Левая миндалина увеличена: Увеличенные миндалины без температуры — о чем говорит симптом?

Увеличилась левая миндалина — Вопрос лору

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 70 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.24% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Рак миндалин: лечение, симптомы, диагностика

Лазерная микрохирургия при раке миндалин может стать одним из методов лечения наряду со стандартной хирургией. Исследования показали, что  лечение рака миндалин с использованием этого метода при небольших опухолях эффективно и безопасно. В том числе, наблюдается существенное уменьшение послеоперационных осложнений.

Рак миндалин – это злокачественная опухоль, происходящая из слизистой оболочки корня языка, небной миндалины, задней стенки глотки, небных дужек и мягкого неба. Рак миндалин относится к опухолям головы и шеи. Злокачественное новообразование развивается в лимфоидной ткани ротоглотки, растет без четкой границы, часто выглядит, как инфильтрат или язва. В отношении этого заболевания иногда применяют термин «рак гланд» (гланды – небные миндалины). Рак миндалин встречается редко, обычно быстро развивается и быстро метастазирует. Раньше других органов поражаются метастазами регионарные лимфоузлы.

Опухоль легко обнаруживается при осмотре ротовой полости. Образование обычно возникает на одной миндалине; случаи, когда рак развивается на обеих миндалинах, крайне редки. Болезнь поражает преимущественно мужчин от 54 до 75 лет. В 95% и более случаев наблюдается плоскоклеточный рак и разновидности этого вида рака с язвенным ростом.

Диагностика

Для диагностики рака миндалин проводят первичное обследование, выполняют анализы крови и анализы на онкомаркеры. Обязательно проводят биопсию из опухоли для верификации диагноза. В определении распространенности опухоли и наличия метастазов в лимфоузлах важную роль играют компьютерная томогрфия (КТ).

ПЭТ-КТ – новейший метод исследования, который применяют для определения стадии болезни с целью уточнения тактики лечения. Использование ПЭТ-КТ позволяет оценить результат проведенного лечения, а также выявить возможный рецидив болезни.

Гистологическую верификацию для пациентов LISOD выполняют в референтной лаборатории-партнере Opti-Path Gemeinschaftspraxis fur Pathologie в Германии. Установленный правильный диагноз гарантирует в дальнейшем адекватное лечение.

Лечение

Полную информацию о диагностике и лечении этого вида рака Вам предоставят консультанты Информационной службы LISOD:

• 0-800-500-110 (бесплатно для звонков
  со стационарных телефонов по Украине)
• или +38 044 520 94 00 – ежедневно
  с 08:00 до 20:00.  

Хирургическое лечение заключается в максимальном удалении опухоли миндалины и пораженных лимфоузлов.

Дополнительно может быть показана лучевая терапия при больших размерах опухоли и ее низкой дифференцировке, при крупных лимфоузлах или при прорастании капсулы лимфоузла. В таких случаях оправдано сочетание химиотерапии и радиотерапии.

Химиолучевая терапия в настоящее время высокоэффективна как самостоятельный метод. Применение таргетного препарата Цетуксимаб вместе с лучевой терапией или химиотерапией усиливает эффективность лечения. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения показана только при распространенной опухоли миндалины.

Важную роль играет дальнейшее наблюдение с повторными частыми осмотрами каждые два-три месяца. Большинство рецидивов приходится на первые два года после окончания лечения. При рецидивах применяют повторную операцию, облучение или их сочетание.

Симптомы

Вначале опухоль бывает бессимптомной, особенно при поражении корня языка, где она располагается под слизистой и растет вглубь. Иногда первым проявлением рака корня языка и миндалины бывают метастазы в шейные лимфоузлы. Также характерны боль, нарушение глотания, ощущение объемного образования в горле.

По мере прогрессирования заболевания может появиться примесь крови в слюне, отмечается болезненность и увеличение лимфоузлов. Характерны гнойно-слизистые выделения, затрудненное носовое дыхание, заложенность ушей и боли в них. При распространении новообразования вверх и вбок может произойти разрушение кости основания черепа; в процесс вовлекаются черепные нервы, возникают неврологические симптомы, такие как слепота, паралич мышц мягкого неба, голосовой связки, глазных мышц.

Факторы риска

• Курение: чаще всего рак миндалин встречается у курящих людей; чем больше стаж курения, тем выше риск заболеть раком миндалин.
• Злоупотребление алкоголем.

Вопросы и ответы

В разделе публикуются вопросы пациентов и ответы наших специалистов. Вопрос каждого человека касается конкретной проблемы, связанной с его заболеванием. Пациентам отвечают израильские клинические онкологи и главный врач LISOD, д.м.н., профессор Алла Винницкая.

Ответы специалистов основаны на знаниях принципов доказательной медицины и профессиональном опыте. Ответы соответствуют исключительно предоставленным сведениям, имеют ознакомительный характер и не являются врачебной рекомендацией.

Основная цель раздела – дать информацию пациенту и его семье, чтобы вместе с лечащим врачом принять решение о виде лечения. Предложенная Вам тактика лечения может отличаться от принципов, изложенных в ответах наших специалистов. Не стесняйтесь задать лечащему врачу вопрос о причинах отличий.  Вы должны быть уверены, что получаете правильное лечение.

Добрый день. Моей сестре поставили рак миндалин 3-й стадии. Подскажите, пожалуйста, какое лечение необходимо при таком заболевании. Заранее благодарна.

Сочетанная лучевая и химиотерапия дает отличные результаты (особенно в молодом возрасте, когда развитие опухоли, чаще всего, связано с вирусом папилломы человек (HPV).

Здравствуйте! В апреле этого года моему мужу поставили диагноз Са левой небной миндалины Т2N0M0. Миндалину удалили, через месяц прошли обследование на ПЭТ-КТ, выявили остаточную опухоль на месте удаленной миндалины, и на левом лимфоузле . Прошли лучевую терапию. Скажите, пожалуйста, может ли начаться рецидив через три месяца после облучения? Можно ли вообще вылечить эту болезнь? Заранее благодарна!

Да, карцинома небной миндалины хорошо лечится лучевой или сочетанной лучевой и химиотерапией. В той стадии, которую Вы указали (T2N0M0), возможно полное излечение в большом проценте случаев.
Три месяца – это незначительный срок и если болезнь через три месяца после окончания радикального лечения еще определяется, следует говорить не о рецидиве опухоли, а о продолжении болезни (так называемой персистирующей карциноме) и, скорее всего, полного излечения не было. В этих случаях болезнь, даже если не определяется визуально, остается на микроскопическом уровне и неминуемо проявляется вновь.

Здравствуйте, у папы плоскоклеточный рак носоглотки рак, Т2N2М0, с опухшими лимфоузлами нижней челюсти. Скажите, пожалуйста, какое лечение правильное? Заранее благодарю.

Стандартное лечения таких опухолей: сочетанная химиолучевая терапия.

Добрый день еще раз, я вам уже писал, спасибо Вам за Ваш ответ. Но у меня один единственный вопрос и надеюсь последний, подскажите пожалуйста какая вероятность рака горла в возрасте 25 лет и может ли врач ЛОР при обычном осмотре его выявить (заметить изменения в области миндалин или гортани) без зеркальца? Где не читаю, везде написано, что рак горла у мужчин возникает в возрасте от 50 лет. Верно ли такое утверждение? Заранее благодарю.

В 25 лет вероятность рака горла существует, хотя она менее вероятна чем у людей в пожилом возрасте. Обычного осмотра ЛОР-врача для выявления опухоли недостаточно.

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, у моего мужа (50 лет) — плоскоклеточный ороговевающий рак дна полости рта, а также признаки подчелюстной лимфоаденопатии справа. Только прошли УЗИ. Возможно лечение или необходимо только сразу делать операцию? Заранее Вам благодарна. Ирина.

Алгоритмы лечения зависят от стадии заболевания. При отсутствии отдаленных метастазов (как правило в легких)и операбельной опухоли рекомендуется первичное иссечение +/- пластическое замещение дефекта с диссекцией лимфатических узлов шеи ( одно- или двусторонней по показаниям). После операции применяется лучевая терапия в случаях больших первичных опухолей (Т3-4) близких хирургических краях, множественных узлах, периневральной или лимфо-васкулярной инвазии а также вовлечении лимфоузлов в уровнях IV–V. Послеоперационная химио+лучевая терапия показана при вовлеченных краях резекции и выходе опухоли за капсулу лимфоузла. При неоперабельных опухолях показана или химио+лучевая терапия или как опция сначала несколько циклов химиотерапии а затем химио+лучевая. Если через 6-12 недель после лечения на КТ/МРТ или ПЭТ имеются признаки остаточной массы в области шеи,- проводится хирургическое удаление.

Хронический тонзиллит

Вашему ребенку предстоит хирургическое вмешательство. Мы хотели бы дать Вам и Вашему ребенку информацию о необходимости данного вмешательства. Мы заботимся о том, чтобы Вы не чувствовали себя беспомощными в этой ситуации. Нам хотелось бы ознакомить Вас с существенными моментами самой операции, факторами риска в случае ее невыполнения. Для этого служит предлагаемая Вам письменная информация. Прочтите ее внимательно, чтобы обсудить с врачом все непонятные моменты.

У каждого здорового ребенка в глотке имеется лимфоидная ткань, которая объединяется в так называемое лимфоаденоидное глоточное кольцо. Оно включает небные миндалины — «гланды» — их можно увидеть при осмотре рта — они выглядят как шарики, выступающие по бокам от языка, глоточную миндалину – ее увидеть при прямом осмотре полости рта нельзя, она прячется в носоглотке, за небом, язычная миндалина – располагается в корне языка, и множество лимфоидных фолликулов, рассыпанных по задней стенке глотки, у входа в гортань (см. рис. 18). Эти образования помогают ребенку победить болезнетворные бактерии, попадающие в глотку при дыхании и приеме пищи, способствуют формированию местного иммунитета – защиты от возбудителей заболеваний. Кстати, в этих органах нет клеток, влияющих на половое развитие ребенка, они не вырабатывают половых гормонов, поэтому их заболевания не влияют на половое развитие ребенка, и при их удалении в случае необходимости (об этом далее) половое развитие не нарушается.

В раннем детском возрасте – обычно с 2 до 5-7 лет – описанные органы работают очень напряженно, так как ребенок расширяет сферу контактов со сверстниками, посещая детский сад, и неизбежно часто инфицируется, заболевает респираторными заболеваниями. При этом, если иммунные силы ребенка недостаточно сильны в связи с врожденными особенностями, экологическими факторами и другими причинами, лимфоидные органы увеличиваются в объеме. Такое увеличение небных миндалин называется «гипертрофия небных миндалин», они могут воспаляться — воспаление миндалин называется тонзиллит. Тонзиллит может быть острым и хроническим. У детей хронический тонзиллит и аденоиды – увеличенная глоточная миндалина – часто сочетаются.

Миндалины глотки оказывают значительное влияние на состояние здоровья, развитие органов, находящихся рядом. Какое же это влияние? Ощутимое препятствие для прохождения воздушной струи через нос приводит к дыханию через рот. Следствие очевидно — в дыхательные пути попадает необработанный воздух — не очищенный, не согретый и не увлажненный. Хронический воспалительный процесс, постоянно тлеющий в ткани миндалин и аденоидов, периодически обостряясь, способствует затяжным, рецидивирующим заболеваниям трахеи и бронхов (бронхит, обструктивный бронхит, трахеит, фарингит), может вызвать самостоятельно или усугубить течение аллергии, в тяжелых случаях проявляющейся в виде бронхиальной астмы, аллергической ринопатии, атопического дерматита. Аденоиды и увеличенные небные миндалины, заполняя глотку, ухудшают работу слуховых труб, которые не могут в достаточном объеме доставлять воздух в среднее ухо, вследствие чего развивается секреторный отит, что может привести к снижению слуха, а при проникновении инфекции в ухо, к его острому воспалению – острому гнойному среднему отиту. Плохое дыхание через нос способствует неправильному развитию челюстно-лицевой области – нарушается прикус зубов, изменяется форма лица (так называемое «аденоидное лицо»).

Возбудители инфекционных заболеваний дыхательных путей (чаще всего стрептококки) после перенесенной ангины остаются в небных миндалинах, развивается хроническое их воспаление – хронический тонзиллит. При стечении неблагоприятных обстоятельств (переохлаждение, стресс, вирусная инфекция), процесс в миндалинах активируется. Это протекает в виде очередной ангины с налетами на миндалинах или гнойными пробками. Что очень опасно, каждое обострение тонзиллита может вызвать осложнения в виде заболеваний других органов и систем организма ребенка, чаще всего – ревматических заболеваний сердца и суставов, заболеваний почек (пиелита, пиелонефрита, гломерулонефрита). Кроме того, обострение тонзилиллита или ангина порой вызывают осложнения в виде абсцесса (гнойника) в глотке. Это осложнение называется паратонзиллярный абсцесс. Паратонзиллярный абсцесс свидетельствует, что небная миндалина не справляется со своей функцией, он может в любое время рецидивировать.

Какие факторы способствуют увеличению миндалин глотки, развитию хронического тонзиллита?

• Наследственность, — по крайней мере, если родители страдали аденоидами, тонзиллитом, ребенок в той или иной степени тоже с этой проблемой столкнется.
• Воспалительные заболевания носа, горла, глотки — и респираторные вирусные инфекции, и корь, и коклюш, и скарлатина, и ангины и т.д.
• Нарушения питания — особенно перекармливание.
• Склонность к аллергическим реакциям, врожденная и приобретенная недостаточность иммунитета.
• Нарушения оптимальных свойств воздуха, которым дышит ребенок — очень тепло, очень сухо, много пыли, примесь вредных веществ (экологическая обстановка, избыток бытовой химии).
• Неадекватное (неправильное) лечение острого тонзиллита (ангины). Наиболее частыми ошибками является неполный курс лечения антибиотиком, неправильное его дозирование, нарушение лечебно-охранительного режима (ранний подъем с постели, прогулки на улице ранее 7-10 суток от начала лечения).

Таким образом, действия родителей, направленные на профилактику хронического тонзиллита, сводятся к коррекции, а еще лучше, к изначальной организации образа жизни, способствующего нормальному функционированию системы иммунитета — кормление по аппетиту, физические нагрузки, закаливание, ограничение контактов с пылью и бытовой химией.

Чем отличается хронический тонзиллит от гипертрофии миндалин?

Гипертрофия миндалин – это увеличение их в размерах в возрасте ребенка до 9-10 лет. При хроническом же тонзиллите миндалины могут быть любого размера, отличительной его особенностью является развитие в миндалинах хронического воспалительного процесса.

Если у ребенка наряду с хроническим тонзиллитом или увеличенными небными миндалинами есть аденоиды?

Наличие аденоидов, затрудненного носового дыхания в значительной степени влияют на развитие болезни миндалин. В этом случае отоларингологи предлагают при компенсированной форме тонзиллита, сохраняя небные миндалины, обязательно удалить аденоиды, а при декомпенсированной форме включить в объем операции по удалению небных миндалин и аденотомию, что незначительно удлиняет операцию и практически незаметно для пациента, но сильно влияет на результат операции. Если этого не сделать, у ребенка появляется высокая вероятность прогрессирования тонзиллита или аденоидита, что сведет на нет результаты тонзиллэктомии – сохранится затрудненное носовое дыхание, вновь ребенок станет часто болеть, не пройдет или усугубится храп.

Когда тонзиллит лечат, а когда делают операцию?

Существуют две формы хронического тонзиллита: компенсированная и декомпенсированная. При декомпенсированной форме без оперативного лечения на обойтись – миндалины надо удалять. Этот диагноз выставляют тогда, когда тонзиллит часто обостряется (2-3 ангины в год), процесс выходит за пределы миндалин, если развиваются заболевания отдаленных органов и систем, например, нефрит, ревматические заболевания сердца и суставов. Миндалины необходимо удалять при развитии паратонзиллярного абсцесса.

Можно и нужно ли лечить хронический тонзиллит?

Подчеркнем, что лечить не только можно, но и необходимо. Пока у ребенка не развились изменения, о которых говорилось ранее, каждые полгода следует проводить как местное лечение в виде орошений слизистой оболочки глотки водными растворами, обладающими противовоспалительными, антиаллергическими и антимикробными свойствами, так и общие методы лечения, включая витаминные препараты, средства, влияющие на иммунную систему, местно действующие вакцинные препараты, физиотерапевтические методы (магнито-, лазеротерапия, ингаляции). Особенно важным отоларингологи считают при лечении тонзиллита проведение курса промывания лакун небных миндалин (7-10 процедур на курс лечения).

Как срочно следует выполнить операцию?

Операция по удалению миндалин – тонзиллэктомия – является плановой, то есть выполняется при полном здоровье ребенка или ремиссии хронических заболеваний. Ее нельзя выполнять во время острых заболеваний (ОРИ) и 3-4 недели после выздоровления. Таким образом, всегда есть возможность выполнить данную операцию в благоприятный для ребенка период, что сведет к минимуму риск послеоперационных осложнений.

Вырастают ли небные миндалины вновь, возможны ли рецидивы?

Нет, полностью удаленные небные миндалины вырасти вновь не могут.

Как удаляют миндалины?

Эта операция выполняется с использованием местной или общей анестезии (наркоза). Длится она 25-30 минут и при правильной психологической подготовке ребенка переносится удовлетворительно. Несложность операции не является свидетельством ее безопасности. Возможны и осложнения в связи с наркозом, и кровотечения, и повреждения неба. Но все это бывает не часто.

От удаления миндалин ультразвуком и лазером хирурги давно отказались в связи с огромным риском осложнений.

Сколько времени ребенок находится в больнице после операции?

В связи с высоким риском развития кровотечения в послеоперационном периоде ребенок находится в стационаре в течение 6 суток после операции.

Что следует делать после выписки ребенка?

Ребенок выписывается из больницы под наблюдение ЛОР врача или педиатра в поликлинике по месту жительства. Обычно рекомендуется домашний режим в течение 1-2 недель. При этом следует ограничить физические нагрузки, однако, в постели ребенка держать не нужно. При приеме пищи первые дни нельзя употреблять горячую, острую пищу, кислые соки и фрукты, газированные напитки, мороженое. Через 5-7 дней режим питания становится обычным. На 10-14 сутки после выписки при удовлетворительном общем состоянии ребенка, отсутствии повышенной температуры тела, гладком заживлении раны в глотке, можно посещать детский коллектив, выходить на улицу. Нельзя лишь заниматься спортивными упражнениями, посещать бассейн. Полностью рана в глотке заживает через 3-4 недели. Через месяц после операции никаких ограничений в образе жизни и в режиме питания нет.

Как удалить миндалины в Детском городском ЛОР Центре?

Для установления диагноза, при отсутствии ЛОР врача в поликлинике, можно записаться на прием в городской консультативный ЛОР кабинет по телефону 2-78-49-00 (справочная).

Прием осуществляется по будним дням, с 8.00. до 20.00.

Если диагноз «хронический тонзиллит» установлен и решение оперировать ребенка Вами принято, с направлением на оперативное лечение, выданным в поликлинике, Вам следует подойти в приемное отделение 3-й детской клинической больницы в любое удобное для Вас время. Вашего ребенка запишут на госпитализацию в выбранный Вами день и выдадут план обследования (список необходимых для выполнения операции анализов). Госпитализация проводится во вторник и четверг, с 13.00. до 15.00. и в воскресенье с 16.00. до 18.00. Операция осуществляется на следующий день.

Гипертрофия миндалин:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Причины

Гланды или небные миндалины – парные образования, которые находятся между языком и мягким небом. При этом размер миндалин у детей разный – у некоторых их практически не видно, а у других при фарингоскопии видно как они выступают за края небных дужек. Гланды играют важную роль в формировании иммунитета, это лимфоидный орган.

Нужно отметить, что при рождении ребенка у него весьма незрелая ткань гланд, по мере того как он растет, она совершенствуется. В процессе роста дети часто контактируют с различными инфекциями и вирусами, в городах дышат загрязненным воздухом и табачным дымом. Из-за этого формирующиеся ткани слишком стараются защитить организм и разрастаются, что вызывает увеличение миндалин. Такое случается далеко не со всеми детьми, наиболее важную роль играет наследственность, асфиксия во время родов, перенесенные вирусные и инфекционные заболевания во время беременности. Однако вышеперечисленные причины лишь в некоторой мере способствуют развитию заболевания, точные причины науке не известны.

Если увеличение миндалин у детей явление не до конца изученное, то у взрослых такой симптом практически во всех случаях указывает на хронический тонзиллит. Но главное отличие тонзиллита в том, что при гипертрофии гланд воспалительный процесс отсутствует.

Симптомы

Опасность этого заболевания в том, что гипертрофия небных миндалин вызывает затруднение дыхания у малышей. Начавшуюся болезнь можно определить по гнусавому голосу и неразборчивой речи ребенка, некоторые согласные звуки могут произноситься неправильно. Малыш становится беспокойным по ночам, иногда храпит или кашляет, что неизменно влияет на качество ночного отдыха. Иногда гипертрофия миндалин у детей вызывает проблемы со слухом. Нельзя пускать болезнь на самотек, ведь из-за недостатка кислорода развивается гипоксия мозга, на фоне которой развиваются психические расстройства.

У такого заболевания как гипертрофия миндалин, степени выделяются в зависимости от того, сколько места будет занимать пораженная миндалина:

• при первой степени гипертрофии небных миндалин, пораженный орган занимает около трети пространства от средней линии глотки до края передней небной дужки;
• при второй степени пораженный орган может занимать более двух третьих пространства;
• третья степень характеризуется тем, что увеличенная миндалина занимает практически все расстояние от края передней небной дужки до средней линии глотки. Бывает, что заболевание так запускается, что гипертрофированные гланды прикасаются друг к другу.

Но при всех степенях, увеличение миндалин у детей — обратимый процесс, у многих подростков гланды со временем уменьшаются. Если не обращать внимания на это заболевание, то оно чревато осложнениями – фарингитом и тонзиллитом.

Диагностика

Как правило, о таком заболевание свидетельствуют специфические жалобы. Для подтверждения диагноза нужно сделать следующее:

• фарингоскопию – суть этой медицинской манипуляции в том, что врачом визуально осматривается слизистая оболочка горла. Процедура заключается в следующем:
• наносится раствор лидокаина на область задней стенки глотки и корня языка;
• доктор зажимает шпателем корень языка, после чего заводит зеркало за мягкое небо;
• поворачивая зеркало, врач оценивает состояние слизистой.

При гипертрофии миндалин видно, что они несколько увеличены, бледно-розового цвета, что свидетельствует об отсутствии воспаления.

