сама вставать и собираться в школу. Однажды мне позвонила классная руководительница дочери и сказала, что Полины не было на уроках. На мои звонки она тоже не отвечала — она просто не могла проснуться.

Я уже подозревала у дочери депрессию в течение некоторого времени, но после смерти бабушки заболевание развернулось.

Я заметила, что Полина почти ничего не ест, но даже когда она что-то съедала, сразу же избавлялась от пищи. Она могла за весь день проглотить крошечный кусочек шоколадки.

Полина похудела на 10 килограммов за неделю. Она начала терять сознание. Однажды она упала дома в коридоре, и у нее произошло сотрясение мозга. Ее забрала скорая и привезла в детскую неврологию.

Там ей поставили диагноз — вегетативная дисфункция (нарушение работы нервной системы, при котором возможны тревожные расстройства, депрессивные эпизоды. — коридоре.) — и перевели в другую больницу. После лечения Полине стало немного легче, но не кардинально.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Только позднее я начала подозревать у нее анорексию. Полина догадалась об этом диагнозе раньше. Она общалась с девушками и поняла, что с ней происходит, но не хотела мне говорить.

Это был очень трудный период. Она несколько раз убегала из дома на целый день. Были моменты, когда она себя резала на фоне депрессии. У нее была паранойя из-за личного пространства, я не могла зайти к ней в комнату, и даже прикоснуться к себе она не разрешала.

А потом ее начало тошнить каждый раз после еды. Если сначала она вызвала рвоту сама, то впоследствии это стало происходить непроизвольно.

Когда твой ребенок днями лежит на полу в туалете, завернувшись в плед, просто потому что не может подняться, чувствуешь полное бессилие, не понимаешь, куда бежать.

Она таяла на глазах, а я ничего не могла сделать.

Аня

Когда Юлия вспоминает начало болезни своей дочери, у нее перед глазами прежде всего возникает такая картина: 15-летняя Аня (по просьбе мамы имя изменено) часами, до полного изнеможения, гоняет по полю на велосипеде под палящим солнцем.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Был, наверное, конец апреля три года назад. Дочь стала замкнутой и агрессивной, она начала худеть, объяснив, что переходит на здоровое питание.

Одновременно с этим начались какие-то сумасшедшие тренировки. Сначала Аня отказалась только от определенных продуктов, как жиры и углеводы, но затем питание просто свелось к минимуму. В последние дни перед тем, как ее положили в больницу, она вообще ничего не ела. Мне с трудом удавалось впихнуть в нее ложку ягодного смузи и то не всегда.

Она похудела, я не знала ее веса, но это было очень заметно визуально.

Я не сразу осознала, что происходит, но когда я пыталась с кем-то посоветоваться, мне говорили: отстань от ребенка, мол, они все сейчас помешаны на диетах.

Я начала искать информацию, и когда я поняла, что это анорексия, оказалось, что неизвестно, что с этим делать и как это лечить. Мы обратились к терапевту, потом к психологу и психотерапевту, они много разговаривали с дочерью, уговаривали ее, но это не имело никакого эффекта.

На тот момент Аня уже потеряла 15 кг.

Болезнь, которая сбивает с толку

Нервная анорексия характеризуется огромной тревогой по поводу своего тела и еды, объясняет клинический психолог Ольга Сушко, которая специализируется на расстройствах пищевого поведения у подростков.

«Человек, который находится в болезни, очень боится поесть. Он имеет искаженное, оторванное от реальности представление, что если он съест, например, немного масла, он сразу же поправится, буквально — сразу», — объясняет психотерапевт.

Это вызывает ужасную тревогу, с которой очень трудно справляться, и именно поэтому люди с анорексией все урезают и урезают свой рацион.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

«Закройте глаза и представьте себя в лучшей пекарне мира. В воздухе витает ароматом круассанов, булочек с корицей, эклеров и хрустящих багетов. И вы голодны, нет, вы просто умираете от голода. Вы мечтаете о кусочке нежного «наполеона», который тает во рту, но вы не можете… Потому что ваш страх сильнее голода. Потому что если вы проглотите хотя бы ложку йогурта, в вашей голове начнет шипеть голос: «ты слабый, ты жалкий, ты — отвратительная свинья. Ты не заслуживаешь жить…»

Так описывает мысли человека с анорексией американская журналистка Гарриет Браун. В течение нескольких лет она боролась с болезнью своей дочери и написала об этом книгу «Смелая девочка ест» (Brave girl eating).

Страх, тревога и зацикленность на еде становятся настолько невыносимыми, что человек может наносить себе повреждения, а иногда и свести счеты с жизнью.

Нервная анорексия имеет самый высокий уровень смертности среди всех психических расстройств, говорит статистика. Каждая пятая смерть от анорексии — суицид.

От расстройств пищевого поведения, к которым также относят нервную булимию, компульсивное переедание, орторексию (навязчивое стремление к здоровому питанию) и ряд других расстройств, страдает около 10-18% людей.

Но реальные цифры могут быть намного выше. Несмотря на серьезную опасность для здоровья и страдания, которые болезнь приносит человеку и его близким, нервная анорексия все еще остается недостаточно изученной.

Расстройство озадачивает как родителей, так и врачей и исследователей. Его трудно диагностировать, его сопровождает стыд и стигма, которая не позволяет вовремя обратиться за помощью.

В Украине официальной статистики анорексии нет. Но, как отмечает заведующая детского отделения Винницкой областной психоневрологической больницы Анастасия Свинарчук, количество обращений с каждым годом растет.

В психиатрические отделения доходят, как правило, уже в состоянии кахексии (сильного истощения), рассказывает врач, «потеря веса может быть более 20 кг». На десять пациенток-девушек обычно 1-2 парня.

В большинстве случаев анорексия начинается в подростковом возрасте. Среди пациентов Ольги Сушко — преимущественно девушки в возрасте от 12 до 17 лет.

«Давление по поводу внешности на них больше, и они чаще экспериментируют с диетами, но в последнее время мальчики также стали увлекаться похудением», — отмечает специалист.

«Проголодается и поест»

Статистика показывает, чем раньше начать лечение, тем выше шансы на выздоровление. Однако от начала болезни до постановки диагноза часто проходит много времени.

«В течение трех лет у дочери было несколько рецидивов, — рассказывает мама Полины Евгения. — Когда она набирала вес, ей становилось лучше, она общалась с друзьями, вела нормальную жизнь, а потом снова начинала худеть».

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Кризис обычно провоцировал стресс: ссора с парнем, экзамены или даже чей-то неудачный комментарий. Полина начала взрослеть раньше сверстников. В школе ее откровенно травили, даже учителя.

«Ей говорили — как ты одеваешься, что у тебя за вид», — рассказывает Евгения.

«Когда летом 2018-го произошел четвертый рецидив, Полина сказала мне: мам, мы не справимся сами», — вспоминает Евгения.

За эти три года Полина с мамой консультировались у гастроэнтеролога, невропатолога, психиатра и неврологов из центра вегетативных дисфункций, где девочка дважды лежала в стационаре.

Ни один из врачей не заподозрил у нее расстройство пищевого поведения. Когда во время четвертого кризиса Полину снова привезли в неврологию, там им ответили, что ничем не смогут помочь.

Диагностировать анорексию трудно по нескольким причинам.

Во-первых, она часто приходится на возраст, когда подросток взрослеет и становится все более самостоятельным. Родители прекращают вмешиваться в его жизнь, а тем более в такие личные вопросы, как еда или посещение туалета.

Вторая причина — в особенностях самой болезни.

У подростка с расстройством пищевого поведения прием пищи ассоциируется со стыдом, тревогой и злостью.

А вот возможность избежать еды, наоборот, дает ощущение достижения и утешения, объясняет американский психотерапевт Дэниэл Ле Гранж, автор книги «Помогите своему подростку преодолеть расстройство пищевого поведения» (Help your teenager beat an eating disorder).

Если человек с депрессией или тревожным расстройством хочет избавиться от этого состояния, больной анорексией «лелеет» и «защищает» свою болезнь, отмечает доктор Ле Гранж. Ребенок скрывает ее от родителей, горячо убеждая их, что с ним все в порядке.

Много ценного времени уходит на обследования. Подростка ведут к гастроэнтерологу и диетологу, девушек — к гинекологу (из-за потери веса у многих прекращаются месячные).

По Международной классификации болезней МКБ-10, анорексия — психиатрический диагноз, но и семейный врач, и узкие специалисты должны бы сразу обратить внимание на тревожные симптомы.

Тревожные симптомы:

1. Диета, подсчет калорий, уменьшение порции.

2. Зацикленность на образе тела.

3. Желание есть в одиночку.

4. Увлеченность приготовлением пищи, однако отказ есть приготовленное.

5. Навязчивые ритуалы, связанные с едой.

6. Интенсивные тренировки.

7. Посещение туалета после еды.

8. Нанесение себе физических повреждений (селфхарм), попытки суицида.

К сожалению, это происходит далеко не всегда.

Юлия, мама Ани, вспоминает, как одна в целом профессиональная врач посоветовала отстать от дочери: «проголодается и поест», сказала она. Однако в анорексии этот момент может не настать никогда.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Психические заболевания вообще в нашем обществе окружены стигмой, считает клинический психолог Ольга Сушко. «В быту говорят, вот была война и не было никаких депрессий, примерно так же — и о нервной анорексии».

«На каждой консультации, — вспоминает Татьяна, мама Кирилла, — с нами разговаривали так, как будто мой сын и я в чем-то виноваты. Он упрямый и глупый, раз не ест, я, наверное, истеричка с кучей собственных проблем, если не нашла подход к ребенку «.

Нервную анорексию часто считают сознательным выбором человека, добавляет Ольга Сушко. «Кажется, она могла бы прекратить все это и просто поесть, но что-то «надумала себе».

К сожалению, это не так. Подросток с анорексией очень мало контролирует свои симптомы, скорее это болезнь полностью захватила вашего ребенка, объясняет специалист.

Люди не выбирают анорексию, и им очень нужна помощь.

Непростой путь к выздоровлению

Аню привезли в Киевскую психиатрическую больницу им. Павлова с весом 36 кг. «Нам сразу сказали: наш клиент, и положили ее в стационар в подростковое отделение».

«Там действовали методом накормить, — рассказывает Юлия. — Накормить едой и таблетками».

Ане прописали нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты.

Она пролежала в больнице около трех месяцев. Хотя она набрала несколько килограммов, лечение не дало заметного эффекта.

Когда она вышла из стационара, снова началась депрессия, агрессия и аутоагрессия. Анорексия сменилась булимией, она устраивала чистки желудка, ее вес оставался очень низким.

Затем семья обратилась в одну из частных клиник.

Первые две недели дочь не виделась с нами, рассказывает Юлия, даже по телефону нельзя было общаться. Принцип работы центра — питание строго по часам, терапевтические группы и индивидуальная работа с психотерапевтом, фитнес, бассейн несколько раз в неделю и ограниченные контакты с семьей.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Последнее требование объяснили тем, что семья является определенным триггером болезни, и, чтобы разорвать эту спираль, нужно на некоторое время изолировать ребенка.

Дочь провела в центре четыре месяца. Лечение стоит дорого. Тем, кому это не под силу, клиника предлагала кредит на льготных условиях или поиск спонсоров через телевидение, рассказывает Юлия.

После лечения состояние Ани заметно улучшилось, но ей все равно требовалась помощь психотерапевта. Сейчас она уже третий год в терапии. Она встречается со специалистом еженедельно, а если нужно, дважды в неделю, объясняет Юлия, которая также посещает сеансы психотерапии.

После трех лет неопределенности и четвертого рецидива болезни Полина также попала в психиатрическую больницу Павлова. Она сама попросила маму отвезти ее туда.

По мнению Евгении, больница стала переломным моментом — Полина испугалась. Там ее предупредили, что если она не начнет есть, ее придется кормить через катетер. А потом она увидела другую девочку с анорексией. Она весила еще меньше, чем Полина, и ее внешний вид очень напугал дочку, говорит Евгения.

К сожалению, лечение в стационаре или частном центре не гарантирует полного выздоровления, рецидивы случаются часто, объясняет врач-психиатр Анастасия Свинарчук.

В больнице помогают восстановить физическое состояние, если вес очень низкий, нужна интенсивная терапия. Диетолог разрабатывает план калорийного питания. Если анорексия сопровождается депрессией, обязательно назначают антидепрессанты, при дисморфофобии (навязчивых мыслях по поводу тела) — нейролептики.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

Но и после выписки требуется длительная, не менее пяти лет, работа с психотерапевтом, отмечает психиатр.

Однако найти квалифицированного клинического психолога, который специализируется на лечении нервной анорексии, в Украине непросто.

«Рынок психологических услуг перегружен, но при этом дефицит людей, которые понимают, как быть с действительно серьезными болезнями. Многие занимаются «самодеятельностью», — говорит Ольга Сушко.

С этой проблемой столкнулась и Татьяна, когда начала искать психотерапевта для сына.

«Его сначала лечили методом десенсибилизации и движения глаз, поскольку психолог считала, что причиной анорексии было посттравматическое стрессовое расстройство», — рассказывает мама Кирилла.

Затем была когнитивно-поведенческая и гештальт-терапия, предлагали даже арт-терапию. На эти попытки ушла куча времени и денег, жалуется Татьяна, а сын продолжал терять вес.

«Еще пять лет назад в Украине практически не было доступной для пациентов и их семей информации о том, что это за болезнь, — отмечает Ольга Сушко. — Многие специалисты в области психического здоровья опирались на достаточно устаревшие представления о ней».

В 2016 году она вместе с коллегами основала Ассоциацию врачей и психологов «Расстройства пищевого поведения: терапия и превенция». Ассоциация проводит вебинары для родителей и терапевтов, приглашает тренеров из-за рубежа, ведет просветительскую работу среди врачей.

К счастью, в мире уже проведено много исследований анорексии и методов ее лечения, объясняет клинический психолог. Достаточно высокую эффективность показал метод терапии, основанной на семье (family-based treatment).

Метод Модсли

Метод разработала группа ученых из Лондонской психиатрической больницы Модсли (Maudsley Hospital). На сегодня это один из немногих протоколов лечения ограничительных расстройств пищевого поведения, который имеет серьезную доказательную базу и подтвержден эмпирическими исследованиями.

На первом этапе родители берут на себя роль терапевтической команды, по сути, такой же как и в стационаре. Потому что все, что происходит в больнице, — это по сути кормление. Единственное лекарство от анорексии — еда.

«Сначала я не понимала, что мы можем сделать, если сын все равно нас не слушает», — рассказывает Татьяна, которая начала лечения Кирилла по этому методу.

Это очень сложно и долго, но эффективнее, чем в стационаре, объясняет Ольга Сушко. Когда ребенок проводит год-два в центре или больнице, он, во-первых, исключается полностью из своей социальной жизни.

А во-вторых, когда он возвращается домой, у ребенка не сформированы навыки самостоятельного питания, а у родителей нет понимания, как они могут в этом помогать. Тогда и случается рецидив.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

«Нужны четкие правила и границы. Дети с анорексией часто едят то, что пугает их меньше (малокалорийную, обезжиренную пищу). Но при таком рационе выздоровление невозможно», — отмечает клинический психолог.

Именно поэтому на первых этапах лечения, что есть ребенку, решают родители. Иногда кажется, что ты действуешь вопреки воле ребенка, это похоже на какое-то насилие, говорит Ольга Сушко, но это не так, все ваши усилия направлены на то, чтобы ваш сын или дочь скорее выздоровели.

Вместе с педиатром родители определяют, какой вес является здоровым именно для их ребенка. К этой цифре добавляют еще 10%, которые нужны для компенсации причиненного анорексией вреда.

Этот вес нужно набрать и поддерживать некоторое время, после этого когнитивные функции начинают восстанавливаться.

Когда Полина лечилась от анорексии, ее мама о методе Модсли еще не слышала. Но Евгения всегда была уверена, что родители играют важную роль в процессе выздоровлении.

«Мне очень повезло выстроить с дочкой доверительные отношения. Ей было сложно подобрать психотерапевта, она мало кому доверяла, и его роль, по сути, взяла на себя я», — рассказывает женщина.

«Я пыталась принести или приготовить ей что-нибудь вкусненькое… и постепенно-постепенно приучила ее к мысли, что она может есть».

«Теперь когда ее что-то беспокоит, она сама приходит ко мне, мы разговариваем, и ей становится легче».

Бывшей анорексии не бывает, уверена Евгения, рецидивы возможны. Но она вспоминает день, когда дочь, стоя перед зеркалом, сказала: «Я красавица».

Кто в зоне риска

Почему вообще возникает анорексия, точно неизвестно. Когда-то ее считали болезнью высшего класса, потом объясняли деспотичностью и холодностью матери, инфантильностью подростка, который не хочет взрослеть. Последние исследования опровергают это.

Анорексия поражает семьи любого социального статуса, с разным образованием и достатком, с разными историями, счастливые семьи и проблемные, сдержанные в проявлении эмоций и те, кто только и говорит о своих чувствах. Словом, совершенно разные.

Ученые считают, что болезнь запускает первый эпизод голода в подростковом возрасте. Причем неважно, что именно стало его причиной, но такой эпизод включает гены, ответственные за анорексию.

Конечно, эксперименты с изменением рациона, вегетарианством для большинства подростков пройдут бесследно, объясняет Ольга Сушко. Так же как не каждый человек может заболеть депрессией или тревожным расстройством.

Однако есть базовая биологическая уязвимость.

Повышают риск:

1. Расстройства пищевого поведения и другие психические расстройства у близких родственников.

2. Низкая самооценка, перфекционизм, невротизм.

3. Негибкость мышления, неумение справляться со стрессом.

4. Депрессия, тревога.

6. Спорт, в котором важна худоба.

7. Буллинг по поводу внешности.

8. Проблемы в семье, отношениях.

Но одних генов, конечно, недостаточно. Кто-то из подростков еще до начала болезни сознательно выбирает доказывать что-то другим через внешние достижения, через похудение или спортивные результаты. А кто-то выбирает другие способы признания в группе сверстников.

Большую роль играют социальные сети, медиа, постоянное давление относительно того, как должно выглядеть тело. Многие исследования доказали, что просмотр Instagram плохо влияет на самооценку. У людей с расстройствами пищевого поведения это давление вызывает огромную тревогу.

Что можно сделать

Могут ли родители предотвратить заболевание? Однозначного ответа на этот вопрос нет.

Но семья может воспитывать адекватное отношение к разным телам.

Теперь все популярнее становится рассказывать детям, что люди — разные, они имеют различные тела, что наши тела — это не только то, как мы выглядим, но и то, что они позволяют нам делать, что важно здоровье, а не сколько «кубиков» ты себе накачал.

Автор фото, ВВС/ОЛЕСЯ ВОЛКОВА

В западных школах проводят уроки для разного возраста на тему образа тела, на которых объясняют, почему мы все разные. В Украине такая работа, к сожалению, не ведется.

Важна и профилактика школьного буллинга, потому что эти вещи часто связаны. Необходимы тренинги для учителей, чтобы они могли вовремя заметить, что с ребенком что-то не так.

По мнению Анастасии Свинарчук, в обществе в целом не хватает внимания к психическому здоровью детей и подростков, отсутствуют алгоритмы действий школы, родителей и врачей, которые позволили бы диагностировать расстройство на ранних стадиях.

Родителям очень не хватает групп поддержки, говорят Евгения и Юлия, как информационных, так и терапевтических. Родители просто не знают, куда бежать, не знают, как помочь ребенку, как с ним разговаривать.

Недавно в Facebook создали группу информационной поддержки таких семей, обе мамы — активные участницы дискуссий, они хотят помочь другим семьям, а также привлечь внимание к проблеме анорексии у подростков.

Украине крайне необходим центр, который будет работать по протоколам с доказанной эффективностью, по методикам, проверенным исследованиями, которые имеют положительные результаты, добавляет Ольга Сушко.

Как родители, так и специалисты говорят о том, что проблему расстройств пищевого поведения следует поднимать на уровне государства.

Нужны специализированные государственные клиники, горячие линии помощи, законодательство, которое штрафовало бы за пропаганду нездорового отношения к телу.

Анорексия — тяжелая болезнь, которая сложно и долго лечится, но родители не должны терять надежду, говорит Ольга Сушко.

Анорексию можно вылечить, и, выздоровев, человек получит гораздо лучшую жизнь, чем та, которая у нее была бы без лечения.

Іллюстрации Олеси Волковой, Русская служба BBC.

Хотите поделиться с нами своими жизненными историями? Напишите о себе на адрес [email protected], и наши журналисты с вами свяжутся.

Хотите получать самые важные новости в мессенджер? Подписывайтесь на наш Telegram или Viber!

Лечение нервной анорексии — Клиники Беларуси

Лечение нервной анорексии

Только человек может хотеть выглядеть как-то по-другому или исправить что-то в собственном виде. Но когда такая озабоченность влияет на питание, мысли и жизнь – это может быть признаком расстройства пищевого поведения. Когда человек страдает анорексией, желание похудеть стает важнее, чем все остальное в жизни. К счастью, при этом заболевании с помощью лечения и поддержки возможно полное восстановление.

Нервная анорексия – это серьезное расстройство пищевого поведения, которое может развиться у мужчин и женщин в любом возрасте. Она характеризуется тремя ключевыми особенностями:

1. Отказ от поддерживания здорового веса тела.
2. Выраженный страх перед увеличением веса.
3. Искаженное восприятие своего тела.

Существует два типа анорексии:

1. Рестриктивная (ограничительная) – снижение веса достигается с помощью ограничения количества употребляемых калорий (соблюдение радикальных диет, голодание, чрезмерные физические упражнения).
2. Очистная – уменьшение веса достигается с помощью рвоты, использования слабительных и мочегонных средств.

Симптомы и признаки

Человек с анорексией вынужден постоянно скрывать свои привычки. Поэтому его друзьям и родственникам сперва достаточно тяжело заметить опасные признаки заболевания. Но при прогрессировании нервной анорексии симптомы становятся очевидны всем окружающим.

На наличие этого заболевания указывают следующие признаки:

• Соблюдение строгой диеты, несмотря на худобу – человек ест только низкокалорийные продукты, не употребляет углеводы и жиры.
• Одержимость калориями, граммами жира – человек тщательно читает этикетки на продуктах, взвешивает порции, ведет дневник питания, читает книги о диетах.
• Очень сильное снижение веса, не вызванное какой-то медицинской проблемой.
• Человек может чувствовать себя толстым, имея на самом деле недостаточный вес.
• Навязчивые мысли о форме тела, его весе и размере одежды.
• Частые взвешивания и озабоченность по поводу незначительных колебаний веса.
• Критика своего внешнего вида.
• Отрицание своей худобы.
• Использование таблеток для похудения, слабительных или мочегонных средств.
• Рвота после приема пищи.
• Чрезмерные физические упражнения, несмотря на травмы, заболевания и плохую погоду.

Осложнения анорексии

Большинство медицинских осложнений анорексии связано с голоданием. Она может привести к прогрессирующему нарушению функционирования многих органов и систем:

1. Сердечно-сосудистая система – частыми проявлениями анорексии являются брадикардия и снижение артериального давления, может возникнуть нарушения ритма. При выраженном снижении веса и тяжелом голодании уменьшается сократительная способность сердца.
2. Желудочно-кишечный тракт – при анорексии могут развиваться запоры и боли в животе. При постоянном использовании слабительных средств серьезно нарушается функционирование пищеварительного тракта. У людей с анорексией иногда развивается повреждение печени.
3. Эндокринная система – часто встречаются нарушения менструального цикла у женщин, могут возникнуть проблемы с щитовидной железой. У мужчин анорексия может осложниться снижением либидо и эректильной дисфункцией.
4. Снижение плотности костной ткани – это серьезное осложнение анорексии, которое повышает риск переломов.
5. Анемия – часто обнаруживается у людей с анорексией. Кроме снижения уровня эритроцитов, у таких пациентом уменьшается количество лейкоцитов, которые играют важную роль в защите организма от развития инфекционных заболеваний.
6. Нарушение почечных функций и водно-электролитного баланса.
7. Другие осложнения, включающие сухость и шелушение кожи, которая принимает желтоватый оттенок; выпадение волос на голове; повышенную ломкость ногтей; проблемы с зубами; нарушения терморегуляции.

Анорексия характеризуется очень высокими показателями смертности, которые достигают 6%. Высокая смертность связана с развитием осложнений, чаще всего – сердечной патологии и нарушений водно-электролитного баланса.

Лечение анорексии

Лечение нервной анорексии в Беларуси, как и за рубежом, включает, как правило, комбинацию психологической терапии и контролированного увеличения веса. Для пациента с анорексией очень важно начать лечение сразу же после ее выявления, чтобы уменьшить риск развития тяжелых осложнений.

В составлении плана лечения при анорексии в Белоруссии активное участие принимают: терапевты; психологи; психиатры; диетологи; педиатры (если пациентом является ребенок или подросток).

До начала лечения члены этой мультидисциплинарной команды проводят детальный осмотр пациента, психологическую и социальную оценку его состояния, а затем разрабатывают план терапии. Большинство таких пациентов проходят лечение в амбулаторных условиях, но в тяжелых случаях необходима госпитализация в стационар. Длительность лечения, как правило, составляет около полугода, в стационаре пациент с тяжелой анорексией может пребывать до 1 месяца, а иногда и дольше.

Психологическое лечение

Для лечения нервной анорексии в Белоруссии применяется много психологических методик:

1. когнитивная аналитическая терапия;
2. когнитивная поведенческая терапия;
3. межличностная терапия;
4. семейная терапия.

Безопасное увеличение веса

Любой план лечения анорексии включает в себя советы о том, как можно безопасно увеличить вес. В Беларуси и за границей при этом тщательно наблюдают за физическим состоянием здоровья пациента, контролируя его вес и рост (у детей). Сперва человеку дают небольшие порции пищи, затем ее количество постепенно увеличивают. Цель такого лечения состоит в том, чтобы пациент смог есть три раза в день, обеспечивая организм необходимыми питательными веществами и набирая от 0,5 до 1,0 кг веса в неделю.

Медикаментозное лечение

Как правило, при анорексии медикаментозное лечение неэффективно. Лекарственные средства используются только в комбинации с перечисленными выше методами для устранения психологических проблем. Применяются:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – вид антидепрессантов.
• Оланзапин – препарат, помогающий уменьшить тревогу.

Реабилитация

После прохождения лечения в стационаре в РБ всем пациентам с анорексией проводится профессиональная реабилитация, включающая психологическую и диетологическую помощь. У человека формируется устойчивое правильное пищевое поведение, проводится окончательная коррекция и нормализация функций организма.

Лечение анорексии в Белоруссии

В Минске в лечении анорексии принимает участие мультидисциплинарная команда высокопрофессиональных врачей. В тяжелых случаях пациента госпитализируют в стационар, где проводят интенсивную психологическую и медикаментозную терапию, разрабатывают индивидуальный план лечения и питания, направленный на безопасное увеличение веса. После стационарного лечения больной не остается наедине со своей проблемой – он проходит курс реабилитации.

Залогом успешности лечения анорексии является раннее ее выявление и эффективное лечение. Правильно подобранный план лечения имеет положительное влияние на протекание заболевания, позволяя многим пациентам полностью восстановить психологическое и физическое здоровье.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Нервная анорексия››

Этот вариант нервной анорексии более всего соответствует классическим описаниям Галла. Большинство больных имеют наследственную отягощенность в виде различных аномалий личности и акцентуаций характера у родителей.

В ряде наблюдений можно отметить склонность к полноте у одного или даже у обоих родителей. В связи с этим будущие пациенты с детства слышали разговоры о некрасивости, неэстетичности полноты, о необходимости с ней бороться. В ряде семей больные воспитывались в обстановке «культа красоты», в поклонении всему утонченному. Большинство родителей обсуждали «моду на тонкую фигуру», говорили о «вульгарности даже небольшой полноты» и т. д.

Довольно часто беременность у матерей будущих больных протекала с той или иной патологией (токсикозы, угрожающий выкидыш, невротические реакции). Еще чаще отмечалась патология родов (слабость родовой деятельности, накладывание щипцов, асфиксия, недоношенность плода).