Общий анализ крови – необходимо убедится, что это именно гипертрофия, которую можно спутать с гипертрофической формой хронического тонзиллита. Также нужно исключить лейкемию, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, при которых гланды также могут значительно увеличиваться.

Лечение

Если болезнь только началась и была вовремя выявлена, то вполне достаточно выполнить такие меры:

• обычные полоскания, часто для этого используют раствор фурацилина;
• прижигания, которые выполняются раствором ляписа или колларгола;
• климатотерапия – особенно хорош морской либо горный воздух;
• санаторно-курортное лечение, включающее физиотерапию (УВЧ или электрофорез) и кислородные коктейли.

Если выявлена вторая или третья стадия гипертрофии миндалин, лечение включает проведение тонзилэктомии – амбулаторной операции, под местным наркозом, при которой удаляется часть миндалин.

Забронировать лекарства для восстановления после операции можно через наш сайт. Он включает в себя всю информацию о медицинских препаратов, а также дает возможность сделать заказ онлайн.

Профилактика

Как профилактику увеличения гланд для ребенка можно назначить закаливание, хорошее и сбалансированное питание, активное времяпровождение на свежем воздухе.

Клиника Ито

Подострый тиреоидит

Что такое подострый тиреоидит?

Подострый тиреоидит – это заболевание, сопровождающееся болью в щитовидной железе и лихорадкой, при котором возникает воспаление щитовидной железы. Слово «подострый» указывает, что симптомы длятся дольше, чем при острых расстройствах, но не становятся хроническими. Женщины приблизительно в 12 раз более подвержены этому заболеванию, чем мужчины. Оно развивается преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

Причины

Причины, вызывающие подострый тиреоидит, пока неясны. Поскольку часто проявляются симптомы, напоминающие ОРВИ, считается, что его развитие может быть связано с вирусом, но окончательного вывода пока не сделано.

Симптомы

Симптомы подострого тиреоидита обычно проявляются во время сильного воспаления, а потом естественным образом облегчаются.

(1) Симптомы, вызванные воспалением

• ・Боль в щитовидной железеРазличный уровень, от ощущения легкой боли при глотании и прикосновении до сильной стреляющей боли в ушах и груди вне зависимости от внешних воздействий.
• ・Опухание щитовидной железыОпухание и отвердение всей щитовидной железы или только ее левой или правой части. Характерной особенностью является миграция болей слева направо и т.д. с течением времени.
• ・ЛихорадкаОт субфебрильной до высокой температуры. В некоторых случаях лихорадка отчетливо не проявляется.

(2) Симптомы, вызванные тиреоидными гормонами

Воспаление в щитовидной железе разрушает фолликулярные клетки, которые вырабатывают тиреоидные гормоны, поэтому гормоны, скопившиеся в щитовидной железе выделяются в кровь. Вследствие этого, уровень тиреоидных гормонов в крови повышается и появляются такие симптомы, как тремор, одышка и т.д., характерные для Базедовой болезни. По истечение периода высокого уровня тиреоидных гормонов количество гормонов снижается, а затем постепенно нормализуется. При снижении уровня гормонов симптомы практически не наблюдаются.

Обследование

Диагностика проводится по результатам следующих обследований и симптоматике.

(1) Анализ крови

• Повышение уровня СРБ, который является индикатором воспаления.
• Повышение уровня тиреоидных гормонов и тироглобулина в крови вследствие разрушения клеток щитовидной железы.

(2) Ультразвуковое исследование

• Подтверждение опухания щитовидной железы и воспалительных изменений.

(3) Радиоизотопное обследование (с использованием радиоактивного йода)

• Проводится при необходимости разграничения с другими заболеваниями, вызывающими повышение уровня тиреоидных гормонов.

Лечение

Это заболевание излечивается естественным путем. Однако, при сильной лихорадке и болевом синдроме, а также сердцебиениях, вызванных высоким уровнем тиреоидных гормонов, осуществляется прием лекарств в соответствии с симптоматикой.

• ・Лихорадка и болевой синдромВ зависимости от тяжести симптомов выбираются препараты гормона коры надпочечников или нестероидные противовоспалительные препараты. Препараты гормона коры надпочечников, в зависимости от состояния, принимаются, как правило, в течение 2-3 месяцев, а затем количество препарата сокращается. Не принимайте спонтанных решений самостоятельно.
• ・СердцебиениеПри наличии симптомов могут назначаться препараты, снижающие частоту пульса.

Кризис

У большинства пациентов симптомы ослабевают за 2-3 месяца, а уровень тиреоидных гормонов нормализуется. Однако, у некоторых пациентов происходит снижение активности щитовидной железы, и им требуется прием препаратов тиреоидных гормонов. Рецидивы заболевания очень редки, но могут возникать спустя 10 лет и более.

Ученые выяснили, каким образом стресс вызывает болезни сердца

12 января 2017

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Стресс может являться таким же фактором риска, как курение или повышенное давление

Воздействие постоянного стресса на определенную область в глубине головного мозга приводит к повышению риска сердечного приступа, свидетельствуют результаты исследования, о котором сообщает влиятельный медицинский журнал «Ланцет» (Lancet).

В недавно проведенном исследовании приняли участие 300 человек, у которых была повышена активность миндалевидного тела мозга и которые в результате этого с большей вероятностью могли заполучить сердечно-сосудистую недостаточность, притом раньше, чем другие.

Как выяснили при этом американские ученые, стресс может являться таким же фактором риска, как курение или повышенное давление, поэтому они рекомендуют таким людям научиться справляться со стрессом.

Ученые давно обнаружили взаимосвязь между эмоциональным стрессом и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые поражают сердце и сосуды, однако как именно это происходит, до сих пор понятно не было.

Новое исследование, проведенное на медицинском факультете Гарвардского университета, указывает, что определенное воздействие в этом смысле может оказывать повышенная активность миндалины или миндалевидного тела — области мозга, которая обрабатывает такие эмоции, как страх и ярость.

Ученые полагают, что миндалина посылает сигналы в костный мозг, чтобы тот производил больше белых кровяных клеток (как ответ на реальную или мнимую угрозу), которые в свою в свою очередь вызывают воспаление в артериях, а это уже может привести к сердечному приступу, стенокардии или инсульту.

Получается, что именно эта область мозга может предсказать вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания.

Однако ученые предупреждают, что необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, что взаимосвязь именно такова.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Миндалевидное тело мозга отзывается на самые базовые человеческие эмоции — страх, гнев, ярость

Стресс, воспаление…

Работа, опубликованная в «Ланцете», изучает и обобщает данные двух исследований.

В ходе первого проводились ультразвуковые исследования головного и костного мозга, селезенки и артерий 293 пациентов, за которыми наблюдали в течение четырех лет на предмет развития у них сердечно-сосудистых заболеваний.

В этот период 22 пациента действительно стали страдать от подобного недуга, и это были именно те, у кого миндалины обладали повышенной активностью.

Второе, гораздо менее масштабное изыскание, включавшее всего 13 пациентов, проследило взаимосвязь между уровнем стресса и развитием воспалительных процессов в организме.

Из него следовало, что те, у кого фиксировался наиболее высокий уровень стресса, обладали и наивысшим уровнем активности миндалин, а также проявляли больше признаков развития воспаления в артериях.

«Полученные нами результаты дают уникальную возможность проследить, как именно стресс ведет к развитию сердечно-сосудистого заболевания, — говорит профессор Ахмед Тавакол из Гарвардского университета. — То есть очень похоже, что сокращение уровня стресса может повлечь за собой пользу не только в деле улучшения психологического состояния».

«В конечном счете к хроническому стрессу нужно будет относиться как к важному фактору риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, который необходимо так же отслеживать и уметь так же справляться с ними, как и с другими основными факторами риска», — добавляет доктор.

Зачем нужны миндалины

• Это область мозга, которая готовит нас к реакции на опасность — «бей или беги» — и активизируется при сильных эмоциональных переживаниях.
• Два миндалевидных тела — по одному в каждом полушарии мозга — представляют собой вытянутую в виде миндалины группу клеток, расположенную внутри височной доли.
• У человека и у животных миндалины отвечают за реакцию как на страх, так и на удовольствие.
• Термин «миндалина» (латинское название — corpus amygdaloideum) пришел из греческого языка через латынь (amygdala — «миндаль» по-гречески) и впервые был использован в 1819 году.

Еще одна вредная привычка?

Комментируя эти данные, профессор Лейденского университета в Нидерландах Илзе Бот отметила, что в наши дни все большее число людей ежедневно испытывают стресс.

«Большая нагрузка на работе, неуверенность в завтрашнем дне или бедность — всё это обстоятельства, которые приводят к хронически повышенному уровню стресса, что в свою очередь может привести к хроническим заболеваниям психики, таким как депрессия», — сказала она.

Как отметила Эмили Ривз, старшая сестра кардиологического отделения в Британском фонде по борьбе с сердечными заболеваниями (British Heart Foundation), обычно, чтобы снизить риск развития болезни сердца или инсульта, рекомендуется избавиться от вредных привычек: не курить, не пить много алкоголя, не переедать. Однако дело не только в этом.

«Изучая, как мозг справляется со стрессом, и выяснив, как конкретно эмоциональное напряжение повышает риск сердечного заболевания, мы сможем найти новые способы борьбы с хроническим психологическим стрессом, — полагает Ривз. — Это может привести к тому, что мы будем проводить регулярный скрининг пациентов с повышенным риском и помогать им эффективно бороться со стрессом».

Боль в глотке: причины и возможности медикаментозной терапии | Морозова С.В.

Глотка – жизненно–важный орган, в котором происходит перекрест дыхательного и пищеварительного трактов. Глотка играет важную роль в формировании иммунитета, в образовании голоса и речи, актах дыхания и глотания. Вероятность развития острого воспаления глотки существенно повышается в осенне–зимний период в связи с частым переохлаждением, учащающимися обострениями хронического фарингита и тонзиллита. Кому не знакомы ощущение боли или першения в горле? Нередко не только пациенты, но и медицинские работники оценке этих симптомов и выбору метода лечения не уделяют должного внимания, что может привести к хронизации процесса и развитию осложнений. Боль в глотке встречается при различных заболеваниях, к которым в первую очередь следует отнести острый и хронический фарингит, ангины и хронический тонзиллит.

Одно из наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями в глотке – острый фарингит. Острое поражение слизистой оболочки глотки может иметь бактериальную, вирусную, грибковую, аллергическую, травматическую этиологию. Местное или общее переохлаждение, непосредственное воздействие на слизистую оболочку ротоглотки таких раздражителей, как курение, алкоголь, горячая и холодная пища, запыленный, загазованный воздух, ротовое дыхание, особенно в холодное время года – могут спровоцировать возникновение острого фарингита. Заболевание нередко сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей (грипп, ОРВИ, различные острые общие инфекционные заболевания). Основные жалобы пациента при остром фарингите – ощущение сухости, жжения, саднения, першения в горле, боль при глотании, наиболее сильно выраженная при так называемом «пустом глотке» (при проглатывании слюны). Больного беспокоит также стекание слизи по задней стенке глотки, что заставляет его делать частые глотательные движения, которые крайне болезненны. Общее состояние пациента, как правило, не нарушено или страдает мало. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки, мягкого неба, небных миндалин и дужек гиперемирована, покрыта на ограниченных участках слизисто–гнойными налетами. На задней стенке глотки выступают увеличенные лимфоидные фолликулы в виде ярко–красных зерен. Лечение преимущественно местное: теплые полоскания горла антисептическими растворами и отварами лекарственных трав, применение средств для местной иммунизации слизистой оболочки полости рта, препаратов, обладающих местным обезболивающим и противовоспалительным действием, исключение курения, употребления алкогольных напитков, горячей, холодной, острой, грубой пищи. Полезны согревающие процедуры: горячие ножные ванны, теплое обильное питье, сухая согревающая повязка на шею. В комплекс лечебных мероприятий желательно включать щелочно–масляные ингаляции, витамины, антигистаминные и противовоспалительные лекарственные препараты.
В практической оториноларингологии и стоматологии широко применяются местные антисептические препараты, иммуномодуляторы и антибиотики. В числе наиболее эффективных средств купирования болей в глотке и полости рта – препарат Стрепсилс, производимый фармацевтической компанией «Boots Healthcare International» (Великобритания) свыше 30 лет. Усовершенствованный и оптимальный препарат Стрепсилс Плюс – антисептики в сочетании с локальным анестетиком – обладает местным антисептическим, противомикробным, противогрибковым и анестезирующим действием, активен в отношении широкого спектра патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционно–воспалительные заболевания полости рта и глотки (в частности, Streptococcus pyogenes, Candida albicans).
Препарат выпускается в форме таблеток для рассасывания или спрея. В его состав входят 2,4–дихлорбензиловый спирт, амилметакрезол и лидокаина гидрохлорид. Дополнительными ингредиентами таблетированного препарата служат: масло мяты перечной, анисовое масло, тартаровая кислота, сахарин натрия, сахароза, сироп глюкозы, хинолин желтый, индиго кармин. Прочие ингредиенты спрея: кармозин, очищенная вода, этанол, натрия цитрат, сахарин, сорбитол, ароматизирующие вещества.
Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке для рассасывания в полости рта каждые 2 часа. В форме спрея назначают по 1 дозе (2 нажатия на распылитель) каждые 3 часа. При выраженном болевом синдроме максимальная суточная доза составляет 8 таблеток или 6 доз для орошения. Продолжительность курса применения препарата 3–5 дней.
Стрепсилс Плюс обладает низкой системной абсорбцией и, как правило, хорошо переносится пациентами. При применении таблетированного препарата нежелательных явлений не зарегистрировано, при применении препарата в форме спрея описаны аллергичесие реакции, преходящая потеря чувствительности языка. Следует принимать во внимание возможность развития системных побочных эффектов лидокаина.
Хронический фарингит характеризуется длительным течением и может вызываться как местными, так и общими факторами. К местным причинам хронического фарингита относят повторные острые воспалительные заболевания глотки, хронический тонзиллит, хронические риносинуситы, заболевания полости носа и носоглотки, способствующие длительному ротовому дыханию. Причинами общего характера, вызывающими хронический фарингит, являются заболевания желудочно–кишечного тракта (гастрит, холецистит, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрофарингеальный рефлюкс) – гастрофарингеальный синдром, гельминтозы, застойные явления в венозной системе при заболеваниях сердца, легких, печени и почек, сахарный диабет, болезни обмена веществ, злоупотребление алкоголем, курение, эндокринные расстройства (постменопауза, гипотиреоз). Среди климатических и «профессиональных» факторов, нарушающих деятельность слизистой оболочки глотки, выделяют сухость воздуха, резкие колебания окружающей температуры, запыленность, загазованность или задымленность воздуха. Принято выделять три основные формы хронического фарингита: катаральный, гипертрофический и атрофический.
Симптомами катарального фарингита являются ощущение першения, саднения, инородного тела в глотке, при проглатывании слюны – умеренные боли, усиливающиеся после приема острой, горячей или холодной пищи; скопление в глотке большого количества вязкого ротоглоточного секрета, что вызывает необходимость частого его откашливания. При фарингоскопии выявляются характерная диффузная гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, мягкого неба и язычка. Эти проявления периодически усиливаются, в частности, во время простудных заболеваний или при обострении заболеваний желудочно–кишечного тракта.
Для гипертрофического фарингита также характерны указанные выше субъективные проявления, однако они более выражены и постоянны, чем при катаральном фарингите.
По фарингоскопическим признакам выделяют две формы гипертрофического фарингита: гранулезный и боковой фарингит. При гранулезном фарингите выявляется увеличение лимфоидной ткани на задней стенке глотки в виде крупных ярко–красных зерен. Для бокового фарингита характерно стойкое увеличение валиков лимфоидной ткани позади задних миндаликовых дужек.
Атрофический фарингит часто встречается одновременно с аналогичным атрофическим процессом в полости носа и носоглотке. Больные постоянно испытывают мучительную резкую сухость в горле, сочетающуюся с болевыми ощущениями, саднением и першением, образованием густой вязкой слизи и корок. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки ротоглотки выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей («лакированной»), часто покрыта скоплениями слизи, засыхающей в виде корок.
Комплексное лечение хронического фарингита направлено на уменьшение локальных проявлений заболевания и устранение причинного фактора. Из средств местного воздействия при лечении больных хроническим фарингитом применяются медикаменты, способствующие нормализации состояния слизистой оболочки задней стенки глотки, снятию неприятных субъективных локальных ощущений. Одним из наиболее эффективных средств для купирования симптомов хронического фарингита является Стрепсилс Плюс, обладающий выраженным антисептическим и местноанестезирующим действием. Полезны ингаляции и полоскания горла настоями трав: ромашки, шалфея, эвкалипта, мать–и–мачехи. При гипертрофическом фарингите прибегают к хирургическим методам: криодеструкция, лазеркоагуляция. При атрофическом фарингите лечение в значительной степени симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости, боли в горле.
Ангина – общее острое инфекционно–аллергическое заболевание, при котором чаще всего поражаются небные миндалины. Ангина – одно из самых распространенных заболеваний, которому в основном подвержены дети дошкольного возраста и молодые люди в возрасте до 30 лет. Возбудителями ангины обычно являются b–гемолитический стрептококк группы А или стафилококк, реже – пневмококки, вирусы, анаэробная флора, спирохета полости рта и веретенообразная палочка, дрожжеподобные грибки рода Candida. Предрасполагающими факторами служат контрастная температура, вдыхание загрязненного (запыленного, загазованного воздуха), снижение общего и местного иммунитета, иногда механическая травма миндалин. Инфицирование преимущественно экзогенное, но может быть и эндогенным (аутоинфекция). Экзогенное инфицирование возможно воздушно–капельным или алиментарным путем. В первом случае заражение, как правило, осуществляется при тесном контакте с больным ангиной, во втором – при употреблении в пищу зараженных продуктов, например, сырого молока, зараженного золотистым стафилококком от больной коровы. Эндогенное инфицирование происходит при наличии у самого больного хронического тонзиллита, кариеса зубов, заболевания десен, гнойных заболеваний носа и околоносовых пазух. Ангины могут сопровождать ряд общих тяжелых заболеваний.
По классификации, общепринятой в клинической практике, различают ангины: первичные или банальные (катаральная, лакунарная, фолликулярная, флегмонозная), вторичные или симптоматические (ангины при острых инфекционных и гематологических заболеваниях), ангины, этиологическим фактором которых является специфическая инфекция (ангина Симановского–Плаута–Венсана, грибковая ангина).
Наименее тяжело протекает катаральная ангина. Первые проявления – внезапно появляющееся ощущение сухости, саднения, першения в глотке. В течение первых суток присоединяются: боль при проглатывании слюны и пищи, субфебрильная температура тела, слабость, недомогание, ломящая боль в суставах. Фарингоскопически небные миндалины увеличены в размерах, отечны и гиперемированы. Поверхность небных миндалин сглажена. Мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены. Изменения гемограммы сводятся к незначительному лейкоцитозу со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренному ускорению СОЭ.
Лакунарная ангина характеризуется более выраженной клинической картиной, так как воспаление захватывает глубокие отделы небных миндалин. Повышение температуры возможно до 39–40°, нередко сопровождается ознобом. При проглатывании слюны и пищи наблюдается интенсивная боль в горле, с возможной иррадиацией в уши. Выражены саливация и признаки интоксикации: слабость, разбитость, головная боль, снижение аппетита. Возможна боль в суставах и пояснице, в области сердца. При фарингоскопии на гиперемированной поверхности небных миндалин в области устьев лакун видны желтовато–белые налеты. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Изменения периферической крови типичны для выраженного острого воспалительного процесса. В моче вероятны следы белка.
Не менее тяжелая форма – фолликулярная ангина. Боль в глотке и общие симптомы сходны с проявлениями лакунарной ангины. На поверхности небных миндалин видны нагноившиеся фолликулы в виде многочисленных мелких пузырьков желтоватого цвета, нередко сравниваемые с картиной звездного неба.
Флегмонозная ангина и околоминдаликовый абсцесс развиваются вследствие нарушения дренажной функции лакун небных миндалин, при распространении инфекции из лимфоидной ткани небной миндалины или из области верхнего восьмого коренного зуба, при наличии симптома «капюшона». Процесс чаще односторонний, характеризуется интенсивной болью в горле при глотании на пораженной стороне, повышенной саливацией, тризмом жевательной мускулатуры, гнусавостью, гнилостным запахом изо рта. Типичны выраженная головная боль, лихорадка, озноб, разбитость, слабость, бессонница, отсутствие аппетита, землистый цвет лица. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отек мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена. В месте формирования абсцесса определяется максимальное выбухание и истончение слизистой оболочки.
Ангина язычной миндалины встречается значительно реже и протекает, как правило, тяжелее, чем острое воспаление небных миндалин. Типичны резкая боль в горле, отдающая в ухо, гнусавость, фебрильная температура тела, неприятный запах изо рта. Фарингоскопия и осмотр язычной миндалины крайне затруднены из–за резкой болезненности.
Поражение слизистой оболочки полости рта и глотки (ангины, гингивиты, стоматиты), сопровождающееся болевыми ощущениями, является одним из ранних признаков острого лейкоза. На фоне тяжелого общего состояния больного, полилимфоаденопатии, на небных миндалинах образуются язвы с грязно–серым налетом, прикрывающим кровоточащую поверхность.
Следствием токсического воздействия на костный мозг ряда лекарственных препаратов, в частности, используемых для лечения онкологических больных, может стать агранулоцитоз. Заболевание дебютирует острым резким повышением температуры тела септического типа, ознобом, наряду с которыми появляется настолько интенсивная боль в горле при глотании, что больной не может принимать даже жидкую пищу. Общее состояние пациента крайне тяжелое, кожные покровы бледно–желтушные, изо рта исходит резкий зловонный запах, на небных миндалинах и прилегающих к ним участках слизистой оболочки видны глубокие изъязвления.
Ангина при инфекционном мононуклеозе, вирусной этиологии, впервые описана Н.Ф. Филатовым как «железистая лихорадка». Помимо боли в глотке, обусловленной изменениями, типичными для катаральной или лакунарной ангины, у больного инфекционным мононуклеозом отмечают увеличение всех групп лимфатических узлов, печени и селезенки, а также характерные изменения в лейкоцитарной формуле (повышение количества мононуклеаров до 50–90% от общего числа лейкоцитов).
Герпетическая ангина – вызывается вирусом Коксаки А. Чаще всего встречается у детей младшего возраста, отличается большой контагиозностью. Характеризуется выраженным повышением температуры тела до 39–40°, интенсивной болью в глотке при глотании, головной болью, абдоминальной болью, рвотой и диареей. При фарингоскопии – слизистая оболочка глотки гиперемирована, с везикулярно– геморрагическими высыпаниями. Увеличены, болезненны регионарные лимфатические узлы. Возможно осложнение в виде серозного менингита.
Вторичные ангины встречаются при острых инфекционных заболеваниях, в частности, при кори и скарлатине. У больных корью, помимо фарингоскопических признаков катаральной ангины, на слизистой оболочке полости рта визуализируются серовато–белые папулы диаметром до 1 мм, окруженные красным ореолом – пятна Бельского – Филатова – Коплика. Характерны также катаральные изменения слизистой оболочки полости носа и конъюнктивы, полиморфная кожная сыпь. Скарлатина в подавляющем большинстве случаев протекает с явлениями катаральной ангины, но при тяжелой форме течения заболевания встречается некротическое поражение небных миндалин. Характерна яркая, с четкими границами, гиперемия небных миндалин, небных дужек и язычка. Язык ярко–красный, с выраженными сосочками («малиновый язык»). Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, болезнены при пальпации. Кожные покровы гиперемированы, с мелкоточечной сыпью.
Дифтерия чаще всего поражает ротоглотку, что сопровождается болезненным, затрудненным глотанием. Дифтерия ротоглотки может протекать в форме локализованного, распространенного или токсического поражения. При локализованной и распространенной формах дифтерии клиническая картина сходная: острое начало, повышение температуры тела до 38–39°С от нескольких часов до двух суток, головная боль, общие симптомы интоксикации, увеличение и гиперемия (с цианотичным оттенком) небных миндалин. Типичны фибринозные трудноудаляемые «налеты» грязно–серого цвета, которые при локализованной форме дифтерии ограничены пределами небных миндалин, а при распространенной форме распространяются на слизистую оболочку небных дужек, язычка и задней стенки глотки. Тяжелее протекает токсическая форма дифтерии, при которой выражены симптомы интоксикации – интенсивная цефалгия, слабость, озноб, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов. Боль в горле интенсивная, особенно при глотании, возможна иррадиация в уши. При фарингоскопии отмечается увеличение небных миндалин, отек небных дужек, язычка и мягкого неба. Пленчатые налеты покрывают поверхность небных миндалин, небные дужки, мягкое и твердое небо. Характерны: специфический сладковатый запах изо рта больного, сдавленное шумное («храпящее») дыхание, гнусавость. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, болезненны при пальпации. Отек подкожной клетчатки формируем симптом «толстой шеи».
Специфическая ангина Симановского–Плаута–Венсана (язвенно–пленчатая ангина), вызываемая симбиозом веретенообразной бактерии Плаута–Венсана и спирохеты Венсана, развивается при снижении реактивности организма при длительно текущих тяжелых хронических заболеваниях, при наличии очагов инфекции в полости рта. При этой форме ангины у больного отмечаются слюнотечение и резкий, неприятный запах изо рта. При фарингоскопии на поверхности одной небной миндалины определяется язва, дно которой покрыто плотным фибринозным налетом желтовато–белого цвета. Увеличены и несколько болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы на стороне поражения. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Грибковая (кандидозная) ангина вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans и поражает преимущественно небные миндалины, но возможно распространение процесса на полость рта, гортань и пищевод. Вероятность возникновения грибковой ангины возрастает на фоне лечения антибактериальными препаратами и кортикостероидами, при хроническом тонзиллите. Заболевание обычно начинается с ощущения небольшой боли при глотании. Симптомы интоксикации – недомогание и разбитость, головная боль – выражены нерезко; температура тела нормальная или субфебрильная. Регионарные лимфатические узлы обычно увеличиваются незначительно и мало болезненны при пальпации. При фарингоскопии определяются рыхлые «творожистые» налеты белого или серого цвета на умеренно гиперемированной слизистой оболочке небных миндалин. При выраженных процессах налеты более плотные, и после их удаления обнажается эрозированный участок. В отдельных случаях кандидозно–язвенные поражения небных миндалин и дужек сопровождается сильной болью в горле при глотании и значительным ухудшением общего состояния больного.
Лечение при ангине эффективно только при обязательном соблюдении больным строгого постельного режима в течение 8–10 дней. При лечении в домашних условиях необходимо изолировать больного, желательно в отдельную комнату, строго соблюдать индивидуальное пользование посудой и средствами гигиены. Здоровым членам семьи следует пользоваться четырехслойными марлевыми повязками или специальными медицинскими масками. Помещение следует регулярно проветривать и кварцевать. Пища должна быть калорийной, легкоусвояемой, механически– и термически–щадящей, питье (негорячий чай с лимоном или фруктовые соки) – обильным. Рекомендуется полоскание горла настоями шалфея, ромашки, эвкалипта. Для полоскания используют настой в объеме 200–250 мл, предварительно подогретый до 40–42°С. Процедуру следует повторять 6–8 раз в сутки. Назначают жаропонижающие, антибактериальные, антигистаминные препараты, витамины. Наиболее эффективен препарат Стрепсилс Плюс – как локальное антисептическое и анестезирующее средство. При увеличении лимфатических узлов назначают полуспиртовые согревающие компрессы на шею на 6–8 часов перед сном и теплую сухую повязку в течение дня. При тяжелом течении ангины назначают антибиотики пенициллинового ряда или макролиды.
Необходимо учитывать высокую вероятность возникновения осложнений (ревматизм, гломерулонефрит, пиелонефрит), в связи с чем обязателен контроль состояния сердечно–сосудистой системы и почек. Важна профилактика ангин: санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойные синуситы), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, аденоиды). Большое значение имеют закаливание, рациональный режим труда и отдыха, устранение профессиональных и бытовых неблагоприятных факторов (пыль, дым (в том числе табачный), чрезмерно сухой воздух, прием алкоголя, курение).
Проблема хронического тонзиллита остается в наши дни в центре внимания оториноларингологов, что определяется широким распространением данного заболевания, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно–сосудистой системы, почек и суставов, приводящих к длительной потере трудоспособности. Бактериальная флора небных миндалин полиморфна. Изучение характера микробной флоры небных миндалин позволяет считать основным возбудителем хронического тонзиллита гемолитический стрептококк, однако нельзя не принимать во внимание возрастающую роль в этиологии этого заболевания золотистого стафилококка, пневмококка, зеленящего стрептококка и аденовирусов.
Возникновение и течение хронического тонзиллита напрямую зависит от иммунного статуса больного, недаром хронический тонзиллит рассматривается, как классический пример вторичного иммунодефицитного состояния. Важное значение при этом имеет аллергическая перестройка организма, в частности, под влиянием патогенной микрофлоры небных миндалин.
Симптоматика хронического тонзиллита не всегда бывает четкой, в связи с чем для постановки клинического диагноза должны учитываться жалобы больных, данные анамнеза и тщательного обследования состояния небных миндалин. Жалобы больных, страдающих хроническим тонзиллитом, разнообразны: частые ангины, общая слабость, повышенная утомляемость, пониженная работоспособность, потливость, беспричинная головная боль, субфебрильная температура тела по вечерам, связь заболеваний сердца, суставов, почек с перенесенной ангиной; неприятный запах изо рта, откашливание казеозных «пробок», образующихся в лакунах миндалин; ощущение неловкости или «инородного тела» в горле, незначительная периодически возникающая боль в глотке при глотании. При пальпации регионарных лимфатических узлов отмечаются их увеличение и болезненность.
При фарингоскопии (в безангинный – «холодный» период) могут определяться следующие локальные изменения: жидкий гной или гнойные «пробки» в лакунах небных миндалин при надавливании на них шпателем; спайки между небными дужками и миндалинами; утолщение и гиперемия краев небных дужек. Иногда сквозь эпителий на поверхности небных миндалин видны нагноившиеся фолликулы в виде точек желтоватого цвета. Характерен регионарный шейный лимфаденит (увеличены и болезненны при пальпации лимфатические узлы в области угла нижней челюсти). Изменений в периферической крови в период ремиссии, как правило, не выявляется, в период обострения заболевания – изменение гемограммы, типичное для ангины. Осложнения хронического тонзиллита (ревматизм, ревматоидный полиартрит, гломерулонефрит, пиелонефрит) встречаются достаточно часто.
Лечение при хроническом тонзиллите может быть либо консервативным, либо хирургическим. Консервативное лечение показано при компенсированном патологическом процессе, ограниченном локальными проявлениями в глотке. Консервативное лечение должно быть комплексным. Широко используют промывание лакун миндалин антисептическими растворами, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты, витамины и адаптогены, низкочастотный ультразвук, низкоэнергетический гелий–неоновый лазер, систему «Тонзиллор». Доказана эффективность препарата Стрепсилс Плюс. Хирургическое лечение (при декомпенсации патологического процесса, наличии осложнений) предполагает проведение двусторонней тонзиллэктомии, криохирургического воздействия или использование хирургического лазера.
Боль в глотке, однако, может быть обусловлена не только описанными заболеваниями, но и иными причинами, что следует учитывать при постановке диагноза и выборе метода лечения.
Globus pharyngeus – ощущение «комка в горле», впервые описанное Гиппократом. Ощущение инородного тела, локализующегося по средней линии между надгрудинной вырезкой и щитовидным хрящом и нередко сочетающееся с саднением, першением в глотке, чаще всего возникает при эмоциональном стрессе. Болезненное глотание, различного рода чувствительные нарушения в глотке (чаще всего гиперестезия) могут развиться на фоне истерии, неврастении, при шейном остеохондрозе, органических поражениях головного мозга, эзофагальном рефлюксе. Диагноз устанавливается при отсутствии изменений фарингоскопической картины на основании обследования неврологом, психиатром, психоневрологом, терапевтом. Дисфагия может быть связана с удлинением шиловидного отростка шилоподъязычной кости. Формирующийся в этом случае «шилоподъязычный синдром» характеризуется болевыми ощущениями в боковом отделе шеи, усиливающимися при поворотах головы. Эффективное лечение – рефлексотерапия, блокады, либо частичная резекция шиловидного отростка.
Глоссалгия – патологическое состояние, проявляющиеся болевыми ощущениями, парестезиями, трофическими нарушениями. Если процесс ограничен языком, говорят о глоссалгии, при распространении его на слизистую оболочку полости рта – о стоматологии. Этиологические факторы глоссалгии – заболевания желудочно–кишечного тракта, заболевания и травмы ЛОР–органов, оперативные вмешательства на околоносовых пазухах, цереброваскулярная патология, психо– и неврогенные состояния, болезни зубо–челюстной системы, аллергия. В иннервации языка участвуют ветви язычного, языкоглоточного, верхнего гортанного и подъязычного нервов, симпатические и парасимпатические нервные волокна, что делает язык особо чувствительным к различным патологическим процессам в организме человека. Имеются доказательства связи между нервными окончаниями языка и желудочно–кишечного тракта, вследствие чего по состоянию сосочков языка можно диагностировать хронический гастрит, колит, язвенную болезнь желудка и 12–перстной кишки, заболевания печени и желчного пузыря. Имеются сообщения о развитии дистрофических изменений тканей языка в первые часы развития инфаркта миокарда. Глоссалгия психо– и неврогенного происхождения обусловлена нарушением прежде всего корковой афферентации языка. Такие больные обычно легко возбудимы или ипохондричны, у них нередко развивается канцерофобия языка. Патогенез глоссалгии заключается в основном в нарушении чувствительной, преимущественно вегетативной иннервации языка на различных уровнях: при отсутствии признаков органической неврологической симптоматики у больных наблюдается сухость во рту, гиперсаливация или наличие вязкой, густой слюны, что объясняется дисбалансом симпатико – парасимпатической иннервации слюнных желез. Парестезии носят характер жжения, покалывания, онемения («язык посыпан перцем», «язык обожжен»), имеют различную степень выраженности и сопровождаются ощущением увеличения языка, тяжести в нем («язык заполняет весь рот»). В связи с этим наблюдается симптом щажения языка – речь больных невнятна, возникает подобие дизартрии, «симптом зеркала» – частое длительное рассматривание языка в зеркале с целью выявить его патологию. Парестезии развиваются остро, могут быть спровоцированы утомлением, длительным разговором, приемом обильной мясной пищи и зачастую носят пароксизмальный характер. Приступ длится несколько минут, реже – от нескольких часов до нескольких суток, 5–6 раз в неделю. Нередко больные склонны купировать приступ глоссалгии приемом пищи, так как во время еды парестезии часто становятся менее выраженными или исчезают. Парестезии могут сопровождаться нечетким, аморфным нарушением вкуса, гипестезией языка, гиперемией, побледнением, отечностью языка, образованием на языке трещин и эрозий, гипертрофией или атрофией сосочков. Основные принципы терапии глоссалгии и стоматалгии – комплексность и адекватное лечение заболевания, на фоне которого развился болевой синдром.
Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикаре–Робино) проявляется кратковременными интенсивными пароксизмами боли в корне языка, в области зева. Боль провоцируется разговором, смехом, приемом пищи и нередко иррадиирует в ухо. Триггерные зоны, как правило, локализуются на корне языка, небной миндалине, задней стенке глотки. В отдельных случаях боль в глотке имеет постоянный характер и усиливается при глотании. Типично нарушение вкуса, усиленное слюновыделение, в межприступном периоде – снижение глоточного рефлекса. Лечение комплексное, включает рефлексотерапию, диадемическую терапию, аминазин, витамины группы В, финлепсин, иммуномодуляторы.
Злокачественные опухоли (чаще всего рак и саркома небных миндалин) чаще всего поражают гортанный отдел глотки. На ранних стадиях либо не дают субъективной симптоматики, либо проявляют себя ощущениями першения, неловкости, болезненности при глотании, появлением нетипичного привкуса. При раке гортаноглотки возникает локальная болезненность при глотании, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения, дисфагия и дисфония. Ранние проявления злокачественных новообразований глотки из–за сходства с признаками фарингита нередко, к сожалению, остаются без должного внимания, следствием чего являются несвоевременная диагностика и запоздалое неэффективное лечение. При фарингоскопии опухоли имеют вид бугристых образований на широком основании, красноватой окраски, плотной консистенции. Имеют склонность к быстрому распаду, изъязвлению, некрозу. Метастазируют главным образом в регионарные шейные лимфатические узлы. Важен дифференциальный диагноз злокачественных опухолей небных миндалин с паратонзиллярным абсцессом, ангиной Симановского–Плаута–Венсана, вторичными ангинами при заболеваниях крови, изменениями в глотке при туберкулезе и сифилисе. Лечебная тактика и прогноз зависят от стадии заболевания.
Инородные тела глотки и пищевода. Наблюдаются главным образом в рото– и гортаноглотке, куда, как правило, при поспешной еде или отсутствии зубов они попадают с пищей (рыбьи и мясные кости, шелуха от злаков). Острые инородные тела часто «застревают» в небных миндалинах и дужках, корне языка. Типичные симптомы инородного тела глотки – ощущение дискомфорта, боль и затруднение при глотании слюны и пищи. Инородные тела крупных размеров нарушают речь и дыхание. При длительном пребывании инородного тела в глотке возможны осложнения из–за присоединяющегося воспалительного процесса – флегмонозная ангина, абсцесс корня языка, заглоточный абсцесс.
В просвете пищевода могут застревать самые разнообразные предметы – рыбные и мясные кости, монеты, значки, булавки, швейные иглы, пуговицы, съемные зубные протезы и т.д. Чаще всего инородные тела пищевода встречаются у детей и людей преклонного возраста, пользующихся съемными зубными протезами. Наиболее опасны остроугольные предметы, которые при попадании в пищевод травмируют его стенки, что может вызвать эзофагит, перфорацию пищевода и медиастинит. В 80% случаев инородные тела застревают в первом физиологическом сужении пищевода в его шейном отделе. Если инородное тело продвигается в просвете пищевода ниже, то оно может вклиниться в области его второго физиологического сужения (в грудном отделе) или в области третьего физиологического сужения (во входе в желудок). Для инородного тела пищевода характерна спонтанная боль в области шеи и груди, затрудненное и резко болезненное глотание, при котором боль иррадиирует в руку, спину, между лопатками. Типично слюнотечение. При осмотре гортано–глотки определяется обилие слюны в грушевидных синусах. Рентгенологическое исследование и эзофагоскопия позволяют не только выявить наличие, но и уточнить локализацию инородного тела пищевода. Удаление инородного тела производят при использовании эндоскопической техники.
Таким образом, боль в глотке – симптом многих заболеваний, различных по этиопатогенетическому признаку, течению, тяжести и влиянию на качество жизни пациента. Только тщательный всесторонний анализ данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторно–инструментального обследования пациента позволяет правильно поставить диагноз и определить лечебную тактику.

Литература
1. Крюков А.И., Магомедов А.А., Узденников А.А., Подмазов А.В., Сединкин А.А., Максименко Б.Я. Стрепсилс плюс в лечении воспалительных заболеваний глотки. Вестник оториноларингологии, №1, 1999,с.51–52
2. Морозова С.В. Перспективные направления медикаментозной терапии воспалительных заболеваний носа, околоновых пазух и глотки. Южно–Российский медицинский журнал, 2003, № 5–6, с. 9–12.
3. Пузин М.Н. Лицевая боль. Москва, издательство Российского университета дружбы народов, 1992, с.128–137.

.

Увеличение миндалевидного тела и эмоциональные реакции при (аутоиммунной) височной эпилепсии

Поведенческие результаты на исходном уровне

Нейропсихологический профиль выборки пациентов

Наиболее заметные нарушения наблюдались в области вербальной и зрительной памяти, включая сокращение речевого размаха, вербального обучения способности, вербальное краткосрочное и долгосрочное восстановление, а также зрительно-пространственные характеристики (Таблица 2).

Отчеты категории возбуждения, валентности и эмоций

Из-за технической неисправности у двух пациентов поведенческие результаты основаны на данных из n = 11 (эксперимент 1) соотв. n = 10 (опыт 2) пациентов.

В эксперименте 1 дисперсионный анализ с оценками возбуждения в качестве зависимой переменной дал значительный главный эффект эмоции ( F (5,120) = 4,81, p = 0,002, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}}}} \) = 0,78) и значительная эмоция x групповое взаимодействие ( F (5,120) = 13,99, p <0,001, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}}} \) = 0,78). Апостериорный анализ последнего эффекта показал значительное снижение рейтинга возбуждения (все p < 0.05) у пациентов по сравнению с контрольной группой для всех видеоклипов, направленных на то, чтобы вызвать негативные эмоциональные состояния (т. Е. Страх, гнев, отвращение и грусть) (рис. 2а). В эксперименте 2 дисперсионный анализ с оценками возбуждения в качестве зависимой переменной дал аналогичные результаты со значительным основным эффектом эмоции ( F (2,40) = 31,64, p <0,001, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon) }}} \) = 0,74) и значимое взаимодействие группы x эмоции ( F (2,40) = 4,97, p = 0,02, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}}} \) = 0.74). Анализ Post hoc для последнего эффекта выявил значительно ослабленные оценки возбуждения для изображений, вызывающих негативные эмоциональные состояния (то есть страх и отвращение) у пациентов по сравнению с контрольной группой (все p <0,05) (рис. 2b).

Рисунок 2

Результаты группового сравнения оценок возбуждения в эксперименте 1 ( a ) и эксперименте 2 ( b ). На прямоугольных диаграммах показаны первый и третий квартили (внизу и вверху прямоугольника), медиана (второй квартиль, обозначенный полосой внутри прямоугольника) и 1.5 межквартильный размах (IQR) между первым и третьим квартилем (усы). Точки данных за пределами 1,5 IQR представлены точками. Статистический анализ выявил значительно пониженные рейтинги возбуждения у пациентов по сравнению с контрольной группой для видео (эксперимент 1) и изображений (эксперимент 2) с целью вызвать негативные эмоциональные состояния.

В эксперименте 1 дисперсионный анализ с оценками валентности в качестве зависимой переменной дал значительный основной эффект эмоции ( F (5,120) = 13,91, p <0.001, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}}} \) = 0,75), в то время как ни основной эффект группы, ни взаимодействие эмоции x группы не достигли статистической значимости (все p > 0,50) (дополнительный рис. 1а). В эксперименте 2 дисперсионный анализ с оценками валентности в качестве зависимой переменной показал аналогичные результаты со значительным основным эффектом эмоции ( F (2,40) = 53,41, p < 0,001), но для основного эффекта не было обнаружено статистической значимости. группы или взаимодействия группы x эмоции (все p > 0.06) (дополнительный рисунок 1b).

ANOVA с частотой совпадений в качестве зависимой переменной, дополнительным зависимым показателем в эксперименте 2, показал значительный основной эффект эмоции ( F (2,40) = 4,17, p = 0,03, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}} \) = 0,76), но ни значительный основной эффект группы, ни значимое взаимодействие эмоции x группы (все p > 0,47) (дополнительный рис. 1c).

Вегетативное возбуждение на исходном уровне

В эксперименте 1 ANOVA с nSCR в качестве зависимой меры выявил значительный основной эффект эмоции ( F (5,130) = 13.58, p <0,001, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}}} \) = 0,39), значительный основной эффект группы ( F (1,26) = 8,12, p = 0,008) и значительное взаимодействие эмоций x группы ( F (5,130) = 3,67, p = 0,03, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}}} \) = 0,39). Анализ Post hoc показал значительное снижение вегетативного возбуждения у пациентов по сравнению с контрольной группой для всех эмоциональных состояний (все p <0,05) (рис. 3a).

Рисунок 3

Результаты групповых сравнений измерений проводимости кожи в эксперименте 1 ( a ) и эксперименте 2 ( b ).На прямоугольных диаграммах показаны первый и третий квартили (внизу и вверху прямоугольника), медиана (второй квартиль, обозначенный полосой внутри прямоугольника) и 1,5 межквартильный размах (IQR) между первым и третьим квартилями (усы). Точки данных за пределами 1,5 IQR представлены точками. Статистический анализ показал значительное снижение вегетативного возбуждения у пациентов по сравнению с контрольной группой для всех эмоциональных состояний эксперимента 1 и для вызывающего страх состояния эксперимента 2.

В эксперименте 2 ANOVA с AUC в качестве зависимой переменной дал значительную эмоцию x Групповое взаимодействие ( F (2,44) = 5.63, p = 0,01, \ (\ hat {{\ rm {\ varepsilon}}} \) = 0,78), но ни значимый основной эффект эмоции, ни значимый основной эффект группы (все p > 0,09 ). Анализ Post hoc показал значительное ослабление вегетативного возбуждения у пациентов по сравнению с контрольной группой для пугающих ( p = 0,01), но не для нейтрального состояния или состояния отвращения (все p > 0,17) (рис. 3b).