Большинство больных перенесли в первые месяцы и годы жизни детские инфекционные заболевания, часто тяжелые формы. Следует обратить особое внимание на то, что все больные в раннем детстве перенесли болезни желудочно-кишечного тракта (диспепсия, дизентерия, болезнь Боткина), что в дальнейшем, по-видимому, обусловило склонность к диспепсическим расстройствам. У многих больных в детстве отмечались расстройства аппетита.

При неврологическом обследовании у всех больных выявлена негрубая неврологическая симптоматика в виде асимметрии оживления сухожильных рефлексов, расширенной зоны их вызывания, неравномерности глазных щелей. Почти все больные имели черты дизрафического статуса: незаращение дужек позвонков, сколиозы, высокое небо, асимметричное расположение лопаток и молочных желез, вогнутость грудины. Половое созревание протекало замедленно; менструации в ряде наблюдений устанавливались несколько лет.

Отмечались также изменения вегетативной нервной системы: стойкий красный дермографизм, умеренное повышение показателей клино- и ортостатических проб, а также пробы Ашнера. По данным ЭЭГ, у большей части больных отмечена некоторая недостаточность диэнцефальных структур. По-видимому, с этим можно связать нарушение темпа полового созревания.

Типичные закономерности были выявлены при изучении преморбидных особенностей личности больных. У части из них преобладали истерические черты характера с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, завышенным уровнем притязаний. У других больных были ярче тормозимые черты в виде тревожности, неуверенности в себе, чрезмерной застенчивости, склонности к сомнениям. У них отмечалась чрезмерная фиксация на болезненных ощущениях. Облигатными для всех больных были такие особенности, как чрезмерная пунктуальность, аккуратность, прилежность, ригидность, стремление к самоутверждению и в то же время неспособность к решительным поступкам, принятию самостоятельных решений. Обычно больные были очень привязаны к матери, испытывали зависимость от нее.

В детстве большинство больных отличались некоторой полнотой, что вызывало насмешки сверстников. Однако до подросткового периода эти замечания окружающих не были психогенными и лишь с началом пубертата (когда, как известно, значительно повышается интерес к собственной внешности и особенно к мнению окружающих о ней) становились психотравмирующими. Подростки постоянно думали о том, как они выглядят, находили себя чрезмерно полными, у них возникали мысли о своей неполноценности, снижалось настроение, появлялись рудиментарные идеи отношения.

Таким образом, можно говорить о формировании ситуационно-обусловленного убеждения в собственной чрезмерной «уродливой полноте». Особенностями этого синдрома являлись сверхценность идеи полноты, умеренная выраженность аффективных расстройств и незначительная представленность идей отношения. На фоне этих нарушений у подростков возникали мысли о необходимости исправить недостаток внешности. Однако активного и стенично-планомерного стремления к похуданию пока не отмечается. Этот этап болезни, длящийся в среднем 2—3 года, мы обозначили как первый, или инициальный.

Уже на этом этапе можно было отметить попытки «коррекции внешности», которые носили эпизодический характер. Стойкое и упорное самоограничение в еде развивается позднее, обычно вслед за прямым советом больному о необходимости похудания. Такие замечания, как правило, делали врачи, тренеры, родители или сверстники, они воспринимались больными особенно эмоционально.

В некоторых наблюдениях стремление к похуданию было связано также и со стремлением походить на «идеал». Нередко таким идеалом была постоянно ограничивающая себя в еде мать или популярные актрисы театра и кино, а также некоторые литературные герои (Наташа Ростова). Именно это стремление к «идеалу» дало основание ряду авторов назвать нервную анорексию синдромом Твигги, по имени известной в свое время английской манекенщицы.

С момента активного самоограничения в еде синдром нервной анорексии получает уже достаточное клиническое звучание, и можно говорить о формировании второго этапа болезни — периода активной коррекции «излишней полноты» (аноректический этап). Подростки активно отказываются от еды, прибегают с целью похудания к интенсивным физическим нагрузкам, вызывают рвоту после каждого приема пищи, принимают в больших количествах слабительные средства. Избираемые больными методы похудания в определенной степени зависят от того, «полнота» каких частей тела особенно их беспокоит. Как показали наши наблюдения, характер действий по коррекции внешности зависит от 2 причин: фабулы дисморфоманических переживаний, во-первых, и преморбидных особенностей личности, во-вторых. Так, в частности при недовольстве животом, бедрами, талией на первом месте в действиях больных стоят усиленные занятия физическими упражнениями при одновременном значительном сокращении пищевого рациона. Если же болезненное недовольство собственной внешностью касается лица («круглое как луна лицо», «выпирающие щеки»), то подростки, не прибегая к физическим упражнениям, более интенсивно ограничивают себя в еде.

В то же время у большинства больных мысли о полноте касаются нескольких частей тела. При этом больные говорят об «общем ожирении» и используют всевозможные способы похудания, что зависит также и от преморбидных особенностей личности. Так, выяснилось, что подростки с истерическими чертами характера наряду с самоограничением в еде чаще используют такие методы похудания, как искусственная рвота, прием слабительных средств, частое прибегание к клизмам. Больные психастенического склада пренебрегают такими методами как «неэстетичными» и главным образом занимаются чрезмерными физическими упражнениями (бегают наперегонки с собакой по нескольку часов в день, делают до тысячи прыжков и т. д.).

Самоограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, поскольку собственно анорексии — снижения аппетита — в большинстве случаев у них нет. Постоянная борьба с голодом по сути дела создает для больных тяжелую психотравмирующую ситуацию. Это приводит к постоянному психическому напряжению, усугубляемому в дальнейшем конфликтами с родителями из-за отказа от еды.

Все меры, направленные на похудание, довольно быстро организуются в жесткую систему самоограничений, от которой больные не отступают ни на шаг («иначе все может рухнуть»). Подобное упорство в достижении цели, возможно, связано с такими отмеченными выше преморбидными особенностями личности больных, как пунктуальность, аккуратность и т. п.

Депрессивные переживания, более или менее выраженные на инициальном этапе, в этот период заболевания почти совершенно исчезают, а идеи отношения уже полностью отсутствуют.

Интересно отметить, что ограничивая себя в еде, большинство больных вместе с тем проявляли большой интерес к приготовлению пищи, «закармливали» родных, особенно младших братьев и сестер, даже проявляя при этом элементы жестокости. Следует отметить, что подобное поведение больных отмечено и другими авторами [Fichten F. et al., 1982; Halmi K. et al., 1982; Nowlin N.. 1983; Lacey J., 1983; Haggerty J., 1983]. В дальнейшей динамике заболевания у больных возникают прежде несвойственные для них раздражительность и вспыльчивость, постепенно формируются черты эксплозивности (обычно выявляемой только по отношению к родителям). Кроме того, становилась все более заметной склонность больных к истерическим реакциям, которые постепенно превращались в привычную форму реагирования.

Уже на этом этапе болезни по мере похудания появляются соматоэндокринные нарушения. Однако они приобретают доминирующее место в клинической картине третьего, кахектического этапа. Весьма характерен внешний вид больных: у них полностью исчезает подкожная жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, холодной. Отмечаются также повышенная ломкость ногтей, кариес зубов. Нарушаются осанка, пластика движений, больные горбятся («сидят крючком»). Возникают явления авитаминоза. Типичным является появление пушковых волос по всему телу, нарушения менструального цикла, отмечаемые на предыдущем этапе, завершались стойкой аменореей.

Соматическое обследование больных позволяет выявить патологические изменения внутренних органов: дистрофию миокарда с соответствующими изменениями на ЭКГ, брадикардию, гипотонию, разнообразные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта в виде мучительных запоров, анацидного гастрита, гастроэнтероптоза, энтероколита. О тяжести соматического состояния свидетельствуют и лабораторные данные. Содержание сахара в крови снижается, достигает критического уровня, отмечаются изменение сахарной кривой, следы белка в моче, гематологические признаки анемии. Описанные вторичные соматоэндокринные расстройства нередко являлись причиной ошибочной диагностики, чему в немалой степени способствует склонность больных к диссимуляции не только мотивов своего поведения, но и самого факта самоограничения в еде. В связи с этим почти все наши больные до обращения к психиатру лечились у эндокринолога, причем у некоторых первоначально диагностирована болезнь Симмондса и другие эндокринные заболевания.

Психическое состояние больных анорексией на этом этапе определяется астенией с явлениями раздражительной слабости. Периодически при особо низком содержании сахара в крови отмечались эпизоды легкой эйфории. По мере нарастания кахексии астения становилась адинамической, сопровождалась вялостью, угнетенностью, безразличием. При выраженной астенизации возникали также деперсонализационно-дереализационные расстройства, сходные с психосенсорными нарушениями при легких органических поражениях мозга.

На этом этапе болезни отказ от еды обусловливается уже не только стремлением к похуданию, но и страхом перед неприятными ощущениями при еде.

На этапе кахексии больных госпитализируют в психиатрические учреждения уже по витальным показаниям. При этом, несмотря на выраженную кахексию, больные активно сопротивляются не только стационированию, но и дальнейшему лечению.

В процессе адекватного и иногда длительного лечения соматическое и психическое состояние больных значительно улучшалось, и проявления синдрома нервной анорексии редуцировались. Этот этап заболевания с определенной долей условности можно назвать этапом редукции нервной анорексии. Однако по мере нарастания массы тела и нормализации соматического статуса уряда больных вновь несколько актуализировались дисморфоманические переживания, в связи с чем вновь у них появлялась тенденция к самоограничению в еде. В этот период (обычно 1—1,5 года) лишь немногие ограничивали себя в еде с прежней интенсивностью.

Наблюдение 2. Больная Ч., 18 лет, находилась на лечении в психиатрической больнице с 01.03 по 29.04.72 г. При поступлении — рост 162 см, масса тела 35 кг. Отец военнослужащий, спокойный, уравновешенный, синтонный. Родственники по линии отца здоровы. Мать врач, крайне обидчива, ипохондрична, много и часто болеет, до замужества перенесла болезнь Боткина, малярию. С 18 лет мать больной страдает ангиоспазмами, мигренью, последние годы — холециститом. Наша больная родилась от второй беременности, протекав, шей с выраженным токсикозом (низкое артериальное давление, тошнота, рвота, отеки, белок в моче). Во время родов отмечалось отсутствие потуг, проводилась стимуляция родовой деятельности. Девочка закричала сразу, масса тела и рост при рождении нормальные. До года больная была беспокойной, много плакала, капризничала. Развивалась правильно, начала сидеть в 6 мес, ходить с 11 мес. Фразовая речь с 1 /2 лет. Сосала грудь хорошо, остальную пищу ела плохо, с уговорами, выплевывала. Росла подвижной, любознательной, активной. В 1 /2 года перенесла очень тяжелую пищевую токсикоинфекцию, была сделана спинномозговая пункция. Дома росла любимицей, все капризы и просьбы немедленно исполнялись. С 1 /2 лет (после токсикоинфекции) до 7 лет ела очень плохо, выплевывала пищу, жаловалась на отсутствие аппетита, в дальнейшем вплоть до настоящего заболевания ела хорошо. В дошкольном возрасте перенесла тяжелую корь, коклюш, паротит, ангины, грипп.

В школе с 7 лет, всегда училась отлично (в аттестате зрелости всего две четверки). По характеру была активной, живой, любила по. хвалу, предпочитала быть в центре внимания. В школе дружила со всем классом, имела много друзей, ни одно мероприятие не проходило без нее, посещала различные кружки. Одновременно училась в музыкальной школе. Все годы увлекалась математикой и физикой, занималась по усложненной программе, участвовала в различных олимпиадах. Менструации с 14 лет по 6 дней, обильные. Рост 159 см, масса тела до болезни 58 кг.

В пубертатном периоде значительно поправилась, считала себя «жирной». Родителям жаловалась на то, что ее дразнят «пышкой, пончиком, толстушкой». Тяжело переживала свою полноту, была тоскливой, часто плакала, в отчаянии говорила матери, что должна похудеть. Однако в течение 2 лет ни к каким средствам похудания не прибегала, «только слезы лила». В возрасте 16 лет подружилась с девушкой, которая уже несколько раз прибегала к «косметическому» голоданию. По ее совету также решила похудеть при помощи голодания. Матери заявила, что «должна иметь талию 42 см и ни на сантиметр больше», чтобы «походить на артисток». Стала ограничивать себя в еде, полностью исключила первые блюда, хлеб, масло, сладкое. Первое время старательно скрывала это от родителей. Одновременно ставила клизмы, «изредка» вызывала рвоту, делала «зарядку для живота». Настроение улучшилось, чувствовала себя превосходно. Через 3 мес похудела на 10 кг, наступила аменорея. Несмотря на похудание, по-прежнему продолжала ограничивать себя в еде. Ела только молочные продукты, овощи и фрукты. Настроение было «восторженным». Постоянно конфликтовала с родителями из-за еды. Вскоре с нарастанием похудания вновь стала депрессивной, часто плакала, развились явления астении, быстро уставала, прекратила заниматься физическими упражнениями, потеряла интерес к музыке, кино, товарищам Постоянно думала о еде. В это время уже не высказывала мыслей о недовольстве своей внешностью, масса тела ее «устраивала», но не хотела «набирать больше». Боялась поправиться, матери говорила. «Если что-нибудь съем, то поправляюсь на глазах». Стала зябнуть, появились акроцианоз, заеды в углах рта, шелушилась кожа, беспокоили запоры. Целыми днями сидела дома, готовила уроки все свободное время, больше ничего не интересовало. В школе продолжала отлично учиться. Родители хотели лечить дочь амбулаторно, но она и слышать не хотела о врачах, считая себя «абсолютно здоровой». После экзаменов за 10-й класс похудела еще больше — до 37 кг (рост 160 см). Ни с кем не общалась, при разговорах о еде молча вставала и уходила в другую комнату или давала выраженные эксплозивные реакции с криком, причитаниями, заламыванием рук.

Все время старалась быть на ногах, очень уставала, пила много крепкого чая и кофе без сахара. С начала голодания появился интерес к кондитерским изделиям, к кулинарии. Стала готовить на всю семью, старалась перекармливать родителей и старшую сестру, сама ничего не ела. Решила поступить в технологический институт на «кондитерское отделение».

После окончания 10 классов в связи с астеническим состоянием 2 недели лежала в терапевтическом отделении больницы Баку, где ничего не ела. Эффекта от лечения не было. В дальнейшем обследовалась в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов в Москве с подозрением на болезнь Симмондса. Этот диагноз был отвергнут. После курса общеукрепляющего лечения состояние несколько улучшилось, поправилась на 3 кг, уменьшились явления астении, стала бодрее, живее. Выписана с диагнозом: нервная анорексия, аменорея, атрофия матки и придатков. Вернувшись в Баку, стала снова ограничивать себя в еде, ставила себе клизмы, похудела. Все это время к своей болезни относилась без критики, больной себя не считала, лечилась и обследовалась «в угоду родителям». Первое время худобы не стеснялась, в дальнейшем «не нравились худые, тонкие пальцы». В таком состоянии госпитализирована в психиатрическую больницу.

Физическое состояние: пониженное питание (масса тела 35 кг при росте 162 см). Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, кожа холодная, шелушится, акроцианоз, ногти слоятся, заеды в углах рта. Подкожный жировой слой отсутствует. Лицо широкое, скуластое. На ЭКГ —дистрофические изменения миокарда. Артериальное давление 85/40 — 70/30 мм рт. ст., иногда диастолическое давление не определяется. Брадикардия, пульс 64 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Запоры. Рентгеноскопия желудка — выраженная гипотония желудка, гастроптоз.

Много кариозных зубов. Волосы сухие, ломкие. Консультация гинеколога: аменорея, недоразвитие матки и придатков.

Общий обмен +5. Белок крови — 5,67 %. Сахар крови натощак 3,3 ммоль/л. Холестерин — 4,4 ммоль/л. Общий анализ мочи и крови без особенностей.

Неврологический статус: отсутствие глоточного рефлекса, асимметрия глазных щелей, положительный симптом Хвостека; имеются некоторые признаки дизрафического статуса — неравное стояние лопаток, молочных желез, высокое небо, вогнутость грудины, много родимых пятен по всему телу. Рентгенография черепа без патологии.

На ЭЭГ амплитуда колебаний резко снижена. Повсеместно преобладают низкоамплитудные частые бета-колебания. Регионарные различия сглажены. Альфа-ритм регистрируется отдельными небольшими группами диффузно во всех отведениях. На функциональные пробы реакция слабая. Заключение: диффузные изменения в виде снижения амплитуды колебаний, отсутствия регулярного альфа-ритма, снижения реактивности.

Психическое состояние: больная в ясном сознании, полностью ориентирована. Крайне негативно относится к госпитализации в психиатрическую больницу. Охотно беседует с врачом, но об особенностях своего пищевого поведения старается не говорить. Тщательно диссимулирует свое состояние, формально соглашается, что питалась не совсем правильно. Уверяет, что уже «все поняла и осознала», что «сама может справиться со своим заболеванием», просит о выписке. Считает себя худой, хотела бы несколько поправиться (хотя, по словам матери, больная очень довольна своим видом и фигурой). В отделении тосклива, подавлена, боится больных, с трудом заставляет себя лежать. Уже через неделю стала умолять о выписке, просит «дать ей последний шанс справиться самой». В отделении ест с первых дней только под постоянным наблюдением персонала. Постоянно стремится подбросить свою пищу в тарелки соседкам по столу. В последующем стала есть самостоятельно, «чтобы набрать килограммы для врачей». К отсутствию менструаций относится безразлично. После еды первое время жаловалась на чувство тяжести в желудке, пыталась таким образом доказать врачу «вред переедания». В последующем много лежала в постели, спала. Ела достаточно. Выровнялось настроение, стала спокойнее. К концу пребывания в клинике поправилась на 12 кг. Матери написала письмо, что она вся «обросла жиром, лицо, как луна». К моменту выписки старалась несколько диссимулировать свое состояние, заявляет, что «была больна».

Лечение: неспецифическое — 40 % раствор глюкозы, витамины, изотонический раствор хлорида натрия; специфическое — френолон по 20 мг в день, тизерцин 50 мг на ночь.

Выписана с массой тела 50 кг. Дома несколько настороженно относилась к питанию, старалась не есть жирного, ограничивала себя в сладком и хлебе. Тщательно следила за массой тела, которая колебалась от 48 до 51 кг. Большая масса вызывала состояние тревоги, отчаяние и нерезкое самоограничение в еде. Спустя 6 мес после выписки из больницы у больной восстановились менструации. Поступила в вуз, много занималась, «о больнице старалась не вспоминать». Выявляла свойственные ей и до болезни истерические черты. Динамическое катамнестическое прослеживание в течение 14 лет показали, что больная хорошо окончила вуз, с интересом работает по специальности, принимает участие в общественной жизни Вышла замуж, имеет здорового ребенка. Занимается его воспитанием. С родителями и близкими мягка, спокойна, общительна, откровенна, трезво оценивает необходимость в прошлом госпитализации в психиатрическую больницу, считает, что «была больна».

Иногда, особенно на фоне утомления, выявляла раздражительность и даже грубость по отношению к матери, в то время как о остальными окружающими держится ровно и спокойно.

В данном наблюдении у больной нервной анорексией преобладали истерические черты. На фоне диэнцефальной недостаточности (подтвержденной данными неврологического и ЭЭГ-обследования) в пубертатном периоде под психогенным воздействием у больной сформировалась сверхценная идея в виде недовольства своей внешностью («излишняя полнота»). Спустя 2 года в клинике заболевания ведущими стали дисморфоманические переживания в виде отказа от еды с целью коррекции «излишней полноты». С усилением похудания появилась психопатоподобная симптоматика в виде конфликтности, злобности, раздражительности, нетерпимости, грубости с близкими, что можно объяснить и влиянием длительного голодания. В последующем в клинической картине нарастали астения с апатией и адинамией. По выходе из астенического состояния у больной вновь несколько актуализировались дисморфоманические переживания, в основе чего лежала боязнь поправиться.

Таким образом, клиническая динамика нервной анорексии и данные катамнеза, указывающие на отсутствие каких-либо шизофренических изменений личности, и полная социально-трудовая адаптация больной дают основание выставить диагноз нервной анорексии как самостоятельного пограничного психического заболевания.

Наблюдение 3. Больная Е., 14 лет, ученица 7-го класса. По. ступила на амбулаторное лечение на кафедру психиатрии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы с массой тела 41 кг при росте 170 см.

Мать нервная, вспыльчивая, властная, эгоцентричная. Страдает холецистопатией неврогенного генеза и канцерофобией. Отец спокойный, в молодости в течение года лечился в туберкулезном диспансере. Страдает «каким-то эндокринным заболеванием». Эндокринное неблагополучие обнаружено также и у тетки по линии матери. Бабушка по линии матери властная, стеничная, злобная, холодная. Девочка родилась от первой беременности, во время которой мать страдала тяжелым тиреотоксикозом. Роды трудные, затяжные, со стимуляцией, девочка родилась в синей асфиксии, проводили оживление.

Грудь взяла не сразу, но в дальнейшем ела хорошо. До 3—4 мес девочка страдала поносами неизвестной этиологии. В l /г года упала со стула, ушибла головку, потеряла сознание. До 3 лет отмечалась положительная реакция Пирке, в связи с чем девочку систематически перекармливали. С 7 лет стала есть, «как все». В дошкольном возрасте перенесла тяжелую корь, с делириозоподобным состоянием, частые ангины, грипп. В дальнейшем при любой гипертермии подобные состояния повторялись.

До заболевания была мягкой, ласковой, заботливой, «домашней», застенчивой, обидчивой, постоянно следила за здоровьем своих близких. Вместе с тем отличалась стеничностью и целенаправленностью, трудолюбием, аккуратностью.

Менструальный цикл установился в 13 лет. В 13-летнем возрасте при росте 170 см- масса тела около 65 кг. Тогда впервые стала высказывать недовольство своим высоким ростом, жаловалась, что у нее «очень полные ноги», «большая грудь», пыталась уменьшить ее затягиванием. Делала зарядку, «чтобы не полнеть». Боялась, что будет «такая полная, как тетя». Особенно травмировалась тем, что ее полнота стала предметом шуток сверстников (больная всегда была очень небезразличная к мнению окружающих).

Несмотря на убежденность в излишней полноте, самоограничений в еде пока не было. Мать больной, страдающая канцерофобией, часто говорила, что «умрет от рака печени», постоянно устраивала «разгрузочные» дни, ела только постное, периодически «с лечебной целью» голодала по неделе, часто посещала врачей. В семье постоянно велись разговоры о болезнях, осложнениях, лечении и т. д. Больная испытывала постоянный страх за здоровье матери, прислушивалась к разговорам взрослых на эту тему. Стала сама прислушиваться к своим ощущениям, особенно в период пубертата. Появилось опасение, как бы «не заболеть самой». Фиксировалась на своих внутренних ощущениях. Стала остерегаться всего, что могло вызвать заболевание: была крайне взволнована небольшой утечкой газа на кухне, опасалась не отразится ли это на ее здоровье.

В 13 лет стала жаловаться на «боли в животе». Решила, что «заболели печень и желудок». По примеру матери стала ограничивать себя в еде «с лечебной целью». Одновременно вспомнила, что мать не любит толстых детей, а у нее «толстые ноги, большая грудь». По поводу неприятных ощущений в области желудка мать показала больную врачу. Заподозрив у девочки гастрит и холецистит, врач категорически запретил ей есть жирное и жареное, т. е. то, от чего девочка отказывалась сама. Еще более уверенно стала ограничивать себя в еде. Полностью исключила первые блюда, хлеб, сладкое, жареное и жирное, предпочитала овощи и фрукты. Ела одна, во время еды выгоняла всех из кухни. При попытках матери покормить больную, последняя давала аффективные реакции. Значительно похудела, но скрывала это от родителей. С 14 лет наступила аменорея, беспокоили и мучительные запоры. В июне 1971 г. поехала на экскурсию в другой город, где в течение 10 дней не было стула, беспокоили боли в животе. Ела только огурцы. По возвращении домой часто ставила себе клизмы, но без всякого успеха. Была вынуждена обратиться к врачу и 3 нед. лежала в детской больнице с диагнозом «ангиохолецистит». Ела плохо, сознательно ограничивала себя в еде. Лечащий врач как-то заметил: «Ты худенькая, но не поправляйся, тебе так лучше». После этого стала есть еще меньше, несмотря на мучительный голод. Еженедельно худела на 0,5 кг, завела специальный дневник, куда регулярно 2 раза в месяц записывала результаты взвешивания. Через 6 мес масса тела снизилась до 41 кг, т. е. больная похудела на 24 кг. Родителям часто говорила, что «лучше быть худой, но здоровой, чем толстой, некрасивой и больной». Постоянно перекармливала свою 5-летнюю сестру, установила для нее жесткий пищевой режим. Любила готовить, сама есть боялась, перед едой чувствовала тревогу, раздражалась. Изменилась по характеру: кричала на мать, часто плакала, стала тоскливой, молчаливой, замкнутой. Усилилась застенчивость — перестала со всеми ходить в баню, стеснялась «большой груди», родители специально оборудовали для больной ванную комнату (больная живет в сельской местности). Все это время отлично училась в школе, много читала. Особенно серьезно увлекалась математикой и физикой, могла часами сидеть над решением сложных задач.

Дома за сутки вперед должна была знать свое меню: если ей предлагали что-нибудь «внеплановое», то давала выраженную аффективную реакцию с раздражением, криками, рыданиями. Часами рассматривала свою фигуру в зеркале. Старалась больше находиться на ногах.

На высоте астенизации испытывала неприятные ощущения «какого-то изменения всего тела», в частности, рук (руки были «не свои»).

В связи с резким похуданием в сентябре 1971 г. лежала 2 нед в Московской детской клинической больнице. В больнице в контакт с врачами вступала неохотно, отказывалась от пищи, ела мало. Выписана с диагнозом: особое реактивное состояние пубертатного периода с синдромом дисморфофобии (шизофрения?). В конце сентября 1971 г. обратилась за консультацией на кафедру психиатрии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы.

Физическое состояние: истощена до кахексии. Масса тела 41 кг при росте 170 см. Астенического телосложения, подкожная жировая клетчатка полностью отсутствует. Акроцианоз кистей и локтей. Кожа бледная, холодная, шелушащаяся, сухая, с синюшным оттенком. Заеды в углах рта. Кариозные зубы. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Постоянная брадикардия (пульс в пределах 50 уд/мин). На ЭКГ — миграция синусового ритма, брадикардия, вертикальное положение электрической оси сердца, нарушение восстановительных процессов в миокарде. Органы дыхания без патологии.

Кровь — гемоглобин 74, лейкоциты — 3000, СОЭ — 7 мм/ч. Биохимические анализы крови: С-реактивный белок (+ + + +). Билирубин общий 12,8 мкмоль/л. Холестерин — 3,9 ммоль/л. Сахар крови натощак 3,85 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии. Анализ кала на яйца глистов отрицательный. Желудочный сок: кривая нормальная. При дуоденальном зондировании патологии не выявлено, порции получены с первого зондирования, лямблий нет. Рентгенография области турецкого седла без патологии. При рентгеноскопии желудка и кишечника с барием органических изменений в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки не выявлено. Гастроптоз, нижний полюс желудка находится над входом в малый таз. Органических изменений в слизистой оболочке кишечника нет. Исследование сахарной кривой с нагрузкой патологии не выявило.

Нервная система: нистагм, асимметрия оскала, избыточная саливация, тремор пальцев вытянутых рук. Гипергидроз ладоней. Выраженное пушковое оволосение на руках, ногах, спине, ягодицах.

ЭЭГ: диффузные нарушения деятельности мозга, так называемый гиперсинхронный тип ЭЭГ.

Психическое состояние: в начале беседы насторожена, взгляд подозрителен. Несколько тосклива, опасается насильственной госпитализации в психиатрическую больницу. В дальнейшем доступна, охотно беседует на посторонние темы, возникают видимое напряжение и тревога только тогда, когда речь заходит о ее пищевом поведении. Сознает, что надо поправиться, но не может преодолеть «страх перед едой». Считает, что стремление к похуданию вызвано тем, что она была «безобразно полной», «тумбой»; голодание объясняет и тем, что врачи в свое время посоветовали придерживаться диеты, чтобы «не болели печень и желудок». Подробно рассказывает о том, как страдает мать от болезни печени, опасается, что подобное может случиться и с ней. В процессе психотерапевтических бесед рассказала, что постоянно хочет есть, но боится располнеть, а также от «чрезмерного питания могут быть плохие анализы печени и желудка». Для оправдания своего питания ссылается на мать, которая также периодически голодает по неделе, чтобы избавиться от недугов. Крайне ипохондрична. Переживает, что у нее нет менструаций, так как это является «признаком роста». В последнее время стала грубой, дерзкой с родителями, плаксивой. Объясняет это тем, что отец и мать «постоянно заставляют есть».

Неоднократные обследования (включая психологическое) продуктивной психотической симптоматики не выявили.

Психологическое обследование: некоторое снижение объема кратковременной памяти, трудности опосредования. Нарушение динамической стороны мышления. Некоторое затруднение представляло для больной и образование сложных обобщений.

Проведен курс гипнотерапии и рациональной психотерапии, назначен френолон в дробных дозах (больная лечилась амбулаторно). По возвращении из Москвы в течение месяца масса тела больной оставалась прежней. Ела несколько лучше, но в основном во второй половине дня. Регулярно принимала френолон до 10 мг/сут. Матери говорила, что «выглядит плохо». Через 2 мес. после начала лечения френолоном стала лучше есть, но испытывала чувство тяжести и переполнения в желудке. Чтобы не переедать и преодолеть мучительный голод, стала постоянно грызть семечки или уходила из дома «от стола». Стала есть мясо, черный хлеб, масло. Однако, если не было должного контроля, старалась побыстрее убрать со стола все продукты, «чтобы их не съесть». Постепенно стала более спокойной и ровной в отношениях с родителями, меньше раздражалась. Поправилась на 3 кг.

В апреле 1972 г. приехала на обследование. Поправилась на 11 кг. Самочувствие удовлетворительное, ест хорошо. Однако остаются некоторая нервозность, раздражительность, плаксивость. По-прежнему учится отлично. Дома еженедельно взвешивается, радуется каждому набранному килограмму. Хотела бы поправиться до 57 кг. Нормализовалась деятельность кишечника, стул ежедневный. Аменорея сохраняется. Регулярно принимает лекарства.

Сентябрь 1972 г.: масса тела 64 кг (с начала лечения поправилась на 23 кг), рост 172 см. Ест хорошо, самоограничений в еде нет. Общительна, спокойна, ровна. Стул ежедневный. Перестали выпадать волосы, порозовела и стала эластичной кожа. Восстановились менструации. Жалуется врачу на «большой живот» (что соответствует действительности, рекомендована специальная гимнастика для живота). Рост и масса тела больше не волнуют, так как в классе есть и выше, и толще. С критикой относится к перенесенному заболеванию. Апрель 1974 г.: масса тела 60 кг, рост 172 см. Пищевое поведение правильное, ест хорошо, самоограничений в еде нет. Спокойна, мягка, ласкова с родителями и родственниками, в школе по-прежнему отличные успехи, собирается посвятить себя математике. Довольна проведенным лечением.

В октябре 1984 г. приехала на очередное обследование. Масса тела соответствует норме, ест хорошо. Никаких соматических жалоб не предъявляет. Настроение ровное. Успешно окончила физико-математический факультет педагогического института. Вышла замуж. К прошлому имеется полная критика.

Таким образом, у больной с тревожно-мнительными чертами характера и некоторой диэнцефальной недостаточностью, при определенной наследственной отягощенное™ (эндокринопатия, аномалия характера) под действием психогенных факторов развивается типичный синдром нервной анорексии.

Особенностью данного наблюдения было наличие выраженной фиксации на деятельности желудочно-кишечного тракта, что, по-видимому, обусловлено как преморбидными особенностями больной, так и микросоциальными условиями.

Данные катамнеза в динамике (15 лет) так же, как и у предыдущей больной показали хорошую социально-трудовую адаптацию больной: она окончила институт, успешно работает, дает творческий рост. Вышла замуж, семейные отношения хорошие. Однако больная по-прежнему обнаруживает тревожно-мнительные черты характера с повышенной фиксацией на состоянии своего здоровья и некоторой избирательностью в еде. Периодически испытывает мигренозные боли, отмечаются также ситуационно обусловленные аффективные колебания с вегетативными расстройствами.

Таким образом, характерная динамика синдрома и отсутствие по данным динамического катамнестического обследования какой-либо прогредиентности при хорошей социально-трудовой адаптации больной позволяет, так же как и в предыдущем наблюдении, рассматривать патологию у данной больной как нервную анорексию в виде самостоятельного пограничного психического заболевания.

Как показало катамнестическое обследование, у большинства больных после выписки из больницы длительное время сохранялось особое отношение к пище. Больные, не желая полнеть, строго следили за массой своего тела (придумывали собственную диету, избирательно ели те или иные блюда и продукты). Иногда они не увеличивали количества потребляемой пищи даже во время беременности. В беседах с врачом они предпочитали не касаться темы питания, о заболевании говорили только в прошедшем времени, настоящий пищевой режим объясняли «повышенной склонностью к полноте». Почти у всех оставались чрезмерное внимание к своей внешности и стремление к сохранению «изящной фигуры» (у большинства больных долго оставался некоторый дефицит массы тела, но отсутствовали заметно выраженные соматические и эндокринные расстройства). Для больных были весьма характерны ипохондрические жалобы, касающиеся желудочно-кишечного тракта (неприятные ощущения после еды, отрыжка, — распирание желудка). Нередко в основе подобных жалоб действительно лежали такие заболевания, как хронический гастрит или колит, однако степень патологических ощущений больными значительно преувеличивалась.

У многих больных по мере уменьшения соматогенной астении вновь выявлялись черты эксплозивности (раздражительность, нетерпимость, грубость). Важно подчеркнуть, что подобные формы поведения проявлялись только к самым близким людям (мужу и особенно родителям), в то время как со всеми окружающими у них сохранились ровные спокойные отношения.

Особого внимания заслуживает появившаяся к этому времени аффективная лабильность со склонностью к пониженному настроению. Малейшая неудача, неприятный разговор, а тем более ссора, вызывали у больных стойкие нарушения настроения. Черты эксплозивности, как уже отмечалось, особенно проявлялись в семье, где больные были раздражительны, капризны, нетерпимы к возражениям; в неблагоприятных ситуациях у некоторых из них могли развиваться истерические реакции. Несмотря на подобное поведение, больные заботились о членах своей семьи, успешно воспитывали детей, плохо переносили разлуку с ними. По-прежнему отмечались чрезмерная привязанность к родителям и большая зависимость от них.

На работе больные старались произвести хорошее впечатление, имели сильно развитое чувство долга, добросовестно выполняли свои обязанности, проявляя при этом пунктуальность.

Все больные были хорошо адаптированы в жизни, активны, трудоспособны, прилежно учились и оканчивали вузы, несколько человек защитили кандидатские диссертации, многие систематически повышали свой профессиональный уровень.

Проведенные в период катамнеза неврологическое и электроэнцефалографическое обследования позволили отметить у большинства больных признаки нерезко выраженной диэнцефальной патологии.

У некоторых больных с полной редукцией синдрома на отдаленном этапе в тяжелой психотравмирующей ситуации и при соматической ослабленности синдром нервной анорексии вновь появлялся и становился клинически выраженным.

Обобщая данные катамнестического обследования, следует отметить однотипность психических нарушений на отдаленном этапе заболевания. Независимо от преморбидных особенностей личности, у больных выявлялись некоторые черты эксплозивности и истеричности. Весьма типичными были и сверхценное отношение к своей внешности, еде, а также склонность к ипохондрической фиксации на своем состоянии.

Вместе с тем хорошая социальная адаптация больных и отсутствие сколько-нибудь выраженного шизофренического дефекта дают основание относить эту патологию к кругу пограничных психических расстройств.

Динамическое изучение больных с типичной клиникой нервной анорексии позволяет проследить роль социальных и биологических факторов в ее развитии. Несомненно, имеют значение, с одной стороны, врожденная или рано приобретенная некоторая церебральная недостаточность (с преимущественной вовлеченностью диэнцефальной области), частые заболевания желудочно-кишечного тракта в детстве, наследственная отягощенность и особенности преморбидной личности, с другой — микросредовые влияния (внутрисемейные и внесемейные отношения и т. д.).

Приведенные данные подтверждают особую роль возрастного фактора в формировании нервной анорексии. Об этом свидетельствует ее развитие в пубертатном периоде, когда у подростков наряду с эндокринной перестройкой происходит и появляется повышенный интерес к своей внешности.

В качестве иллюстрации приведем историю болезни.

Наблюдение 4. Больная П., 27 лет, кандидат биологических наук. Сестра больной требовательная, капризная, вспыльчивая; периодически соблюдает диету в целях похудания.

Больная родилась от 5-й беременности Роды в срок (матери было 44 года) с ранним, за 2 сут, отхождением вод. Девочка имела массу 3 кг, закричала сразу Раннее развитие без особенностей. В детстве воспитывалась няней. Росла спокойным, послушным, ласковым ребенком. Однако была несколько замкнутой, скрытной, впечатлительной, ранимой, обидчивой. С раннего детства любила порядок, чистоту, старалась держать игрушки на определенных местах. В семье она была младшей (сестра больной старше ее на 15 лет), и ей уделяли больше внимания, при возможности охотно выполняли ее желания, но чрезмерно не баловали.

В дошкольном возрасте больная перенесла корь, ветряную оспу, коклюш, краснуху, в 6 лет — болезнь Боткина в тяжелой форме (с высокой температурой, рвотой, бредом), после чего долго по требованию родителей соблюдала диету с исключением жира. В 5 лет перенесла травму головы без коммоционных явлений.

В школе с 7 лет; пошла учиться с удовольствием, к школе тщательно готовилась, собирала вещи. Уроки выполняла аккуратно. До 5-го класса училась отлично, с 5-го класса стала жаловаться на головные боли, повышенную утомляемость, тратила много времени на выполнение домашних заданий; ухудшилась успеваемость (получала тройки, четверки). Расстраивалась и плакала, когда получала низкие оценки. В этот период обращалась в невропатологу, однако врач никакой патологии не обнаружил. В дальнейшем успеваемость не снижалась. Из школьных предметов предпочитала литературу и биологию. Мечтала стать биологом, разводила цветы. Девочка до болезни имела хороший аппетит, очень любила сладкое, была несколько повышенного питания, отличалась от сверстников неловкостью движений, некоторой медлительностью, за что ее нередко дразнили. Эти замечания тяжело ранили, вызывали недовольство своей внешностью. С 10 лет стала заниматься в секции фигурного катания, где ей также говорили о необходимости похудеть.

Менструации с 11 /2 лет, нормальные В 12—13 лет больная несколько поправилась. Упреки сестры по этому поводу стала воспринимать с раздражением, иногда плакала. Появилось острое желание стать «стройной», «изящной», как сестра, сравнивала собственную талию с ее талией, пыталась ограничивать себя в еде, но «не хватало силы воли». В связи с этим старалась больше заниматься фигурным катанием. В 1961 г. (15 лет) после неудачного выступления на соревнованиях и брошенной при всех тренером фразы («похудеть тебе надо, ты никогда не добьешься успехов с таким весом») больная долго плакала и с этого момента начала постепенно ограничивать себя в еде. Масса тела в это время составляла 60 кг, рост 162 см.

Больная исключила первые блюда, все кондитерские изделия и т.п. Выработала определенный режим, согласно которому все выполняла, «как по расписанию» (рано вставала, поздно ложилась, совершала определенное количество движений после еды и т. д). Нарушение режима похудания вызывало тревогу, боязнь поправиться Сильно уставала, но еще упорнее занималась спортом. На соревнованиях очень волновалась, краснела, появлялась дрожь в рукаве Кроме того, в целях похудания летом 1961 г. много купалась, загорала, стала есть еще меньше. Было трудно, но приятно «побеждать» голод, «сознавать, что сегодня сумела ограничиться меньшим, чем вчера». При уговорах матери поесть становилась раздражительной, доказывала ей, что при минимальном питании сумеет достичь больших успехов в учебе и спорте. В конце осени 1961 г. пища уже не доставляла такого удовольствия, как раньше. Аппетит сохранялся, но боялась поправиться. После еды испытывала неприятное чувство переполнения желудка, в связи с чем старалась есть реже и меньше, была избирательной в еде.

В октябре 1961 г. масса тела составляла 44 кг. Больная почти ничего не ела, выбрасывала пищу в раковину, только пила кофе. Отказывалась идти к врачу, доказывала, что она совершенно здорова, не стеснялась своей худобы. При истощении стала еще больше утомляться, появилась сильная слабость, зябла, лежала с грелками. Была плаксивой, раздражительной, подавленной. В то же время в школе оставалась общительной, старалась больше двигаться. В ноябре 1961 г. похудела до 40 кг., появились отеки на ногах. Чувствовала скованность, не могла двигаться, была подавлена. Больная к этому времени (через год после начала самоограничения в еде) потеряла 20 кг массы. В таком состоянии 24.11.61 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение. Однако в связи с неправильным пищевым поведением через 1 неделю была переведена в психиатрическую больницу. Соматическое состояние: среднего роста, бледная, кончик носа красный, кожа сухая, питание резко снижено (масса тела 40 кг, рост 162 см). Акроцианоз. Пастозность голеней. Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное.

Неврологический статус: лицо асимметрично. Недостаточность конвергенции глазных яблок.

Психический статус: охотно вступает в контакт, приветлива. Очень истощаема, легко плачет. Критики к состоянию не обнаруживает. Заявляет, что согласна поправиться только на 2—3 кг. Отказ от еды объясняет желанием похудеть, но не знает, «как довела себя до истощения», «этого не хотела».

В отделении сразу же стала самостоятельно есть, но просила в связи «с болями и тяжестью в желудке» не давать ей больших порций. После еды много двигалась, бегала, по утрам занималась перед зеркалом гимнастикой для того, чтобы «сохранить спортивную форму». Матери признавалась в том, что не хочет набирать массу более 43 кг. Интересовалась сроком лечения, при этом на глазах появлялись слезы. В результате проведенной терапии (общеукрепляющие средства, рациональное питание, транквилизаторы) настроение стало ровным, высказывала реальные планы на будущее, активно контактировала с больными, занималась по школьной программе, чтобы не отстать от класса. Поправилась на 5 кг; 21.02.62 г. выписана с диагнозом: нервная анорексия. Вернулась к учебе.

После выписки испытывала сильную боязнь поправиться в течение 4—5 лет. Продолжала ограничивать себя в еде (исключала мучные, кондитерские изделия, сокращала употребление первых блюд, ела нерегулярно). После еды возникало неприятное чувство переполнения желудка, что также, заставляло ограничивать количество пищи. Иногда появлялись сильные приступы голода, во время которых много ела, «не могла насытиться», а затем плакала, расстраивалась, боялась, что снова «растолстеет». После еды старалась много двигаться, употребляла много слабительных средств. Вся жизнь была, как и раньше, расписана по часам, нарушение ритма вызывало беспокойство, тревогу в связи с мыслью о возможности поправиться. Настроение было в ochobhomi подавленным, «не жила, а< мучилась», не было ощущения, что живет полноценной жизнью. Чтобы «расшатать эту расписанную систему», пыталась отвлечься, меняла обстановку, надолго уезжала в другие города. Однако эти меры помогали мало. В школе в то же время училась хорошо, уделяла большое внимание английскому языку, продолжала заниматься фигурным катанием. Временами жаловалась на сильную утомляемость, дома почти ничего не делала. Была раздражительной, грубой, могла накричать на мать, «в злости топать ногами». Быстро обижалась, настроение могло резко измениться по незначительному поводу, требовала к себе повышенного внимания. При волнениях появлялись дрожь в руках, голосе, «ком» в горле, пропадал аппетит.

После окончания школы поступила в МГУ на биологический факультет. На первых курсах прежняя «тяжелая режимная система» начала «сдавать». Больная перестала заниматься спортом, и этим как бы сняла с себя «бремя» и почувствовала облегчение, убедившись в том, что способна, наконец, обойтись без спорта. Приучила себя меньше двигаться после еды. Однако остальное пищевое поведение изменилось мало. По-прежнему утром почти ничего не ела, употребляла мало пищи, исключала жиры, высокопитательные продукты. Во время экзаменов очень волновалась, теряла аппетит, не могла есть, зато позже «съедала за двоих». В основном, старалась не переедать, следила за массой тела, фигурой. Часто в связи с личными неудачами начинала ограничивать себя в еде: «Похудею, и неприятности проходят». В возрасте 24 лет стала жаловаться на боли в желудке, появились опасения относительно возможных последствий неправильного питания, «стала понимать, что издевалась над своим здоровьем», обследовалась у терапевтов, лечилась по поводу гастрита в соматическом санатории. Несколько увеличила пищевой рацион, стала питаться регулярно, но и при этом старалась соблюдать определенную «пищевую норму», «лавировала», не хотела поправляться.

В 25 лет поступила в аспирантуру. Хорошо занималась, увлеченно работала над темой. Периодически в связи с неприятностями снижалось настроение.

В 27 лет вышла замуж. С мужем не ладила, была излишне требовательной, возбудимой. Оба не уступали друг другу, проявляли упрямство, вспыльчивость. Не могла мириться с тем, что муж уделяет ей мало внимания, и через год развелась с ним. Продолжала работать над диссертацией, которую вскоре успешно защитила, а затем работала в НИИ, работу любила, хорошо с ней справлялась.

В настоящее время, как и раньше, соблюдает определенную диету, избегает жирных продуктов, остальное все ест, но в ограниченном количестве.

По заключению терапевта, страдает хроническим гастритом. Анализы желудочного сока и крови без патологии. Масса тела 50 кг, рост 162 см.

В неврологическом статусе: недостаточная конвергенция глазных яблок, в остальном без особенностей.

Данные ЭЭГ: амплитуда биопотенциалов средняя. Регионарные различия сглажены. Повсеместно регистрируется нерегулярный, неправильный альфа-ритм, перемежающийся участками быстрых колебаний. Временами кривая дизритмичная. В центральных областях регистрируются вспышки высокоамплитудного альфа-ритма. Много асимметричных острых волн с амплитудой, превышающей фоновую. На функциональные пробы реакция парадоксальная. Гипервентиляция вызывает усиление амплитуды колебаний, гиперсинхронный альфа-ритм, увеличение числа острых асимметричных волн.

Заключение: грубые диффузные изменения в виде непостоянства альфа-ритма, дизритмии, парадоксальной реакции на раздражители.

Психический статус в момент катамнестического обследования: приходом врача! на квартиру больной была недовольна, хотя не подавала вида, разговаривала вежливо, сдержанно. Испытывает небольшое напряжение, на некоторые вопросы об отношении к пище отвечает с небольшим промедлением, старается давать рациональные объяснения. Гораздо спокойнее чувствует себя при разговорах на посторонние темы, становится оживленнее, с удовольствием рассказывает о своей работе, о планах на будущее. В последующих беседах становится все доступнее, не скрывает того, что «всеми силами старается сохранить свое изящество». Однако очень скупо рассказывает, каким образом достигает этого: «просто получается само собой», «иногда ем меньше потому, что пропадает аппетит». Значительно лучше давала сведения о начальных этапах болезни. Сообщила, что сначала хотела худеть, а затем уже не могла «остановиться», боялась поправиться, «сбиться с режима». Кроме того, пища «уже не доставляла прежнего удовольствия», от нее «распирало внутри». Больная эмоционально сохранна. Интеллект высокий, очень продуктивна в работе, общительна.

Заключение экспериментально-психологического обследования: легко выполняет задания, требующие отвлечения, обобщения. Процесс опосредования нетруден для больной. Образы, выбранные для опосредования, в меру отвлечены, хорошо отражают содержание заданного понятия. Память в пределах нормы.

В данном случае в развитии заболевания особую роль играет определенный биологический фон в виде некоторой церебральной недостаточности, а также дисфункция желудочно-кишечного тракта вследствие перенесенной тяжелой болезни Боткина. Некоторое значение в постепенном формировании сверхценной дисморфомании имели и микросредовые факторы (пример отношения к еде старшей сестры).

Болезнь (психогенно обусловленная) манифестировала синдромом дисморфомании и нервной анорексии в пубертатном возрасте. При этом синдром дисморфомании имел следующую динамику. Самоограничение в еде сочеталось с довольно быстро выработанной системой общего поведения, направленного на «коррекцию внешности» (раннее вставание, определенное количество прыжков после еды и т. д.). В дальнейшем дисморфоманическая идея как бы сменялась боязнью поправиться. Несмотря на нарастающую кахексию, на высоте которой имелась выраженная адинамия, больная продолжала ограничивать себя в еде из-за боязни поправиться. Необходимо учесть, что самоограничение в еде происходило также и вследствие неприятных соматических ощущений (чувство переполнения желудка после еды). По витальным показаниям (выраженная алиментарная дистрофия, отеки и т. д.) больная поступила в стационар. По миновании острого периода синдром нервной анорексии еще долго оставался достаточно выраженным (при наличии страха поправиться). В дальнейшем он постепенно стал терять аффективную насыщенность, а затем полностью редуцировался. Наряду с синдромом нервной анорексии появились ранее не свойственные больной патологические черты характера в виде возбудимости, истерического реагирования, аффективных реакций, а также ипохондрических переживаний в виде фиксации на своем здоровье. Наряду с этим отсутствовала сколько-нибудь выраженная дефицитарная симптоматика. Больная социально адаптирована, продуктивна, обнаруживала заметный творческий рост. Таким образом, так же, как и в предыдущих наблюдениях, патологию у данной больной можно трактовать как пограничное психическое заболевание в виде нервной анорексии.

Из 220 больных нервной анорексией у 21 заболевание имело ряд особенностей, касающихся прежде всего возраста развития классической картины нервной анорексии.

У описываемых больных с довольно выраженными истерическими особенностями в преморбиде в пубертатном возрасте развился рудиментарный синдром нервной анорексии, который редуцировался по выходе из пубертатного возраста с особым отношением в последующем к еде в связи с нежеланием поправляться и повышенным вниманием к своей внешности. Как правило, на неприятности эти больные реагировали снижением аппетита. В условиях длительной психотравмирующей ситуации и, как правило, на фоне соматической ослабленности у этих больных уже в более зрелом возрасте (25—• 35 лет) отмечался рецидив типичной нервной анорексии, развивающийся в структуре реактивной депрессии. В этот период нервная анорексия достигала уже полной клинической завершенности.

Необходимо подчеркнуть, что из-за отсутствия чувства голода больные значительно быстрее худели. Соматические нарушения при синдроме нервной анорексии, обострившиеся в зрелом возрасте, были гораздо более тяжелыми, чем в пубертате. Больные не осознавали тяжести своего состояния и обычно госпитализировались по витальным показаниям. Приведем наблюдение.

Наблюдение 5. Больная К., 23 лет, студентка института иностранных языков, масса тела при поступлении в психиатрическую больницу 36 кг, рост 160 см.

Отец по характеру добрый, общительный, очень любит порядок, пунктуален. Мать представляется несколько странной в своих суждениях, скрытна, недоверчива, без достаточной критики относится к состоянию дочери.

Больная родилась в срок, масса тела около 3500 г. Раннее развитие без особенностей. По характеру с детства была веселой, общительной, жизнерадостной, но несколько упрямой и скрытной. Имеет старшую сестру. В семье как младшей ей уделялось много внимания, что вызывало ревность у старшей сестры. Отношения между сестрами были плохие. Они часто ссорились, не уступали друг другу ни в чем. Нередко старшая сестра дразнила нашу больную за полноту.

Больная всегда была избирательной в еде (очень любила сладкое), что было поводом для постоянных уговоров поесть чего-нибудь другого. Иногда «назло» родителям она могла вообще отказаться от еды, но была упитанной. В дошкольном возрасте перенесла корь, скарлатину в легкой форме. В школе с 7 /2 лет, училась одновременно в музыкальной школе, в обеих была отличницей. Занималась с большим усердием, тратила много времени на выполнение уроков, старалась подготовиться как можно лучше. В школе имела несколько подруг, стремилась завоевать у них авторитет, подчинить их себе. Тяжело переживала ссоры с подругами. Была чувствительна к замечаниям. Аппетит* в школьном возрасте был хорошим.

Менструации с 13 лет, установились через год, нерегулярные, через 30—90 дней (в летние месяцы отсутствовали). Приблизительно с

14 лет появился интерес к мальчикам, стала следить за своей внешностью. В этот период несколько поправилась (масса 59 кг при росте 160 см), болезненно переживала упреки сестры по поводу излишней полноты (в частности, полных ног), «завидовала ее изяществу», которое подчеркивалось и ставилось больной в пример. Нередко больная примеряла одежду сестры и еще больше убеждалась в том, что она полная. С этого времени больная стала несколько раздражительной, проявляла еще большее упрямство. Постоянно вынашивала мысль начать худеть, делала попытки сократить пищевой рацион, но в связи с голодом начинала есть нормально. В этот период неоднократно слышала разговоры подруг о диете, о стремлении похудеть. С 16 лет больная стала постепенно ограничивать себя в еде. К 17 годам похудела на 6 кг, на это обратили внимание учителя, радовалась, что сумела «удовлетворить вкусы» своих подружек, была активной, жизнерадостной.

В 10-м классе при волнениях (особенно перед экзаменами) стал пропадать аппетит, иногда появлялась тошнота. Окончив школу с золотой медалью, пыталась поступить в институт иностранных языков, но не прошла по конкурсу. Очень переживала это. В течение года работала корректором и много занималась английским языком. По-прежнему продолжала ограничивать себя в еде, старалась не набирать более 52 кг. Через год поступила в вуз. Сначала (I—II курсы) учиться было очень трудно. Ежедневно занималась до 2—3 ч ночи. Временами приходила в отчаяние, что не справится с учебой, в результате часто пропадал аппетит. Однако проявляла упорство, добивалась хороших успехов.

В институте аппетит стал несколько хуже, питалась нерегулярно, ограничивала себя в первых блюдах, мучных изделиях. Несмотря на это, сильно не худела (масса около 50 кг). В остальные годы учебы в институте отношение к пище не менялось. Как и прежде, была раздражительной, не ладила с сестрой, не прощала ей обид. В институте общалась избирательно, старалась произвести хорошее впечатление, тщательно следила за внешностью, любила пользоваться успехом у молодых людей.

В возрасте 22 лет вышла замуж за нелюбимого человека,

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Нервная анорексия››

Нервная анорексия — anorexia nervosa — синдром, относящийся к так называемой неспецифической патологии пубертатного и юношеского возраста. Более чем 25-летнее клинико-катамнестическое изучение 507 больных с синдромом нервной анорексии (470 женщин и 37 мужчин), впервые обратившихся в нашу клинику в возрасте от 10 до 28 лет, дало возможность установить клинические рамки этой патологии и выявить ряд особенностей в зависимости от нозологической принадлежности. Несмотря на клиническую однотипность синдрома нервной анорексии в целом, существует ряд особенностей динамики психопатологической симптоматики, что обусловливает неоднородность прогноза данной патологии и связано, как правило, с нозологической природой синдрома.

Нервная анорексия представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.

Тщательно диссимулируемое на более ранних этапах сознательное ограничение пищи приводит к тому, что под наблюдением психиатра больные оказываются лишь спустя 3—4 года и более от начала интенсивного похудания, как правило, в состоянии выраженной кахексии, со стойкой аменореей. Тяжесть вторичных соматоэндокринных нарушений требует стационарного лечения по витальным показаниям.

Более 80 % больных до обращения к психиатру наблюдались и безуспешно лечились терапевтами, гастроэнтерологами, эндокринологами или гинекологами по поводу развивающихся вторичных соматоэндокринных расстройств, включая олигоменорею и аменорею. Часть из них необоснованно получали массивную гормональную терапию.

В период сформировавшегося синдрома нервной анорексии дефицит массы тела при выраженной кахексии составляет 30—50 % и более от массы тела до заболевания.

В динамике типичного синдрома нервной анорексии условно можно выделить 4 этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректический; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии.

Клиника первого этапа, как правило, исчерпывалась совершенно особым вариантом синдрома дисморфомании (в классическом варианте в этот синдром входят бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции мнимого недостатка) [М. В. Коркина, 1967]. Особенностью этого синдрома при нервной анорексии является относительно меньшая выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности по «исправлению физического недостатка». Идеи физического недостатка содержали убежденность в излишней полноте, подросткам могла не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Возникновение недовольства собственной внешностью совпадало, как правило, с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, Щек, губ). Типичные для этого синдрома идеи отношения при нервной анорексии весьма рудиментарны. Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу» — литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивность подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Третий типичный для классического синдрома дисморфомании компонент — аффективные нарушения — при данной патологии, как уже отмечалось, также имеет особенности. Депрессивные расстройства в целом менее выражены и на более отдаленных этапах тесно связаны со степенью эффективности коррекции внешности, проводимой больными. К числу особенностей дисморфомании при нервной анорексии следует отнести и то, что возможность коррекции мнимого или реального физического недостатка находится в руках самого больного и он всегда теми или иными способами реализует ее.

Первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет и сменяется вторым этапом, на котором синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность.

Второй этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20—50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются в начале коррекции избыточной полноты. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидных особенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Наряду с ограничением пищи к более адекватным методам относятся, как уже отмечалось, и физические упражнения. При недовольстве такими частями тела, как живот, бедра, больные одновременно со строгой диетой до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями — делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Упражнения типа «сгиб — разгиб» при нарастающем похудании порой настолько интенсивны, что приводят к травмированию кожи в области крестца, лопаток, по ходу позвоночника, на месте стягивания талии. Чувство голода может отсутствовать в первые дни ограничения в еде, но чаще достаточно выражено уже на ранних этапах, что существенно препятствует собственно отказу от еды и требует от больных поисков иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм. Эти меры могут привести к слабости сфинктера, выпадению прямой кишки, порой весьма значительному.

Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. Возникшая рвота и приводит больных к мысли есть в достаточном количестве и быстро освобождаться от пищи, пока не произошло всасывания, с помощью искусственной рвоты. Вначале некоторые больные жуют, а затем сплевывают пищу, заставляя комнату пакетами и банками с пережеванной едой.

На более ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений. Больные называют это «срыгиванием». Вначале они тщательно сравнивают количество съеденной пищи и рвотных масс, прибегают к неоднократному промыванию желудка — после первой рвоты, выпивая до 2—3 л воды, в отдельных случаях это производится с помощью зонда. Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии. Булимия представляет собой непреодолимый голод, практически отсутствие чувства насыщения, при этом больные могут поглощать очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной.

Таким образом, патология пищевого поведения формируется в следующей последовательности: вначале больные ходят по магазинам и «зрительно наедаются», с этой же целью стремятся готовить пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Характерной особенностью этих больных нередко является стремление «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер. Следующий этап борьбы с голодом — это жевание и сплевывание, далее — искусственно вызываемая рвота, в ряде наблюдений в дальнейшем связанная с приступами булимии.

Весь день больные голодают, постоянно думая о еде, представляя себе все нюансы предстоящего приема пищи. Таким образом, мысли о еде становятся навязчивыми. Закупив большое количество продуктов, а иногда и украв их, больные возвращаются домой, накрывают стол, нередко красиво его сервируют, и начинают еду с наиболее вкусной пищи, чтобы получить удовольствие. Однако они не могут остановиться и поедают всю пищу, имеющуюся в доме. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Некоторые больные заготавливают себе целые баки малосъедобной пищи, чтобы обеспечить «жор». Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи (светлые промывные воды без привкуса желудочного сока). Описанное патологическое пищевое поведение на аноректическом этапе представляет собой по существу патологию влечения (более подробно эта патология описана в 4-й главе).

К пассивным способам похудания следует отнести также использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов, в частности сиднокарба. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.

Подобное пищевое поведение приводит к снижению массы тела. Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1—2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея.

Клиника психических нарушений на этом этапе заболевания, кроме активной «коррекции» внешности, — включает в себя боязнь поправиться, что и приводит больных к дальнейшему похуданию. Каждый съеденный кусок вызывает у больных тревогу. Имеется аффективная неустойчивость, причем настроение в значительной степени зависит от того, насколько успешно идет «коррекция» внешности; любая, даже незначительная, прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. Сложные внутрисемейные отношения в связи с неправильным пищевым поведением больных становятся психо-травмирующим фактором, также вызывающим патологические реакции на создавшуюся ситуацию. Таким образом, в формировании аффективной патологии на этом этапе заболевания ведущая роль принадлежит психогенным факторам. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения в значительной степени редуцируются, а нередко даже практически отсутствуют.

Важное место в клинической картине заболевания занимают ипохондрические расстройства. Вторичные гастроэнтероколиты, опущение практически всех внутренних органов и прежде всего гастроэнтероптоз, развивающиеся в результате ограничения в еде или неправильного пищевого поведения, сопровождаются болями в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, упорными запорами. Происходит фиксация больных на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте. Типичный для этого этапа нервной анорексии страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральной области. К психопатологическим расстройствам этого периода относятся своеобразные навязчивые явления. Они неразрывно связаны с дисморфоманическими переживаниями и проявляются в виде навязчивого страха перед едой, ожидания появления чувства сильного голода, необходимости вызывать рвоту, а также навязчивого подсчета калорий, содержащихся в съеденной пище.

На-аноректическом этапе нервной анорексии заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Несмотря на значительное похудание, выраженность вторичных соматоэндокринных сдвигов, у больных практически отсутствует физическая слабость, они оставались очень подвижными, деятельными, работоспособными. Долгое отсутствие у больных нервной анорексией астенических явлений в виде физической слабости, сохранение большой двигательной активности служит важным диагностическим критерием, прежде всего для исключения первичной соматической патологии

Клиническая картина болезни на аноректическом этапе нередко включает в себя также вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости Пароксизмальные вегетативные расстройства чаще возникают спустя несколько часов после приема пищи Длительное целенаправленное ограничение в еде, а также другие формы особого пищевого поведения приводят, как правило, к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии — третьему этапу заболевания.

В этот период болезни в клинической картине преобладают соматоэндокринные нарушения. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.

В результате длительного нарушения питания, а также (у ряда больных) особого пищевого поведения утяжеляется клиническая картина гастрита и энтероколита На этом этапе физическая активность, характерная для более ранних стадий нервной анорексии, значительно снижается. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают довольны своей внешностью Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.

На фоне выраженной астении периодически могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных су-Дорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты) Такое состояние без медицинской помощи может иметь летальный исход Обычно в состоянии тяжелой кахексии по витальным показаниям, нередко насильственным путем, поскольку больные не понимают серьезности своего положения, их госпитализируют. Следует особенно подчеркнуть, что нередко в связи с диссимуляцией больные оказываются под наблюдением врачей разных специальностей, им устанавливают ошибочные диагнозы, в том числе: болезнь Симмондса, болезнь Килина, синдром Шиена. Адекватное лечение они начинают получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара.

На кахектическом этапе клиническая картина бедная, однообразная и практически однотипная для всех вариантов синдрома нервной анорексии любой нозологической принадлежности. Явления дисморфомании на этапе кахексии теряют прежнюю аффективную насыщенность, способы похудания ограничиваются лишь тщательно разработанной диетой, а в ряде случаев — приемом слабительных и рвотой. Упорный отказ от еды на стадии кахексии в связи с непониманием больными тяжести своего состояния и боязнью поправиться создает большие трудности для лечения этого крайне тяжелого состояния. Больные не только боятся, но и не могут нормально питаться из-за патологии желудочно-кишечного тракта. Это требует комплексной терапии, включающей частое дробное питание. При этом даже при самой тщательно разработанной системе пищевой реабилитации возможно временное появление отеков (см. главу 9).

В период выведения из кахексии ведущее место в клинической картине принадлежит — астенической симптоматике, страху поправиться, фиксации на патологических ощущениях со стороны желудочно-кишечного тракта. При незначительной прибавке массы тела вновь актуализируется дисморфомания, появляется стремление к «коррекции» внешности, нарастает депрессивная симптоматика. По мере улучшения соматического состояния физическая слабость быстро исчезает, больные вновь становятся крайне подвижными, стремятся выполнять сложные физические упражнения, могут прибегать к большим дозам слабительных средств, после кормления пытаются вызвать рвоту. Все это требует тщательного надзора за больными в стационаре. За 1—2 мес при правильном лечении больные полностью выходят из кахексии, — набирая от 9 до 15 кг, однако нормализация менструального цикла требует значительно большего времени (6 мес— 1 год от начала интенсивного лечения). До восстановления менструаций психическое состояние характеризуется неустойчивостью настроения, периодической актуализацией дисморфоманических явлений, эксплозивностью, склонностью к истерическим формам реагирования. В течение первых 2 лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения. Этот этап следует рассматривать как редукцию синдрома.

Наряду с типичным вариантом нервной анорексии в клинической практике встречаются разновидности этой патологии, при этом симптоматика наиболее отличается от типичной на преданоректическом этапе. Это прежде всего касается причин отказа от еды. Самоограничение в еде может быть обусловлено боязнью подавиться пищей или опасением возникновения рвоты в общественном месте при наличии зафиксировавшейся рвотной реакции. Несмотря на значительное похудание в связи с ограничением приема пищи, у этих больных редко наступает аменорея. Истощение, как правило, не доходит до кахексии. Вместе с тем на более отдаленных этапах заболевания у этих больных может формироваться особое отношение к своей внешности без желания поправиться, несмотря на дефицит массы тела.

Кроме того, отказ от еды может иметь бредовые мотивы, не касающиеся внешности больного. Чаще всего это ипохондрический бред («не так усваивается пища», содержащиеся в пище вещества «нарушают обмен веществ, портят кожу» и т. д.).

Для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Важная роль в развитии нервной анорексии принадлежит наследственности, экзогенным вредностям в первые годы жизни, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам (роль семьи). В формировании синдрома нервной анорексии может быть неоднозначной и роль аффективной патологии. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиническим проявлением заболевания, и дисморфофобически-дисморфоманические расстройства являются его составной частью. При таком варианте начала заболевания клинические признаки депрессии достаточно выражены, хотя нередко и не получают полной синдромальной завершенности. Аффективные колебания, сниженный фон настроения, падение работоспособности, психической активности определяют инициальный период заболевания в этих наблюдениях.

Нервная анорексия в связи с большим клиническим сходством симптоматики на инициальных стадиях различных заболеваний вызывает большие диагностические трудности. Очень важно подчеркнуть тот факт, что при правильной своевременной диагностике синдрома нервной анорексии и адекватной терапевтической тактике может быть получен достаточный лечебный эффект даже в амбулаторных условиях. Улучшение психического состояния обеспечивает быструю обратную динамику развивающихся вторичных соматоэндокринных сдвигов, благодаря чему синдром не получает клинической завершенности, прежде всего это касается соматического и эндокринного состояния; соматоэндокринные сдвиги не доходят до стадии кахексии и стойкой аменореи.

Наблюдение 1. Больная П., 26 лет, не работает, находилась на лечении в больнице с 22.09.83 г. по 11.02.84 г. Рост больной 168 см, масса тела при поступлении 35 кг. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать — инженер, по характеру неуравновешенная, вспыльчивая, достаточно общительная, но близких друзей не имеет. В детстве у нее были рвоты. Дочь воспитывала в условиях гиперопеки, в настоящее время недооценивает тяжести ее болезненного состояния. Отец по характеру упрямый, скрытный, молчаливый, легко ранимый. Некоторое время злоупотреблял алкоголем, ревновал жену; мало участвовал в воспитании дочери. Между родителями отношения холодные, часто бывают конфликты. Бабушка по линии матери страдала навязчивыми страхами. Дядя больной по линии отца злоупотребляет алкоголем.

Больная — единственный ребенок в семье, родилась от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Роды срочные, масса тела 3300 г, рост 49 см; до 5 месяцев находилась на грудном вскармливании. В развитии опережала сверстников. Рано начала ходить, говорить (в 11 мес). В дошкольном возрасте хорошо читала, считала. До 1 года не болела, затем перенесла без осложнений корь, коклюш, краснуху, ветряную оспу. Посещала детские ясли и сад. По характеру была живой, капризной, настойчивой, упорной в достижении цели. С детства отмечалось плохое засыпание и затрудненное просыпание В 7 лет поступила в школу с преподаванием ряда предметов на английском языке. В коллективе любила быть лидером, училась только на «отлично». В 3-м классе занималась плаванием, с 5-го класса — балетом, с 6-го класса — фигурным катанием. Параллельно посещала музыкальную школу, затем курсы гидов-переводчиков. Была активной и в общественной жизни (староста класса, участница олимпиад). Дома воспитывалась как «кумир семьи». С детства аппетит был сниженным, ела с уговорами. В 7 лет перенесла аппендэктомию, затем дважды болела гриппом с высокой температурой, хроническим гайморитом.

Менструации с 13 лет, в дальнейшем прекратились в связи с началом настоящего заболевания.

С 13 лет стала проявлять повышенный интерес к своей внешности. Хотела стать стройной, «изящной», не нравилась излишняя полнота матери. Решила стать более худой, чем подруга в классе, которая имела массу тела на 3 кг меньше, чем больная (масса тела составляла тогда! 51 кг). В своей фигуре особенно не нравились живот, бедра, таз. Летом, после окончания 7-го класса (14 лет) начала резко ограничивать себя в еде, исключила из рациона мучные и сладкие блюда, стала придерживаться различных диет. Идеальной для себя представляла массу 47 кг. Стала делать усиленную гимнастику. За лето похудела до 43—44 кг. Было приятно, что может бороться с чувством голода, что прогрессивно худеет. Само ограничение в еде тщательно скрывала. Осенью 1973 г. после многократных соматических обследований впервые госпитализирована в детскую психоневрологическую больницу. Поправилась до 48 кг. После выписки продолжала ограничивать пищу и делать зарядку. Начала испытывать постоянный страх перед едой, каждый съеденный грамм казался лишним килограммом собственной массы. С 1974 г., когда допускала, по ее мнению, переедание, прибегала к клизмам с большим количеством воды, затем — к слабительным. Вскоре отказалась от этих мер, так как считала, что они действуют лишь на толстый кишечник, а пища усваивается в желудке и тонком кишечнике. Начала снимать чувство голода длительным пережевыванием пищи, а затем ее выплевывала. Научилась «насыщаться взглядом» — специально ходила в магазин, смотрела на продукты, представляла себе, что их съедает, и чувство голода притуплялось. Периодически стали отмечаться колебания настроения. Лучше чувствовала себя вечером, но в это же время больше хотелось есть. Однажды, не сдержавшись, наелась печенья, вслед за чем возникла рвота. Поняла, что таким образом можно и впредь избавляться от излишней пищи. Вместе с тем вид рвотных масс стал вызывать отвращение, «ужасно было думать, что все это находится в желудке», появилось желание немедленно освободить его и тщательно промыть. Стало казаться, что рвотные массы остались на руках (рвоту вызывала раздражением мягкого неба), появилось навязчивое стремление постоянно их мыть. Первое время к рвоте и промыванию большим количеством воды прибегала редко, относилась к ним с неприязнью, как к мерам вынужденным. Окончила отлично 10 классов, сразу поступила в Институт культуры, училась хорошо. Постепенно с 1975 г. мысли об излишней полноте, недостатках фигуры стали беспокоить меньше, однако участилась рвота, уменьшилось, а затем и исчезло брезгливое отношение к ней. Нарастали и изменения в характере — утратила близких подруг, общаться с друзьями стало неинтересно, больше была одна, «научилась сама себя развлекать». Дома участились ссоры, больная стала тираном в семье, порой безжалостной, жестокой по отношению к родственникам. На II курсе института некоторое время была влюблена в молодого человека, в это время усилилось недовольство внешностью, участилась рвота, и больная была вынуждена прекратить встречи с ним. Целиком ушла в болезненное состояние, рвота стала приносить облегчение, сначала физическое, а затем и моральное: испытывала расслабленность, облегчение. Большую часть времени была занята подготовкой к приему пищи, едой и последующей рвотой. Каждый вечер приходила домой, брала какую-нибудь «легкую литературу», садилась за стол и начинала есть. Разработала определенную систему пищевого поведения: сначала поедала все самое вкусное — икру, колбасу, рыбу («чтобы успело усвоиться»), затем все подряд и, наконец, «набивала себя до отказа» сухарями и сушками. Называет это состояние «жорами», во время них остановиться не может, появляется ощущение, что «желудок бездонный». Когда количество пищи достигало определенного «предела», наливала в несколько чайников воду, уходила к себе в комнату и ночью промывала желудок, собирая содержимое в тазики. Промывания производила долго, «до желудочного сока», о чем судила по появлению специфического привкуса во рту. Лечилась в 1981, 1982, 1983 гг. в психиатрических больницах Ленинграда. После выписки быстро теряла вес в результате особого пищевого поведения.

Институт окончила в 1980 г., затем работала переводчицей. Работа не нравилась, больная сменила несколько мест. Летом 1983 г. уволилась, до поступления в стационар не работала. Настоящее стационирование обусловлено ухудшением психического состояния.

При поступлении масса тела 35 кг, рост 168 см Состояние кахексии Кожные покровы бледные, цианотичные, сухие. Подкожная жировая клетчатка отсутствует. Щеки ввалились. Молочные железы атрофированы. Сердце — тона приглушены. Артериальное давление 70/80 мм рт. ст. Аменорея в течение 10 лет.

При неврологическом обследовании симптомов очагового, органического поражения центральной нервной системы не выявлено.

Психическое состояние при поступлении — ориентирована правильно, настроение несколько снижено. Охотно вступает в беседу с врачом, многословна, речь монотонная. Говорит о том, что понимает свое состояние, соглашается с тем, что ей необходимо лечиться в больнице. Не сообщает о действительном количестве съедаемой пищи.

В отделении очень активна, почти все время находится в движении, требует к себе повышенного внимания, часто конфликтует по малейшим поводам с больными Постоянно дотрагивается особым образом до различных предметов, до 40 раз в день моет руки и т. д Съедает чужие передачи, пересчитывает свои, записывает в особую тетрадь с точностью до одной конфеты, виноградины. Незаметно для других ежедневно пытается вызвать рвоту. В беседе с врачом все отрицает. С трудом подчиняется режиму, выплевывает лекарства. С врачом льстива, угодлива, говорит елейным голосом. На свиданиях с родственниками капризна!, требовательна, просит их выписать ее.

В результате лечения стала спокойнее, упорядоченнее, рассказывает о своем пищевом поведении в прошлом, при этом оживляется. С мельчайшими подробностями рассказывает о том, как «промывалась до желудочного сока», о своем состоянии после этого. Масса тела прибавилась. Критика к заболеванию практически отсутствует. Планы на будущее формальные.

Через 6 мес после выписки устроилась работать на полставки в библиотеку. Работа очень не нравилась. Прием лекарств самовольно прекратила. Масса тела) была стабильной, но периодически, хотя и реже, больная продолжала вызывать рвоту Практически ни с кем не общается, одинока Дома эгоистична, ничего не хочет делать, почти все свободное от работы время проводит на выставках, концертах, в театрах. Старается не бывать дома

В беседе с врачом отмечается попытка диссимулировать патологическое пищевое поведение. Формальна, монотонна, без адекватного эмоционального резонанса.

В приведенной выписке из истории болезни прослеживается типичная динамика синдрома нервной анорексии с формированием особого патологического пищевого поведения, а также сочетание основных симптомов нервной анорексии с такими психопатологическими расстройствами, как навязчивости, сенестопатически-ипохондрические нарушения, выраженные характерологические сдвиги. Постепенно нарастает дефицитарная симптоматика.

диагностика симптомов и лечение анорексии у ребёнка

Признаки анорексии у ребенка могут наблюдаться задолго до подросткового возраста. Медицинской практике известны случаи, когда лечение потребовалось малышам в возрасте всего двух лет. Детское развитие заболевания имеет свои особенности, поэтому родители часто не замечают проблемы и списывают симптомы на баловство или желание привлечь внимание.
Анорексия не проходит самостоятельно, поэтому при наличии подозрений на заболевание необходимо обязательно обратиться к врачу для обследования. При потере веса до критических значений появляются проблемы в развитии костей и внутренних органов. Для растущего организма это особенно опасно. В Центре изучения расстройств пищевого поведения вам помогут справиться с первыми признаками развития заболевания.

Содержание статьи

 

Анорексия у детей

Нервная анорексия может развиваться у ребенка любого возраста. Нарушения пищевого поведения различной серьезности обнаруживаются у каждого третьего дошкольника. Родители часто жалуются на аппетит чада, но не всегда уделяют этой проблеме должное внимание. А ведь малыш может отказываться от еды из-за проблем физиологического или психологического характера.

Классификация заболевания

Детская анорексия по клиническим проявлениям делится на несколько видов:

• дистмическая – ребенок плачет, недоволен самим процессом употребления еды, капризничает во время приема пищи;
• регургитационная – проявляется срыгиванием без наличия других заболеваний или проблем с ЖКТ во время приема еды или после обильного обеда;
• активный отказ от пищи – ребенок может закрывать рот, отворачиваться, не глотать, всячески демонстрировать свое нежелание есть;
• пассивный отказ от еды – в качестве симптомов выступает отвращение к привычным для возраста продуктам.

Но следует помнить, что причиной плохого аппетита могут быть не только серьезные проблемы со здоровьем, но и временный отказ от пищи во время стресса, сильного перевозбуждения, болезней, принятия определенных медикаментов.

 

Причины возникновения анорексии у детей

В причинах возникновения заболевания нет вины родителей, и также абсолютно исключается вина самого ребенка.
Расстройство пищевого поведения развивается под воздействием нескольких факторов – генетической предрасположенности, повышенной эмоциональной чувствительности, кризиса в жизни, фиксированности на определенных целях.
На сегодняшний день в психиатрии даже известны гены, наличие которых значительно увеличивает риск развития анорексии.

 

Симптомы анорексии у детей

Новорожденных

Симптомы младенческой анорексии сложно не заметить. Малыш может протестовать против приемов пищи. В таком возрасте это проявляется отказом брать соску в рот, сосать или глотать. Он отворачивает голову, выплевывает еду или просто не делает глотательных движений.

Еще один тревожный фактор – это частая рвота. Особенно после приема большого количества еды. Обычно она возникает практически сразу после кормления. Помимо этого, дети часто плачут, хнычут, когда дело идет к приему пищи.

При подобных проявлениях важно исключить наличие кишечных инфекций и других нарушений здоровья. Если патологии исключены, то без лечения подобное поведение может закрепиться и привести к сильной потере веса и другим последствиям болезни.

Малышей (1-3 лет)

В этом возрасте у ребенка могут наблюдаться временные проблемы с аппетитом при появлении в рационе новых продуктов. Неприятие еды проявляется пассивными и активными способами. В первом случае симптомами будет невозможность накормить взрослой пищей – в рацион ребенка обычно не попадают мясо, овощи, каши и другие привычные блюда независимо от способа приготовления.

Активное сопротивление – это драки, плотное сжатие губ, выплевывание еды. Также ребенок может устраивать игры с пищей, переворачивать тарелки, выбрасывать ложки и вилки. Если никаких проблем со здоровьем не обнаружено, то предстоит лечение расстройства пищевого поведения.

 

Дошкольного возраста

У детей возраста 4-7 лет родители могут заметить следующие симптомы:

• прямой отказ от пищи без жалоб на самочувствие;
• ухудшение сна – проблемы с засыпанием, бессонница;
• слишком сильная возбудимость или вялость;
• замкнутость в общении с одногодками – нередко принимает признаки аутизма;
• частые запоры;
• кожный зуд;
• недержание.

Общаясь с больными детьми, не стоит рассчитывать на откровенный разговор о проблемах. Несмотря на юный возраст, малыши могут скрывать проблему.

Важно следить за весом ребенка, если он стремительно снижается, то это стопроцентный фактор для консультации со специалистом.

С выраженной анорексией бороться значительно сложнее, потому что помимо психологических проблем нужно в прямом смысле спасать жизнь, а также минимизировать негативные последствия для здоровья.

Школьного возраста

Диагностика и лечение анорексии в возрасте 7-10 лет значительно затрудняется, потому что дети начинают лучше скрывать свои переживания. В этот период маловероятно, что ребенок решит сбросить тарелку со стола или начнет громко плакать.

Проявление симптомов начинается с частого избегания приемов пищи под разными поводами. Это могут быть занятия спортом, уроки или разговор с друзьями. Станут редкими совместные обеды и ужины, потому что в присутствии родителей сложно выкинуть пищу в мусорное ведро или смыть в унитаз. Девочки могут начать интересоваться модой и увлекаться известными актрисами, спрашивать или искать в сети информацию о диетах.

Следует знать, что при наличии всех вышеперечисленных симптомах, даже при отсутствии серьезной потери веса необходимо полноценное лечение.

Чтобы приступить к лечению, необходимо привлечь детского психиатра и других специалистов, которые знакомы с течением заболевания у малышей. Все усложняет тот фактор, что родители редко осознают масштабы проблемы вовремя. Поэтому первое посещение специалиста обычно происходит через два-три года после появления симптомов.

 

Диагностика заболевания в детском возрасте

Диагностика детских нервных болезней усложняется отрицанием и умалчиванием причин отказа от пищи. Поэтому если малыш может общаться, то лечение начинается с беседы. Также опрашиваются родители, чтобы обнаружить нарушения поведения, изменения веса и внешности.

В процессе используются специальные опросники, позволяющие обнаружить расстройства пищевого поведения. С ребенком можно провести тесты для определения самооценки, эмоционального состояния. Популярные методы СМИЛ, Дембо-Рубинштейна и другие.

Чтобы заняться лечением расстройства, нужно исключить другие причины проблемы. Особенно, если симптомы проявляются у детей младшего возраста. С ними практически невозможно наладить полноценный контакт, поэтому опрос проводится только с родителями, принимаются во внимание данные анализов и общая клиническая картина.

Также лечение детской анорексии включает в себя общие лабораторные исследования, среди которых анализы крови и мочи, пробы гормонов, проверка состояния почек и печени. Чтобы понять причины плохого аппетита исследуется ЖКТ инструментальными методами.

Детский психиатр должен исключить раннее развитие шизофрении или других серьезных психических расстройств, на фоне которых может развиваться анорексия в качестве одного из симптомов. Для этого специалист проверяет функции мышления и другие особенности.

 

Лечение детской анорексии

В ЦИРПП можно пройти амбулаторное и стационарное лечение детской анорексии, в зависимости от состояния здоровья пациента на момент обращения в клинику. Мы предлагаем:

• индивидуальный подход к решению проблем с расстройством детского питания;
• применение методик лечения и выявления причин заболевания, которые признаны эффективными и безопасными в мировом сообществе;
• лучший подход благодаря сотрудничеству с институтом Лайнхен, международной академией по расстройствам пищевого поведения, где наши врачи проходят дополнительное обучение и супервизию;
• прогрессивные методики лечения, предполагающие привлечение родственников;
• составление индивидуального меню с учетом предпочтений к еде для каждого пациента;
• услуги лечения в реанимационном отделении, если ребенок в тяжелом состоянии;
• участие в семейных интенсивах, общение с психотерапевтом через скайп, чтобы исключить рецидивы детской анорексии.

Анорексия у подростков и малышей часто связана с потерей веса, поэтому первоочередная задача лечения — устранение симптомов истощения. На этом этапе применяются такие методы лечения как частое дробное и парентеральное питание, максимальный отдых в постельном режиме.

Когда отмечена прибавка в весе, можно приступать к решению вопроса восприятия еды для детей. С помощью психолога, психотерапевта или психиатра начинается борьба с психологическими проявлениями анорексии. Для этого до полугода проводится когнитивно-поведенческая терапия, позволяющая изменить искаженные детские представления о еде, избавиться от гнева и тревоги.

Большую роль в лечении играет семейная терапия. Важно найти проблемы во взаимоотношениях между родителями и ребенком, которые могли спровоцировать болезнь.

 

Альтернативные методы

Часто лечение анорексии невозможно без приема медикаментов. На первом этапе используются средства против рвоты, запоров и обезвоживания. Также могут прописываться стимуляторы аппетита. Для детской терапии реже рекомендуются транквилизаторы и антидепрессанты. Но в некоторых случаях без использования этих средств терапия работает плохо.

Очень важная и сложная часть работы – это коррекция образа жизни. Ребенок может консультироваться с диетологом, чтобы получить нужную информацию о правильном питании, важности приема разнообразной пищи. Также может проводиться обучение самостоятельному составлению меню. Полезно приучить малыша к интересному для него спорту.

Физическая активность позволяет сформировать правильные привычки, укрепить здоровье. К тому же, с помощью спорта формируется адекватная самооценка, нормальное восприятие своего тела. Соответственно, меньше вероятность, что детская анорексия приведет к РПП в подростковом возрасте или позднее.