Корреляционные результаты для объема миндалины, вегетативного возбуждения и отчета о возбуждении на исходном уровне

По сравнению с контрольной группой, пациенты показали незначительное значимое увеличение нормализованного правого ( t (22) = -1.50, p = 0,078), но не слева ( t (22) = -1,24, p = 0,120) объем миндалины. Как видно на рис. 4а, увеличение правой миндалины сильно варьировалось среди пациентов (от 0,0009 до 0,0018; подробности см. В дополнительной таблице 1), что позволило нам изучить, предсказывает ли нормализованный объем правой миндалины поведенческие и вегетативные реакции у пациентов. Поскольку условия, вызывающие страх, неизменно выявляли значительные различия между пациентами и контрольной группой в отношении субъективной оценки и вегетативной реакции в обоих экспериментах, связь между нормализованным объемом правой миндалины и показателями проводимости кожи, соответственно.Рейтинги возбуждения анализировались только для стимулов, вызывающих страх.

Рисунок 4

Результаты группового сравнения нормализованного объема правой миндалины, визуализированного с помощью коробчатых диаграмм ( a ) и корреляционного анализа, показывающие значительную отрицательную связь между измерениями проводимости кожи из эксперимента 1 ( b ), соответственно. эксперимент 2 ( c ) и нормализовал объем правой миндалины у пациентов, но не в контрольной группе. На прямоугольных диаграммах показаны первый и третий квартили (внизу и вверху прямоугольника), медиана (второй квартиль, обозначенный полосой внутри прямоугольника) и 1.5 межквартильный размах (IQR) между первым и третьим квартилем (усы).

У пациентов значимая отрицательная корреляция между объемом правой миндалины и nSCR ( r = -0,64, p = 0,04, рис. 4b) соответственно. Наблюдалась AUC ( r = -0,79, p = 0,01, рис. 4c). Аналогичные вычисления для здоровых контролей не достигли значимости (все p > 0,10) и показали, если вообще, скорее тенденцию положительных корреляций (рис. 4b, c).Уникальный паттерн ассоциации, наблюдаемый у пациентов, предполагает, что степень увеличения правой миндалины предсказывает дефицит, обнаруживаемый при измерениях вегетативной реакции на эмоциональную стимуляцию.

Отрицательные корреляции между оценками возбуждения и нормализованным объемом правой миндалины у пациентов не достигли статистической значимости (все p > 0,18, не показано), что позволяет предположить, что вегетативные показатели являются лучшим индикатором функционального нарушения миндалины при TLE-AE. Контроли не показали ни тенденции отрицательных корреляций, ни статистически значимых корреляций между оценками возбуждения и объемом правой миндалины (все p > 0.30, не показан). Кроме того, не было значимой корреляции для объема левой миндалины с показателями вегетативного возбуждения или оценок возбуждения у пациентов или контрольной группы (все p > 0,05, не показаны).

Сравнительные результаты пациентов с подтвержденным и подозреваемым TLE-AE

Чтобы учесть различный серостатус нашей группы пациентов, мы сравнили пациентов с известными аутоантителами (серопозитивные; n = 7) и пациентов без известных аутоантител (серонегативные; n = 5) по мерам, которые, как было установлено, позволяют различать пациентов с TLE-AE и контрольную группу.Группы пациентов не различались по оценкам возбуждения пугающих стимулов (эксперимент 1: t (8) = -1,36, p = 0,22, эксперимент 2: t (7) = -1,99, p = 0,09). ). Более того, пациенты не различались по вегетативной обработке раздражителей страха (эксперимент 1: t (10) = -0,01, p = 0,99; эксперимент 2: t (9) = 0,25, p = 0,81). Кроме того, исключение пациентов без известных аутоантител из корреляционного анализа не изменило описанных выше эффектов (эксперимент 1: r = -0.69, р = 0,045, односторонний; эксперимент 2: r = −0,79, p = 0,015, односторонний).

Эффекты лечения

Нейропсихологический профиль

Не было обнаружено значительных различий между нейропсихологическими профилями BL и FU (все p > 0,433) (Таблица 2).

Эмоциональная обработка и структурные изменения при последующем наблюдении

Анализ потенциальных иммунотерапевтических эффектов на эмоциональную обработку был ограничен вызывающими страх состояниями, поскольку они выявили наиболее выраженные дефициты вегетативного возбуждения и субъективные отчеты о возбуждении у пациентов.Из пяти пациентов, завершивших экспериментальные процедуры в FU, только пациент № 11 страдал от подтвержденного аутоиммунного TLE-AE с антителами против LGI1 с очень недавним клиническим началом (продолжительность заболевания 1 месяц) и, таким образом, получил немедленную агрессивную иммунотерапию, состоящую из IA, MPPT и RTX, показали значительное увеличение вегетативного возбуждения (но без значительного изменения рейтингов возбуждения) ( z ₁₁ = 2,79, p = 0,005) (рис. 5b, c). Что касается анатомических изменений, пациент № 11 также показал самое высокое уменьшение объема правой миндалины после иммунотерапии по сравнению с контролем ( z ₁₁ = -5.25, p <0,001) (рис. 5а). Только еще один пациент (пациент № 2) показал значительное уменьшение объема правой миндалины после иммунотерапии ( z ₂ = -2,79, p = 0,005).

Рисунок 5

Z-трансформированные структурные ( a ), поведенческие ( b ) и вегетативные ( c ) изменения от исходного уровня (BL) до последующего наблюдения (FU) для пяти пациентов с TLE-AE, которые были соблюдены во время курса иммунотерапии. Нулевая линия представляет собой среднее значение контрольной группы, серая зона обозначает 95% доверительный интервал [-1.96, 1.96]. Значительные различия (т.е. | z | ≥ 1,96) отмечены серыми квадратами. Значительное уменьшение нормализованного объема правой миндалины при ФУ было зарегистрировано у пациентов № 2 и № 11. Пациент № 11, который страдал от подтвержденного аутоиммунного TLE-AE с аутоантителами против LGI1 с очень недавним клиническим началом и, таким образом, получал немедленную агрессивную иммунотерапию, показал значительное увеличение вегетативного возбуждения. Изменений в поведении не зафиксировано.

Височная эпилепсия с увеличением миндалины: подтип височной эпилепсии | BMC Neurology

1.

Пан Дж. В., Спенсер Д. Д., Кузнеки Р., Дакроу Р. Б., Хетерингтон Х., Спенсер С. С.: Метаболические сети при эпилепсии с помощью МР-спектроскопической визуализации. Acta Neurol Scand. 2012, 126 (6): 411-420. 10.1111 / j.1600-0404.2012.01665.x.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

2.

Aggleton JP: Вклад миндалины в нормальное и ненормальное эмоциональное состояние. Trends Neurosci. 1993, 16 (8): 328-333. 10.1016 / 0166-2236 (93) -8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

3.

Моррис Дж. С., Фрит К. Д., Перретт Д. И., Роуленд Д., Янг А. В., Колдер А. Дж., Долан Р. Дж.: Дифференциальная нейронная реакция миндалины человека на испуганные и счастливые выражения лица. Природа. 1996, 383 (6603): 812-815. 10.1038 / 383812a0.

CAS Статья PubMed Google Scholar

4.

Schneider F, Grodd W., Weiss U, Klose U, Mayer KR, Nagele T., Gur RC: Функциональная МРТ показывает активацию левой миндалины во время эмоции.Psychiatry Res. 1997, 76 (2-3): 75-82. 10.1016 / S0925-4927 (97) 00063-2.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Ho AP, Gillin JC, Buchsbaum MS, Wu JC, Abel L, Bunney WE: метаболизм глюкозы в мозге во время сна с медленным движением глаз при большой депрессии. Исследование позитронно-эмиссионной томографии. Arch Gen Psychiatry. 1996, 53 (7): 645-652. 10.1001 / archpsyc.1996.018300700.

CAS Статья PubMed Google Scholar

6.

Trimble MR, Ring HA, Schmitz B: Нейропсихиатрические аспекты эпилепсии. Нейропсихиатрия. Под редакцией: Фогель Б.С., Шиффер Р.Б., Рао С.М. 1996, Уильям и Уилкинс, Балтимор, 771-803.

Google Scholar

7.

Тебарц Ван Элст Л., Верманн Ф.Г., Лемье Л., Тримбл М.Р.: Увеличение миндалины при дистимии — объемное исследование пациентов с височной эпилепсией. Биол Психиатрия. 1999, 46 (12): 1614-1623. 10.1016 / S0006-3223 (99) 00212-7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

8.

Тебарц Ван Элст Л., Бэумер Д., Лемье Л., Верманн Ф.Г., Кепп М., Кришнамурти С., Томпсон П.Дж., Эберт Д., Тримбл М.Р .: Патология миндалины при психозе эпилепсии: исследование с помощью магнитно-резонансной томографии у пациентов с височная эпилепсия. Головной мозг. 2002, 125 (Pt 1): 140-149. 10.1093 / мозг / awf008.

CAS Статья PubMed Google Scholar

9.

Wieser HG: Мезиальная височная эпилепсия в сравнении с миндалевидной эпилепсией: поздний рецидив приступа после первоначально успешной амигдалотомии и восстановление контроля над приступом после гиппокамэктомии. Эпилептическое расстройство. 2000, 2 (3): 141-152.

CAS PubMed Google Scholar

10.

Гонсалвес Перейра П.М., Оливейра Э., Росадо П.: Относительное локализующее значение МР биометрии миндалевидного гиппокампа при височной эпилепсии. Epilepsy Res. 2006, 69 (2): 147-164.10.1016 / j.eplepsyres.2006.01.012.

Артикул PubMed Google Scholar

11.

Бауэр С.П., Вогрин С.Дж., Моррис К., Кокс И., Мерфи М., Килпатрик С.Дж., Кук М.Дж .: Волюметрия миндалевидного тела при височной эпилепсии с отрицательной визуализацией. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003, 74 (9): 1245-1249. 10.1136 / jnnp.74.9.1245.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

12.

Мицуеда-Оно Т., Икеда А., Иноути М., Такая С., Мацумото Р., Ханакава Т., Савамото Н., Микуни Н., Фукуяма Н., Такахаси Р.: Увеличение миндалины у пациентов с височной эпилепсией. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011, 82 (6): 652-657. 10.1136 / jnnp.2010.206342.

Артикул PubMed Google Scholar

13.

Блюмке И., Том М., Ароника Э, Армстронг Д. Д., Бартоломей Ф., Бернаскони А., Бернаскони Н., Бьен К. Г., Сендес Ф, Корас Р., Кросс Дж. Х., Жак Т. С., Кахане П., Мазерн Г. В., Мията Х. , Moshé SL, Oz B, Ozkara C, Perucca E, Sisodiya S, Wiebe S, Spreafico R: Международная консенсусная классификация склероза гиппокампа при височной эпилепсии: отчет целевой группы комиссии ILAE по диагностическим методам.Эпилепсия. 2013, 54 (7): 1315-1329. 10.1111 / epi.12220.

Артикул PubMed Google Scholar

14.

Калвиайнен Р., Салменпера Т., Партанен К., Вайнио П., Риеккинен П., Питканен А.: Объемная МРТ и Т2-релаксометрия миндалины при недавно диагностированной и хронической височной эпилепсии. Epilepsy Res. 1997, 28 (1): 39-50. 10.1016 / S0920-1211 (97) 00029-6.

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Миллер Л.А., Маклахлан Р.С., Бауэр М.С., Хадсон Л.П., Муньос Д.Г.: Миндалевидный склероз: предоперационные показатели и исход после височной лобэктомии. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994, 57 (9): 1099-1105. 10.1136 / jnnp.57.9.1099.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

16.

Hudson LP, Munoz DG, Miller L, McLachlan RS, Girvin JP, Blume WT: Амигдалоидный склероз при височной эпилепсии. Энн Нейрол.1993, 33 (6): 622-631. 10.1002 / ana.410330611.

CAS Статья PubMed Google Scholar

17.

Cendes F, Andermann F, Gloor P, Evans A, Jones-Gotman M, Watson C, Melanson D, Olivier A, Peters T, Lopes-Cendes I, Leroux G: измерение объема миндалины и гиппокампа с помощью МРТ при височной эпилепсии. Неврология. 1993, 43 (4): 719-725. 10.1212 / WNL.43.4.719.

CAS Статья PubMed Google Scholar

18.

Cendes F, Andermann F, Gloor P, Gambardella A, Lopes-Cendes I, Watson C, Evans A, Carpenter S, Olivier A: Взаимосвязь между атрофией миндалины и иктальным страхом при височной эпилепсии. Головной мозг. 1994, 117 (Pt 4): 739-746. 10.1093 / мозг / 117.4.739.

Артикул PubMed Google Scholar

19.

Blume WT, Borghesi JL, Lemieux JF: Интерктальные индексы происхождения временного припадка. Энн Нейрол. 1993, 34 (5): 703-709. 10.1002 / ana.410340513.

CAS Статья PubMed Google Scholar

20.

Pataraia E, Lurger S, Serles W, Lindinger G, Aull S, Leutmezer F, Bacher J, Olbrich A, Czech T, Novak K, Deecke L, Baumgartner C: ЭЭГ иктального скальпа черепа в односторонней мезиальной височной доле эпилепсия. Эпилепсия. 1998, 39 (6): 608-614. 10.1111 / j.1528-1157.1998.tb01429.x.

CAS Статья PubMed Google Scholar

21.

Oh JB, Lee SK, Kim KK, Song IC, Chang KH: Роль немедленной постиктальной диффузионно-взвешенной МРТ в локализации эпилептогенных очагов мезиальной височной эпилепсии и неокортикальной эпилепсии без поражения. Захват. 2004, 13 (7): 509-516. 10.1016 / j.seizure.2003.12.005.

Артикул PubMed Google Scholar

22.

Бриельманн Р.С., Веллард Р.М., Джексон Г.Д .: Аномалии эпилепсии, связанные с припадками: данные МРТ. Эпилепсия.2005, 46 (5): 760-766. 10.1111 / j.1528-1167.2005.47604.x.

Артикул PubMed Google Scholar

23.

Окада К., Акамацу Н., Хашимото Т., Уодзуми Т., Цудзи С.: Случай правой мезиальной височной эпилепсии, сопровождающейся иктальной полиопсией. Rinsho shinkeigaku = Клинический неврол. 2004, 44 (1): 39-42.

Google Scholar

24.

Мицуеда-Оно Т., Икеда А., Ногучи Е., Такая С., Фукуяма Х, Шимохама С., Такахаши Р.: Эпилептическая полиопия с эпилепсией правой височной доли по данным FDG-PET и MRI: отчет о клиническом случае.J Neurol Sci. 2006, 247 (1): 109-111. 10.1016 / j.jns.2006.04.010.

Артикул PubMed Google Scholar

25.

Бьен К.Г., Урбах Х., Шрамм Дж., Сёдер Б.М., Беккер А.Дж., Вольтц Р., Винсент А., Элджер К.Э .: Лимбический энцефалит как провоцирующее событие в височной эпилепсии у взрослых. Неврология. 2007, 69 (12): 1236-1244. 10.1212 / 01.wnl.0000276946.08412.ef.

CAS Статья PubMed Google Scholar

26.

Malter MP, Helmstaedter C, Urbach H, Vincent A, Bien CG: Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты определяют форму лимбического энцефалита. Энн Нейрол. 2010, 67 (4): 470-478. 10.1002 / ana.21917.

Артикул PubMed Google Scholar

27.

Vincent A, Buckley C, Schott JM, Baker I, Dewar BK, Detert N, Clover L, Parkinson A, Bien CG, Omer S, Lang B, Rossor MN, Palace J: антитела, ассоциированные с калиевым каналом энцефалопатия: потенциально чувствительная к иммунотерапии форма лимбического энцефалита.Головной мозг. 2004, 127 (Pt 3): 701-712.

PubMed Google Scholar

28.

Soeder BM, Gleissner U, Urbach H, Clusmann H, Elger CE, Vincent A, Bien CG: Причины, проявления и исход пораженной средневисочной эпилепсии у взрослых. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009, 80 (8): 894-899. 10.1136 / jnnp.2008.165860.

CAS Статья PubMed Google Scholar

29.

Cianfoni A, Caulo M, Cerase A, Della Marca G, Falcone C, Di Lella GM, Gaudino S, Edwards J, Colosimo C: Поражения головного мозга, вызванные припадками: широкий спектр изменчиво обратимых аномалий МРТ. Eur J Radiol. 2013, 82 (11): 1964-1972. 10.1016 / j.ejrad.2013.05.020.

CAS Статья PubMed Google Scholar

30.

Chhetri SK, Mathur S, Soh C, Gosal D: изменения МРТ, вызванные судорогами, имитирующие метастатическое заболевание головного мозга.Официальный J Clinical Neurosci J Neurosurg Soc Australasia. 2014, 21 (5): 869-872. 10.1016 / j.jocn.2013.06.012.

Артикул Google Scholar

31.

Ким Д.В., Ли С.К., Чунг С.К., Кох Ю.С., Чой Г., Лим С.Д.: Клинические особенности и патологические характеристики увеличения миндалины при мезиальной височной эпилепсии. J Clin Neurosci. 2012, 19 (4): 509-512. 10.1016 / j.jocn.2011.05.042.

Артикул PubMed Google Scholar

32.

Такая С., Икеда А., Мицуеда-Оно Т., Мацумото Р., Иноути М., Намики К., Оиси Н., Микуни Н., Исидзу К., Такахаши Р., Фукуяма Х .: Височная эпилепсия с увеличением миндалины: морфологическое и функциональное исследование. J Neuroimaging Официальный J Am Soc Neuroimaging. 2014, 24 (1): 54-62. 10.1111 / j.1552-6569.2011.00694.x.

Артикул Google Scholar

33.

Bruton C: невропатология височной эпилепсии. В . , изд.Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1988: 29-81.

Объем миндалевидного тела изменяется при посттравматическом стрессовом расстройстве в большой группе ветеранов под контролем случая

ВВЕДЕНИЕ

Миндалевидное тело, возможно, является наиболее сильно вовлеченной структурой мозга в патофизиологию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Преобладающие модели тревоги сосредоточены на амигдалоцентрической нейросхеме ¹ , которая имеет решающее значение для реакции на страх, обусловливания, обобщения ^2,3,4 и облегчает реакцию на стрессовые переживания ⁵ .Функциональные исследования МРТ ^6–9 показали, что у людей с посттравматическим стрессовым расстройством реакция миндалины на эмоциональные стимулы преувеличена по сравнению с контрольной группой. Исследования на животных продемонстрировали изменения морфологии миндалины при хроническом стрессе ¹⁰ , проявляющиеся в первую очередь в росте дендритных шипов. Экспериментальные исследования объема миндалевидного тела у мышей и людей показали связь между меньшим объемом миндалины, повышенным уровнем кондиционирования страха и преувеличенным ответом глюкокортикоидов на стресс ^11–13 .Однако попытки найти доказательства связи между объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством у людей дали неоднозначные результаты ^14–15 . Наша цель состояла в том, чтобы повторно исследовать изменения объема миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве, обратив внимание на некоторые потенциальные методологические проблемы, которые могут привести к неубедительным результатам.

Гиппокамп был в центре внимания предыдущих исследований морфологических изменений при посттравматическом стрессовом стрессе. Эти исследования продемонстрировали четкую связь между меньшим объемом гиппокампа и посттравматическим стрессовым расстройством ^15–16 .Напротив, сравнительно немногочисленные исследования различий в объеме миндалины при ПТСР дали смешанные результаты (см.). Два метаанализа, которые включали объемный анализ миндалевидного тела, показали противоречивые различия между участниками, подвергшимися травме, с посттравматическим стрессовым расстройством и без него. Первый метаанализ обнаружил меньшие объемы с небольшой величиной эффекта ¹⁷ как в левой (размер эффекта = -22), так и в правой миндалине (-18) ¹⁵ , но только после ограничения анализа подмножеством исследований, которые произвел однородный образец.Второй метаанализ продемонстрировал только ассоциацию тенденций ( p = 0,06) с небольшой величиной эффекта ( g Хеджеса = -29) между меньшим объемом левой миндалины и пациентами с посттравматическим стрессовым расстройством по сравнению с пациентами, не подвергавшимися травме. здоровые контрольные ¹⁴ . Интерпретация этих данных осложняется рядом методологических проблем и ограничений. Например, первый метаанализ ¹⁵ включал группу с навязчивыми воспоминаниями, но не имел диагноза посттравматического стрессового расстройства, использования различных протоколов ручной сегментации, различий в оценках между исследованиями, сканеров с более низким пространственным разрешением и напряженностью поля, чем существующие стандарты, гетерогенный тип травмы (драка, сексуальное насилие, насилие со стороны интимного партнера и т. д.) и включение детей ¹⁸ . Хотя эти мета-анализы предлагают слабую поддержку ассоциации объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства, несколько отдельных исследований, которые не смогли показать значительных различий ^19–26 , предполагают осторожность в этой интерпретации (см.). Более того, количество исследований, сообщающих об отрицательных результатах, может быть заниженной оценкой фактического количества, учитывая сдерживающие факторы для публикации отрицательных результатов.

Таблица 1

905 905 -556 904 905 905 07 905 905 11905 0 540 905 1 905 14

Таблица 1a.Структурные МРТ исследования разницы в объеме миндалины у взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством *
Исследование	Напряженность поля МРТ (Тесла)	толщина среза (мм)	Разрешение в плоскости (мм 2 )	Тип травма	ПТСР	ПТСР ( n )	TEC ( n )	HC ( n ) §	Met est. 29 n ‡	Объем миндалины ( p )		размер эффекта (Коэна d )
										Левый	Правый	Левый	Правый
1.5	.94	Смешанный: ED	CAPS	10	27	0	40	.16	.16	.44 18540	.43
1,5	3	.63	Жестокое обращение с детьми	SADS	17	0	17	121	.08	.23		. -Notestine 2002 19	1.5	4	.94	IPV	КРЫШКА	11	11 †	17	19	.06	NS / NR
Gilbertson 2002 20	1,5	1,5	.94	боевые действия: Вьетнам	CAPS	12	23	0	67	-.07
Gurvits 1996 21	1,5	1,5	.94	боевые действия: Вьетнам	CAPS	7	7 †	8.	−.57	−.44
Lindauer 2004 22	1.5	1	1	полицейские	SCID	14	14 905 905 .25	.17	.47	.56
Lindauer 2005 24	1,5	1	1	Смешанный	SCID	14	14	14	.85	.09	.23	−.44
Rogers 2009 25	1,5	1,5	.94	Токио	CAPS 905	CAPS (японский)	CAPS (японский) 16	0	12	.05	.05	.88	.64
Wignall 2004 23	1,5	1	1	Смешанный: ED	CAPS	.07	.37	.84	.36

De 1,5 NS / NRAD

Таблица 1b.														Met est. 17 n ‡	Объем миндалины ( p )		размер эффекта (Коэна d )
Левый	Правый	Левый	Правый
1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K-SADS	44	0	61	40	NS / NR	NS / NR	.44	.40
De Bellis 2001 16	1,5	1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K-SADS	9	5	9	0	NS / NR	.56	.29
De Bellis 2002 27	1,5	1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K	0	66	783	.62	.73	−.11	.08

Наше исследование преследовало три основные цели. Первая заключалась в оценке связи объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства в большой выборке взрослых, подвергшихся травме. Размеры эффекта из нескольких предыдущих исследований, которые дали предельные значения p для различий миндалевидного тела ^{21–22,24,26} , предполагают, что они были недостаточны для обнаружения реальных эффектов в популяции. Таким образом, мы предположили, что группа с посттравматическим стрессовым расстройством будет демонстрировать меньший объем миндалины, чем группа, подвергшаяся травме, без посттравматического стрессового расстройства, при условии адекватного контроля за ошибкой типа II.Ранее мы сообщали, что размер выборки ²⁷ , необходимый для демонстрации значительного группового различия в объеме миндалины, полученный в результате автоматической сегментации с использованием опубликованных размеров эффекта ¹⁵ , должен составлять не менее 55 субъектов на группу, что значительно больше, чем размеры выборки, использованные в ранее опубликованных исследования (см.).

Вторая цель заключалась в получении эмпирических данных, которые могли бы дать ключ к разгадке факторов, способствующих развитию посттравматического стрессового расстройства. Например, если травматическое воздействие, травматическая нагрузка или хронизация болезни коррелируют с объемом миндалины, это будет совместимо либо с экологической причиной изменения объема, либо с уже существующей уязвимостью, которая взаимодействует с факторами окружающей среды, такими как травматическая нагрузка и болезнь. хроничность.Доказательства связи с посттравматическим стрессовым расстройством в отсутствие связи с воздействием травмы допускают возможность того, что меньший объем миндалины может представлять уязвимость к посттравматическому стрессу. Мы предположили, что диагноз посттравматического стрессового расстройства будет связан с меньшим объемом миндалины, но этот объем не будет коррелировать с воздействием травмы или хроническим течением болезни, основываясь на данных, полученных на животных и людях, о том, что меньшие миндалины представляют собой риск повышенного страха и стрессовых реакций ^{11– 13} .

Наша третья и последняя цель состояла в том, чтобы подтвердить установленное открытие меньшего объема гиппокампа ^14–15 в нашей выборке ветеранов, служащих после 11 сентября 2011 года, с использованием методов структурной нейровизуализации, которые мы приняли. Эти методы включали в себя несколько улучшений, таких как автоматизированный подход к сегментации для лучшего контроля изменчивости в протоколах ручной сегментации специалистами-экспертами, улучшенное отношение сигнал / шум (SNR), обеспечиваемое силой поля 3 тесла, и более высокое пространственное разрешение (изотропные воксели 1 мм ).Для анализа обеих структур мы использовали подход множественной регрессии, аналогичный подходу Бремнера и его коллег ²¹ для контроля таких переменных, как симптомы депрессии, травматическая нагрузка, продолжительность посттравматического стрессового расстройства, внутричерепной объем (ICV), возраст, прием лекарств и злоупотребление алкоголем. .

МЕТОДЫ

Участники

Участников (n = 200) набирали в период с сентября 2007 г. по ноябрь 2010 г. из реестра ²⁸ военнослужащих и ветеранов. Все участники служили с 11 сентября 2001 г., и большинство (77%) служили в военных конфликтах в Ираке и / или Афганистане.Участники были проверены на предмет критериев включения / исключения на основе информации, доступной в реестре, и на основании последующего телефонного контакта, при котором 85% потенциальных субъектов согласились принять участие. Важные исключения включали основной диагноз оси I (кроме депрессии), противопоказания к МРТ, черепно-мозговую травму, зависимость от психоактивных веществ, неврологические расстройства и возраст старше 55 лет. Все участники предоставили письменное информированное согласие на участие в процедурах, рассмотренных и одобренных институциональными наблюдательными советами в Университете Дьюка и в Медицинском центре Дарема, штат Вирджиния.Участники заполнили анкеты для оценки депрессивных симптомов (Beck Depression Inventory-II, BDI-II ²⁹ ), травматических жизненных событий (Опросник травматических жизненных событий, TLEQ ³⁰ ), боевого воздействия (Combat Exposure Scale, CES ³¹ ), алкоголя. злоупотребления (Тест на расстройства, вызванные употреблением алкоголя, AUDIT ³² ), и были проведены (n = 191; 96%) структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID) для оценки коморбидных диагнозов оси I. Сводка демографических и клинических характеристик участников (см.) Показывает, что группы были сопоставлены по возрасту, полу и расе.В группе посттравматического стрессового расстройства было больше травм и боевого воздействия, депрессивных симптомов, употребления алкоголя и психотропных препаратов. Диагноз посттравматического стрессового расстройства был установлен с помощью шкалы ³³ (CAPS) для 149 (75%) участников и шкалы Дэвидсона ³⁴ (DTS) у 51 (26%) участников. Участники, оцененные с помощью DTS, были распределены в диагностическую группу на основе порогового значения 40, которое, как мы ранее сообщали, имеет высокую положительную (0,95) и отрицательную прогностическую ценность (0.85) по сравнению с интервью, проводимым клиницистами, в большей выборке ветеранов, проходивших службу после 11 сентября 2001 г. из того же реестра ³⁵ . Первоначальные участники исследования получили DTS до того, как исследовательская группа завершила обучение CAPS. Большая депрессия была диагностирована (SCID) у 27 (14%) посттравматических стрессов и двух (1%) участников контрольной группы.

Таблица 2

Демографическая и клиническая информация по группам

SD 905 , у ^—

Характеристика	ПТСР (n = 99)	Не-посттравматическое стрессовое расстройство (n = 102)	Сравнение групп
38.4 (9,9)	37,5 (10,6)	t = −,549, p = 0,58
Пол, кол-во женщин (%)	20 (20)	16 (16)	χ 2 = 0,644, p = 0,42
Раса, # европеоид (%) †	49 (49)	54 (53)	χ 2 = .239, p = .67
Инвентаризация депрессии Бека, среднее (стандартное отклонение)	19.3 (11,0)	5,6 (5,6)	t = −11,2, p <0,001
Шкала боевого воздействия, среднее значение (SD)	15,6 (10,1)	8,64 (9,9)	t = -4,89, p <0,001
Опросник травматических событий жизни, среднее значение (SD)	14,6 (11,4)	7,41 (8,7)	t = -5,03, <0,001
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, среднее (стандартное отклонение)	4.90 (5,9)	2,97 (3,3)	t = −2,81 p = 0,006
Длительность посттравматического стрессового расстройства, среднее (стандартное отклонение)	8,02 (8,40)	—
Серотонинергические препараты, # (%)	24 (24)	4 (4)	χ 2 = 17,3, p <0,001
Антипсихотические препараты, # (%)	7 (7)	0 (0)	χ 2 = 7.40, p = 0,007

Два участника из группы посттравматического стрессового расстройства и два участника из группы без посттравматического стрессового расстройства были исключены (всего n = 4) из-за использования стабилизаторов настроения, которые, как ранее сообщалось, противоречат друг другу. влияние на объем мозга ^36–37 . Длительность посттравматического стрессового расстройства, определенная на основании клинической оценки и определяемая как время, прошедшее между возникновением травмы по критерию А и МРТ, была доступна для 91 из 99 участников. Для отсроченного появления симптомов (n = 4) в диапазоне от восьми месяцев до одного года продолжительность посттравматического стрессового расстройства рассчитывалась относительно времени появления симптомов.

Получение МРТ

Изображения были получены на сканере General Electric 3 Tesla Signa EXCITE, оборудованном 8-канальной катушкой на голове. Т1-взвешенные изображения всего головного мозга с высоким разрешением и изотропными вокселями диаметром 1 мм с использованием методики кодирования пространственной чувствительности (ASSET) и быстрой выборки по градиенту (3D-FSPGR) были получены аксиально для всех участников. Параметры изображения были оптимизированы для контраста между белым веществом, серым веществом и CSF (TR / TE / угол поворота = 7,484 мс / 2,984 мс / 12 °, FOV = 256 мм, толщина среза 1 мм, 166 срезов, матрица 256 × 256 , 1 возбуждение).

Анализ изображений

Все изображения T1 были проверены визуально (CCH) для обеспечения надлежащего качества. Автоматическая сегментация и маркировка миндалины и гиппокампа, а также оценка общего внутричерепного объема по изображениям T1 участников были выполнены с использованием пакета анализа изображений FreeSurfer ³⁸ (версия 5.0.0; http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu) /) и его библиотечный инструмент реконфигурирует все . Ранее мы проверили автоматическую сегментацию миндалины и гиппокампа FreeSurfer по сравнению с отслеживанием вручную ²⁷ .Пространственная нормализация путем аффинной регистрации к пространству Talairach и снятие черепа были выполнены на изображениях T1. Регистрация проверялась визуально на точность (CCH). Сегментация и маркировка подкорковых структур FreeSurfer была основана на сочетании интенсивности вокселей, вероятностного местоположения атласа и пространственных отношений вокселов с местоположением близлежащих подкорковых структур. Используя функцию библиотеки FreeSurfer mri_label2vol и матрицу преобразования, сгенерированную tkregister2, , метки сегментации были возвращены в собственное пространство.Сегментации нативного пространства были преобразованы в ориентацию LAS, а затем миндалевидное тело и гиппокамп были извлечены с использованием меток сегментации. Сегментация миндалевидного тела и гиппокампа, наложенных на исходные изображения T1 (см.), Подвергалась визуальному осмотру (ALG, VMB, KSL) послойно на предмет правильного расположения и формы. Все участники прошли этот процесс проверки без необходимости ручной настройки.

Пример автоматической сегментации миндалины и гиппокампа с помощью FreeSurfer.Структурная МРТ с высоким разрешением репрезентативного объекта отображается в радиологическом условном обозначении с метками сегментации для миндалины (синим цветом) и гиппокампа (желтым цветом), как показано на (A) сагиттальном (левое полушарие), (B) венечном и ( В) осевые срезы.

Статистический анализ

Мы использовали общую линейную модель (GLM) для контроля возможных искажающих переменных при изучении влияния диагноза посттравматического стрессового расстройства на региональный объем мозга. GLM-анализ (VMB, RAM, GM, биостатистик HRW) для каждой области мозга (левая и правая миндалины и гиппокамп) включал следующие ковариаты: внутричерепной объем, возраст, пол, боевое воздействие, травматические жизненные события, депрессивные симптомы, злоупотребление алкоголем, продолжительность посттравматического стрессового расстройства и использования серотонинергических (n = 28) и антипсихотических (n = 7) препаратов (отдельные ковариаты) на основании сообщений об увеличении региональных объемов, связанных с серотонинергическими ³⁹ , и уменьшении региональных объемов, связанных с антипсихотическими ⁴⁰ агентами.Альфа была 0,05 с учетом наших априорных гипотез о различиях объема посттравматического стрессового расстройства в миндалевидном теле и гиппокампе.

Из-за ожидаемой взаимной корреляции между ковариатами был проведен анализ главных компонентов (PCA) для уменьшения размерности данных. Факторный анализ главных компонентов с использованием ротации варимакс был проведен по возрасту, продолжительности посттравматического стрессового расстройства, баллам BDI, CES, TLEQ и AUDIT. Выбор конкретных компонентов для использования в последующем моделировании был подтвержден параллельным анализом ⁴¹ , который сравнивает собственные значения из анализа главных компонентов со значениями из случайно сгенерированного набора данных того же размера (Монте-Карло PCA для параллельного анализа , http: // edpsychassociates.com / Watkins3.html). Только компоненты с собственными значениями выше, чем у случайно сгенерированного набора данных, были сохранены и заменены отдельными ковариатами при последующем моделировании.

Наконец, разница в травматической нагрузке между группами повысила вероятность того, что различия в объеме могут быть связаны с величиной травматического воздействия, а не с посттравматическим стрессовым расстройством. Поэтому мы повторили GLM в двух подгруппах, которые были сопоставлены по боевому воздействию и пожизненной травме.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографическая информация

Основная демографическая и клиническая информация представлена ​​диагностической группой в.

Результаты волюметрии

Групповые средние, стандартные отклонения и результаты GLM, проверяющие наши гипотезы о влиянии диагноза посттравматического стрессового расстройства, боевого воздействия, пожизненной травмы, хронизации болезни и BDI, сведены в. Результаты между группами показали, что диагноз посттравматического стрессового расстройства был связан с меньшим объемом левой и правой миндалины и левого гиппокампа. Объем правого гиппокампа не был достоверно связан с диагнозом ПТСР (см.). Боевое воздействие не было существенно связано с объемом левой миндалины, правой миндалины или правого гиппокампа, но показало тенденцию к значимости для объема левого гиппокампа.Пожизненная травма, хронизация болезни и депрессивные симптомы не были связаны с различиями в объеме ни в одной структуре для любого полушария. Внутричерепный объем достоверно коррелировал с двусторонними объемами миндалины и гиппокампа (все значения p <0,001). Другие ковариаты, включая AUDIT, использование лекарств, возраст, пол, BDI, CES и продолжительность посттравматического стрессового расстройства, не были существенно связаны ни с объемами миндалины, ни с объемами гиппокампа (данные не показаны; все значения p >.05). Результаты, полученные путем статистического контроля эффектов лекарств, сравнивали с вторичным анализом, который исключал участников, принимавших антидепрессанты (n = 28) и антипсихотические препараты (n = 7). Меньшие объемы были подтверждены в левой миндалине [ F (1,154) = 8,67, p =. 004], правая миндалина [ F (1,154) = 6,60, p =. 01], и левый гиппокамп [ F (1,154) = 5,74, p = 0,02]. Правый гиппокамп не достиг статистической значимости [ F (1,154) = 1.89, p. = 0,17].

Таблица 3

Результаты волюметрии по диагнозу и влиянию травматической нагрузки и хронизации заболевания

9045 Гиппокамп 4654040 905 905

Длительность посттравматического стрессового расстройства была недоступна для восьми участников посттравматического стрессового расстройства, поэтому анализ всей группы не включил эту ковариату, чтобы включить 99 участников с посттравматическим стрессовым расстройством и 101 контрольную группу (см.).Различия в объеме между группами посттравматического стрессового расстройства и группами без посттравматического стрессового расстройства в правой миндалине и левом гиппокампе были значительными, но имели более высокое значение p , чем при включении продолжительности посттравматического стрессового расстройства в качестве ковариаты, тогда как разница в объеме левой миндалины была на уровне уровень тренда. Разница в объеме правого гиппокампа снова была незначительной. Тяжесть посттравматического стрессового расстройства у пациентов с оценкой CAPS, контролирующей ICV, отрицательно коррелировала с объемом левой миндалины ( r = -.22, p = 0,03), но не достигли значимости в правой миндалине ( r = −.18, p = 0,09). Как и ожидалось, удаление ICV в качестве ковариаты привело к несущественной корреляции, учитывая установленную связь между размером головы и региональным объемом мозга.

Таблица 4

Эффект от диагноза после исключения продолжительности посттравматического стрессового расстройства из GLM

Структура мозга		Объем, мм 3 (среднее ± стандартное отклонение)		PTSD		Шкала боевых воздействий на травмы		События Опросник		Продолжительность ПТСР		Инвентаризация депрессии Бека		Величина эффекта ПТСР a d Коэна
		Контроль	ПТСР	F (1,180)	F (1,180)	p	F (1,180)	p	F (1,180)	p	F (1,180)		9047d		9047	L	1810 ± 231	1746 ± 233	10.0	.002	2,26	.13	1,22	0,27	2,78	,10	2,08	,15	−,28
R0540 1894 ± 257	6,83	.010	2,54	.11	.589	.44	.375	.54	0,02	.893	L	4180 ± 505		4067 ± 421		5.81	.02	3.60	.06	.139	.71	1.01	.32	1,68	.20	−.22
4129 ± 415	1,36	,25	1,23	,27	,005	,95	1,24	,27	0,73	.39	.39

dala9 Сокращение данных

Два компонента, которые по отдельности объясняли 30,3% и 26,9% дисперсии, соответственно, имели собственные значения больше 1. Выбор этих двух компонентов был подтвержден параллельным анализом ⁴¹ .Первый компонент был связан с депрессивными симптомами, травматическими событиями, более длительной продолжительностью посттравматического стрессового расстройства, пожилым возрастом и боевым воздействием. Второй компонент был связан с более продолжительной продолжительностью посттравматического стрессового расстройства, более молодым возрастом, злоупотреблением алкоголем и меньшим воздействием боевых действий. Факторный анализ, который включал внутричерепной объем, показал, что он имеет низкую общность (0,33), что означает, что извлеченные компоненты составляли минимальную дисперсию ICV). Следовательно, ICV был исключен из окончательного факторного анализа. Результаты GLM с использованием ковариат компонентов 1 и 2, внутричерепного объема, пола, использования серотонинергических препаратов и антипсихотических препаратов были аналогичны исходным анализам, проведенным со всеми ковариатами.То есть диагноз ПТСР был связан с меньшим объемом левой и правой миндалины и объемом левого гиппокампа (см.).

Таблица 5

Результаты диагностики с использованием ковариат компонентов

Структура мозга		F (1,189)	p -значение
.55	.06
R	5,51	.02
Гиппокамп	L	4,78	0,03

Структура мозга		F (1,184)	p -значение
	. 01
R		6,59	.010
Гиппокамп	L	6.76	,01
	R	1,35	,25

Травматическая нагрузка

Чтобы учесть возможное нелинейное влияние травматического воздействия на региональный объем головного мозга независимо от диагноза посттравматического стрессового расстройства, был проведен последующий анализ с подгруппами, подобранными по боевому воздействию и пожизненному травматическому воздействию (n = 122: 76 посттравматических стрессов и 46 непостоянных стрессовых расстройств), выявили групповые различия, аналогичные первичным аналитическим моделям (см.). Были существенные групповые различия в левой и правой миндалине, но значимость тенденции наблюдалась в левом гиппокампе.

Таблица 6

Результаты диагностики посттравматического стрессового расстройства, сопоставленные с воздействием травмы

50950

Структура мозга		F (1,110)	p -значение
Am	.006
R	6,54	.02
Гиппокамп	L	3,56	.07
	R 1	93	,17

КОММЕНТАРИЙ

Наше исследование установило уменьшение объема миндалины у большой группы недавних военных ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством по сравнению с ветеранами, подвергшимися травме, не страдающими посттравматическим стрессовым расстройством, после контроля депрессивных симптомов, употребления алкоголя, внутричерепного объема и т. Д. лекарства, хроническое посттравматическое стрессовое расстройство и травматическая нагрузка. В отличие от неубедительных результатов предыдущих исследований, в которых сообщалось о предельных или незначительных эффектах для объема миндалины, мы обнаружили значительную связь между меньшим объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством.Эта связь не была объяснена хроническим состоянием посттравматического стрессового расстройства, травматической нагрузкой, тяжестью депрессивных симптомов, употреблением алкоголя или лекарственным статусом. Мы подтвердили данные о меньшем объеме в левом гиппокампе для посттравматического стрессового расстройства по сравнению с контрольной группой, не подвергшейся посттравматическому стрессу, которая оставалась значимой после учета тех же переменных, которые использовались в анализе миндалины. Латеральность наших результатов для гиппокампа соответствовала предыдущему метаанализу ¹³ , который показал значительное уменьшение объема левого, но не правого гиппокампа при посттравматическом стрессе.

Сравнение с предыдущими результатами измерения объема миндалины

Хотя в большинстве предыдущих исследований сообщалось о незначительных результатах, некоторые исследования показали тенденцию к значимости для меньших объемов миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве ^{21,22,24,26,42} . Исследования объема посттравматического стрессового расстройства и миндалины с наибольшими выборками включали группы посттравматических стрессов с n = 44 ⁴³ и n = 28 ⁴⁴ , но проводились у детей и поэтому плохо переносятся на взрослых из-за изменений в структуре мозга и развитии. связь ⁴⁵ .Все исследования взрослых имели размер выборки менее 20 человек в группе посттравматического стрессового расстройства, при этом в большинстве исследований участвовало 15 или меньше участников ^20,22–26 . В соответствии с нашими выводами и относящимися к основному кластеру симптомов повторного переживания симптомов посттравматического стрессового расстройства, меньший объем миндалины был связан с присутствием навязчивых воспоминаний, связанных с раком, в выборке из 76 выживших после рака груди ¹⁸ .

Стоит рассмотреть факторы, которые могли вызвать значительную связь с уменьшением объема миндалины, учитывая преобладание отрицательных результатов в предыдущих исследованиях.Небольшие размеры эффекта, наблюдаемые в метаанализах, предполагают, что они были недостаточны для выявления значительных различий. Оценка большого размера выборки нецелесообразна при ручной сегментации, и это побудило нас использовать метод автоматической сегментации. Автоматическая сегментация также: (i) облегчает воспроизведение этих результатов другими исследователями в будущем; (ii) уменьшает различия между исследованиями из-за использования разных протоколов для определения анатомических границ; (iii) устраняет вариабельность, связанную с разными оценщиками в исследованиях и даже с одним оценщиком с течением времени; и (iv) устраняет предвзятость, вносимую различными программными интерфейсами, которые используются при отслеживании вручную (например,g., виды в трех плоскостях по сравнению с видами в одной плоскости). Таким образом, воспроизведение настоящих результатов на основе автоматизированной сегментации может быть достигнуто с большей точностью, чем ручные методы отслеживания ³⁸ . Хотя мы ранее сообщали, что FreeSurfer вводит дополнительную дисперсию по сравнению с золотым стандартом отслеживания рук ^27,46 , эта дисперсия не будет влиять на измерения объема в пользу одной группы по сравнению с другой.