Выздоровление от детской анорексии может занимать до 5-7 лет в зависимости от своевременности обращения к специалисту. Около 70% пациентов возвращаются к полноценному образу жизни. Повышает вероятность благоприятного исхода активная работа с психологом.
Получить полноценную терапию и экстренную помощь можно в «Центре изучения расстройств пищевого поведения». Записывайтесь на прием в Москве по телефону +7(499) 703-20-51 или через онлайн-форму.

Автор: Чупеев Владислав Андреевич

Заведующий амбулаторным отделением

врач-психиатр, психотерапевт.

Нервная анорексия

Нервная анорексия

---

← Неврозы ← | ↑ К оглавлению ↑ | → Дисморфофобия →

---

НЕРВНАЯ (ПСИХИЧЕСКАЯ) АНОРЕКСИЯ

---

---

Нервная анорексия — патологическое состояние, возникающее в подростковом возрасте и проявляющееся в сознательном, упорном ограничении приема пищи вплоть до отказа от еды с целью похудания.

Синдром нервной анорексии встречается при ряде нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, неврозоподобной шизофрении, органических нейроэндокринопатиях. Признают и возможность отдельного заболевания — anorexia nervosa, эндореактивной пубертатной анорексии, особого вида патологического развития личности.

Девушки заболевают чаще юношей; соотношение мужчин и женщин 1:10. Число больных увеличилось в последние десятилетия — «анорексический взрыв в популяции», относительно участились случаи заболевания среди мужчин. Нервная анорексия чаще отмечается в возрасте 14—18 лет, но возможно ее начало у лиц 20—28 лет. Распространенность синдрома неизвестна. Частота госпитализаций 0,5 на 100 000 населения в год.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Нервная анорексия рассматривается как заболевание, в возникновении которого участвуют как биологические, так и психогенные моменты. Наследственная отягощенность аналогичным заболеванием бывает редко. Лишь в 2—5% мать в пубертатном возрасте перенесла то же заболевание. У сибсов нервная анорексия наблюдается в 1% случаев. Однако частота других психических заболеваний среди кровных родственников достигает 17%, кроме того, среди них часты различные аномалии характера, алкоголизм.

Большое значение придают эмоциональным конфликтам у преморбидной личности особого склада, гиперопеке со стороны матери. У этих больных отмечают гипоталамо-гипофизарную недостаточность со слабостью пищевого центра, которая начинает проявляться с началом пубертатного периода. Условием возникновения заболевания служит дисгармонический пубертатный криз.

Клиническая картина и течение. Общие преморбидные черты больных (независимо от нозологической принадлежности синдрома): пунктуальность, педантизм, упорство в достижении цели, прилежность, аккуратность, болезненное самолюбие, косность, ригидность, бескомпромиссность, склонность к сверхценным и паранойяльным образованиям. В детстве они чрезмерно привязаны к матери, тяжело переживают разлуку с ней. В структуре преморбида возможны и истерические черты.

Заболевание часто провоцируют травмирующие замечания окружающих относительно полноты подростка или разговоры об уродливости тучной фигуры.

Основной симптом нервной анорексии — отказ от еды — связан со сверхценной, реже, навязчивой идеей об избыточной полноте с желанием исправить этот «дефект» или не допустить его. Клиника нервной анорексии тесно связана с другой разновидностью юношеской патологии — дисморфофобией. Мысль об излишней полноте и стремление похудеть больные тщательно скрывают. Вначале ограничения в еде бывают эпизодическими. Подростки исключают лишь те пищевые продукты, которые кажутся им наиболее питательными, и проявляют необычный интерес к калорийности пищи. В дальнейшем коррекция «излишней полноты» становится все более упорной. Аппетит не утрачен, воздержание от еды сопровождается мучительной борьбой с голодом. Принуждаемые родителями есть, подростки прячут, выбрасывают пищу или тайком вызывают у себя рвоту после еды, делают промывание желудка, принимают слабительные.

Кроме этого, больные стремятся к безостановочной физической активности. Они занимаются гимнастикой, бегом, очень охотно выполняют домашнюю работу, требующую физической нагрузки, стараются меньше лежать и даже сидеть, могут делать уроки, прохаживаясь по комнате. Девушки иногда стягивают талию, носят тугой бандаж, предпочитают одежду, которая «не толстит» (не носят нижнего белья).

Испытывая неприязнь к тучным людям и родственникам с хорошим аппетитом, они любят участвовать в приготовлении пищи, кормить младших братьев и сестер.

В психическом статусе, кроме сверхценной или навязчивой идеи похудеть и поведения, направленного на достижение этой цели, выявляется депрессия различной глубины. Если на начальных этапах преобладают раздражительность, иногда тревога, напряженность и пониженный фон настроения сочетаются с гиперактивностью, то в далеко зашедших случаях депрессия сопровождается вялостью, истощаемостью, гиподинамией, сужением круга интересов.

По мере прогрессирования болезни вместе с физическим истощением нарастают вторичные соматоэндокринные сдвиги. В выраженных случаях истощение может достигать кахексии, масса тела снижается на 10—50% исходной. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная, с землистым оттенком. Конечности холодные. Отмечаются признаки гиповитаминоза. Тоны сердца приглушены, брадикардия, гипотензия. Отмечаются запоры, после еды боли в животе. У девушек возможны аменорея, усиленный рост волос на теле, у юношей — гипоплазия половых органов, феминизация. Неврологическое обследование может выявить рассеянную микросимптоматику.

В течении болезни различают следующие этапы: начальный, преданорексический, или дисморфофобический; анорексический, или дисморфоманический; кахектический; этап распада анорексической симптоматики.

Болезнь чаще протекает волнообразно, рецидивируя на протяжении всего подросткового периода.

Прогноз обычно благоприятный, хотя описаны единичные случаи со смертельным исходом. У лиц мужского пола прогноз менее благоприятный.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать нервную анорексию в рамках пограничных состояний от шизофрении с анорексическим синдромом. Начальные этапы имеют много сходного. Дифференцировка проводится с учетом динамики синдрома. При шизофрении более выражены дисморфофобические симптомы, отказ от еды заменяется нелепым, вычурным «пищевым поведением». Искусственно вызываемая рвота приобретает вид вомитомании. Во время рвоты больные могут испытывать блаженство, экстаз. Еда также становится вычурной — слизывание с ножа, потребление холодной пищи в микроскопических дозах. Отказ от еды не сопровождается внутренней борьбой, характерной для больных с пограничными состояниями. Аппетит у больных шизофренией снижается быстрее. При шизофрении в структуру синдрома нервной анорексии включаются симптомы иных регистров — расстройство мышления, навязчивые явления, деперсонализация, сенестопатии, наблюдается диссоциация между стремлением к стройности, грациозности и неряшливостью, неопрятностью. Решающее значение имеет появление изменений личности. Падение активности уже на начальных этапах болезни, быстрое нарастание замкнутости, холодности и ожесточения к близким свидетельствуют в пользу шизофрении. О редукции возможностей личности свидетельствует и псевдоактивность, когда деятельность непродуктивна, бесцельна, без творческого роста. Иногда с самого начала шизофрении с анорексическим синдромом нарастают грубые психопатоподобные расстройства — эксплозивность, своенравность, негибкость, крайняя раздражительность.

При дифференциальной диагностике следует учитывать также особенности преморбидного периода и наследственность. При шизофрении синдром нервной анорексии возникает у лиц с шизоидными особенностями, при пограничных психических заболеваниях — у подростков с истерическими и астеническими чертами.

Синдром нервной анорексии у мужчин всегда свидетельствует о шизофреническом процессе и практически делает ненужной дифференциальную диагностику.

При депрессиях возможен отказ от пищи в связи со снижением аппетита, но он никогда не достигает такой степени, как при нервной анорексии.

Следует также исключить отказ от пищи по бредовым мотивам, под влиянием императивных, обвиняющих или обонятельных галлюцинаций, а также как проявление кататонического негативизма.

На стадии кахексии необходимо дифференцировать синдром нервной анорексии с болезнью Симмондса, при которой кахексия наступает вследствие падения аппетита гипофизарного генеза, больной не боится располнеть, не сопротивляется лечению и с самого начала болезни жалуется на слабость, утомляемость. При болезни Симмондса редеют волосы на лобке и в подмышечных впадинах, что не характерно для нервной анорексии.

Лечение. Кахексия является абсолютным показанием к госпитализации в психиатрическую клинику. Во всех других случаях, когда нет выраженной кахексии, лечение в стационаре предпочтительнее амбулаторного.

Лечение проводится поэтапно. На первом, «неспецифическом», этапе, длящемся 2—4 нед, необходимо улучшить соматическое состояние больных. Для этого после тщательного обследования терапевтом или педиатром, определения уровня сахара в крови и сахарной кривой назначают различные общеукрепляющие средства, витамины, кровезаменители, постельный режим. Для преодоления отказа от еды назначают инсулин в дозе 4 ЕД внутримышечно, ежедневно прибавляя по 4 ЕД. Через полчаса — час после инъекции аппетит усиливается, и больному предлагают калорийный завтрак. Можно назначать внутривенные вливания глюкозы с инсулином — 20—40 мл 40% раствора глюкозы с 4—20 ЕД инсулина в одном шприце. Ежедневно назначают подкожные вливания 5% раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в 2—3 дня капельное переливание 30—50 мл крови. При упорном отказе от еды в качестве крайней меры используется кормление через зонд, объем питательной смеси 0,5—0,8 л. Для предотвращения рвоты за полчаса до искусственного кормления подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а к питательной смеси добавляют вещества, обладающие центральным противорвотным действием — терален (5 капель 4% раствора), галоперидол (5 капель 0,2% сиропа). Часто после однократного кормления через зонд больные начинают есть сами. Назначают высококалорийную диету, 6-разовое питание. Необходимо избегать грубой пищи, непромолотого мяса. В первое время запрещают свидания с родственниками, поскольку больные обещают есть дома, настойчиво требуют выписки, а родственники тоже начинают настаивать на выписке. Преждевременная выписка обязательно приводит к рецидиву голодания.

Через 3—4 нед «неспецифического» лечения достигается повышение массы тела на 2—3 кг.

На втором, «специфическом», этапе лечения, продолжающемся 7—9 нед, больных переводят с постельного режима на полупостельный, а затем на общий режим. К продолжающейся общеукрепляющей терапии добавляют транквилизаторы — элениум, седуксен, тазепам в индивидуальных средних и высоких дозах, а также проводят психотерапию — чаще рациональную (объяснение вреда голодания, ценностная переориентация), в отдельных случаях в гипнозе. Следует учитывать преморбидные особенности больного — желание быть примерным, исполнительным. Для устранения неприятных вегетативных ощущений можно применять сеансы аутогенной тренировки.

При шизофрении с анорексическим синдромом в комплексном лечении важное место отводится нейролептикам. Назначают стелазин, трифтазин, френолон, галоперидол в средних дозах с учетом переносимости препарата. Психотерапия малоэффективна, но попытка рациональной психотерапии оправдана. После выписки проводятся поддерживающее медикаментозное лечение и психотерапия.

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией включает те же этапы, что и стационарное, но всего объема мероприятий обычно не требуется, так как кахексия у этих больных не выражена. Для успеха терапии очень важна работа с родственниками, призванными создавать правильный режим для больных и осуществлять контроль за лечением.

---

← Неврозы ← | ↑ К оглавлению ↑ | → Дисморфофобия →

Поражения головного мозга и расстройства пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения, включая нервную анорексию и нервную булимию, характеризуются ненормальным пищевым поведением и типичными психопатологическими особенностями, включая страх ожирения, стремление к похуданию и нарушение образа тела. У большинства пациентов не обнаруживается очаговых аномалий головного мозга. Тем не менее, ассоциации нервной анорексии и нервной булимии с перинатальными осложнениями в анамнезе ^{1, 2} и травмами головы ³ предполагают роль церебральной патологии в некоторых случаях.В ряде тематических исследований описаны расстройства пищевого поведения с внутричерепными опухолями, травмами или эпилептогенными очагами. Однако многие клинические описания ограничиваются изменениями аппетита и не имеют психопатологических признаков, характерных для расстройств пищевого поведения. Предыдущий обзор 21 случая анорексии, связанного с опухолями головного мозга, показал, что только три из них соответствовали формальным диагностическим критериям. ⁴ В данной статье мы проводим систематический обзор опубликованных отчетов о случаях и выделяем те относительно редкие случаи, когда типичные расстройства пищевого поведения, по-видимому, причинно связаны с локализованным повреждением головного мозга.

МЕТОДЫ

В Web of Knowledge и Medline проводился поиск статей, опубликованных до апреля 2004 г. с любой комбинацией ключевых слов: «расстройства пищевого поведения», «нервная анорексия», «булимия», «переедание» и «компульсивное переедание» с «повреждением мозга». »,« Поражение мозга »,« опухоль »,« травма »и« эпилепсия ». Мы просмотрели списки литературы и выполнили поиск ссылок для найденных статей. Исключены случаи у детей до 7 лет. Мы нашли 54 случая расстройства пищевого поведения, связанного с повреждением головного мозга.Случаи ожирения с поражением головного мозга были рассмотрены в другом месте ⁵ и не включаются, если нет явных поведенческих нарушений или психопатологии.

Поскольку в большинстве работ формальные диагностические критерии не использовались, мы извлекли из описаний случаев следующие симптомы: недостаточный вес (менее 75% массы тела, ожидаемой для данного роста и возраста), рвота (не вызванная собой), переедание (необычное переедание). большое количество пищи в дискретный период времени), очищение (самопроизвольная рвота, злоупотребление слабительными или мочегонными средствами с целью контроля веса), озабоченности и ритуалы, касающиеся еды (подсчет калорий, особые правила питания и необычные пищевые привычки), озабоченности и ритуалы, касающиеся веса и формы тела (намерение похудеть, чрезмерный страх ожирения, проверка тела), гиперактивности (чрезмерные упражнения).На основании этих симптомов случаи были классифицированы по четырем категориям: «нервная анорексия» (недостаточный вес и связанные с едой или телом озабоченности или ритуалы, очищение или гиперактивность), «атипичная анорексия» (недостаточный вес без забот, ритуалов, связанных с едой или массой тела, или очищение), «нервная булимия» (переедание и / или очищение, а также занятия или ритуалы, связанные с едой или массой тела) и «атипичная булимия» (гиперфагия или переедание, но без забот или ритуалов, связанных с едой или массой тела) .В целом, мы называем «типичными» случаи, когда есть записи о занятиях или ритуалах, связанных с едой или телом, или когда очищающее поведение, ограничение в пище или гиперактивность призваны вызвать потерю веса или предотвратить увеличение веса при отсутствии объективных лишний вес.

Свидетельства, указывающие на причинную связь, отмечались, если выполнялся один из следующих критериев: 1) начало расстройства пищевого поведения совпало с возникновением повреждения головного мозга; 2) лечение поражения (хирургическое, противоэпилептическое) привело к ремиссии расстройства пищевого поведения; 3) травма головного мозга совпала с ремиссией расстройства пищевого поведения у пациента с ранее установленным поражением головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Поражения гипоталамуса

Было 23 случая с поражением головного мозга, локализованным в области гипоталамуса и третьего желудочка (таблица 1: случаи 1-23). ^{6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18} , ^{19, 20, 21, 22, 23, 24} За одним исключением это были первичные опухоли.Помимо ненормального пищевого поведения, симптомы обычно включали несахарный диабет, нарушение зрения и неспровоцированную рвоту.

Таблица 1

Сообщения о случаях нарушения пищевого поведения, связанного с поражением головного мозга

Три случая женского пола имели типичную нервную анорексию очищающего типа (Таблица 1: случаи 1–3). Случай 1 выглядел типичным для начальных фаз с боязнью ожирения и самоиндуцированной рвотой; позже это переросло в атипичный сценарий со спонтанной рвотой и хорошей проницательностью; ремиссия наступила после хирургического удаления опухоли.Случай 2 кажется довольно характерным с началом в подростковом возрасте, беспокойством по поводу ожирения и изменой в еде; однако наблюдалась чрезмерная сонливость, и неясно, была ли рвота самопроизвольной или спонтанной. В случае 3 анорексия развивалась на фоне тяжелого расстройства личности с пограничными, компульсивными и перфекционистскими чертами; после удаления опухоли позывы к еде утихли, но патология личности сохранилась. Примечательно, что начало расстройства пищевого поведения предшествовало неврологическим симптомам с более длительным интервалом (2 и 5 лет в двух случаях, когда указан возраст начала), чем в случаях атипичной анорексии.

Двенадцать случаев (4–15) были классифицированы как атипичная анорексия с непреднамеренной потерей веса, а в семи случаях — с неспровоцированной рвотой. Хотя о типичной психопатологии не сообщалось, отсутствие беспокойства по поводу исхудания было отмечено в трех, депрессивное настроение — в пяти и обсессивно-компульсивная симптоматика — в одном случае (8). В трех случаях (4, 5 и 6) имелись убедительные доказательства причинной связи в анорексии, исчезнувшей после хирургического или лучевого лечения. Ни один из этих случаев не отвечал формальным диагностическим критериям нервной анорексии; их представление было нетипичным с точки зрения распределения по полу, возраста начала и связанных неврологических симптомов.

Восемь случаев атипичной булимии (16–23), проявившихся ненасытным аппетитом и эмоциональной лабильностью. Агрессивное и антисоциальное поведение проявлялось в основном при отказе в доступе к пище.

В заключение, поражения в области гипоталамуса могут привести к нарушению питания с потерей или повышением аппетита. Существует мало свидетельств того, что опухоли гипоталамуса вызывают типичные расстройства пищевого поведения. Из трех зарегистрированных случаев психопатологии, связанной с расстройством пищевого поведения, один можно отнести к преморбидному расстройству личности, а два других развились относительно задолго до появления неврологических симптомов.

Поражения ствола головного мозга

Из семи случаев анорексии, связанных с первичными опухолями в области ствола головного мозга и четвертого желудочка (Таблица 1: случаи 24–30), ^{12, 25– 30} два (24 и 25) представлены как типичные рестриктивная нервная анорексия со страхом ожирения; хирургическое удаление опухолей привело к ремиссии и стойкому увеличению веса в обоих случаях.

Остальные пять случаев были явно нетипичными с потерей веса при отсутствии проблем с весом или нарушения образа тела.В случае 26 атипичная анорексия полностью исчезла после лучевой терапии. Другие симптомы включали неспровоцированную рвоту, затрудненное глотание, икоту, кашель и нистагм.

Таким образом, поражения ствола головного мозга связаны с потерей аппетита и легкой рвотой. Подтверждающая связь с типичными случаями рестриктивной нервной анорексии основана на двух отчетах о случаях и должна быть подтверждена дополнительными доказательствами.

Поражения полушария

Выявлено 13 случаев расстройства пищевого поведения, связанного с поражением полушарий головного мозга (Таблица 1: 31–43). ^{31– 38} Повреждение преимущественно локализовалось в лобных и височных долях (шесть лобных, четыре височных, три лобно-височных) правого полушария (девять правых, три левых, одна двусторонняя). В восьми случаях были доказательства, указывающие на причинную связь между поражением и расстройством пищевого поведения. Эпилепсия присутствовала у всех, кроме одного. Дополнительные симптомы включали депрессию, манию, психотические особенности, злоупотребление психоактивными веществами, навязчивые идеи, компульсии и гиперрелигиозность.

Семь случаев, представленных как «типичная» нервная анорексия с озабоченностью массой и формой. У трех из них была предполагаемая причинно-следственная связь между повреждением головного мозга и нервной анорексией. В случае 31 симптомы появились после травмы лобной доли у ранее здорового подростка мужского пола. В случае 32 лобно-височная травма привела к ремиссии рестриктивной анорексии у взрослой женщины с эпилепсией в анамнезе. В случае 33 рестриктивная нервная анорексия купируется после успешного лечения эпилепсии с помощью противосудорожных препаратов у молодого человека.

Известны три случая атипичной анорексии с правым лобным эпилептическим очагом. В случаях 38 и 39 была выражена обсессивно-компульсивная симптоматика, и как анорексия, так и эпилепсия исчезли после эмболизации сосудистой мальформации или хирургического удаления опухоли.

Два случая типичной нервной булимии с симптомами переедания и очищения, разрешенных успешным лечением эпилепсии с помощью височной лоботомии (41) или противоэпилептических препаратов (42). В случае 43 атипичная булимия с тяжелым поведенческим расстройством разрешилась хирургическим удалением астроцитомы в правой передней поясной коре головного мозга.

Таким образом, есть убедительные доказательства того, что повреждение полушария причинно связано с типичными расстройствами пищевого поведения. Это подтверждается большой долей случаев с типичной психопатологией, ремиссией расстройств пищевого поведения после удаления поражения головного мозга и последовательной локализацией поражений в правой лобной и височной долях.

Другие поражения

В случае 44, поражение правой скорлупы было связано с обсессивно-компульсивным расстройством с озабоченностью, связанной с едой, и компульсивными упражнениями. ³⁹ Случай 45 — атипичная булимия с аденомой гипофиза, продуцирующей гормон роста. ³⁸ В случае 46 у мальчика в возрасте 12 лет развился типичный приступ нервной анорексии, за которым через 2 года последовал психотический эпизод; Магнитно-резонансная томография выявила атрофию теменной арахноидальной кисты и лобной доли. ⁴⁰

В случаях 47–50 были диссеминированные опухоли, поражающие более чем одну структуру головного мозга. ^{38, 41– 43} Два из них были классифицированы как атипичная анорексия, а два — как типичная нервная анорексия.В случае 49 операция в сочетании с лучевой терапией диссеминированной эпендимомы привела к ремиссии атипичной анорексии.

Случай 51 — типичная нервная булимия с диффузной пароксизмальной аномалией на электроэнцефалограмме, состояние которой улучшилось при сочетании карбамазепина и лития. ³⁵ В случаях 52–54 расстройство пищевого поведения было связано с гидроцефалией. ^{44– 46} В двух случаях — анорексия (53) или булимия (54), исчезнувшие после установки вентрикуло-перитонеального шунта.

Эти случаи с диффузным или диссеминированным поражением головного мозга дополнительно подтверждают связь между расстройствами пищевого поведения и патологией головного мозга; однако они менее информативны в отношении расположения дисфункциональных цепей, лежащих в основе расстройств пищевого поведения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот обзор опубликованных клинических случаев ставит под сомнение традиционное мнение о том, что расстройства гипоталамуса лежат в основе расстройств пищевого поведения. Хотя поражения гипоталамуса являются наиболее частыми невральными причинами анорексии-подобного синдрома, в большинстве из них отсутствует типичная психопатология.Из восьми случаев с характерными психопатологическими проявлениями и предполагающими доказательствами причинной связи у четырех были лобные и височные корковые поражения, две опухоли ствола головного мозга, одна опухоль гипоталамуса и одна гидроцефалия. Влияние лобно-височных контуров согласуется с исследованиями функциональной нейровизуализации при расстройствах пищевого поведения ^{47, 48} и с доброкачественными изменениями в питании, такими как синдром гурмана. ⁴⁹ Таким образом, мы заключаем, что данные свидетельствуют в пользу корковых механизмов в генезе расстройств пищевого поведения по сравнению с гипоталамическими.

Связь расстройства пищевого поведения с эпилепсией была зарегистрирована в 12 случаях. В шести из них ремиссия после хирургического удаления эпилептогенного очага или противосудорожного лечения свидетельствует о том, что расстройство пищевого поведения может активно поддерживаться эпилептогенным очагом, а не быть синдромом дефицита из-за отсутствия нормальной мозговой ткани. ^{31, 33– 35, 37}

В пяти из рассмотренных случаев нарушение приема пищи происходило наряду с обсессивно-компульсивной психопатологией. ^{8, 9, 34, 37, 39} Этот результат параллелен коморбидности и семейной совместимости расстройств пищевого поведения и обсессивно-компульсивного расстройства ^{50, 51} и предполагает общую или частично совпадающую нервную систему. субстрат из двух.

Ограничения

Этот обзор основан на отчетах о случаях, которые представляют собой тщательно отобранный материал, подверженный предвзятости в отчетности и публикации. Примечательно, что шестнадцать из 23 поражений гипоталамуса, связанных с расстройством пищевого поведения, были опубликованы до 1990 г. по сравнению только с одним поражением коры головного мозга.Эта публикационная тенденция отражает смещение акцента в исследованиях расстройств пищевого поведения с изучения эндокринных и вегетативных коррелятов на психологически обоснованные объяснения.

Хотя разрешение заболевания после удаления церебрального поражения с большой вероятностью указывает на причинную связь, это не является доказательством причинной связи. Например, в случае ремиссии нервной анорексии после хирургического удаления менингиомы позвоночника неясно, связан ли механизм очевидной причинности с удалением опухолевой массы, декомпрессией пространств спинномозговой жидкости или другими неспецифическими факторами. ⁵²

Информация, содержащаяся в отчетах о случаях, бывает разного объема и качества. Это могло повлиять на классификацию отдельных случаев как типичных или атипичных. Если информация о психопатологии отсутствовала, случай по умолчанию считался атипичным.

Клинические последствия

Неврологические симптомы поражений гипоталамуса (изменения аппетита, чрезмерная жажда и питье) или ствола головного мозга (рвота без усилий, затрудненное глотание) напоминают симптомы расстройства пищевого поведения, но их можно различить по клиническим признакам, поскольку специфическая психопатология обычно отсутствует.Нарушение приема пищи у людей необычного возраста или пола, травмы головы или эпилепсия в анамнезе должны потребовать неврологического обследования, включая магнитно-резонансную томографию головного мозга. Наконец, у пациента с эпилепсией или подозрением на повреждение головного мозга развитие расстройства пищевого поведения является локализующим симптомом, указывающим на правый передний фокус.

Благодарности

Мы благодарим доктора Марина Траммера за любезно предоставленную дополнительную информацию. Рудольф Ухер поддерживается стипендиатом Нины Джексон из Фонда психиатрических исследований, Великобритания.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Cnattingius S , Hultman CM, Dahl M, et al. Очень преждевременные роды, родовая травма и риск нервной анорексии у девочек. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 634–8.

2. ↵

   Foley DL , Thacker LR, Aggen SH, et al. Беременность и перинатальные осложнения, связанные с риском общих психических расстройств в выборке женщин-близнецов.Am J Med Genet 2001; 105: 426–31.

3. ↵

   Damlouji NF , Ferguson JM. Три случая нервной посттравматической анорексии. Am J Psychiatry 1984; 142: 362–3.

4. ↵

   Чипкевич Э . Опухоли головного мозга и синдром нервной анорексии. Brain Dev1994; 16: 175–9.

5. ↵

   Люстиг RH . Гипоталамическое ожирение: шестая черепная эндокринопатия.Эндокринолог, 2002; 12: 210–7.

6. ↵

   Beal MF , Kleinman GM, Ojemann RD, et al. Ганглиоцитома третьего желудочка: гиперфагия, сонливость и деменция. Неврология 1981; 31: 1224–8.

7. ↵

   Biebl W , Platz T, Kinzl J, et al. Случай атипичной нервной анорексии у мужчин: опухоль в области III желудочка. Нервенарцт 1984; 55: 265–8.

8. ↵

   Chipkevitch E , Fernandes AC. Опухоль гипоталамуса, ассоциированная с атипичными формами нервной анорексии и диэнцефальным синдромом. Arq Neuropsiquiatr 1993; 51: 270–4.

9. ↵

   Climo LH . Нервная анорексия, связанная с опухолью гипоталамуса: поиск клинико-патологических корреляций. Psychiatr J Univ Ott, 1982; 7: 20–5.

10. ↵

    Daly JJ , Набарро, JDN.Клинико-патологическая конференция: случай анорексии. BMJ1973; 2: 158–63.

11. ↵

    Де Педро ID . Краниофарингиома и расстройства пищевого поведения: сообщение о двух случаях. Actas Espanolas de Psiquiatria 2001; 29: 139–41.

12. ↵

    De Vile CJ , Sufraz R, Lask BD, et al. Оккультные внутричерепные опухоли, маскирующиеся под нервную анорексию с ранним началом. BMJ 1995; 311: 1359–60.

13. ↵

    Haugh RM , Markesbery WR.Астроцитома гипоталамуса. Arch Neurol1983; 40: 560–3.