Вместо того, чтобы подбирать индивидуумов для каждого участника для достижения большого количества участников, необходимого для этого исследования в реалистичные временные рамки, мы использовали статистический подход ²¹ для контроля потенциально мешающих переменных (например,g., депрессивные симптомы, травматическая нагрузка, продолжительность посттравматического стрессового расстройства, внутричерепной объем, возраст, прием лекарств, злоупотребление алкоголем). Эффекты многих из этих переменных ранее не тестировались как коварианты в исследованиях посттравматического стрессового расстройства миндалины. Составление группы посттравматического стрессового расстройства, свободной от депрессивных симптомов, вряд ли приведет к обобщению, и, более того, новые данные ставят под сомнение, являются ли посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия отдельными лицами, подвергшимися травме ⁴⁷ . Примечательно, что не было значимой связи между депрессивными симптомами и объемом миндалины или гиппокампа после контроля посттравматического стрессового расстройства среди других ковариат.Большие объемы миндалины были обнаружены при ранней депрессии ⁴⁸ , но меньшие или нулевые результаты были обнаружены при хронической депрессии ⁴⁹ . Тем не менее, важно осуществлять статистический контроль этих симптомов. Исключение участников, принимающих психотропные препараты, также было признанной ортодоксией, хотя лидеры в области нейровизуализации посттравматических стрессов настаивали на их включении ⁵⁰ . Технические проблемы в предыдущих исследованиях включают использование более старых технологий МРТ, таких как сканеры с более низкой напряженностью поля (1.5 или 2,0 тесла, см.) ^{19,21–24,42–44} и более низкое пространственное разрешение (толщина среза ≥ 1,5 мм) ^{19–26,42–44} . Мы решили эти проблемы с помощью сканера 3 Тесла для улучшения отношения сигнал / шум и толщины среза 1 мм (изометрия 1 мм) для превосходного пространственного разрешения. Основываясь на нашем ранее сообщенном расчете мощности для сегментации миндалины с помощью FreeSurfer, размер выборки не менее 55 субъектов на группу требуется для наблюдаемых нами размеров эффекта ²⁷ .

Помимо этих методологических усовершенствований, важные демографические и связанные с травмами характеристики нашей выборки отличаются от характеристик предыдущих исследований.В отличие от некоторых более ранних исследований ветеранов с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством ^23–24,51 , наши участники были недавними военнослужащими, которые в основном служили в военных конфликтах в Ираке и Афганистане.

Связи с функциональной нейровизуализацией миндалины

Функциональные различия миндалевидного тела, особенно в левом полушарии, во время обработки эмоций были подтверждены метаанализом, показывающим гиперактивацию вентральной передней части и гипоактивацию дорсально-задней части при ПТСР ⁹ .Взаимодействие миндалевидного тела во время кондиционирования страха хорошо известно у здоровых взрослых. Таким образом, гиперактивность миндалины при посттравматическом стрессе может отражать преувеличенную реакцию схемы страха и может объяснять такие симптомы посттравматического стрессового расстройства, как повышенная бдительность и гиперактивность. Несмотря на опасения по поводу статистической мощности, неоднородности плана задач, характеристик пациентов, методов визуализации и аналитических подходов в функциональных нейровизуализационных исследованиях посттравматического стрессового расстройства, эти результаты были более последовательными, чем результаты объемных исследований миндалины.В целом, есть многочисленные сообщения о большей активации миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве ^{6–7,52–55} , тогда как в некоторых других не удалось продемонстрировать повышенную активацию миндалины ^56–58 , что еще больше запутывает когерентную гипотезу о различиях в объеме миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве. Действительно, уменьшение объема миндалины, по-видимому, соответствует повышенной функциональной активации фМРТ при посттравматическом стрессовом расстройстве ⁵⁹ . Вентральный гиперактивный кластер, описанный Etkin и Wager ⁹ , может относиться к базолатеральной миндалине (описанной ниже) и может иметь отношение к приобретенным реакциям страха при посттравматическом стрессовом расстройстве, учитывая роль этой области в формировании эмоциональных воспоминаний ^60–61 .

Патобиология посттравматического стрессового расстройства

Миндалевидное тело играет ключевую роль в самых разных формах поведения и мнемонических функциях, особенно в модулировании негативных аффектов и эмоций. ^{3, 63, 64} Изменения страха, стресса и беспокойства у крыс вызываются поражением субъядер миндалевидного тела, особенно BLA, который необходим для формирования и последующего выражения ассоциативных воспоминаний о страхе. Данные, полученные в основном из исследований на грызунах, привели к модели, в которой латеральное ядро ​​в BLA получает отвращающие и сенсорные сигналы, которые передаются базальному ядру и центральному ядру.Поведение, связанное со страхом, регулируется центральным ядром, которое обеспечивает основные продукты миндалевидного тела. ^65,66 Эта модель согласуется с наблюдением, что до создания условий страха у крыс с повреждениями латерального ядра не формировались воспоминания о страхе, в отличие от повреждений базального ядра. ^67,68 Однако после кондиционирования страха поражения базального ядра блокировали выражение воспоминаний о страхе, но не способность кодировать эти воспоминания ^,68 Таким образом, связанная со страхом пластичность миндалевидного тела важна для обучения страху и сопутствующее поведение страха. ^11,66

Влияние стойкого и хронического гипервозбуждения миндалевидного тела, вызванного угрозой, на его объем у людей пока неясно. Большая часть наших знаний о патобиологии угроз и стрессовых воздействий на мозг и, в частности, на медиальную височную долю, получена на животных моделях с использованием острых стрессорных факторов, которые качественно отличаются от хронических и / или экстремальных стрессовых факторов, с которыми обычно сталкиваются люди с посттравматическим стрессовым расстройством. . Одна из нескольких конкурирующих теорий основана на установленных выводах о том, что миндалевидное тело и гиппокамп подвергаются структурному ремоделированию, вызванному стрессом, хотя и очень разными способами. ¹⁰ Большинство исследований воздействия стресса сосредоточено на гиппокампе, и очень мало исследований непосредственно изучают миндалевидное тело.

Меньший объем миндалины: уязвимость или последствия?

Вторая цель этого исследования заключалась в том, чтобы понять, является ли меньший объем миндалины уже существующим фактором уязвимости для развития посттравматического стрессового расстройства или следствием посттравматического стрессового расстройства. Наши данные не смогли показать корреляцию травматической нагрузки или хронического состояния посттравматического стрессового расстройства с меньшим объемом миндалины, что позволяет предположить отсутствие эффекта доза-реакция на травму и объем миндалины или то, что меньшие размеры миндалины могут быть фактором риска развития посттравматического стрессового расстройства.

Данные предыдущих исследований на людях и животных демонстрируют связь между меньшим размером миндалины и более сильным условием страха и реактивностью на стресс, которые считаются факторами риска посттравматического стрессового расстройства. В предыдущей работе на животных Янга и его коллег ¹¹ использовались рекомбинантные инбредные линии мышей, которые демонстрируют до 2-кратного различия в размере BLA. ¹¹ Мыши были разделены на группы с малым, средним и большим объемом BLA и подверглись павловской процедуре кондиционирования страха.Мыши с малым BLA проявляли более сильное кондиционирование страха, чем мыши со средним и большим BLA, и замораживание на условный стимул в значительной степени коррелировало с объемом BLA, но не с областями сравнения, включая гиппокамп, полосатое тело или мозжечок. Мышей также подвергали стрессовому состоянию (принудительное плавание), которое было связано с повышенным уровнем кортикостерона в группах с малым BLA, но не в группах со средним или большим BLA. Нестрессированные мыши не различались по уровню кортикостерона. BLA является важным участком, через который кортикостерон усиливает ассоциативные воспоминания о страхе.

Связь с объемом BLA поднимает фундаментальный вопрос, является ли небольшой BLA следствием или причиной более сильного кондиционирования страха. Маловероятно, что BLA меньшего размера будет следствием, учитывая, что хроническая угроза и стресс приводят к кортикостерон-опосредованному спиногенезу и дендритному ветвлению у мышей. ^{10, 70–72} В явном противоречии гиппокамп демонстрирует потерю нейронов и синаптических связей в ответ на повышенный уровень гормона надпочечников, связанный с хронической угрозой и стрессом. ^73–75 Таким образом, меньший объем BLA, который составляет самое большое из ядер миндалины, связан с более сильным условием страха, хронической угрозой и бдительностью, что приводит к потенциальному увеличению объема BLA. ⁵ Хотя эффекты хронической угрозы и стресса у грызунов могут различаться у людей, нейронные системы для обработки страха высоко консервативны в филогенезе. Доказательства противодействующего влияния на объем миндалины, обнаруженные у грызунов, вероятно, затуманят любую ассоциацию объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства и могут объяснить непоследовательные, а иногда и противоречивые отчеты об объемах миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве. ^{14, 15}

Данные двух исследований на людях основаны на работе Янга и его коллег ¹¹ на мышах. Исследования на людях, не подвергавшихся травме или хронической угрозе и стрессу, особенно информативны, поскольку вызванные травмой структурные изменения миндалины вряд ли произойдут. Во-первых, Хартли и др. ¹³ соединили цветные квадраты (условные стимулы) с легким электрическим током (безусловные стимулы) и измерили силу страха через реакцию проводимости кожи.Величина условной реакции страха коррелировала с меньшим объемом миндалины. Во-вторых, Gianaros et al., ^{, 12,} , измерили среднее артериальное давление в ответ на стрессорный фактор (задача «Интерференция цвета и слова Струпа» с титрованием производительности) и обнаружили, что меньший объем миндалины коррелировал с реактивностью артериального давления, вызванной стрессором.

Чтобы напрямую исследовать, является ли наше обнаружение уменьшения объема миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве уже существующим фактором уязвимости или приобретенным признаком расстройства, необходимы исследования с использованием проспективного, продольного дизайна и моделей двойного дискорданса. ⁷⁶ Уязвимость, связанная с генетическими или эпигенетическими эффектами, является предметом горячих споров, но имеется мало эмпирических данных. Измененное связывание серотонина в левой миндалине ⁸ и усиление модуляции активации левой миндалины с помощью гена переносчика серотонина 5HTTLPR ⁷⁷ наблюдались при посттравматическом стрессовом расстройстве. Однако доказательства, свидетельствующие о специфической генетической модуляции объема миндалины при посттравматическом стрессе, отсутствуют.

Ограничения

Мы использовали ковариаты для контроля таких переменных, как депрессивные симптомы, злоупотребление алкоголем и возраст.Этот подход является адекватным, если отсутствует нелинейная связь. Например, травматическое воздействие может не следовать линейной зависимости от дозы, а вместо этого может потребовать определенного порогового значения, при превышении которого оказывается заметное влияние на объем миндалины. Чтобы исключить такую ​​возможность, были проведены вторичные анализы, которые соответствовали группам по воздействию травм. Также в нашу выборку вошли ветераны конфликтов в Ираке и Афганистане, в основном мужчины; поэтому из-за этих и других источников систематической ошибки отбора мы призываем с осторожностью обобщать эти результаты на другие демографические группы.Наша выборка также показала высокий уровень боевой травмы по сравнению с другими типами травм, и остается неясным, предсказывает ли тип травмы величину потери объема миндалины. Примерно четверть выборки была диагностирована с помощью DTS, показателя самоотчета, который имеет высокую предсказательную силу по сравнению с CAPS, но может неправильно классифицировать некоторых субъектов. Наконец, исходя из размеров эффекта, которые мы получили для гиппокампа, нынешнего размера выборки могло быть недостаточно для обнаружения разницы в объеме в правом гиппокампе; однако размер этого эффекта соответствовал результатам большого метаанализа. ¹⁵

Выводы

Эти результаты предоставляют надежные доказательства связи между меньшим объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством. Мы не наблюдали корреляции между травматической нагрузкой или хроническим течением болезни с объемом миндалины. Если рассматривать в контексте предыдущих трансляционных исследований, связывающих меньший объем миндалевидного тела с более сильным условием страха и стрессовой реакцией, наши результаты согласуются с теорией о том, что меньшая миндалина представляет собой уязвимость к развитию посттравматического стрессового расстройства, а не результат расстройства.История объемного изображения миндалевидного тела может быть более неуловимой, чем история гиппокампа. Например, противодействующие воздействия показывают, что, с одной стороны, меньший размер миндалины может соответствовать уязвимости к посттравматическому стрессу, но, с другой стороны, повышенный уровень кортикостерона приводит к увеличению объема миндалины. Наши результаты могут дать новый импульс исследованию структурных изменений миндалины, ее генетических детерминант, модуляторов окружающей среды и вероятности того, что меньший объем миндалины представляет собой внутреннюю уязвимость к посттравматическому стрессу.

Объем миндалевидного тела изменяется при посттравматическом стрессовом расстройстве в большой группе ветеранов под контролем случая

ВВЕДЕНИЕ

Миндалевидное тело, возможно, является наиболее сильно вовлеченной структурой мозга в патофизиологию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Преобладающие модели тревоги сосредоточены на амигдалоцентрической нейросхеме ¹ , которая имеет решающее значение для реакции на страх, обусловливания, обобщения ^2,3,4 и облегчает реакцию на стрессовые переживания ⁵ .Функциональные исследования МРТ ^6–9 показали, что у людей с посттравматическим стрессовым расстройством реакция миндалины на эмоциональные стимулы преувеличена по сравнению с контрольной группой. Исследования на животных продемонстрировали изменения морфологии миндалины при хроническом стрессе ¹⁰ , проявляющиеся в первую очередь в росте дендритных шипов. Экспериментальные исследования объема миндалевидного тела у мышей и людей показали связь между меньшим объемом миндалины, повышенным уровнем кондиционирования страха и преувеличенным ответом глюкокортикоидов на стресс ^11–13 .Однако попытки найти доказательства связи между объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством у людей дали неоднозначные результаты ^14–15 . Наша цель состояла в том, чтобы повторно исследовать изменения объема миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве, обратив внимание на некоторые потенциальные методологические проблемы, которые могут привести к неубедительным результатам.

Гиппокамп был в центре внимания предыдущих исследований морфологических изменений при посттравматическом стрессовом стрессе. Эти исследования продемонстрировали четкую связь между меньшим объемом гиппокампа и посттравматическим стрессовым расстройством ^15–16 .Напротив, сравнительно немногочисленные исследования различий в объеме миндалины при ПТСР дали смешанные результаты (см.). Два метаанализа, которые включали объемный анализ миндалевидного тела, показали противоречивые различия между участниками, подвергшимися травме, с посттравматическим стрессовым расстройством и без него. Первый метаанализ обнаружил меньшие объемы с небольшой величиной эффекта ¹⁷ как в левой (размер эффекта = -22), так и в правой миндалине (-18) ¹⁵ , но только после ограничения анализа подмножеством исследований, которые произвел однородный образец.Второй метаанализ продемонстрировал только ассоциацию тенденций ( p = 0,06) с небольшой величиной эффекта ( g Хеджеса = -29) между меньшим объемом левой миндалины и пациентами с посттравматическим стрессовым расстройством по сравнению с пациентами, не подвергавшимися травме. здоровые контрольные ¹⁴ . Интерпретация этих данных осложняется рядом методологических проблем и ограничений. Например, первый метаанализ ¹⁵ включал группу с навязчивыми воспоминаниями, но не имел диагноза посттравматического стрессового расстройства, использования различных протоколов ручной сегментации, различий в оценках между исследованиями, сканеров с более низким пространственным разрешением и напряженностью поля, чем существующие стандарты, гетерогенный тип травмы (драка, сексуальное насилие, насилие со стороны интимного партнера и т. д.) и включение детей ¹⁸ . Хотя эти мета-анализы предлагают слабую поддержку ассоциации объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства, несколько отдельных исследований, которые не смогли показать значительных различий ^19–26 , предполагают осторожность в этой интерпретации (см.). Более того, количество исследований, сообщающих об отрицательных результатах, может быть заниженной оценкой фактического количества, учитывая сдерживающие факторы для публикации отрицательных результатов.

Таблица 1

905 905 -556 904 905 905 07 905 905 11905 0 540 905 1 905 14

Таблица 1a.Структурные МРТ исследования разницы в объеме миндалины у взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством *
Исследование	Напряженность поля МРТ (Тесла)	толщина среза (мм)	Разрешение в плоскости (мм 2 )	Тип травма	ПТСР	ПТСР ( n )	TEC ( n )	HC ( n ) §	Met est. 29 n ‡	Объем миндалины ( p )		размер эффекта (Коэна d )
										Левый	Правый	Левый	Правый
1.5	.94	Смешанный: ED	CAPS	10	27	0	40	.16	.16	.44 18540	.43
1,5	3	.63	Жестокое обращение с детьми	SADS	17	0	17	121	.08	.23		. -Notestine 2002 19	1.5	4	.94	IPV	КРЫШКА	11	11 †	17	19	.06	NS / NR
Gilbertson 2002 20	1,5	1,5	.94	боевые действия: Вьетнам	CAPS	12	23	0	67	-.07
Gurvits 1996 21	1,5	1,5	.94	боевые действия: Вьетнам	CAPS	7	7 †	8.	−.57	−.44
Lindauer 2004 22	1.5	1	1	полицейские	SCID	14	14 905 905 .25	.17	.47	.56
Lindauer 2005 24	1,5	1	1	Смешанный	SCID	14	14	14	.85	.09	.23	−.44
Rogers 2009 25	1,5	1,5	.94	Токио	CAPS 905	CAPS (японский)	CAPS (японский) 16	0	12	.05	.05	.88	.64
Wignall 2004 23	1,5	1	1	Смешанный: ED	CAPS	.07	.37	.84	.36

De 1,5 NS / NRAD

Таблица 1b.														Met est. 17 n ‡	Объем миндалины ( p )		размер эффекта (Коэна d )
Левый	Правый	Левый	Правый
1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K-SADS	44	0	61	40	NS / NR	NS / NR	.44	.40
De Bellis 2001 16	1,5	1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K-SADS	9	5	9	0	NS / NR	.56	.29
De Bellis 2002 27	1,5	1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K	0	66	783	.62	.73	−.11	.08

Наше исследование преследовало три основные цели. Первая заключалась в оценке связи объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства в большой выборке взрослых, подвергшихся травме. Размеры эффекта из нескольких предыдущих исследований, которые дали предельные значения p для различий миндалевидного тела ^{21–22,24,26} , предполагают, что они были недостаточны для обнаружения реальных эффектов в популяции. Таким образом, мы предположили, что группа с посттравматическим стрессовым расстройством будет демонстрировать меньший объем миндалины, чем группа, подвергшаяся травме, без посттравматического стрессового расстройства, при условии адекватного контроля за ошибкой типа II.Ранее мы сообщали, что размер выборки ²⁷ , необходимый для демонстрации значительного группового различия в объеме миндалины, полученный в результате автоматической сегментации с использованием опубликованных размеров эффекта ¹⁵ , должен составлять не менее 55 субъектов на группу, что значительно больше, чем размеры выборки, использованные в ранее опубликованных исследования (см.).

Вторая цель заключалась в получении эмпирических данных, которые могли бы дать ключ к разгадке факторов, способствующих развитию посттравматического стрессового расстройства. Например, если травматическое воздействие, травматическая нагрузка или хронизация болезни коррелируют с объемом миндалины, это будет совместимо либо с экологической причиной изменения объема, либо с уже существующей уязвимостью, которая взаимодействует с факторами окружающей среды, такими как травматическая нагрузка и болезнь. хроничность.Доказательства связи с посттравматическим стрессовым расстройством в отсутствие связи с воздействием травмы допускают возможность того, что меньший объем миндалины может представлять уязвимость к посттравматическому стрессу. Мы предположили, что диагноз посттравматического стрессового расстройства будет связан с меньшим объемом миндалины, но этот объем не будет коррелировать с воздействием травмы или хроническим течением болезни, основываясь на данных, полученных на животных и людях, о том, что меньшие миндалины представляют собой риск повышенного страха и стрессовых реакций ^{11– 13} .

Наша третья и последняя цель состояла в том, чтобы подтвердить установленное открытие меньшего объема гиппокампа ^14–15 в нашей выборке ветеранов, служащих после 11 сентября 2011 года, с использованием методов структурной нейровизуализации, которые мы приняли. Эти методы включали в себя несколько улучшений, таких как автоматизированный подход к сегментации для лучшего контроля изменчивости в протоколах ручной сегментации специалистами-экспертами, улучшенное отношение сигнал / шум (SNR), обеспечиваемое силой поля 3 тесла, и более высокое пространственное разрешение (изотропные воксели 1 мм ).Для анализа обеих структур мы использовали подход множественной регрессии, аналогичный подходу Бремнера и его коллег ²¹ для контроля таких переменных, как симптомы депрессии, травматическая нагрузка, продолжительность посттравматического стрессового расстройства, внутричерепной объем (ICV), возраст, прием лекарств и злоупотребление алкоголем. .

МЕТОДЫ

Участники

Участников (n = 200) набирали в период с сентября 2007 г. по ноябрь 2010 г. из реестра ²⁸ военнослужащих и ветеранов. Все участники служили с 11 сентября 2001 г., и большинство (77%) служили в военных конфликтах в Ираке и / или Афганистане.Участники были проверены на предмет критериев включения / исключения на основе информации, доступной в реестре, и на основании последующего телефонного контакта, при котором 85% потенциальных субъектов согласились принять участие. Важные исключения включали основной диагноз оси I (кроме депрессии), противопоказания к МРТ, черепно-мозговую травму, зависимость от психоактивных веществ, неврологические расстройства и возраст старше 55 лет. Все участники предоставили письменное информированное согласие на участие в процедурах, рассмотренных и одобренных институциональными наблюдательными советами в Университете Дьюка и в Медицинском центре Дарема, штат Вирджиния.Участники заполнили анкеты для оценки депрессивных симптомов (Beck Depression Inventory-II, BDI-II ²⁹ ), травматических жизненных событий (Опросник травматических жизненных событий, TLEQ ³⁰ ), боевого воздействия (Combat Exposure Scale, CES ³¹ ), алкоголя. злоупотребления (Тест на расстройства, вызванные употреблением алкоголя, AUDIT ³² ), и были проведены (n = 191; 96%) структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID) для оценки коморбидных диагнозов оси I. Сводка демографических и клинических характеристик участников (см.) Показывает, что группы были сопоставлены по возрасту, полу и расе.В группе посттравматического стрессового расстройства было больше травм и боевого воздействия, депрессивных симптомов, употребления алкоголя и психотропных препаратов. Диагноз посттравматического стрессового расстройства был установлен с помощью шкалы ³³ (CAPS) для 149 (75%) участников и шкалы Дэвидсона ³⁴ (DTS) у 51 (26%) участников. Участники, оцененные с помощью DTS, были распределены в диагностическую группу на основе порогового значения 40, которое, как мы ранее сообщали, имеет высокую положительную (0,95) и отрицательную прогностическую ценность (0.85) по сравнению с интервью, проводимым клиницистами, в большей выборке ветеранов, проходивших службу после 11 сентября 2001 г. из того же реестра ³⁵ . Первоначальные участники исследования получили DTS до того, как исследовательская группа завершила обучение CAPS. Большая депрессия была диагностирована (SCID) у 27 (14%) посттравматических стрессов и двух (1%) участников контрольной группы.