14. ↵

    Heron GB , Johnston DA. Опухоль гипоталамуса, проявляющаяся как нервная анорексия. Am J Psychiatry 1976; 133: 580–2.

15. ↵

    Hollatz F , Ziolko HU. Zur Differencialdiagnose der Anorexia nervosa. Muenchner Med Wochenschrift 1976; 118: 263–6.

16. ↵

    Льюис I , Бакстер Д.В., Стратфорд Дж.Атипичные тератомы шишковидной железы. Canad Med Ass J1963; 89: 103–10.

17. ↵

    Lin L , Liao SC, Lee YJ, et al. Опухоль головного мозга, проявляющаяся нервной анорексией у мужчины 19 лет. J Formos Med Assoc 2003; 102: 737–40.

18. ↵

    Николсон М , Кейтель Х., Уильямс Дж., и др. Пинеалома с ассоциированной гипернатриемией и симптомами нервной анорексии.Клинические материалы детской больницы 1957: 133–45.

19. ↵

    Reeves AG , Plum F. Гиперфагия, ярость и деменция, сопровождающие вентромедиальное новообразование гипоталамуса. Arch Neurol, 1969; 20: 616–24.

20. ↵

    Skorzewska A , Lal S, Waserman J, et al. Аномальное поведение в поисках пищи после операции по поводу краниофарингиомы. Нейропсихобиология 1989; 21: 17–20.

21. ↵

    White JH , Kelly P, Dorman K. Клиническая картина атипичной нервной анорексии, связанной с опухолью гипоталамуса. Am J Psychiatry 1977; 134: 323–5.

22. ↵

    Белый LE , Хайн РФ. Анорексия в сочетании с деструктивным поражением гипоталамуса. Арка Патол, 1959; 68: 275–81.

23. ↵

    Райт К. , Смит М.С., Митчелл Дж.Органические заболевания, имитирующие атипичные расстройства пищевого поведения. Clin Pediatr (Phila) 1990; 29: 325–8.

24. ↵

    Левин К. , Маттингли Д., Миллис Р. Нервная анорексия, связанная с опухолью гипоталамуса. BMJ1972; 2: 629–30.

25. ↵

    Ахсануддин К.М. , Найем Р. Опухоли четвертого желудочка и нервная анорексия. Int J Eat Disord 1983; 2: 67–72.

26. ↵

    Grossmann D , Burtzlaff C, Griefahn B, et al. [Кавернома продолговатого мозга, имитирующая «нервную анорексию» — описание случая]. Клин Падиатр 2002; 214: 41–4.

27. ↵

    Lehrnbecher T , Kellner M, Warmuth-Metz M, et al. Ложный диагноз «нервная анорексия» у 2 больных злокачественными новообразованиями. Monatsschrift Kinderheilkunde 2001; 149: 914–7.

28. ↵

    Либнер EJ . Случай болезни Линдау, имитирующий нервную анорексию.Am J Radiology1957; 78: 283–8.

29. ↵

    Maroon JC , Олбрайт Л. «Неспособность развиваться» из-за глиомы моста. Arch Neurol 1977; 34: 295–7.

30. ↵

    Rohmer A , Ebtinger R, Bronstein MJ. Fausse anorexie nerveux. Vrai tumeur du IV желудочек. Rev Neuropsychiatr Infant 1975; 23: 191–3.

31. ↵

    Левин Р , Липсон С, Девинский О.Разрешение расстройства пищевого поведения после поражений правой височной области. Эпилептическое поведение, 2003; 4: 781–3.

32. ↵

    Angelini L , Mazzucchi A, Picciotto F, et al. Очаговое поражение правой поясной кости: история болезни у ребенка. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 355–7.

33. ↵

    Отт BR . Булимия у больного височной эпилепсией. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1991; 54: 1020–1.

34. ↵

    Shedlack KJ , Pope HG Jr. Противосудорожная реакция в случае нервной анорексии и биполярного расстройства, связанного с правосторонним повреждением головного мозга. Int J Eat Disord 1992; 12: 333–6.

35. ↵

    Подписант SF , Benson DF. Три случая нервной анорексии, связанной с височной эпилепсией. Am J Psychiatry1990; 147: 235–8.

36. ↵

    Trabert W , Reif J.Нервная анорексия, anfaelle epileptishe и schizophreniforme psychose bei einem temporo-basalen angiom. Nervenarzt1990; 61: 57–60.

37. ↵

    Trummer M , Eustacchio S, Unger F, et al. Поражения лобной части правого полушария как причина нервной анорексии сообщают о трех случаях. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 797–801.

38. ↵

    Ward A , Tiller J, Treasure J, et al. Расстройства пищевого поведения: психика или сома? Int J Eat Disord 2000; 27: 279–87.

39. ↵

    Hebebrand J , Siemon P, Lutcke A, et al. Путаминовое поражение у подростка с обсессивно-компульсивным расстройством и атипичной нервной анорексией. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 520–1.

40. ↵

    Wolanczyk T , Komender J, Brzozowska A. Кататонический синдром, которому предшествуют симптомы нервной анорексии у 14-летнего мальчика с паутинной кистой.Европейская детская подростковая психиатрия, 1997; 6: 166–9.

41. ↵

    Голдни РД . Краниофарингиома, имитирующая нервную анорексию. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 135–8.

42. ↵

    McClean P , Редмонд АО. Опухоль гипоталамуса, проявляющаяся как нервная анорексия. Ulster Med J1988; 57: 224–7.

43. ↵

    Веллер Р.А. , Веллер Е.Б. Нервная анорексия у пациента с инфильтрирующей опухолью гипоталамуса.Am J Psychiatry 1982; 139: 824–5.

44. ↵

    Damluji NF , Ferguson JM. Герминома шишковидной железы, имитирующая нервную анорексию. Int J Eat Disord 1987; 6: 569–72.

45. ↵

    Pauls AM , Lauer CJ, Wiegand M, et al. Внутренняя гидроцефалия у пациента мужского пола с анорексией и булимией. Int J Eat Disord 1991; 10: 227–32.

46. ↵

    Krahn DD , Mitchell JE.Случай булимии, связанной с повышением внутричерепного давления. Am J Psychiatry 1984; 141: 1099–100.

47. ↵

    Gordon CM , Dougherty DD, Fischman AJ, et al. Нервные субстраты нервной анорексии: исследование поведенческих проблем с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Журнал Педиатр 2001; 139: 51–7.

48. ↵

    Uher R , Мерфи Т., Браммер М.Дж., и др. Активность медиальной префронтальной коры головного мозга, связанная с провокацией симптомов при расстройствах пищевого поведения.Am J Psychiatry 2004; 161: 1238–46.

49. ↵

    Regard M , Landis T. «Синдром Гурмана»: страсть к еде, связанная с поражениями правой передней части. Неврология 1997; 48: 1185–90.

50. ↵

    Bellodi L , Cavallini MC, Bertelli S, et al. Риск заболеваемости расстройствами обсессивно-компульсивного спектра у родственников первой степени родства пациентов с расстройствами пищевого поведения. Am J Psychiatry 2001; 158: 563–9.

51. ↵

    Halmi KA , Sunday SR, Klump KL, et al. Навязчивые идеи и компульсии при подтипах нервной анорексии. Int J Eat Disord 2003; 33: 308–19.

52. ↵

    Reiser LW , Swigar M. Нервная анорексия, маскирующая диагноз менингиомы позвоночника: клинический случай. Gen Hosp Psychiatry 1984; 6: 289–93.

Недоедание и мозг — анорексия и нейробиологические исследования

Людям прививается инстинкт выживания.Наши тела созданы для выживания — мы инстинктивно дышим, моргаем, чихаем и даже прыгаем с пути движущихся транспортных средств. Этот факт ставит многих в тупик анорексией. Как люди могут морить себя голодом, иногда до смерти, в то время как многие, если не большинство, изо всех сил стараются придерживаться небольшой диеты?

Ответ, правда, неизвестен. Исследования позволили выявить несколько факторов риска анорексии, включая генетику, окружающую среду, эмоциональную стабильность и, возможно, самое интересное — мозг.

Мозг людей с анорексией и излечившихся от нее имеет тонкие, но заметные отличия от мозга тех, кто никогда не боролся с этим расстройством.Мозг людей с анорексией по-разному реагирует на вознаграждение, по-разному реагирует на обратную связь и изменяет пути серотонина.

Происходят ли изменения в мозге до физических изменений?

Эти различия обнаруживаются не только у людей с активной анорексией, но и у людей, давно выздоровевших от болезни. Таким образом, никто не уверен, присутствуют ли эти нейробиологические различия до того, как кто-то станет анорексиком, и являются ли они физическими предикторами болезни, или эти нейробиологические различия являются «шрамами» от длительного голодания.

Клинически человек с анорексией испытывают трудности с получением удовольствия, но по сравнению с людьми, не страдающими анорексией, им легче воздерживаться от приятных переживаний — не только послеобеденный десерт, но и большинство удовольствий в жизни ¹ .

Кроме того, люди с этим расстройством пищевого поведения изо всех сил стараются получить вознаграждение, потому что они слишком беспокоятся о последствиях, согласно статье Уолтера Кея, который некоторое время изучал нейробиологический элемент анорексии ² .В этом есть смысл: послеобеденный десерт не стоит того беспокойства, которое он может вызвать.

Мозг людей, страдающих анорексией, по-разному реагирует на пищевые стимулы

Фактически, мозг людей, страдающих анорексией или переживших анорексию, даже не реагирует на еду или ее изображения, как в контрольной группе.

При приеме сахара люди, вылечившиеся от анорексии, демонстрируют меньшую мозговую активность, чем другие люди, которые любят сахар и никогда не страдали расстройствами пищевого поведения, что заставляет исследователей полагать, что люди с анорексией получают меньше удовольствия от еды. ³ .

Те же исследователи применили хорошо известный протокол «угадайки», в котором люди могут выиграть или проиграть деньги, на людях, выздоровевших от анорексии, и на здоровых людях из контрольной группы .

В контрольной группе активность нервного мозга при выигрыше денег сильно отличалась от активности при проигрыше; но исследователи обнаружили, что у группы, выздоровевшей от анорексии, были схожие мозговые реакции как на победу, так и на проигрыш.

Эти результаты показывают, что у людей с анорексией могут быть проблемы с различением положительной и отрицательной обратной связи, писали исследователи, что «может помочь объяснить, почему так сложно мотивировать их пойти на лечение или оценить последствия своего поведения.

Части мозга, на которые влияют расстройства пищевого поведения

Кай приводит данные визуализации, которые показывают, что мозг людей с анорексией и выздоровевших от болезни имеет недостаточно активную лимбическую систему, что связано с чувством вознаграждения, и оперативный исполнительный нервный контур, связанный с торможением. «То есть, — пишет Кай, — больные с нервной анорексией склонны воспринимать свои действия как неправильные или ошибочные и очень чувствительны к критике, вместо того, чтобы правильно соразмерять вознаграждение и наказание, чтобы извлечь уроки из опыта.

В мозге людей с этим расстройством пищевого поведения также наблюдается стойкое нарушение нейронных систем 5-HT (серотонина), которое может быть связано с повышенной тревожностью (Bailer, et al, 2005). Опять же, неизвестно, был ли этот дефект вызван болезнью или способствует ей.

Обнаружение нейробиологической связи с анорексией

Если наука действительно сможет очертить нейробиологическую связь с анорексией, то мы сможем узнать, как лучше лечить болезнь, которая имеет самый высокий уровень смертности среди всех психических заболеваний.Однако анорексия — это несколько озадачивающее состояние, поскольку она поражает как разум, так и тело.

Некоторые неврологические симптомы могут быть результатом голодания и низкого индекса массы тела, указывающего на анорексию. Например, чрезмерная потеря веса может вызвать сокращение серого вещества мозга ⁴ .

Кроме того, люди с пониженной массой тела из-за этого расстройства пищевого поведения получили более высокие баллы по депрессии, тревоге и навязчивости, чем те, кто страдает анорексией и восстановил вес ⁵ .Все эти симптомы, включая потерю массы мозга, улучшились с восстановлением веса.

Когда симптомы анорексии становятся симптомами голодания?

Так где же начинаются симптомы расстройства и симптомы голодания? Некоторое понимание дает 65-летнее исследование 36 молодых, здоровых и физиологически нормальных мужчин, которым была предоставлена ​​возможность вместо военной службы добровольно участвовать в исследовании последствий голодания ⁶ .

Исследователи «полуголодали» (снизили потребление калорий вдвое) молодых людей в течение 6 месяцев, а затем наблюдали за молодыми людьми в течение 3-месячного периода возобновления питания.

Мужчины демонстрировали поведение, очень похожее на поведение тех, кто голодает из-за расстройства пищевого поведения. Мало того, что они были заняты едой, они стали более подавленными и тревожными. Один из участников исследования написал: «Никогда в жизни я не был так подавлен».

---

Ссылки:

1. Bailer, U., Frank, G., Henry, S., et al. (2005). Изменение связывания рецептора серотонина 5-HT1A в мозге после выздоровления от нервной анорексии, измеренное с помощью позитронно-эмиссионной томографии и [11C] раклоприда.Архив общей психиатрии, 62 (9), 1032-1041.
2. Кэй У. (6 мая 2014 г.). Расстройства пищевого поведения: понимание нервной анорексии. Проверено 9 июля 2015 г.
3. Кэй, В., Бейлер, У., Клабунде, М., Браун, Х. Является ли анорексия расстройством пищевого поведения? Как нейробиология может помочь нам понять загадочные пищевые симптомы нервной анорексии. Медицинский центр Калифорнийского университета в Сан-Диего, факультет психиатрии.
4. Брайнер Дж. (26 мая 2010 г.). Уменьшение размера мозга при анорексии обратимо.Проверено 9 июля 2015 г.
5. Pollice, C., Kaye, W., Greeno, C., Weltzin, T. (1997). Связь депрессии, тревоги и одержимости с состоянием болезни при нервной анорексии. Международный журнал расстройств пищевого поведения 21, 367–376.
6. Keys, A. Br’ozek, J, Henschel, A, et al. Биология человеческого голода. Том 1 и 2. Миннеаполис: Университет Миннесоты, 1950.

---

Об авторе:

Ли Белл имеет степень бакалавра гуманитарных наук по английскому языку с несовершеннолетними по творческому письму и французскому в Университете Лойола Мэримаунт в Лос-Анджелесе.Она публикуемый автор, журналист с 15-летним опытом и стипендиат Розалин Картер в области журналистики психического здоровья. Ли выздоравливает после почти смертельной десятилетней битвы с анорексией и матерью троих маленьких, буйных детей.

Последнее обновление и обзор: Жаклин Экерн, MS, LPC, 18 февраля 2020 г.
Опубликовано на EatingDisorderHope.com

Расстройства пищевого поведения: неврологические проявления | МедЛинк Неврология

Презентация и курс

Расстройства пищевого поведения включают серьезные нарушения пищевого поведения, такие как резкое сокращение количества потребляемой пищи или сильное переедание, а также чувство дистресса или крайнюю озабоченность формой тела или весом (56).Эти расстройства обычно начинаются с препубертатной озабоченности своим внешним видом и сильным страхом набрать лишний вес. За этим этапом следует интенсивная диета в подростковом возрасте и во время сопровождающих его нормальных изменений формы тела. По мере того, как диета становится воспринимаемым инструментом контроля веса, частым результатом становится беспорядочное питание или хроническая диета. Пациенты часто считают калории, участвуют в мероприятиях, способствующих снижению веса, таких как балет или борьба, и могут быть свидетелями рвоты.

Нервная анорексия . Нервная анорексия характеризуется сильным страхом набора веса, часто связанным с нарушением восприятия образа тела (таблица 1) (55; 56; 61). Это вызывает серьезные ограничения в питании, включая голодание или другие способы похудания, такие как очищение организма или чрезмерная физическая активность. Медицинские осложнения нервной анорексии могут поражать все системы и обычно возникают из-за недоедания (12). Нервная анорексия подразделяется на подтипы ограничения или переедания / очищения (05).

Сильное истощение может сопровождаться гипотонией, брадикардией и переохлаждением. Кожа может быть сухой и чешуйчатой. Может присутствовать выпадение волос, ломкость волос или мелкие пушистые волосы на теле (лануго). Могут присутствовать эрозии зубов. Дополнительные признаки включают задержку полового созревания, аменорею, бесплодие, задержку роста и остеопению или отеопороз. Желудочно-кишечные проявления включают длительный желудочно-кишечный транзит и запор. Неврологические осложнения нервной анорексии в первую очередь связаны с недоеданием и дефицитом определенных питательных веществ и обсуждаются ниже.

Нервная булимия. Нервная булимия характеризуется повторяющимися эпизодами переедания с компенсаторным поведением, направленным на предотвращение увеличения веса, таким как самовызванная рвота, голодание, экстремальные упражнения или несоответствующее использование лекарств, таких как диуретики и слабительные (59; 56) (таблица 2). Форма тела, вес и внешний вид влияют на отрицательную самооценку. Нервная булимия может развиваться как при нормальном, так и при повышенном весе.

Физикальные признаки при нервной булимии менее серьезны, чем при нервной анорексии; специфические проблемы, связанные с очисткой, могут включать сердечную аритмию, электролитные нарушения, метаболический ацидоз из-за использования слабительных, алкалоз из-за рвоты, эрозии или перфорацию пищевода или желудка, эрозии зубов и острое повреждение почек.

Компульсивное переедание. Рецидивирующие эпизоды переедания являются отличительной чертой компульсивного переедания (25; 16; 26; 18; 56) (Таблица 3). И булимия, и компульсивное переедание могут быть связаны с ожирением; Компенсаторное поведение менее распространено при компульсивном переедании по сравнению с нервной булимией.

Расстройство избегающего ограничения приема пищи. Расстройство избегающего ограничения приема пищи характеризуется избеганием или ограничением приема пищи (10; Strand et al 2019; 56) (Таблица 4).Более легкие люди могут показаться привередливыми в еде. Дополнительные симптомы включают потерю веса, дефицит питательных веществ, зависимость от энтерального питания или пищевых добавок и психосоциальные нарушения. Пациенты могут бояться еды из-за предыдущего опыта, например, удушья или рвоты. Они могут демонстрировать крайнюю избирательность в еде или отсутствие интереса к пище и еде.

Пика. Pica характеризуется потреблением непищевых или непитательных веществ (15; 56) (Таблица 5).Скука, любопытство, психологический стресс или вкус употребляемого вещества являются основными триггерами.

Расстройство жевания. Руминация включает срыгивание пищи после еды (56) (Таблица 6). Тошнота или рвота не наблюдаются, поэтому необходимо исключить медицинскую причину.

Сопутствующие психические и неврологические заболевания обычно наблюдаются у пациентов с расстройствами пищевого поведения и включают расстройства настроения и тревожные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства личности, расстройства нервного развития, включая умственную отсталость и аутизм, а также злоупотребление психоактивными веществами (41; 50; Keski-Rahkomen and Mustelin, 2016 ; 48; 57; 56).

Таблица 1. Диагностические критерии нервной анорексии DSM-IV-TR

	(A) Ограничение потребления энергии относительно потребностей, приводящее к значительно низкой массе тела с учетом возраста, пола, траектории развития и физического здоровья. Значительно низкий вес определяется как вес, который меньше минимально нормального или, для детей и подростков, меньше минимально ожидаемого.
	(B) Сильный страх набрать вес или стать толстым, или постоянное поведение, препятствующее увеличению веса, даже при значительно низком весе.
	(C) Нарушение восприятия веса или формы тела, чрезмерное влияние веса или формы тела на самооценку или постоянное непонимание серьезности текущего низкого веса тела .
Укажите:
	Тип ограничения : В течение последних 3 месяцев у человека не было повторяющихся эпизодов переедания или очищения организма (т. Е. Самопроизвольной рвоты или злоупотребление слабительными, диуретиками или клизмами).Этот подтип описывает презентации, в которых потеря веса достигается главным образом за счет диеты, голодания и / или чрезмерных физических упражнений.
	Тип переедания / очищения : В течение последних 3 месяцев человек участвовал в повторяющихся эпизодах переедания или очищающего поведения (например, самопроизвольная рвота или злоупотребление слабительными, диуретиками, или клизмы).
Укажите, если:
	• Частичная ремиссия : после того, как ранее были выполнены полные критерии нервной анорексии, критерий A (низкая масса тела) не соблюдался в течение длительного периода. , но либо критерий B (сильный страх набрать вес или ожирение, либо поведение, препятствующее увеличению веса), либо критерий C (нарушения самовосприятия веса и формы) по-прежнему соблюдаются.
	• Полная ремиссия : После того, как были выполнены все критерии нервной анорексии, ни один из критериев не соблюдался в течение длительного периода времени.
Укажите текущую степень тяжести:
	Минимальный уровень серьезности для взрослых основан на текущем индексе массы тела (ИМТ) (см. Ниже) или, для детей и подростков, на Процентиль ИМТ. Приведенные ниже диапазоны взяты из категорий Всемирной организации здравоохранения для похудания у взрослых; для детей и подростков следует использовать соответствующие процентили ИМТ.Уровень тяжести может быть увеличен, чтобы отразить клинические симптомы, степень функциональной инвалидности и необходимость наблюдения. • Легкая: ИМТ ≥ 17 кг / м2 • Умеренная: ИМТ от 16 до 16,99 кг / м2 • Тяжелая: ИМТ от 15 до 15,99 кг / м2 • Экстремальная: ИМТ <15 кг / м2

Таблица 2 . Диагностические критерии нервной булимии

.

	(A) Рецидивирующие эпизоды переедания. Эпизод переедания характеризуется обоими следующими признаками:
		1.Употребление в дискретный период времени (например, в течение любого двухчасового периода) количества пищи, которое определенно больше, чем большинство людей съело бы в течение аналогичного периода времени и при аналогичных обстоятельствах. 2. Ощущение отсутствия контроля над едой во время эпизода (например, ощущение, что человек не может перестать есть или контролировать, что или сколько вы едите).
	(B) Повторяющееся несоответствующее компенсаторное поведение для предотвращения увеличения веса, такое как самоиндуцированная рвота; неправильное использование слабительных, мочегонных или других лекарств; голодание; или чрезмерные упражнения. (C) Обильное переедание и несоответствующее компенсирующее поведение происходят в среднем не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев. (D) На самооценку чрезмерно влияют форма тела и вес. (E) Нарушение возникает не только во время эпизодов нервной анорексии.
Укажите, если:
	• Частичная ремиссия : после того, как ранее были выполнены полные критерии нервной булимии, некоторые, но не все, критерии были выполнены для устойчивой промежуток времени. Полная ремиссия: после того, как ранее были выполнены все критерии нервной булимии, ни один из критериев не соблюдался в течение длительного периода времени.
Укажите текущую степень серьезности:
	Минимальный уровень серьезности основан на частоте несоответствующего компенсирующего поведения (см. Ниже). Уровень тяжести может быть увеличен, чтобы отразить другие симптомы и степень функциональной инвалидности. • Легкая: в среднем от 1 до 3 эпизодов несоответствующего компенсирующего поведения в неделю. • Умеренная: в среднем от 4 до 7 эпизодов несоответствующего компенсирующего поведения в неделю. • Тяжелая: в среднем от 8 до 13 эпизодов несоответствующего компенсирующего поведения в неделю. • Экстремальный: в среднем 14 или более эпизодов несоответствующего компенсирующего поведения в неделю.

Таблица 3. Диагностические критерии DSM-5 для расстройства переедания

	(A) Рецидивирующие эпизоды переедания. Эпизод переедания характеризуется двумя следующими характеристиками:
		1.Употребление в дискретный период времени (например, в течение любого двухчасового периода) количества пищи, которое определенно больше, чем то, что большинство людей съело бы за аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах.
		2. Ощущение отсутствия контроля над едой во время эпизода (например, ощущение, что человек не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест).
	(B) Эпизоды переедания связаны с 3 (или более) из следующего:
		1.Есть гораздо быстрее, чем обычно.
		2. Еда до ощущения дискомфортного сытости.
		3. Употребление большого количества пищи при отсутствии физического голода.
		4. Ешьте в одиночестве из-за смущения от того, сколько вы едите.
		5. Чувство отвращения к себе, депрессии или сильной вины после этого.
	(C) Присутствует выраженный дистресс в связи с перееданием.
	(D) Переедание происходит в среднем не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев
	(E) Переедание не связано с повторяющимся использованием несоответствующего компенсирующего поведения как при нервной булимии, и не возникает исключительно во время нервной булимии или нервной анорексии.
Укажите, если:
	• При частичной ремиссии : после того, как ранее были выполнены все критерии переедания, переедание происходит со средней частотой менее 1 эпизода в неделя в течение длительного периода времени.
	• Полная ремиссия : После того, как ранее были выполнены все критерии расстройства пищевого поведения, ни один из критериев не соблюдался в течение длительного периода времени.
Укажите текущую степень тяжести:
	Минимальный уровень серьезности основан на частоте эпизодов переедания (см. Ниже). Уровень тяжести может быть увеличен, чтобы отразить другие симптомы и степень функциональной инвалидности. • Легкая: от 1 до 3 эпизодов переедания в неделю • Умеренная: от 4 до 7 эпизодов переедания в неделю • Тяжелая: от 8 до 13 эпизодов переедания в неделю • Сильная: 14 или более эпизодов переедания в неделю

Таблица 4. Диагностические критерии DSM-5 для избегающего-ограничивающего приема пищи расстройства

	(A) Нарушение приема пищи или кормления (например, очевидное отсутствие интереса к еде или пище, избегание, основанное на сенсорных характеристиках пищи, беспокойство по поводу негативных последствий приема пищи), связанное с одним (или несколькими) из следующие:
		1.Значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого набора веса или задержка роста у детей)
		2. Значительный дефицит питательных веществ
		3. Зависимость от энтерального питания или пероральных пищевых добавок
		4. Заметное вмешательство в психосоциальное функционирование
	(B) Нарушение не лучше объяснить отсутствием доступной пищи или связанной с этим практикой, санкционированной культурой.
	(C) Нарушение питания не возникает исключительно во время нервной анорексии или нервной булимии, и нет никаких доказательств нарушения в способе восприятия веса или формы тела.
	(D) Расстройство пищевого поведения не связано с сопутствующим заболеванием или лучше не объясняется другим психическим расстройством. Когда нарушение пищевого поведения возникает в контексте другого состояния или расстройства, серьезность нарушения пищевого поведения превышает ту, которая обычно связана с этим состоянием или нарушением, и требует дополнительного клинического внимания.
Укажите, если:
	• В стадии ремиссии : после того, как были выполнены все критерии расстройства избегающего / ограничительного приема пищи, критерии не выполнялись в течение длительного периода времени .

Таблица 5. Диагностические критерии DSM-5 для Pica

	(A) Постоянное употребление в пищу непищевых, непищевых веществ в течение как минимум 1 месяца.
	(B) Употребление в пищу непищевых, непищевых веществ не соответствует уровню развития человека.
	(C) пищевое поведение не является частью культурно поддерживаемой или социально нормативной практики.
	(D) Если пищевое поведение возникает в контексте другого психического расстройства (например, умственная отсталость или нарушение интеллектуального развития, расстройство аутистического спектра, шизофрения) или медицинского состояния (включая беременность), оно является достаточно тяжелым. чтобы гарантировать дополнительное клиническое внимание.
Укажите, если:
	• В стадии ремиссии : после того, как все критерии пика были выполнены ранее, критерии не соблюдались в течение длительного периода времени.

Таблица 6. Диагностические критерии DSM-5 для расстройства руминации

	(A) Повторное срыгивание пищи в течение как минимум 1 месяца. Срыгиваемую пищу можно пережевать, проглотить или выплюнуть.
	(B) Повторяющаяся регургитация не связана с ассоциированным желудочно-кишечным или другим заболеванием (например, гастроэзофагеальным рефлюксом, стенозом привратника).
	(C) Нарушение питания не возникает исключительно во время нервной анорексии, нервной булимии, переедания или расстройства избегающего / ограниченного приема пищи.
	(D) Если симптомы возникают в контексте другого психического расстройства (умственная отсталость [нарушение интеллектуального развития] или другое расстройство нервного развития), они достаточно серьезны, чтобы требовать дополнительного клинического внимания.
Укажите, если:
	• В стадии ремиссии : после того, как ранее были выполнены все критерии расстройства жевания, критерии не выполнялись в течение длительного периода времени.

Неврологические осложнения. Из всех расстройств пищевого поведения нервная анорексия и нервная булимия, в частности, могут вызывать серьезные медицинские осложнения (43; 44; 21). Присутствующие неврологические осложнения, как правило, являются прямым результатом недоедания (таблица 7) (28).

Таблица 7. Неврологическая дисфункция при расстройствах пищевого поведения

Периферическая нервная система и мышцы
	• Периферическая невропатия (включая компрессионные невропатии) • Миопатия
0 907 0 907 907 Центральная нервная система 907 Центральная нервная система или атрофия мозжечка • Дисфункция лимбической системы • Нарушение осмотической демиелинизации • Нейроэндокринная дисрегуляция • Синдром Вернике-Корсакова • Болезнь Маркиафава-Бигнами

Периферическое и мышечное невропатическое заболевание. Изучая истории болезни 100 пациентов с нервной анорексией, Патчелл и его коллеги обнаружили, что нервно-мышечные нарушения были наиболее распространенным типом неврологических осложнений и присутствовали у 45% пациентов. Общая мышечная слабость выявлена ​​у 43% пациентов, периферические невропатии — у 13%. Только у 1 пациента были симптомы, напрямую связанные с дефицитом витамина B12, и у большинства пациентов неврологические осложнения полностью исчезли после коррекции дефицита питания и дисбаланса жидкости и электролитов (44).

Одно проспективное контролируемое исследование 51 пациента с нервной анорексией показало, что периферическая нейропатия является заметным осложнением нервной анорексии и считается результатом хронического недоедания, а не специфической недостаточности питательных веществ (34). Микронутриентный статус обычно изменяется при нервной анорексии (02). Дефицит витамина B, в частности витамина B12, витамина B1 (тиамин), витамина B9 (фолиевая кислота) и витамина B6 (пиридоксин), может вызывать периферическую невропатию (28). Пищевые причины нейропатии также включают дефицит меди и витамина E, хотя дефицит меди обычно вызывает миелоневропатию, а дефицит витамина E связан с нейронопатией и часто имеет спиноцеребеллярное проявление (28).Heiser и его коллеги описали случай 17-летнего мужчины с чрезмерной потерей веса, осложненной тяжелой периферической невропатией из-за гиповитаминоза витаминов B1, B6 и фолиевой кислоты (17). У пациента развился нейропатический синдром с арефлексией, нарушением виброощущения, дистально выраженным парезом нижних конечностей. Электромиография показала невропатию с преимущественным повреждением аксонов и сопутствующей демиелинизацией. Симптомы невропатии улучшились после кормления пациента.

Пациенты с нервной анорексией также оказались в группе повышенного риска развития локализованных компрессионных невропатий, вторичных по отношению к потере подкожной ткани (34). Паралич малоберцового нерва — это наиболее характерная компрессионная нейропатия, которая, как полагают, возникает из-за потери ткани вокруг головки малоберцовой кости, что делает малоберцовый нерв более восприимчивым к прямому давлению скрещенных ног. Это прямое давление может вызвать как очаговую демиелинизацию, так и потерю аксонов. Учитывая отсутствие генерализованной невропатии в этих случаях, сопутствующий дефицит питательных веществ вряд ли был основной причиной паралича малоберцового нерва (23; 33).В двух отчетах о случаях, проведенных Alloway и коллегами, описана нейромиопатия с тяжелым истощением и асимметричной слабостью проксимальных мышц конечностей (04). Оба эти пациента полностью выздоровели на смешанной диете. Структурные и функциональные изменения скелетных мышц у 8 пациентов с нервной анорексией были зарегистрированы McLoughlin и коллегами (35). Они обнаружили, что белково-энергетическая недостаточность приводит к метаболической миопатии, которую можно успешно лечить с помощью соответствующей программы возобновления питания.

Заболевание центральной нервной системы.

Церебральная атрофия и функциональные изменения головного мозга . Многочисленные исследования показали, что у пациентов с нервной анорексией масса мозга снижена (60). К ним относятся патологоанатомические исследования, которые показали уменьшение массы головного мозга с выступающими бороздами и небольшими извилинами, исследования КТ-нейровизуализации, которые дополнительно показали увеличенные желудочки, и исследования МРТ, которые показали большие объемы спинномозговой жидкости в сочетании с дефицитом общего объема серого вещества и общего объема белого вещества. как увеличенные желудочки.Эти аномалии менее выражены у лиц с нервной булимией, хотя у пациентов с нервной булимией также отмечалось увеличение желудочков и / или расширение борозды (27).

Исследование Вагнера и его коллег, в котором были обследованы 40 пациентов, вылечившихся от нервной анорексии, а также 10 пациентов, вылечившихся от нервной булимии, предполагает, что эти структурные аномалии головного мозга могут быть обратимыми после длительного выздоровления от расстройства пищевого поведения (60). Считается, что степень выздоровления от расстройства пищевого поведения может иметь решающее значение для нормализации морфометрии мозга.Хотя известно, что истощение и недоедание связаны с измененными аномалиями морфологии мозга при нервной анорексии, физиология, лежащая в основе изменений в структуре мозга, остается неуловимой. Поскольку аномалии обратимы, считается, что они могут быть связаны со сдвигом жидкости, который, возможно, вызван изменением гормональной функции. Уровни кортизола и трийодтиронина были изучены, и было обнаружено, что они коррелируют с объемами спинномозговой жидкости и размером желудочков, соответственно. Также считается, что снижение уровня сывороточных белков может привести к снижению коллоидно-осмотического давления и, как следствие, к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в субарахноидальное пространство.

В попытке идентифицировать области мозга, критически вовлеченные в патофизиологию нервной анорексии, Muhlau и его коллеги применили морфометрию на основе вокселей у выздоровевших пациентов с нервной анорексией по сравнению с контрольной группой (39). Они обнаружили, что серое вещество было значительно уменьшено по всему мозгу в группе нервной анорексии, и только 1 небольшой кластер потери серого вещества был идентифицирован в пределах левой передней поясной коры. Тяжесть нервной анорексии была единственной клинической переменной, которая коррелировала с содержанием серого вещества в переднем кластере поясной извилины.Актуальность этого еще до конца не изучена.

Хотя нейроанатомические отклонения часто корректируются у людей с анорексией с восстановленным весом, у этих пациентов не удается исправить определенные функции в определенных областях коры головного мозга, что указывает на отклонения, связанные с особенностями. Например, было обнаружено, что сниженное связывание рецептора 5-HT2A сохраняется после длительного восстановления веса у пациентов с нервной анорексией. У лиц с нервной булимией доступность переносчиков серотонина в таламусе и гипоталамусе снижается в зависимости от продолжительности нервной булимии (51).Исследования, в которых использовалась одно позитронно-эмиссионная компьютерная томография у пациентов с нервной анорексией, показали гипоперфузию в медиальной префронтальной коре и передней поясной коре даже после восстановления веса (53). Используя функциональную магнитно-резонансную томографию, пациенты с восстановленной нервной анорексией по сравнению с контрольной группой имели повышенную активацию медиальной префронтальной и передней поясной коры, а также отсутствие активности в нижней теменной доле (58). У хронических больных наблюдалась повышенная активация правой боковой префронтальной, лобно-полярной и дорсальной передней поясной коры.Кроме того, асимметричный функциональный дефицит был обнаружен у женщин с нервной анорексией и нервной булимией, что подтверждает гипотезу о том, что нервная анорексия включает специфическую дисфункцию левого полушария, а нервная булимия включает специфическую дисфункцию правого полушария (11).

Атрофия мозжечка . В литературе описано как минимум 2 случая атрофии мозжечка, при этом у 1 пациента наблюдается выраженная атаксия мозжечка (03; 37). Хотя точная взаимосвязь между расстройствами пищевого поведения и атрофией мозжечка не ясна, возможно, что атрофия может быть вызвана опасным для жизни недоеданием.Обратимость атрофии мозжечка не установлена.

Дисфункция лимбической системы . Некоторые функциональные нейровизуализационные исследования у пациентов с ранним началом (начало у лиц моложе 15 лет) нервной анорексией показали одностороннее снижение кровотока в височной области и нарушение зрительно-пространственной способности, нарушение зрительной памяти и повышение скорости обработки информации (30). . Отмечено, что сниженный регионарный церебральный кровоток сохраняется независимо от таких переменных, как предыдущий или текущий статус питания, а также психопатология пищевого расстройства, поэтому считается, что гипоперфузия является либо первичным явлением, либо результатом голодания, которое медленно или медленно восстанавливается. необратимый.Считается, что лимбическая система, вероятнее всего, объясняет характерные особенности нервной анорексии, а также снижение кровотока и нарушение когнитивных функций. Ласк и его коллеги предполагают, что дисфункция лимбической системы при нервной анорексии может возникать как окончательный путь взаимодействия между предрасполагающими и провоцирующими факторами, хотя очевидно, что для проверки этих гипотез необходимы дальнейшие исследования (30).

Расстройство осмотической демиелинизации .Пациенты с расстройствами пищевого поведения могут попытаться похудеть с помощью рвоты, полидипсии и злоупотребления слабительными и / или мочегонными средствами. Такое поведение может привести к гипонатриемии и / или гипокалиемии. Быстрая коррекция гипонатриемии может привести к быстрым изменениям осмоляльности плазмы с нарушением миелина (нарушение осмотической демиелинизации). Понтинный или экстрапонтинный миелинолиз описан у пациентов с расстройствами пищевого поведения (47). Участки, задействованные на МРТ, могут включать мост, средний мозг, хвостатую часть, скорлупу, бледный шар и полуодвальный центр.Сообщалось, что симптомы, возникающие при расстройстве осмотической демиелинизации, включают возбуждение, эмоциональную лабильность, тремор, дистонию, атаксию походки, квадрипарез, синдром запертости, энцефалопатию, дизартрию, дисфагию и брадикинезию.

Нейроэндокринная дисрегуляция . До сих пор не ясно, что происходит в первую очередь, нейроэндокринные изменения, которые могут представлять патогенетические причины расстройств пищевого поведения или психопатологию расстройства пищевого поведения, которая приводит к нарушению питания и, как следствие, к нейроэндокринным изменениям (38).В любом случае изменения наблюдаются во многих гормонах и пептидах, включая лептин, грелин, нейротрофический фактор роста мозга и эндоканнабиноиды. Эти изменения, вероятно, происходят, чтобы сигнализировать мозгу о необходимости более энергосберегающего метаболического состояния и увеличения количества потребляемых калорий. Помимо регулирования приема пищи, некоторые из этих соединений вмешиваются в регуляцию психологических параметров, которые изменяются при нервной анорексии и нервной булимии. Большинство нейроэндокринных изменений зависят от состояния, но некоторые сохраняются после выздоровления от расстройства пищевого поведения, особенно если восстановление происходит не до полной массы тела.Эти стойкие изменения могут повысить вероятность рецидива или рецидива (38).

Синдром возобновления питания . Исследования показали, что более четверти подростков с нервной анорексией, госпитализированных по поводу недоедания, во время возобновления питания испытывают гипофосфатемию от легкой до умеренной степени. Это может привести к мышечной слабости, острому арефлексическому параличу, парестезиям и параличам черепных нервов, которые, как считается, являются следствием гипоксии тканей. Гипофосфатемия также может вызывать судороги, кому и изменения психического статуса, включая делирий (42).

Энцефалопатия Вернике . Энцефалопатия Вернике — острый психоневрологический синдром, связанный с дефицитом тиамина, который характеризуется изменениями психического статуса, атаксией походки и офтальмоплегией (46; 28). По мере разрешения энцефалопатии развивается амнестический конфабулятивный синдром, называемый психозом Корсакова. Это классически описано в контексте алкоголизма, но может наблюдаться во многих различных условиях, включая недоедание, связанное с нервной анорексией (46).

Болезнь Маркиафавы-Бигнами .Болезнь Маркиафавы-Бигнами — редкое заболевание, характеризующееся демиелинизацией мозолистого тела, которое обычно наблюдается при хроническом алкоголизме. Он редко описывается в сочетании с другими состояниями, такими как недоедание, включая недоедание, связанное с нервной анорексией (54).

Прогноз и осложнения

По оценкам, почти половина пациентов с нервной анорексией выздоравливают, у 33% наблюдается некоторое улучшение, а у 20% остается хроническое заболевание. Подобно нервной анорексии, примерно 50% пациентов с нервной булимией выздоравливают, у 30% наблюдается некоторое улучшение, а 20% продолжают соответствовать полным диагностическим критериям нервной булимии.Долгосрочные контрольные исследования показывают, что только 10% лиц, страдающих булимией, продолжают полностью соответствовать диагностическим критериям после 10 лет болезни (01).

Смертность от нервной анорексии оценивается в 5% за десятилетие, что примерно в 12 раз выше, чем годовой уровень смертности от всех причин смерти среди женщин в возрасте от 15 до 24 лет в общей популяции. Наиболее частыми причинами смерти являются осложнения заболевания, такие как остановка сердца или электролитный дисбаланс, а также самоубийство (40).

Прогноз любого неврологического события, происходящего на фоне расстройства пищевого поведения, зависит от конкретной клинической ситуации и этиологии рассматриваемого процесса. Многие симптомы проходят после восстановления правильного питания. Повторное кормление необходимо проводить осторожно и в контролируемых условиях, чтобы избежать неврологических осложнений, связанных с гипофосфатемией.

Новые идеи о расстройствах пищевого поведения

Непонимание общественностью психических расстройств не является чем-то новым.Но, в частности, дезинформация распространяется на расстройства пищевого поведения.

«Вы все еще больше читаете об анорексии в разделе публикаций о знаменитостях, чем в разделах о здоровье», — говорит Нэнси Цукер, доктор философии, профессор психологии и нейробиологии в Университете Дьюка. «Акцент делается на то, что это культурно управляемое явление».

Даже медицинские определения расстройств пищевого поведения часто сосредотачиваются на внешних факторах, включая культурное давление, отношение родителей к весу и диете, а также стрессовые или травмирующие события, которые могут вызвать расстройство пищевых привычек.

Хотя окружающая среда, безусловно, играет роль в формировании поведения, появляется все больше свидетельств того, что расстройства пищевого поведения начинаются в головном мозге.

«Многие люди сидят на диете или хотят похудеть, но относительно немногие из них в конечном итоге заболевают нервной анорексией или нервной булимией», — говорит Уолтер Кэй, доктор медицины, директор Программы исследований и лечения расстройств пищевого поведения Калифорнийского университета в Сан-Диего. (UCSD) Медицинский факультет.

Фактически, менее 1 процента женщин заболевают анорексией, более тяжелой из этих двух болезней.«Культура играет определенную роль, но, возможно, меньшую, чем мы думали в прошлом», — говорит Кэй.

Теперь исследователи, в том числе Кей, начинают разбираться в областях мозга и нервных цепях, лежащих в основе болезней. Для миллионов американцев, страдающих анорексией и булимией, это долгожданный шаг к более эффективным методам лечения заведомо трудноизлечимых болезней.

«Люди умирают от этих расстройств», — говорит Кэй. «Очень важно, чтобы мы понимали факторы, способствующие этому, и разрабатывали новые подходы к лечению.«

Неисправность в цепях

Вообще говоря, расстройства пищевого поведения — это любые заболевания, которые вызывают серьезные нарушения диеты. Эти расстройства включают относительно хорошо известную анорексию, характеризующуюся крайним ограничением в еде и истощением, и булимию, характеризующуюся эпизодами переедания с последующими очищениями, голоданием или чрезмерными упражнениями. На противоположном конце спектра анорексии находится переедание, при котором люди испытывают ненасытную тягу, которая заставляет их есть большие количества пищи, помимо простого «переедания».«Все же другие расстройства пищевого поведения попадают в общую категорию, известную как« расстройства пищевого поведения, не указанные иначе ».

Что объединяет все эти расстройства, так это опасно дезадаптивный подход к пище.

Неудивительно, что переедание часто связано с ожирением. С другой стороны, люди с анорексией и булимией боятся набрать вес. Анорексия и булимия часто возникают в подростковом или раннем взрослом возрасте и чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Согласно исследованию Джеймса Хадсона, доктора медицины, доктора медицинских наук и его коллег, 0.У 9 процентов женщин и 0,3 процента мужчин в США анорексия развивается в течение жизни, а у 1,5 процента женщин и 0,5 процента мужчин развивается булимия ( Biological Psychology , 2007).

Без лечения булимия может привести к серьезным заболеваниям, включая проблемы с желудочно-кишечным трактом, электролитный дисбаланс и сердечно-сосудистые заболевания. Анорексия может вызвать мышечное истощение, повреждение сердца и головного мозга и полиорганную недостаточность. Действительно, сообщалось, что анорексия является одним из самых высоких показателей смертности среди всех психических расстройств.

«Есть много неадаптивных расстройств, но при анорексии люди в основном умирают от голода», — говорит Цукер. «Не нужно быть ученым, чтобы сделать шаг назад и сказать, что здесь что-то ужасно не так».

Хотя анорексия и булимия имеют разные особенности, эти расстройства, по-видимому, имеют некоторые общие биологические основы. Например, оба очень наследуются. Но если у одного члена семьи может развиться анорексия, у другого булимия.И нередки случаи, когда у человека, страдающего одним из расстройств, позже развивается другое. «Это указывает на некоторую общую уязвимость — возможно, неврологическую уязвимость», — говорит Цукер.

Люди с анорексией и булимией также имеют относительно схожие темпераменты.

«В детстве, до начала расстройства пищевого поведения, это, как правило, дети, [которые] тревожны, одержимы, перфекционисты и ориентированы на достижения», — говорит Кэй.

И все же расстройства пищевого поведения сложнее, чем испорченный перфекционистский темперамент.Неисправная система обработки вознаграждений, по-видимому, является важной особенностью болезней. Учиться на наградах — древняя способность животного мира, и этот процесс особенно эффективен в управлении пищевым поведением. Когда мы едим кусок шоколадного торта, мы получаем удовольствие от его вкуса и хотим съесть еще один.

«При анорексии этот основной процесс нарушается», — говорит Кэй. «У людей с анорексией нарушен баланс, когда они испытывают трудности с кодированием вознаграждения и чрезмерно чувствительны к наказанию.«

В ходе демонстрации этого расстройства Кэй и его коллеги сканировали мозг здоровых женщин и женщин с анорексией, когда они играли в денежные ставки. У женщин с анорексией мозговые цепи, участвующие в обработке вознаграждения, были менее активными, когда они выиграли, но более активными, когда они проиграли ( Psychiatry Research: Neuroimaging , 2013).

Важной частью измененной системы вознаграждения, похоже, является дофамин, нейромедиатор, который побуждает нас разрезать вторую порцию этого шоколадного торта.Активность дофамина изменяется как при булимии, так и при анорексии — но противоположным образом, согласно исследованию Гвидо Франка, доктора медицины, профессора психиатрии в Медицинском кампусе Аншутц Университета Колорадо.

Женщины с булимией имеют более слабую, чем обычно, реакцию в областях мозга, которые являются частью схемы вознаграждения, связанной с дофамином, в то время как схемы вознаграждения у женщин с анорексией чрезмерно чувствительны к стимулам, связанным с едой, как описал Фрэнк в недавнем обзоре ( CNS Spectrums , 2015).

Для большинства людей еда — занятие, доставляющее удовольствие. Однако люди, страдающие анорексией, часто сообщают, что садясь за еду, они испытывают беспокойство — и, похоже, у этой реакции есть биологическая причина. Кэй и его коллеги обнаружили, что у людей с анорексией выброс дофамина в спинном полосатом теле вызывает скорее тревогу, чем удовольствие ( International Journal of Eating Disorders , 2012).

Кузовные сигналы

По мере того, как ученые исследуют ошибочную систему вознаграждения, они определили несколько областей мозга, которые являются возможными виновниками.Один из них — орбитофронтальная кора, которая сигнализирует нам, когда нужно прекратить есть. Исследования показали, что у людей с анорексией и булимией есть структурные и функциональные различия в этой области, говорит Фрэнк.

Женщины с анорексией, по-видимому, более активны в дорсальном полосатом теле, области мозга, связанной с привычным поведением, по словам психолога Нью-Йоркского университета Карин Ферде, доктора философии, и коллег, которые сканировали мозг анорексичных и здоровых женщин, когда они решали, что делать. есть.(Поскольку анорексия гораздо реже встречается у мужчин, большинство исследований сосредоточено на женщинах.)

Традиционно о людях с анорексией часто думали, что они обладают огромной силой воли, позволяющей им избегать еды, даже когда они голодают. Авторы говорят, что исследование Форде предполагает, что неадаптивное пищевое поведение может быть больше связано с привычкой, чем с силой воли ( Nature Neuroscience , 2015).

Область мозга, известная как правый островок, также, по-видимому, изменена у людей с анорексией.Этот кусочек мозга помогает обрабатывать вкусовые ощущения, но он также участвует в интероцепции, способности ощущать собственные телесные сигналы.

Эти искаженные телесные сигналы являются предметом исследования Цукера в Duke. По ее словам, большинство людей замечают щелчки и урчание своего тела только тогда, когда что-то не так, — говорит она, — когда их желудки урчат от голода или сердце замирает. Но согласно концепции, известной как висцеральная гиперчувствительность, люди с анорексией могут улавливать телесный «шум», на который остальные из нас отключаются.

«Теоретически они сверхчувствительны к изменению телесных ощущений», — говорит Цукер. «Вклад их физиологии постоянно мешает их способности сосредотачиваться».

Чрезвычайное ограничение в еде может быть ответом на эту гиперчувствительность, считает Цукер. В ответ на голодание тело замедляется. Снижается пульс, прекращаются менструальные циклы. «Все тело приглушается», — говорит Цукер.

Недавно она проверила эту идею в составе команды под руководством У.Кайл Симмонс, доктор философии, из лауреатского института исследований мозга. Ученые сканировали мозг здоровых женщин и женщин, которые лечились от анорексии, фокусируясь на ощущениях в их сердце, желудке или мочевом пузыре. Они обнаружили аномальную активность островка у женщин с анорексией. Интересно, что определенная часть островка островка также проявляла повышенную активность, когда женщин с анорексией просили подумать о ситуациях, которые их беспокоили. Это открытие предполагает, что изменение интероцепции может способствовать их тревожному темпераменту, говорит Цукер ( Neuropsychopharmacology , 2016).

Черты лица и шрамы

В то время как исследователи начинают видеть закономерности аномалий мозга при расстройствах пищевого поведения, литература противоречива, говорит Фрэнк. Сильное истощение может вызвать изменения в мозге, многие из которых приходят в норму после того, как человек снова начинает есть. Результаты исследования могут сильно различаться в зависимости от того, активно ли участники ограничивают пищу, проходят лечение или вернулись к нормальному весу. По этой причине Фрэнк предпочитает изучать женщин в строго контролируемых программах лечения, чтобы точно знать, как долго и сколько они ели.

Тем не менее, бывает трудно понять, являются ли определенные различия мозга причиной или следствием расстройства пищевого поведения — с точки зрения нейробиологии, «чертой» или «шрамом». Скорее всего, говорит Фрэнк, некоторые ранее существовавшие особенности мозга подвергают человека риску развития расстройства пищевого поведения, в то время как другие изменения развиваются в ответ на его привычки в еде.

Тем не менее, нейробиология может дать информацию о лечении даже до того, как ответит на вопрос о соотношении признаков и шрамов. «Если мы можем войти и прямо и точно вмешаться в схему, которая, кажется, связана с серьезностью болезни, вопрос о курице или яйце не должен препятствовать немедленному вмешательству», — говорит она.

И крайне необходимы более эффективные меры. Примерно половина людей, страдающих анорексией, болеют этим заболеванием в течение пяти или более лет, однако нет ни одобренных FDA лекарств, ни психотерапевтических подходов, которые могли бы обратить вспять симптомы.

«Лечения расстройств пищевого поведения не очень эффективны», — говорит Кристина Вернга, доктор философии, клинический нейропсихолог и доцент психиатрии Калифорнийского университета в США, которая тесно сотрудничает с Кей. «Частота рецидивов высока, и это потому, что лечение не основывалось на понимании этиологии расстройства.«

Виеренга и другие исследователи с оптимизмом смотрят на то, что нейробиология укажет путь к новым лекарствам и терапевтическим инструментам. Она и Кэй уже начали тестирование новых программ лечения, основанных на нейробиологии. По словам Веренги, представление результатов исследований мозга может быть полезным для мотивации пациентов к выздоровлению. «Одна вещь, которая делает этих пациентов очень трудными для лечения, заключается в том, что они часто не осознают серьезность расстройства, и во многих случаях у них отсутствует мотивация к изменениям», — говорит она.

В свете результатов, свидетельствующих о причастности дефектных схем вознаграждения к расстройствам пищевого поведения, Кай и Виеренга разрабатывают модель лечения, которая подчеркивает негативные последствия над вознаграждением. По словам Веренги, эти последствия предназначены не для того, чтобы наказать пациентов, а, скорее, для того, чтобы помочь пациентам вести себя позитивно. Например, пациент, который отказывается пить свою пищевую добавку, может быть переведен на более контролируемый уровень стационарного лечения.

«Иногда [негативные последствия, которые мы используем] столь же просты, как запрет на нанесение макияжа или ваши любимые джинсы», — говорит Виеренга.«Это привилегии, которые вы должны вернуть».

Акцент на нейробиологию расстройств также снижает стигму, говорит Цукер, и помогает родителям лучше понять, как поддерживать своих детей во время лечения.

«Расстройства пищевого поведения кажутся очень поведенческими. Иногда они даже кажутся оппозиционными, когда ребенок отказывается от еды», — говорит она. «Демонстрация того, что некоторые мозговые цепи не функционируют эффективно, заставляет родителей задуматься и помогает им понять болезнь своего ребенка.«

Еще многое предстоит узнать о нейробиологии расстройств пищевого поведения, в том числе о том, схожи ли нейробиологические факторы риска для расовых и этнических групп и как эти физические факторы могут взаимодействовать с культурными представлениями о весе и образе тела. Между тем, по словам Цукера, использование идей нейробиологии для мотивации и обучения пациентов и их семей является отличным началом в лечении расстройств пищевого поведения. Надеюсь, это только начало. Она и ее коллеги в этой области начинают разрабатывать новые потенциальные вмешательства, начиная от глубокой стимуляции мозга и заканчивая упражнениями на когнитивные тренировки, которые могут переформатировать неисправный мозговой контур.

Мозг людей с анорексией и булимией может подавить желание поесть — ScienceDaily

Ученые медицинского кампуса Аншутц Университета Колорадо обнаружили неврологические причины, по которым люди с нервной анорексией и нервной булимией могут подавлять желание поесть.

В исследовании, опубликованном в журнале Translational Psychiatry , исследователи показали, что нормальные паттерны стимуляции аппетита в мозгу эффективно меняются у людей с расстройствами пищевого поведения.

Вместо гипоталамуса, области мозга, которая регулирует аппетит, стимулируя мотивацию к еде, сигналы от других частей мозга могут подавлять гипоталамус при расстройствах пищевого поведения.

«В клиническом мире мы называем это« разум важнее материи », — сказал Гвидо Франк, доктор медицинских наук, ведущий автор исследования и доцент кафедры психиатрии и нейробиологии Медицинской школы Университета Колорадо». «Теперь у нас есть физиологические доказательства. чтобы поддержать эту идею ».

Доктор.Фрэнк, эксперт по расстройствам пищевого поведения, намеревался открыть иерархию мозга, которая управляет аппетитом и приемом пищи. Он хотел понять неврологические причины, по которым одни люди едят, когда голодны, а другие — нет.

Используя сканирование мозга, исследователи изучили, как 26 здоровых женщин и 26 женщин с нервной анорексией или нервной булимией отреагировали на вкус раствора с сахаром.

Они обнаружили, что у людей с расстройствами пищевого поведения широко распространены изменения в структуре мозговых путей, управляющих регуляцией вкусового вознаграждения и аппетита.Изменения были обнаружены в белом веществе, которое координирует связь между различными частями мозга.

Были также значительные различия в роли гипоталамуса в каждой группе.

Среди тех, у кого не было расстройства пищевого поведения, области мозга, управляющие едой, руководствовались гипоталамусом.

В группах с расстройством пищевого поведения пути к гипоталамусу были значительно слабее, и направление информации было противоположным.

В результате их мозг может подавлять работу гипоталамуса и отражать сигналы о еде.