Таблица 2

Демографическая и клиническая информация по группам

SD 905 , у ^—

Характеристика	ПТСР (n = 99)	Не-посттравматическое стрессовое расстройство (n = 102)	Сравнение групп
38.4 (9,9)	37,5 (10,6)	t = −,549, p = 0,58
Пол, кол-во женщин (%)	20 (20)	16 (16)	χ 2 = 0,644, p = 0,42
Раса, # европеоид (%) †	49 (49)	54 (53)	χ 2 = .239, p = .67
Инвентаризация депрессии Бека, среднее (стандартное отклонение)	19.3 (11,0)	5,6 (5,6)	t = −11,2, p <0,001
Шкала боевого воздействия, среднее значение (SD)	15,6 (10,1)	8,64 (9,9)	t = -4,89, p <0,001
Опросник травматических событий жизни, среднее значение (SD)	14,6 (11,4)	7,41 (8,7)	t = -5,03, <0,001
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, среднее (стандартное отклонение)	4.90 (5,9)	2,97 (3,3)	t = −2,81 p = 0,006
Длительность посттравматического стрессового расстройства, среднее (стандартное отклонение)	8,02 (8,40)	—
Серотонинергические препараты, # (%)	24 (24)	4 (4)	χ 2 = 17,3, p <0,001
Антипсихотические препараты, # (%)	7 (7)	0 (0)	χ 2 = 7.40, p = 0,007

Два участника из группы посттравматического стрессового расстройства и два участника из группы без посттравматического стрессового расстройства были исключены (всего n = 4) из-за использования стабилизаторов настроения, которые, как ранее сообщалось, противоречат друг другу. влияние на объем мозга ^36–37 . Длительность посттравматического стрессового расстройства, определенная на основании клинической оценки и определяемая как время, прошедшее между возникновением травмы по критерию А и МРТ, была доступна для 91 из 99 участников. Для отсроченного появления симптомов (n = 4) в диапазоне от восьми месяцев до одного года продолжительность посттравматического стрессового расстройства рассчитывалась относительно времени появления симптомов.

Получение МРТ

Изображения были получены на сканере General Electric 3 Tesla Signa EXCITE, оборудованном 8-канальной катушкой на голове. Т1-взвешенные изображения всего головного мозга с высоким разрешением и изотропными вокселями диаметром 1 мм с использованием методики кодирования пространственной чувствительности (ASSET) и быстрой выборки по градиенту (3D-FSPGR) были получены аксиально для всех участников. Параметры изображения были оптимизированы для контраста между белым веществом, серым веществом и CSF (TR / TE / угол поворота = 7,484 мс / 2,984 мс / 12 °, FOV = 256 мм, толщина среза 1 мм, 166 срезов, матрица 256 × 256 , 1 возбуждение).

Анализ изображений

Все изображения T1 были проверены визуально (CCH) для обеспечения надлежащего качества. Автоматическая сегментация и маркировка миндалины и гиппокампа, а также оценка общего внутричерепного объема по изображениям T1 участников были выполнены с использованием пакета анализа изображений FreeSurfer ³⁸ (версия 5.0.0; http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu) /) и его библиотечный инструмент реконфигурирует все . Ранее мы проверили автоматическую сегментацию миндалины и гиппокампа FreeSurfer по сравнению с отслеживанием вручную ²⁷ .Пространственная нормализация путем аффинной регистрации к пространству Talairach и снятие черепа были выполнены на изображениях T1. Регистрация проверялась визуально на точность (CCH). Сегментация и маркировка подкорковых структур FreeSurfer была основана на сочетании интенсивности вокселей, вероятностного местоположения атласа и пространственных отношений вокселов с местоположением близлежащих подкорковых структур. Используя функцию библиотеки FreeSurfer mri_label2vol и матрицу преобразования, сгенерированную tkregister2, , метки сегментации были возвращены в собственное пространство.Сегментации нативного пространства были преобразованы в ориентацию LAS, а затем миндалевидное тело и гиппокамп были извлечены с использованием меток сегментации. Сегментация миндалевидного тела и гиппокампа, наложенных на исходные изображения T1 (см.), Подвергалась визуальному осмотру (ALG, VMB, KSL) послойно на предмет правильного расположения и формы. Все участники прошли этот процесс проверки без необходимости ручной настройки.

Пример автоматической сегментации миндалины и гиппокампа с помощью FreeSurfer.Структурная МРТ с высоким разрешением репрезентативного объекта отображается в радиологическом условном обозначении с метками сегментации для миндалины (синим цветом) и гиппокампа (желтым цветом), как показано на (A) сагиттальном (левое полушарие), (B) венечном и ( В) осевые срезы.

Статистический анализ

Мы использовали общую линейную модель (GLM) для контроля возможных искажающих переменных при изучении влияния диагноза посттравматического стрессового расстройства на региональный объем мозга. GLM-анализ (VMB, RAM, GM, биостатистик HRW) для каждой области мозга (левая и правая миндалины и гиппокамп) включал следующие ковариаты: внутричерепной объем, возраст, пол, боевое воздействие, травматические жизненные события, депрессивные симптомы, злоупотребление алкоголем, продолжительность посттравматического стрессового расстройства и использования серотонинергических (n = 28) и антипсихотических (n = 7) препаратов (отдельные ковариаты) на основании сообщений об увеличении региональных объемов, связанных с серотонинергическими ³⁹ , и уменьшении региональных объемов, связанных с антипсихотическими ⁴⁰ агентами.Альфа была 0,05 с учетом наших априорных гипотез о различиях объема посттравматического стрессового расстройства в миндалевидном теле и гиппокампе.

Из-за ожидаемой взаимной корреляции между ковариатами был проведен анализ главных компонентов (PCA) для уменьшения размерности данных. Факторный анализ главных компонентов с использованием ротации варимакс был проведен по возрасту, продолжительности посттравматического стрессового расстройства, баллам BDI, CES, TLEQ и AUDIT. Выбор конкретных компонентов для использования в последующем моделировании был подтвержден параллельным анализом ⁴¹ , который сравнивает собственные значения из анализа главных компонентов со значениями из случайно сгенерированного набора данных того же размера (Монте-Карло PCA для параллельного анализа , http: // edpsychassociates.com / Watkins3.html). Только компоненты с собственными значениями выше, чем у случайно сгенерированного набора данных, были сохранены и заменены отдельными ковариатами при последующем моделировании.

Наконец, разница в травматической нагрузке между группами повысила вероятность того, что различия в объеме могут быть связаны с величиной травматического воздействия, а не с посттравматическим стрессовым расстройством. Поэтому мы повторили GLM в двух подгруппах, которые были сопоставлены по боевому воздействию и пожизненной травме.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографическая информация

Основная демографическая и клиническая информация представлена ​​диагностической группой в.

Результаты волюметрии

Групповые средние, стандартные отклонения и результаты GLM, проверяющие наши гипотезы о влиянии диагноза посттравматического стрессового расстройства, боевого воздействия, пожизненной травмы, хронизации болезни и BDI, сведены в. Результаты между группами показали, что диагноз посттравматического стрессового расстройства был связан с меньшим объемом левой и правой миндалины и левого гиппокампа. Объем правого гиппокампа не был достоверно связан с диагнозом ПТСР (см.). Боевое воздействие не было существенно связано с объемом левой миндалины, правой миндалины или правого гиппокампа, но показало тенденцию к значимости для объема левого гиппокампа.Пожизненная травма, хронизация болезни и депрессивные симптомы не были связаны с различиями в объеме ни в одной структуре для любого полушария. Внутричерепный объем достоверно коррелировал с двусторонними объемами миндалины и гиппокампа (все значения p <0,001). Другие ковариаты, включая AUDIT, использование лекарств, возраст, пол, BDI, CES и продолжительность посттравматического стрессового расстройства, не были существенно связаны ни с объемами миндалины, ни с объемами гиппокампа (данные не показаны; все значения p >.05). Результаты, полученные путем статистического контроля эффектов лекарств, сравнивали с вторичным анализом, который исключал участников, принимавших антидепрессанты (n = 28) и антипсихотические препараты (n = 7). Меньшие объемы были подтверждены в левой миндалине [ F (1,154) = 8,67, p =. 004], правая миндалина [ F (1,154) = 6,60, p =. 01], и левый гиппокамп [ F (1,154) = 5,74, p = 0,02]. Правый гиппокамп не достиг статистической значимости [ F (1,154) = 1.89, p. = 0,17].

Таблица 3

Результаты волюметрии по диагнозу и влиянию травматической нагрузки и хронизации заболевания

9045 Гиппокамп 4654040 905 905

Длительность посттравматического стрессового расстройства была недоступна для восьми участников посттравматического стрессового расстройства, поэтому анализ всей группы не включил эту ковариату, чтобы включить 99 участников с посттравматическим стрессовым расстройством и 101 контрольную группу (см.).Различия в объеме между группами посттравматического стрессового расстройства и группами без посттравматического стрессового расстройства в правой миндалине и левом гиппокампе были значительными, но имели более высокое значение p , чем при включении продолжительности посттравматического стрессового расстройства в качестве ковариаты, тогда как разница в объеме левой миндалины была на уровне уровень тренда. Разница в объеме правого гиппокампа снова была незначительной. Тяжесть посттравматического стрессового расстройства у пациентов с оценкой CAPS, контролирующей ICV, отрицательно коррелировала с объемом левой миндалины ( r = -.22, p = 0,03), но не достигли значимости в правой миндалине ( r = −.18, p = 0,09). Как и ожидалось, удаление ICV в качестве ковариаты привело к несущественной корреляции, учитывая установленную связь между размером головы и региональным объемом мозга.

Таблица 4

Эффект от диагноза после исключения продолжительности посттравматического стрессового расстройства из GLM

Структура мозга		Объем, мм 3 (среднее ± стандартное отклонение)		PTSD		Шкала боевых воздействий на травмы		События Опросник		Продолжительность ПТСР		Инвентаризация депрессии Бека		Величина эффекта ПТСР a d Коэна
		Контроль	ПТСР	F (1,180)	F (1,180)	p	F (1,180)	p	F (1,180)	p	F (1,180)		9047d		9047	L	1810 ± 231	1746 ± 233	10.0	.002	2,26	.13	1,22	0,27	2,78	,10	2,08	,15	−,28
R0540 1894 ± 257	6,83	.010	2,54	.11	.589	.44	.375	.54	0,02	.893	L	4180 ± 505		4067 ± 421		5.81	.02	3.60	.06	.139	.71	1.01	.32	1,68	.20	−.22
4129 ± 415	1,36	,25	1,23	,27	,005	,95	1,24	,27	0,73	.39	.39

dala9 Сокращение данных

Два компонента, которые по отдельности объясняли 30,3% и 26,9% дисперсии, соответственно, имели собственные значения больше 1. Выбор этих двух компонентов был подтвержден параллельным анализом ⁴¹ .Первый компонент был связан с депрессивными симптомами, травматическими событиями, более длительной продолжительностью посттравматического стрессового расстройства, пожилым возрастом и боевым воздействием. Второй компонент был связан с более продолжительной продолжительностью посттравматического стрессового расстройства, более молодым возрастом, злоупотреблением алкоголем и меньшим воздействием боевых действий. Факторный анализ, который включал внутричерепной объем, показал, что он имеет низкую общность (0,33), что означает, что извлеченные компоненты составляли минимальную дисперсию ICV). Следовательно, ICV был исключен из окончательного факторного анализа. Результаты GLM с использованием ковариат компонентов 1 и 2, внутричерепного объема, пола, использования серотонинергических препаратов и антипсихотических препаратов были аналогичны исходным анализам, проведенным со всеми ковариатами.То есть диагноз ПТСР был связан с меньшим объемом левой и правой миндалины и объемом левого гиппокампа (см.).

Таблица 5

Результаты диагностики с использованием ковариат компонентов

Структура мозга		F (1,189)	p -значение
.55	.06
R	5,51	.02
Гиппокамп	L	4,78	0,03

Структура мозга		F (1,184)	p -значение
	. 01
R		6,59	.010
Гиппокамп	L	6.76	,01
	R	1,35	,25

Травматическая нагрузка

Чтобы учесть возможное нелинейное влияние травматического воздействия на региональный объем головного мозга независимо от диагноза посттравматического стрессового расстройства, был проведен последующий анализ с подгруппами, подобранными по боевому воздействию и пожизненному травматическому воздействию (n = 122: 76 посттравматических стрессов и 46 непостоянных стрессовых расстройств), выявили групповые различия, аналогичные первичным аналитическим моделям (см.). Были существенные групповые различия в левой и правой миндалине, но значимость тенденции наблюдалась в левом гиппокампе.

Таблица 6

Результаты диагностики посттравматического стрессового расстройства, сопоставленные с воздействием травмы

50950

Структура мозга		F (1,110)	p -значение
Am	.006
R	6,54	.02
Гиппокамп	L	3,56	.07
	R 1	93	,17

КОММЕНТАРИЙ

Наше исследование установило уменьшение объема миндалины у большой группы недавних военных ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством по сравнению с ветеранами, подвергшимися травме, не страдающими посттравматическим стрессовым расстройством, после контроля депрессивных симптомов, употребления алкоголя, внутричерепного объема и т. Д. лекарства, хроническое посттравматическое стрессовое расстройство и травматическая нагрузка. В отличие от неубедительных результатов предыдущих исследований, в которых сообщалось о предельных или незначительных эффектах для объема миндалины, мы обнаружили значительную связь между меньшим объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством.Эта связь не была объяснена хроническим состоянием посттравматического стрессового расстройства, травматической нагрузкой, тяжестью депрессивных симптомов, употреблением алкоголя или лекарственным статусом. Мы подтвердили данные о меньшем объеме в левом гиппокампе для посттравматического стрессового расстройства по сравнению с контрольной группой, не подвергшейся посттравматическому стрессу, которая оставалась значимой после учета тех же переменных, которые использовались в анализе миндалины. Латеральность наших результатов для гиппокампа соответствовала предыдущему метаанализу ¹³ , который показал значительное уменьшение объема левого, но не правого гиппокампа при посттравматическом стрессе.

Сравнение с предыдущими результатами измерения объема миндалины

Хотя в большинстве предыдущих исследований сообщалось о незначительных результатах, некоторые исследования показали тенденцию к значимости для меньших объемов миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве ^{21,22,24,26,42} . Исследования объема посттравматического стрессового расстройства и миндалины с наибольшими выборками включали группы посттравматических стрессов с n = 44 ⁴³ и n = 28 ⁴⁴ , но проводились у детей и поэтому плохо переносятся на взрослых из-за изменений в структуре мозга и развитии. связь ⁴⁵ .Все исследования взрослых имели размер выборки менее 20 человек в группе посттравматического стрессового расстройства, при этом в большинстве исследований участвовало 15 или меньше участников ^20,22–26 . В соответствии с нашими выводами и относящимися к основному кластеру симптомов повторного переживания симптомов посттравматического стрессового расстройства, меньший объем миндалины был связан с присутствием навязчивых воспоминаний, связанных с раком, в выборке из 76 выживших после рака груди ¹⁸ .

Стоит рассмотреть факторы, которые могли вызвать значительную связь с уменьшением объема миндалины, учитывая преобладание отрицательных результатов в предыдущих исследованиях.Небольшие размеры эффекта, наблюдаемые в метаанализах, предполагают, что они были недостаточны для выявления значительных различий. Оценка большого размера выборки нецелесообразна при ручной сегментации, и это побудило нас использовать метод автоматической сегментации. Автоматическая сегментация также: (i) облегчает воспроизведение этих результатов другими исследователями в будущем; (ii) уменьшает различия между исследованиями из-за использования разных протоколов для определения анатомических границ; (iii) устраняет вариабельность, связанную с разными оценщиками в исследованиях и даже с одним оценщиком с течением времени; и (iv) устраняет предвзятость, вносимую различными программными интерфейсами, которые используются при отслеживании вручную (например,g., виды в трех плоскостях по сравнению с видами в одной плоскости). Таким образом, воспроизведение настоящих результатов на основе автоматизированной сегментации может быть достигнуто с большей точностью, чем ручные методы отслеживания ³⁸ . Хотя мы ранее сообщали, что FreeSurfer вводит дополнительную дисперсию по сравнению с золотым стандартом отслеживания рук ^27,46 , эта дисперсия не будет влиять на измерения объема в пользу одной группы по сравнению с другой.

Вместо того, чтобы подбирать индивидуумов для каждого участника для достижения большого количества участников, необходимого для этого исследования в реалистичные временные рамки, мы использовали статистический подход ²¹ для контроля потенциально мешающих переменных (например,g., депрессивные симптомы, травматическая нагрузка, продолжительность посттравматического стрессового расстройства, внутричерепной объем, возраст, прием лекарств, злоупотребление алкоголем). Эффекты многих из этих переменных ранее не тестировались как коварианты в исследованиях посттравматического стрессового расстройства миндалины. Составление группы посттравматического стрессового расстройства, свободной от депрессивных симптомов, вряд ли приведет к обобщению, и, более того, новые данные ставят под сомнение, являются ли посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия отдельными лицами, подвергшимися травме ⁴⁷ . Примечательно, что не было значимой связи между депрессивными симптомами и объемом миндалины или гиппокампа после контроля посттравматического стрессового расстройства среди других ковариат.Большие объемы миндалины были обнаружены при ранней депрессии ⁴⁸ , но меньшие или нулевые результаты были обнаружены при хронической депрессии ⁴⁹ . Тем не менее, важно осуществлять статистический контроль этих симптомов. Исключение участников, принимающих психотропные препараты, также было признанной ортодоксией, хотя лидеры в области нейровизуализации посттравматических стрессов настаивали на их включении ⁵⁰ . Технические проблемы в предыдущих исследованиях включают использование более старых технологий МРТ, таких как сканеры с более низкой напряженностью поля (1.5 или 2,0 тесла, см.) ^{19,21–24,42–44} и более низкое пространственное разрешение (толщина среза ≥ 1,5 мм) ^{19–26,42–44} . Мы решили эти проблемы с помощью сканера 3 Тесла для улучшения отношения сигнал / шум и толщины среза 1 мм (изометрия 1 мм) для превосходного пространственного разрешения. Основываясь на нашем ранее сообщенном расчете мощности для сегментации миндалины с помощью FreeSurfer, размер выборки не менее 55 субъектов на группу требуется для наблюдаемых нами размеров эффекта ²⁷ .

Помимо этих методологических усовершенствований, важные демографические и связанные с травмами характеристики нашей выборки отличаются от характеристик предыдущих исследований.В отличие от некоторых более ранних исследований ветеранов с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством ^23–24,51 , наши участники были недавними военнослужащими, которые в основном служили в военных конфликтах в Ираке и Афганистане.

Связи с функциональной нейровизуализацией миндалины

Функциональные различия миндалевидного тела, особенно в левом полушарии, во время обработки эмоций были подтверждены метаанализом, показывающим гиперактивацию вентральной передней части и гипоактивацию дорсально-задней части при ПТСР ⁹ .Взаимодействие миндалевидного тела во время кондиционирования страха хорошо известно у здоровых взрослых. Таким образом, гиперактивность миндалины при посттравматическом стрессе может отражать преувеличенную реакцию схемы страха и может объяснять такие симптомы посттравматического стрессового расстройства, как повышенная бдительность и гиперактивность. Несмотря на опасения по поводу статистической мощности, неоднородности плана задач, характеристик пациентов, методов визуализации и аналитических подходов в функциональных нейровизуализационных исследованиях посттравматического стрессового расстройства, эти результаты были более последовательными, чем результаты объемных исследований миндалины.В целом, есть многочисленные сообщения о большей активации миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве ^{6–7,52–55} , тогда как в некоторых других не удалось продемонстрировать повышенную активацию миндалины ^56–58 , что еще больше запутывает когерентную гипотезу о различиях в объеме миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве. Действительно, уменьшение объема миндалины, по-видимому, соответствует повышенной функциональной активации фМРТ при посттравматическом стрессовом расстройстве ⁵⁹ . Вентральный гиперактивный кластер, описанный Etkin и Wager ⁹ , может относиться к базолатеральной миндалине (описанной ниже) и может иметь отношение к приобретенным реакциям страха при посттравматическом стрессовом расстройстве, учитывая роль этой области в формировании эмоциональных воспоминаний ^60–61 .

Патобиология посттравматического стрессового расстройства

Миндалевидное тело играет ключевую роль в самых разных формах поведения и мнемонических функциях, особенно в модулировании негативных аффектов и эмоций. ^{3, 63, 64} Изменения страха, стресса и беспокойства у крыс вызываются поражением субъядер миндалевидного тела, особенно BLA, который необходим для формирования и последующего выражения ассоциативных воспоминаний о страхе. Данные, полученные в основном из исследований на грызунах, привели к модели, в которой латеральное ядро ​​в BLA получает отвращающие и сенсорные сигналы, которые передаются базальному ядру и центральному ядру.Поведение, связанное со страхом, регулируется центральным ядром, которое обеспечивает основные продукты миндалевидного тела. ^65,66 Эта модель согласуется с наблюдением, что до создания условий страха у крыс с повреждениями латерального ядра не формировались воспоминания о страхе, в отличие от повреждений базального ядра. ^67,68 Однако после кондиционирования страха поражения базального ядра блокировали выражение воспоминаний о страхе, но не способность кодировать эти воспоминания ^,68 Таким образом, связанная со страхом пластичность миндалевидного тела важна для обучения страху и сопутствующее поведение страха. ^11,66

Влияние стойкого и хронического гипервозбуждения миндалевидного тела, вызванного угрозой, на его объем у людей пока неясно. Большая часть наших знаний о патобиологии угроз и стрессовых воздействий на мозг и, в частности, на медиальную височную долю, получена на животных моделях с использованием острых стрессорных факторов, которые качественно отличаются от хронических и / или экстремальных стрессовых факторов, с которыми обычно сталкиваются люди с посттравматическим стрессовым расстройством. . Одна из нескольких конкурирующих теорий основана на установленных выводах о том, что миндалевидное тело и гиппокамп подвергаются структурному ремоделированию, вызванному стрессом, хотя и очень разными способами. ¹⁰ Большинство исследований воздействия стресса сосредоточено на гиппокампе, и очень мало исследований непосредственно изучают миндалевидное тело.