«Аппетитная область мозга должна заставить вас встать со стула, чтобы поесть, — сказал Фрэнк. «Но у пациентов с нервной анорексией или нервной булимией это не так». Согласно исследованию, люди с рождения запрограммированы на то, чтобы любить сладкие вкусы. Но люди с расстройствами пищевого поведения начинают избегать сладкого из-за страха набрать вес.

«Такое избегание можно рассматривать как форму усвоенного поведения и, в частности, оперантного обусловливания, с увеличением веса как« наказанием », которого опасаются», — говорится в исследовании.Такое поведение может в конечном итоге изменить мозговые цепи, регулирующие аппетит и прием пищи. Теперь исследователи предполагают, что боязнь есть определенные продукты может повлиять на механизмы обработки вкусового вознаграждения в мозге, которые затем могут уменьшить влияние гипоталамуса.

«Теперь мы лучше понимаем на биологическом уровне, как люди с расстройством пищевого поведения могут преодолеть тягу к еде», — сказал Фрэнк. «Затем нам нужно начать смотреть на детей, чтобы увидеть, когда все это начинает играть роль.«

История Источник:

Материалы предоставлены Медицинским кампусом Аншутц Университета Колорадо . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Долгосрочные риски анорексии для здоровья

Как осложнения, сопровождающие анорексию, атакуют организм

Долгосрочный риск нервной анорексии для здоровья человека может быть серьезным. Еще до того, как физические последствия этого расстройства пищевого поведения станут очевидными, оно начинает атаковать почти все системы человеческого тела.Подобно агрессивной форме рака, он не прекратится, пока не победит. Заболевание имеет самый высокий уровень смертности среди всех расстройств психического здоровья. Целых 20 процентов людей, страдающих анорексией, в конечном итоге умирают от нее. И чем дольше человек страдает анорексией, тем выше риск смерти. Поскольку некоторые из осложнений, связанных с анорексией, могут длиться всю жизнь, сроки выявления, вмешательства и лечения могут иметь решающее значение для выздоровления.

Долгосрочные риски анорексии для здоровья

Нервная анорексия очень серьезно относится к психиатрическим сообществам, потому что ущерб, который она наносит, распространяется почти на все части тела.Эти эффекты могут варьироваться от незначительных инфекций и плохого общего состояния здоровья до серьезных медицинских проблем, угрожающих жизни. Поскольку это часто поражает молодых людей, некоторые из этих состояний могут переноситься во взрослую жизнь и длиться всю жизнь.

«Многие люди — родители и даже некоторые врачи — думают, что медицинские осложнения анорексии случаются только тогда, когда вы настолько худы, что истощаетесь», — Ребека Пиблс, доктор медицины, специалист по подростковой медицине в больнице Люсиль. Детский госпиталь Паккард сообщил WebMD: : «Практикующие должны понимать, что хороший терапевт — это только часть лечения анорексии и других расстройств пищевого поведения, и что этим клиентам также требуется лечение у врача.”

Психологические эффекты

Подростки и подростки, страдающие анорексией, имеют высокий риск других психических расстройств, таких как тревога и депрессия. Пациенты, страдающие анорексией, также подвержены риску суицидального поведения или попыток суицида. По данным журнала Time, исследования показывают, что риск самоубийства среди женщин с анорексией в 57 раз превышает ожидаемый уровень среди других женщин. Среди клиентов с нервной анорексией также может быть распространено злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Сердце

Обычно сердечные заболевания являются основной причиной смерти людей с тяжелой нервной анорексией.Одним из наиболее частых негативных последствий анорексии является брадикардия. Брадикардия — это ненормальная замедленность сердечного ритма ниже 60 ударов в минуту. Нормальная частота отдыха может составлять от 60 до 100 ударов в минуту. Когда кровоток уменьшается и артериальное давление падает до опасной скорости, сердце становится слабее и сжимается до меньших размеров.

Одна из основных опасностей для сердца связана с отсутствием баланса необходимых минералов, таких как калий, кальций, магний и фосфат.Эти минералы обычно растворяются в жидкостях организма. Но из-за обезвоживания и голодания, которые случаются при этом расстройстве пищевого поведения, снижение уровня жидкости и минералов создает состояние, называемое электролитным дисбалансом. Некоторые электролиты, такие как кальций и калий, необходимы для выработки электрических токов, необходимых организму для поддержания нормального сердцебиения. Вот почему дисбаланс электролитов может быть так опасен. Это может привести к опасному для жизни состоянию, если эти жидкости и минералы не будут заменены.Сердечные осложнения представляют больший риск, когда анорексия усугубляется поведением, связанным с булимией, и использованием ипекакуаны, препарата, вызывающего рвоту.

Кости

Один из самых серьезных долгосрочных рисков анорексии для здоровья связан с нашими костями. Почти 90 процентов женщин с анорексией испытывают состояние, известное как остеопения, что приводит к потере костного кальция. До 40 процентов людей, страдающих анорексией, также могут столкнуться с остеопорозом, что означает значительную потерю плотности костей.Более двух третей детей и девочек-подростков с анорексией не развивают крепкие кости в критический период роста. Мальчики с анорексией также часто страдают задержкой роста. Чем меньше весит пациент, тем серьезнее будет потеря костной массы.

«Есть небольшой промежуток времени, чтобы накопить костную массу на всю жизнь», — говорит Дайан Микли, доктор медицины, со-президент Национальной ассоциации расстройств пищевого поведения. «Тебе полагается сыпать кость, а вместо этого ты ее теряешь. Эта потеря костной массы может начаться уже через шесть месяцев после начала анорексического поведения. Это одно из самых необратимых осложнений болезни.

Женщины и девушки

Женщины с анорексией, которые также страдают от переедания, имеют еще более высокий риск потери костной массы. У женщин потеря костной массы происходит в первую очередь из-за падения уровня эстрогена, которое происходит при анорексии. Другие биологические факторы могут способствовать потере костной массы. Они могут включать высокий уровень гормонов стресса. Это ограничивает рост костей.Другими факторами, способствующими этому, являются низкий уровень кальция и гормонов ДГЭА или дегидроэпиандростерона. К сожалению, восстановление веса не восстанавливает полностью развитие костей. Для женщин быстрое возвращение к регулярным менструальным циклам является ключом к предотвращению необратимой потери костной массы. Чем дольше сохраняется анорексия, тем больше вероятность необратимой потери костной массы.

Мальчики

У мальчиков уровень тестостерона снижается по мере того, как они теряют вес, и это также влияет на плотность костей. Мальчики с анорексией также могут страдать от задержки роста из-за этого.Восстановление веса может привести к некоторому росту, но не к полноценному росту, который обычно наблюдается.

Неврологические проблемы

В тяжелых случаях долгосрочный риск для здоровья, связанный с анорексией, может привести к повреждению нервов, которое влияет на мозг и другие части тела. В результате эти состояния нервной системы могут включать:

• Изъятия
• Расстройство мышления
• Онемение или покалывание в руках или ногах (периферическая невропатия)

Сканирование мозга людей с анорексией показывает, что мозг претерпевает структурные изменения или аномальную активность во время болезни.Некоторые из этих отклонений могут исчезнуть после восстановления веса, но некоторые повреждения мозга могут быть необратимыми.

Кровь

Из-за голодания одним из наиболее распространенных состояний, связанных с анорексией, является анемия. Серьезная проблема с кровью возникает из-за опасно низкого уровня витамина B12. Когда анорексия становится экстремальной, костный мозг резко снижает выработку клеток крови. Состояние, известное как панцитопения, также может быть опасным для жизни.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом

Анорексия создает невероятную нагрузку на пищеварительную систему.Вздутие живота и запоры очень распространены среди людей с анорексией. Поскольку анорексия часто сочетается с булимией, очищение организма или рвота могут подвергнуть пищеварительную систему воздействию избыточной желудочной кислоты и привести к таким состояниям, как рефлюкс-эзофагит.

Органная недостаточность

На очень поздних стадиях тяжелой анорексии органы тела просто перестают работать. Первым серьезным признаком органной недостаточности часто является высокий уровень ферментов печени в крови. Чтобы изменить это, требуется немедленное потребление калорий.

Гормоны и фертильность

Гормональные изменения, сопровождающие анорексию, могут иметь серьезные последствия для здоровья. У женщин уровень репродуктивных гормонов значительно ниже.

Гормоны стресса могут увеличиваться, но уровень щитовидной железы обычно снижается. После лечения и восстановления веса уровень эстрогена может вернуться к норме, и менструальный цикл может возобновиться. Однако в некоторых крайних случаях даже после лечения нормальный менструальный цикл не возвращается.

Репродукция

Если женщина с анорексией забеременеет до восстановления веса, у нее выше риск выкидыша, родоразрешения путем кесарева сечения и рождения ребенка с низким весом или врожденными дефектами.Женщины с анорексией также имеют больше шансов испытать послеродовую депрессию. Из-за воздействия на репродуктивную систему у женщин с анорексией, которые пытаются лечить бесплодие, как правило, меньше шансов на успех.

Диабет

Среди молодых людей с диабетом первого типа низкий уровень сахара в крови представляет собой серьезный риск.

Диабулимия, заболевание, при котором клиенты намеренно отказываются от приема инсулина или уменьшают суточные дозы инсулина для снижения веса, особенно опасно.Очень высокий уровень сахара в крови может вызвать диабетический кетоацидоз — состояние, при котором в организме накапливаются кейтоны или кислотные химические вещества. Это состояние может вызвать кому или смерть.

Восстановление возможно

Хорошая новость заключается в том, что некоторые из этих физических осложнений можно исправить, если человек с анорексией вернется к нормальному весу. «Настоящее внимание должно быть сосредоточено на восстановлении веса, если вы хотите изменить результаты», — объясняет доктор Пиблз . «Это самая важная часть лечения.Вы не можете ждать, пока это произойдет. Это действительно важный первый шаг в лечении и выздоровлении ».

Центр открытий может помочь

Если вы или кто-то, кого вы любите, страдаете от длительного риска для здоровья, связанного с анорексией или другим расстройством пищевого поведения, немедленно позвоните в Center for Discovery по телефону 800.760.3934 . Очевидно, что последствия анорексии и других расстройств пищевого поведения очень серьезны и могут быть опасными для жизни. Мы помогаем семьям выздоравливать и выздоравливать уже почти 20 лет.Наши индивидуальные программы изменения поведения разработаны с учетом потребностей вашей семьи.

Позвоните нам сейчас: 800.760.3934

Center for Discovery предлагает широкий спектр комплексных услуг по уходу, от стационарного лечения, интенсивного амбулаторного лечения до частичной госпитализации взрослых, подростков и подростков, которые борются с расстройствами пищевого поведения, депрессией, тревожными расстройствами, биполярным расстройством и наиболее серьезными психическими заболеваниями. расстройства. Позвоните сегодня и поговорите с одним из наших высококвалифицированных специалистов по приему.Или щелкните ссылку ниже, чтобы получить бесплатную оценку или виртуальный тур, чтобы увидеть ближайший к вам лечебный центр. Все звонки абсолютно БЕСПЛАТНЫ и строго конфиденциальны .

Источники

Web MD: Анорексия: брошенное тело, Джина Шоу. Проверено 18 ноября, 2016.

New York Times — Руководство по здоровью: осложнения анорексии. Проверено 18 ноября, 2016.

Время: Суицидальные анорексики: Готовы умереть? Кэтлин Кингсбери.Проверено 18 ноября, 2016.

Расстройство пищевого поведения «Надежда»: насколько опасны долгосрочные последствия анорексии? пользователя Дебра Купер. Проверено 18 ноября, 2016.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое нервная анорексия?

Нервная анорексия — это опасное для жизни расстройство пищевого поведения. Это определяется как голодание для поддержания аномально низкой массы тела. Под низкой массой тела понимается вес меньше минимума, который считается нормальным для возраста, пола, стадии роста и развития человека и физического здоровья.Люди с нервной анорексией сильно боятся набрать вес или стать толстыми и имеют искаженное представление о своем весе и форме своего тела. Сильная потеря веса у людей с нервной анорексией может привести к опасным проблемам со здоровьем и даже к смерти.

Кто болеет нервной анорексией?

Нервная анорексия может возникать у людей любого возраста, пола, расы, пола, этнической принадлежности, экономического положения, а также у людей любого веса, формы и размера. Нервная анорексия чаще всего встречается у подростков и молодых взрослых женщин, хотя она также встречается и у мужчин, и число ее случаев увеличивается у детей и пожилых людей.

Каков вред нервной анорексии для здоровья?

Недостаток питательных веществ (недоедание) и голод влияет почти на все системы организма.

• Воздействие на сердце. Низкая частота сердечных сокращений (брадикардия), низкое кровяное давление (гипотензия) и ортостатическая гипотензия — частые последствия голодания. Эти осложнения повышают риск желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти. Само сердце может потерять часть своей мышечной массы, что может привести к пролапсу митрального клапана.
• Воздействие на мозг. Голод влияет на структуру мозга, включая снижение мозговой ткани, активности и функции мозга. Нарушенные функции включают принятие решений, способность концентрироваться / сосредотачиваться, проблемы с памятью, эмоциональный контроль, регулирование аппетита, настроение и способы вознаграждения.
• Воздействие на пищеварительный тракт. Голод может вызвать дискомфорт и боль в животе, вздутие живота, запор, чувство сытости, а также привести к жировой болезни печени (стеатозу).
• Влияние на гормоны организма . Голодание может вызвать задержку менструального цикла (аменорея) и снижение уровня женских гормонов, низкий уровень тестостерона, задержку полового созревания и физического роста, недостаточную активность щитовидной железы (гипотиреоз), синдром эутиреоидной болезни, а у пожилых людей повышенный риск ослабления костей (остеопения) , потеря костной массы (остеопороз) и стрессовые переломы.
• Воздействие на организм при рвоте (очищении). Воздействие желудочного сока может стирать эмаль на зубах и увеличивать слюнные железы.Потеря воды и дисбаланс электролитов / кислотно-щелочного баланса может вызвать потерю калия и привести к рабдомиолизу (повреждению скелетных мышц) и повреждению почек.

Многие из этих осложнений можно улучшить или обратить вспять по мере восстановления веса. Однако, если нервная анорексия продолжается в течение многих лет, потеря костной массы, физический рост и структурные изменения мозга могут не полностью восстановиться.

Симптомы и причины

Каковы симптомы и поведение людей с нервной анорексией?

Физические признаки и симптомы включают:

• Значительная потеря веса в течение нескольких недель или месяцев
• Необъяснимое изменение кривой роста или индекса массы тела (у все еще растущего ребенка / подростка)
• Чувство усталости
• Медленное или нерегулярное сердцебиение
• Проблемы со сном
• Плохая концентрация / фокус
• Потеря памяти
• Постоянно холодно
• Головокружение
• Обморок
• Отсутствие или нерегулярный менструальный цикл
• Боль в груди, учащенное сердцебиение
• Низкое артериальное давление (гипотония)
• Одышка
• Отечность (отек)
• Отек в области шеи
• Полости зубов, эрозия эмали зубов
• Вздутие живота, боль или дискомфорт в животе
• Кровь в рвоте
• Изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс)
• Запор
• Геморрой
• Мышечная слабость, потеря мышечной массы
• Сухая кожа, ломкие ногти, выпадение / истончение волос, рост тонких волос на теле (лануго)
• Плохое заживление ран
• Голубоватая или пурпурная окраска кистей и стоп

Эмоциональные и поведенческие симптомы включают:

• Переедание или очищение организма
• Продолжение диеты даже при худом или очень низком весе
• Необычный интерес к еде, калориям, граммам жира и диете
• Внезапное изменение пищевого поведения — стал вегетарианцем / веганом; интерес к определенным типам продуктов питания или определенным группам продуктов питания, или исключение определенных типов продуктов питания или групп продуктов питания
• Сильный страх набрать вес
• Странные пищевые привычки или распорядки, такие как тайное питание, употребление продуктов в определенном порядке, перестановка продуктов на тарелке
• Чувство полноты, даже при недостаточном весе
• Неспособность реально оценить собственную массу тела
• Стремление к совершенству и самокритичность
• Чрезмерное влияние веса или фигуры на самооценку
• Депрессия, беспокойство или раздражительность
• Обсессивные / компульсивные симптомы и поведение
• Редкие или нерегулярные менструации у женщин
• Слабительное, мочегонное средство, таблетки для похудания или средства для подавления аппетита, или использование клизмы
• Умышленное прекращение приема инсулина (людям с диабетом) для похудения
• Частые болезни
• Ношение свободной одежды, чтобы скрыть потерю веса
• Компульсивные упражнения или экстремальная физическая подготовка
• Чувство бесполезности или безнадежности
• Уход от друзей и светских мероприятий
• Неспособность описать свои эмоции
• Не любит жизнь; мысли о самоповреждении или самоубийстве

Что вызывает нервную анорексию?

Точная причина нервной анорексии неизвестна, но исследования показывают, что это может быть комбинация определенных черт личности, эмоций и моделей мышления, а также биологических факторов и факторов окружающей среды.

Люди с нервной анорексией могут использовать пищу и прием пищи / отказ от еды как способ обрести чувство контроля, когда другие области их жизни очень напряжены или когда они чувствуют себя подавленными. Чувства неадекватности, низкой самооценки, беспокойства, гнева или одиночества также могут способствовать развитию расстройства. Кроме того, у людей с расстройствами пищевого поведения могут быть сложные отношения или когда-то их дразнили из-за их размера или веса. Давление со стороны сверстников и общества, которое приравнивает худобу и внешность к красоте, также может повлиять на развитие нервной анорексии.

Не существует единственного пути к расстройству пищевого поведения. Для многих нерегулярное пищевое поведение (также называемое «расстройством пищевого поведения») представляет собой неуместную (врачи могут сказать, «неадаптивную») стратегию выживания, которая со временем становится постоянной. Этот путь к неупорядоченному питанию верен для некоторых, но не для всех, кто заболевает этим набором болезней.

Расстройства пищевого поведения также могут иметь физические причины. Изменения гормонов, которые контролируют, как тело и разум поддерживают настроение, аппетит, мышление и память, могут способствовать расстройствам пищевого поведения.Тот факт, что нервная анорексия имеет тенденцию передаваться по наследству, также предполагает, что предрасположенность к этому расстройству может передаваться по наследству.

Диагностика и тесты

Как диагностируется нервная анорексия?

Если симптомы присутствуют, врач начнет обследование с составления полной истории болезни и физического осмотра. Будет изучен анамнез диеты — человека спросят о количестве и разнообразии продуктов / групп продуктов и о мыслях о еде. Врач спросит об изображении тела и истории похудания, измерит вес и рост и сравнит с возрастными диаграммами веса и роста.Обсуждаются частота переедания и очищения, а также привычки устранения (таблетки для похудания, слабительные, пищевые добавки). Также будут рассмотрены текущие лекарства. Врач также спросит о менструальном анамнезе, истории упражнений и семейном анамнезе расстройств пищевого поведения, злоупотребления психоактивными веществами и психологических расстройств (настроение, депрессия, суицидальные мысли).

Хотя лабораторных тестов для диагностики нервной анорексии не существует, врач может использовать различные диагностические тесты, в том числе лабораторные показатели (анализ крови), чтобы исключить физическое заболевание как причину потери веса, а также оценить степень тяжести. болезни или последствий потери веса на органах тела.Врач может назначить электрокардиограмму (ЭКГ), чтобы проверить медленное сердцебиение, боль в груди, нарушение сердечного ритма или трепетание сердца.

Чтобы поставить диагноз нервной анорексии, врач определит, соблюдены ли три критерия:

• Весит ли человек меньше минимума, который считается нормальным для его возраста, пола, стадии роста и развития и физического здоровья?
• Имеет ли человек сильный страх набрать вес или стать толстым, или демонстрирует постоянное поведение, которое препятствует увеличению веса, даже если у человека значительно низкий вес?
• Показывает ли человек нарушение в том, как он воспринимает свой вес или форму; имеет ли их вес или форма тела сильное влияние на их самооценку; не осознает ли человек серьезность своей нынешней низкой массы тела?

Ведение и лечение

Как лечится нервная анорексия?

Цели лечения — стабилизировать потерю веса, начать лечебную реабилитацию для восстановления веса, исключить переедание / очищение организма и другие ритуальные модели питания, устранить эмоциональные проблемы, такие как низкая самооценка, исправить искаженные модели мышления и развить долгосрочные поведенческие изменения.

Варианты лечения могут варьироваться в зависимости от индивидуальных потребностей. Чаще всего лечение предполагает сочетание следующих стратегий:

Психотерапия

Это тип индивидуального консультирования, направленный на изменение мышления (когнитивная терапия) и поведения (поведенческая терапия) человека с расстройством пищевого поведения. Лечение включает в себя практические методы развития здорового отношения к еде и весу, а также подходы, позволяющие изменить то, как человек реагирует на сложные ситуации.Существует несколько видов психотерапии, в том числе:

• Терапия принятия и приверженности. Цель этой терапии — развить мотивацию к изменению действий, а не ваших мыслей и чувств.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Целью этой терапии является устранение искаженных взглядов и взглядов на вес, форму и внешний вид, а также отработку поведенческих модификаций (если произойдет «X», я могу сделать «Y» вместо «Z»).
• Когнитивная реабилитационная терапия. Эта терапия использует рефлексию и управляемое наблюдение, чтобы развить способность сосредотачиваться более чем на одной вещи одновременно.
• Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) — это КПТ плюс понимание. Другими словами, эта терапия помогает человеку не только развить новые навыки работы с негативными триггерами, но также помогает человеку развить способность распознавать триггеры или ситуации, в которых может возникнуть бесполезное поведение. Конкретные навыки включают развитие осознанности, улучшение отношений за счет эффективности межличностного общения, управление эмоциями и терпение стресса.
• Семейное лечение (также называемое методом Модсли). Эта терапия включает в себя повторное кормление на основе семьи, что означает, что родители / семья несут ответственность за получение надлежащего количества питательных веществ, потребляемых человеком с расстройством пищевого поведения. Это наиболее научно обоснованный метод физиологического восстановления здоровья человека с нервной анорексией в возрасте до 18 лет.
• Межличностная психотерапия. Эта терапия направлена ​​на решение проблемной области межличностного общения.Было обнаружено, что улучшение отношений и общения, а также решение выявленных проблем снижает симптомы расстройства пищевого поведения.
• Психодинамическая психотерапия. Эта терапия включает рассмотрение первопричин нервной анорексии — каковы истинные основные потребности и проблемы пациента — как ключ к выздоровлению.

Лекарства

Антипсихотический оланзапин (Zyprexa®) может быть полезен для набора веса. Хотя нет четких доказательств того, что антидепрессанты могут помочь людям набрать вес, некоторые врачи могут назначать эти препараты, чтобы помочь контролировать тревогу и депрессию, связанные с расстройством пищевого поведения.

Консультации по питанию

Эта стратегия разработана, чтобы научить здоровому подходу к питанию и весу, помочь восстановить нормальный режим питания и научить важности питания и сбалансированной диеты.

Групповая и / или семейная терапия

Поддержка семьи очень важна для успеха лечения. Важно, чтобы члены семьи понимали расстройство пищевого поведения и распознавали его признаки и симптомы. Людям с расстройствами пищевого поведения может быть полезна групповая терапия, где они могут найти поддержку и открыто обсудить свои чувства и проблемы с другими людьми, которые разделяют общие переживания и проблемы.

Госпитализация

Лечение может проходить вне больницы или в стационаре. Чтобы получить возможность амбулаторного лечения, пациенты должны быть стабильными с медицинской и психической точек зрения, иметь контролируемые симптомы и не требовать ежедневного медицинского наблюдения.

Выбор интерната или госпитализации зависит от того, насколько стабильно состояние пациента с медицинской точки зрения и с точки зрения психического здоровья, требуется ли пациенту интенсивная медицинская помощь и / или ежедневное обследование.Госпитализация может потребоваться для лечения тяжелой потери веса, которая привела к недоеданию и другим серьезным осложнениям психического или физического здоровья, таким как сердечные заболевания, серьезная депрессия и суицидальные мысли или поведение.

Каковы осложнения лечения нервной анорексии?

Наиболее серьезным осложнением лечения анорексии является состояние, называемое синдромом возобновления питания. Это опасное для жизни состояние может возникнуть, когда серьезно истощенный человек снова начинает получать питание.По сути, организм не может должным образом перезапустить процесс метаболизма.

У пациентов с синдромом возобновления питания могут развиться:

• Отек всего тела
• Сердечная и / или легочная недостаточность
• Проблемы с желудочно-кишечным трактом
• Обширная мышечная слабость
• Делириум
• Смерть

Аномальные лабораторные признаки включают низкий уровень фосфатов (гипофосфатемия), низкий уровень сахара в крови (гипогликемия), низкий уровень калия (гипокалиемия), низкий уровень магния (гипомагниемия) и низкий уровень натрия (гипонатриемия).

Пациентам, у которых есть один или несколько из следующих факторов риска развития синдрома возобновления питания, может потребоваться лечение в больнице:

• Сильно истощены (средний ИМТ <70% у подростков; ИМТ <15 у взрослых)
• Потребляли мало или совсем не калорий в течение более 10 дней
• Имеют в анамнезе синдром возобновления питания
• Вы сильно похудели за очень короткий период времени (> 10-15 процентов общей массы тела в течение 3-6 месяцев)
• Употреблять значительное количество алкоголя
• Имеют в анамнезе злоупотребление слабительными, таблетками для похудания, диуретиками или инсулином (при диабете)
• У вас аномальные электролиты перед возобновлением кормления

Как лечить синдром возобновления питания?

Текущий подход заключается в том, чтобы начинать пациентов с диеты из примерно 2000-2500 калорий в день с увеличением на 250 калорий в день, если электролиты стабильны.Цель — набрать 0,2 кг / день (почти ½ фунта / день) во время пребывания в больнице. После пребывания в больнице ожидания прибавки в весе ниже, с целевыми показателями от 1 до 2 фунтов в неделю. На этом этапе потребности в энергии могут резко возрасти, и многим пациентам требуется от 3500 до 4500 калорий в день для восстановления сердца, мозга и костей. Эти высокие метаболические потребности особенно важны для детей и подростков, которые все еще растут и развиваются.

Профилактика

Можно ли предотвратить нервную анорексию?

Хотя невозможно предотвратить все случаи нервной анорексии, полезно начинать лечение людей, как только у них появляются симптомы.Кроме того, обучение и поощрение здоровых пищевых привычек и реалистичного отношения к еде и образу тела также может быть полезным для предотвращения развития или ухудшения пищевых расстройств. Например, если ваш ребенок или член семьи решает стать вегетарианцем или веганом, стоит обратиться к диетологу, разбирающемуся в расстройствах пищевого поведения, и поговорить с педиатром или врачом, чтобы убедиться, что это изменение происходит без потери питательных веществ.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с нервной анорексией?

Прогноз нервной анорексии варьируется в зависимости от типа лечения, продолжительности и тяжести заболевания.Нервная анорексия имеет самый высокий уровень смертности среди всех психических заболеваний. Люди с нервной анорексией в пять раз чаще умирают преждевременно и в 18 раз чаще умирают от самоубийства.

Нервная анорексия, как и другие расстройства пищевого поведения, тем хуже, чем дольше не лечится. Чем раньше заболевание будет диагностировано и вылечено, тем лучше будет результат. Однако люди с нервной анорексией часто не признают, что у них есть проблема, и могут сопротивляться лечению или отказываться следовать плану лечения.

Нервная анорексия поддается лечению, позволяя человеку вернуться к здоровому весу. Хотя лечение возможно, риск рецидива высок. Восстановление после анорексии обычно требует длительного лечения, а также твердой приверженности со стороны человека. Поддержка членов семьи и других близких может помочь гарантировать, что человек получит необходимое лечение.

Жить с

Когда следует обращаться за помощью?

Если присутствует серьезное соматическое заболевание (например, очень низкий вес), человеку следует незамедлительно получить медицинскую помощь.Однако расстройства пищевого поведения не обязательно зависят от веса человека. Фактически, анорексией могут быть даже люди с большим телом, которые недавно похудели. Если вы подозреваете, что у вас или кого-то из ваших знакомых есть расстройство пищевого поведения, немедленно обратитесь за помощью. Расстройства пищевого поведения могут стать все более опасными, чем дольше их не лечить. В тяжелых случаях расстройства пищевого поведения могут привести к летальному исходу.

.