Меньший объем миндалины: уязвимость или последствия?

Вторая цель этого исследования заключалась в том, чтобы понять, является ли меньший объем миндалины уже существующим фактором уязвимости для развития посттравматического стрессового расстройства или следствием посттравматического стрессового расстройства. Наши данные не смогли показать корреляцию травматической нагрузки или хронического состояния посттравматического стрессового расстройства с меньшим объемом миндалины, что позволяет предположить отсутствие эффекта доза-реакция на травму и объем миндалины или то, что меньшие размеры миндалины могут быть фактором риска развития посттравматического стрессового расстройства.

Данные предыдущих исследований на людях и животных демонстрируют связь между меньшим размером миндалины и более сильным условием страха и реактивностью на стресс, которые считаются факторами риска посттравматического стрессового расстройства. В предыдущей работе на животных Янга и его коллег ¹¹ использовались рекомбинантные инбредные линии мышей, которые демонстрируют до 2-кратного различия в размере BLA. ¹¹ Мыши были разделены на группы с малым, средним и большим объемом BLA и подверглись павловской процедуре кондиционирования страха.Мыши с малым BLA проявляли более сильное кондиционирование страха, чем мыши со средним и большим BLA, и замораживание на условный стимул в значительной степени коррелировало с объемом BLA, но не с областями сравнения, включая гиппокамп, полосатое тело или мозжечок. Мышей также подвергали стрессовому состоянию (принудительное плавание), которое было связано с повышенным уровнем кортикостерона в группах с малым BLA, но не в группах со средним или большим BLA. Нестрессированные мыши не различались по уровню кортикостерона. BLA является важным участком, через который кортикостерон усиливает ассоциативные воспоминания о страхе.

Связь с объемом BLA поднимает фундаментальный вопрос, является ли небольшой BLA следствием или причиной более сильного кондиционирования страха. Маловероятно, что BLA меньшего размера будет следствием, учитывая, что хроническая угроза и стресс приводят к кортикостерон-опосредованному спиногенезу и дендритному ветвлению у мышей. ^{10, 70–72} В явном противоречии гиппокамп демонстрирует потерю нейронов и синаптических связей в ответ на повышенный уровень гормона надпочечников, связанный с хронической угрозой и стрессом. ^73–75 Таким образом, меньший объем BLA, который составляет самое большое из ядер миндалины, связан с более сильным условием страха, хронической угрозой и бдительностью, что приводит к потенциальному увеличению объема BLA. ⁵ Хотя эффекты хронической угрозы и стресса у грызунов могут различаться у людей, нейронные системы для обработки страха высоко консервативны в филогенезе. Доказательства противодействующего влияния на объем миндалины, обнаруженные у грызунов, вероятно, затуманят любую ассоциацию объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства и могут объяснить непоследовательные, а иногда и противоречивые отчеты об объемах миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве. ^{14, 15}

Данные двух исследований на людях основаны на работе Янга и его коллег ¹¹ на мышах. Исследования на людях, не подвергавшихся травме или хронической угрозе и стрессу, особенно информативны, поскольку вызванные травмой структурные изменения миндалины вряд ли произойдут. Во-первых, Хартли и др. ¹³ соединили цветные квадраты (условные стимулы) с легким электрическим током (безусловные стимулы) и измерили силу страха через реакцию проводимости кожи.Величина условной реакции страха коррелировала с меньшим объемом миндалины. Во-вторых, Gianaros et al., ^{, 12,} , измерили среднее артериальное давление в ответ на стрессорный фактор (задача «Интерференция цвета и слова Струпа» с титрованием производительности) и обнаружили, что меньший объем миндалины коррелировал с реактивностью артериального давления, вызванной стрессором.

Чтобы напрямую исследовать, является ли наше обнаружение уменьшения объема миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве уже существующим фактором уязвимости или приобретенным признаком расстройства, необходимы исследования с использованием проспективного, продольного дизайна и моделей двойного дискорданса. ⁷⁶ Уязвимость, связанная с генетическими или эпигенетическими эффектами, является предметом горячих споров, но имеется мало эмпирических данных. Измененное связывание серотонина в левой миндалине ⁸ и усиление модуляции активации левой миндалины с помощью гена переносчика серотонина 5HTTLPR ⁷⁷ наблюдались при посттравматическом стрессовом расстройстве. Однако доказательства, свидетельствующие о специфической генетической модуляции объема миндалины при посттравматическом стрессе, отсутствуют.

Ограничения

Мы использовали ковариаты для контроля таких переменных, как депрессивные симптомы, злоупотребление алкоголем и возраст.Этот подход является адекватным, если отсутствует нелинейная связь. Например, травматическое воздействие может не следовать линейной зависимости от дозы, а вместо этого может потребовать определенного порогового значения, при превышении которого оказывается заметное влияние на объем миндалины. Чтобы исключить такую ​​возможность, были проведены вторичные анализы, которые соответствовали группам по воздействию травм. Также в нашу выборку вошли ветераны конфликтов в Ираке и Афганистане, в основном мужчины; поэтому из-за этих и других источников систематической ошибки отбора мы призываем с осторожностью обобщать эти результаты на другие демографические группы.Наша выборка также показала высокий уровень боевой травмы по сравнению с другими типами травм, и остается неясным, предсказывает ли тип травмы величину потери объема миндалины. Примерно четверть выборки была диагностирована с помощью DTS, показателя самоотчета, который имеет высокую предсказательную силу по сравнению с CAPS, но может неправильно классифицировать некоторых субъектов. Наконец, исходя из размеров эффекта, которые мы получили для гиппокампа, нынешнего размера выборки могло быть недостаточно для обнаружения разницы в объеме в правом гиппокампе; однако размер этого эффекта соответствовал результатам большого метаанализа. ¹⁵

Выводы

Эти результаты предоставляют надежные доказательства связи между меньшим объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством. Мы не наблюдали корреляции между травматической нагрузкой или хроническим течением болезни с объемом миндалины. Если рассматривать в контексте предыдущих трансляционных исследований, связывающих меньший объем миндалевидного тела с более сильным условием страха и стрессовой реакцией, наши результаты согласуются с теорией о том, что меньшая миндалина представляет собой уязвимость к развитию посттравматического стрессового расстройства, а не результат расстройства.История объемного изображения миндалевидного тела может быть более неуловимой, чем история гиппокампа. Например, противодействующие воздействия показывают, что, с одной стороны, меньший размер миндалины может соответствовать уязвимости к посттравматическому стрессу, но, с другой стороны, повышенный уровень кортикостерона приводит к увеличению объема миндалины. Наши результаты могут дать новый импульс исследованию структурных изменений миндалины, ее генетических детерминант, модуляторов окружающей среды и вероятности того, что меньший объем миндалины представляет собой внутреннюю уязвимость к посттравматическому стрессу.

Объем миндалевидного тела изменяется при посттравматическом стрессовом расстройстве в большой группе ветеранов под контролем случая

ВВЕДЕНИЕ

Миндалевидное тело, возможно, является наиболее сильно вовлеченной структурой мозга в патофизиологию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Преобладающие модели тревоги сосредоточены на амигдалоцентрической нейросхеме ¹ , которая имеет решающее значение для реакции на страх, обусловливания, обобщения ^2,3,4 и облегчает реакцию на стрессовые переживания ⁵ .Функциональные исследования МРТ ^6–9 показали, что у людей с посттравматическим стрессовым расстройством реакция миндалины на эмоциональные стимулы преувеличена по сравнению с контрольной группой. Исследования на животных продемонстрировали изменения морфологии миндалины при хроническом стрессе ¹⁰ , проявляющиеся в первую очередь в росте дендритных шипов. Экспериментальные исследования объема миндалевидного тела у мышей и людей показали связь между меньшим объемом миндалины, повышенным уровнем кондиционирования страха и преувеличенным ответом глюкокортикоидов на стресс ^11–13 .Однако попытки найти доказательства связи между объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством у людей дали неоднозначные результаты ^14–15 . Наша цель состояла в том, чтобы повторно исследовать изменения объема миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве, обратив внимание на некоторые потенциальные методологические проблемы, которые могут привести к неубедительным результатам.

Гиппокамп был в центре внимания предыдущих исследований морфологических изменений при посттравматическом стрессовом стрессе. Эти исследования продемонстрировали четкую связь между меньшим объемом гиппокампа и посттравматическим стрессовым расстройством ^15–16 .Напротив, сравнительно немногочисленные исследования различий в объеме миндалины при ПТСР дали смешанные результаты (см.). Два метаанализа, которые включали объемный анализ миндалевидного тела, показали противоречивые различия между участниками, подвергшимися травме, с посттравматическим стрессовым расстройством и без него. Первый метаанализ обнаружил меньшие объемы с небольшой величиной эффекта ¹⁷ как в левой (размер эффекта = -22), так и в правой миндалине (-18) ¹⁵ , но только после ограничения анализа подмножеством исследований, которые произвел однородный образец.Второй метаанализ продемонстрировал только ассоциацию тенденций ( p = 0,06) с небольшой величиной эффекта ( g Хеджеса = -29) между меньшим объемом левой миндалины и пациентами с посттравматическим стрессовым расстройством по сравнению с пациентами, не подвергавшимися травме. здоровые контрольные ¹⁴ . Интерпретация этих данных осложняется рядом методологических проблем и ограничений. Например, первый метаанализ ¹⁵ включал группу с навязчивыми воспоминаниями, но не имел диагноза посттравматического стрессового расстройства, использования различных протоколов ручной сегментации, различий в оценках между исследованиями, сканеров с более низким пространственным разрешением и напряженностью поля, чем существующие стандарты, гетерогенный тип травмы (драка, сексуальное насилие, насилие со стороны интимного партнера и т. д.) и включение детей ¹⁸ . Хотя эти мета-анализы предлагают слабую поддержку ассоциации объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства, несколько отдельных исследований, которые не смогли показать значительных различий ^19–26 , предполагают осторожность в этой интерпретации (см.). Более того, количество исследований, сообщающих об отрицательных результатах, может быть заниженной оценкой фактического количества, учитывая сдерживающие факторы для публикации отрицательных результатов.

Таблица 1

905 905 -556 904 905 905 07 905 905 11905 0 540 905 1 905 14

Таблица 1a.Структурные МРТ исследования разницы в объеме миндалины у взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством *
Исследование	Напряженность поля МРТ (Тесла)	толщина среза (мм)	Разрешение в плоскости (мм 2 )	Тип травма	ПТСР	ПТСР ( n )	TEC ( n )	HC ( n ) §	Met est. 29 n ‡	Объем миндалины ( p )		размер эффекта (Коэна d )
										Левый	Правый	Левый	Правый
1.5	.94	Смешанный: ED	CAPS	10	27	0	40	.16	.16	.44 18540	.43
1,5	3	.63	Жестокое обращение с детьми	SADS	17	0	17	121	.08	.23		. -Notestine 2002 19	1.5	4	.94	IPV	КРЫШКА	11	11 †	17	19	.06	NS / NR
Gilbertson 2002 20	1,5	1,5	.94	боевые действия: Вьетнам	CAPS	12	23	0	67	-.07
Gurvits 1996 21	1,5	1,5	.94	боевые действия: Вьетнам	CAPS	7	7 †	8.	−.57	−.44
Lindauer 2004 22	1.5	1	1	полицейские	SCID	14	14 905 905 .25	.17	.47	.56
Lindauer 2005 24	1,5	1	1	Смешанный	SCID	14	14	14	.85	.09	.23	−.44
Rogers 2009 25	1,5	1,5	.94	Токио	CAPS 905	CAPS (японский)	CAPS (японский) 16	0	12	.05	.05	.88	.64
Wignall 2004 23	1,5	1	1	Смешанный: ED	CAPS	.07	.37	.84	.36

De 1,5 NS / NRAD

Таблица 1b.														Met est. 17 n ‡	Объем миндалины ( p )		размер эффекта (Коэна d )
Левый	Правый	Левый	Правый
1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K-SADS	44	0	61	40	NS / NR	NS / NR	.44	.40
De Bellis 2001 16	1,5	1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K-SADS	9	5	9	0	NS / NR	.56	.29
De Bellis 2002 27	1,5	1,5	.94 × 1,25	Жестокое обращение с детьми	K	0	66	783	.62	.73	−.11	.08

Наше исследование преследовало три основные цели. Первая заключалась в оценке связи объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства в большой выборке взрослых, подвергшихся травме. Размеры эффекта из нескольких предыдущих исследований, которые дали предельные значения p для различий миндалевидного тела ^{21–22,24,26} , предполагают, что они были недостаточны для обнаружения реальных эффектов в популяции. Таким образом, мы предположили, что группа с посттравматическим стрессовым расстройством будет демонстрировать меньший объем миндалины, чем группа, подвергшаяся травме, без посттравматического стрессового расстройства, при условии адекватного контроля за ошибкой типа II.Ранее мы сообщали, что размер выборки ²⁷ , необходимый для демонстрации значительного группового различия в объеме миндалины, полученный в результате автоматической сегментации с использованием опубликованных размеров эффекта ¹⁵ , должен составлять не менее 55 субъектов на группу, что значительно больше, чем размеры выборки, использованные в ранее опубликованных исследования (см.).

Вторая цель заключалась в получении эмпирических данных, которые могли бы дать ключ к разгадке факторов, способствующих развитию посттравматического стрессового расстройства. Например, если травматическое воздействие, травматическая нагрузка или хронизация болезни коррелируют с объемом миндалины, это будет совместимо либо с экологической причиной изменения объема, либо с уже существующей уязвимостью, которая взаимодействует с факторами окружающей среды, такими как травматическая нагрузка и болезнь. хроничность.Доказательства связи с посттравматическим стрессовым расстройством в отсутствие связи с воздействием травмы допускают возможность того, что меньший объем миндалины может представлять уязвимость к посттравматическому стрессу. Мы предположили, что диагноз посттравматического стрессового расстройства будет связан с меньшим объемом миндалины, но этот объем не будет коррелировать с воздействием травмы или хроническим течением болезни, основываясь на данных, полученных на животных и людях, о том, что меньшие миндалины представляют собой риск повышенного страха и стрессовых реакций ^{11– 13} .

Наша третья и последняя цель состояла в том, чтобы подтвердить установленное открытие меньшего объема гиппокампа ^14–15 в нашей выборке ветеранов, служащих после 11 сентября 2011 года, с использованием методов структурной нейровизуализации, которые мы приняли. Эти методы включали в себя несколько улучшений, таких как автоматизированный подход к сегментации для лучшего контроля изменчивости в протоколах ручной сегментации специалистами-экспертами, улучшенное отношение сигнал / шум (SNR), обеспечиваемое силой поля 3 тесла, и более высокое пространственное разрешение (изотропные воксели 1 мм ).Для анализа обеих структур мы использовали подход множественной регрессии, аналогичный подходу Бремнера и его коллег ²¹ для контроля таких переменных, как симптомы депрессии, травматическая нагрузка, продолжительность посттравматического стрессового расстройства, внутричерепной объем (ICV), возраст, прием лекарств и злоупотребление алкоголем. .

МЕТОДЫ

Участники

Участников (n = 200) набирали в период с сентября 2007 г. по ноябрь 2010 г. из реестра ²⁸ военнослужащих и ветеранов. Все участники служили с 11 сентября 2001 г., и большинство (77%) служили в военных конфликтах в Ираке и / или Афганистане.Участники были проверены на предмет критериев включения / исключения на основе информации, доступной в реестре, и на основании последующего телефонного контакта, при котором 85% потенциальных субъектов согласились принять участие. Важные исключения включали основной диагноз оси I (кроме депрессии), противопоказания к МРТ, черепно-мозговую травму, зависимость от психоактивных веществ, неврологические расстройства и возраст старше 55 лет. Все участники предоставили письменное информированное согласие на участие в процедурах, рассмотренных и одобренных институциональными наблюдательными советами в Университете Дьюка и в Медицинском центре Дарема, штат Вирджиния.Участники заполнили анкеты для оценки депрессивных симптомов (Beck Depression Inventory-II, BDI-II ²⁹ ), травматических жизненных событий (Опросник травматических жизненных событий, TLEQ ³⁰ ), боевого воздействия (Combat Exposure Scale, CES ³¹ ), алкоголя. злоупотребления (Тест на расстройства, вызванные употреблением алкоголя, AUDIT ³² ), и были проведены (n = 191; 96%) структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID) для оценки коморбидных диагнозов оси I. Сводка демографических и клинических характеристик участников (см.) Показывает, что группы были сопоставлены по возрасту, полу и расе.В группе посттравматического стрессового расстройства было больше травм и боевого воздействия, депрессивных симптомов, употребления алкоголя и психотропных препаратов. Диагноз посттравматического стрессового расстройства был установлен с помощью шкалы ³³ (CAPS) для 149 (75%) участников и шкалы Дэвидсона ³⁴ (DTS) у 51 (26%) участников. Участники, оцененные с помощью DTS, были распределены в диагностическую группу на основе порогового значения 40, которое, как мы ранее сообщали, имеет высокую положительную (0,95) и отрицательную прогностическую ценность (0.85) по сравнению с интервью, проводимым клиницистами, в большей выборке ветеранов, проходивших службу после 11 сентября 2001 г. из того же реестра ³⁵ . Первоначальные участники исследования получили DTS до того, как исследовательская группа завершила обучение CAPS. Большая депрессия была диагностирована (SCID) у 27 (14%) посттравматических стрессов и двух (1%) участников контрольной группы.

Таблица 2

Демографическая и клиническая информация по группам

SD 905 , у ^—

Характеристика	ПТСР (n = 99)	Не-посттравматическое стрессовое расстройство (n = 102)	Сравнение групп
38.4 (9,9)	37,5 (10,6)	t = −,549, p = 0,58
Пол, кол-во женщин (%)	20 (20)	16 (16)	χ 2 = 0,644, p = 0,42
Раса, # европеоид (%) †	49 (49)	54 (53)	χ 2 = .239, p = .67
Инвентаризация депрессии Бека, среднее (стандартное отклонение)	19.3 (11,0)	5,6 (5,6)	t = −11,2, p <0,001
Шкала боевого воздействия, среднее значение (SD)	15,6 (10,1)	8,64 (9,9)	t = -4,89, p <0,001
Опросник травматических событий жизни, среднее значение (SD)	14,6 (11,4)	7,41 (8,7)	t = -5,03, <0,001
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, среднее (стандартное отклонение)	4.90 (5,9)	2,97 (3,3)	t = −2,81 p = 0,006
Длительность посттравматического стрессового расстройства, среднее (стандартное отклонение)	8,02 (8,40)	—
Серотонинергические препараты, # (%)	24 (24)	4 (4)	χ 2 = 17,3, p <0,001
Антипсихотические препараты, # (%)	7 (7)	0 (0)	χ 2 = 7.40, p = 0,007

Два участника из группы посттравматического стрессового расстройства и два участника из группы без посттравматического стрессового расстройства были исключены (всего n = 4) из-за использования стабилизаторов настроения, которые, как ранее сообщалось, противоречат друг другу. влияние на объем мозга ^36–37 . Длительность посттравматического стрессового расстройства, определенная на основании клинической оценки и определяемая как время, прошедшее между возникновением травмы по критерию А и МРТ, была доступна для 91 из 99 участников. Для отсроченного появления симптомов (n = 4) в диапазоне от восьми месяцев до одного года продолжительность посттравматического стрессового расстройства рассчитывалась относительно времени появления симптомов.

Получение МРТ

Изображения были получены на сканере General Electric 3 Tesla Signa EXCITE, оборудованном 8-канальной катушкой на голове. Т1-взвешенные изображения всего головного мозга с высоким разрешением и изотропными вокселями диаметром 1 мм с использованием методики кодирования пространственной чувствительности (ASSET) и быстрой выборки по градиенту (3D-FSPGR) были получены аксиально для всех участников. Параметры изображения были оптимизированы для контраста между белым веществом, серым веществом и CSF (TR / TE / угол поворота = 7,484 мс / 2,984 мс / 12 °, FOV = 256 мм, толщина среза 1 мм, 166 срезов, матрица 256 × 256 , 1 возбуждение).

Анализ изображений

Все изображения T1 были проверены визуально (CCH) для обеспечения надлежащего качества. Автоматическая сегментация и маркировка миндалины и гиппокампа, а также оценка общего внутричерепного объема по изображениям T1 участников были выполнены с использованием пакета анализа изображений FreeSurfer ³⁸ (версия 5.0.0; http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu) /) и его библиотечный инструмент реконфигурирует все . Ранее мы проверили автоматическую сегментацию миндалины и гиппокампа FreeSurfer по сравнению с отслеживанием вручную ²⁷ .Пространственная нормализация путем аффинной регистрации к пространству Talairach и снятие черепа были выполнены на изображениях T1. Регистрация проверялась визуально на точность (CCH). Сегментация и маркировка подкорковых структур FreeSurfer была основана на сочетании интенсивности вокселей, вероятностного местоположения атласа и пространственных отношений вокселов с местоположением близлежащих подкорковых структур. Используя функцию библиотеки FreeSurfer mri_label2vol и матрицу преобразования, сгенерированную tkregister2, , метки сегментации были возвращены в собственное пространство.Сегментации нативного пространства были преобразованы в ориентацию LAS, а затем миндалевидное тело и гиппокамп были извлечены с использованием меток сегментации. Сегментация миндалевидного тела и гиппокампа, наложенных на исходные изображения T1 (см.), Подвергалась визуальному осмотру (ALG, VMB, KSL) послойно на предмет правильного расположения и формы. Все участники прошли этот процесс проверки без необходимости ручной настройки.

Пример автоматической сегментации миндалины и гиппокампа с помощью FreeSurfer.Структурная МРТ с высоким разрешением репрезентативного объекта отображается в радиологическом условном обозначении с метками сегментации для миндалины (синим цветом) и гиппокампа (желтым цветом), как показано на (A) сагиттальном (левое полушарие), (B) венечном и ( В) осевые срезы.

Статистический анализ

Мы использовали общую линейную модель (GLM) для контроля возможных искажающих переменных при изучении влияния диагноза посттравматического стрессового расстройства на региональный объем мозга. GLM-анализ (VMB, RAM, GM, биостатистик HRW) для каждой области мозга (левая и правая миндалины и гиппокамп) включал следующие ковариаты: внутричерепной объем, возраст, пол, боевое воздействие, травматические жизненные события, депрессивные симптомы, злоупотребление алкоголем, продолжительность посттравматического стрессового расстройства и использования серотонинергических (n = 28) и антипсихотических (n = 7) препаратов (отдельные ковариаты) на основании сообщений об увеличении региональных объемов, связанных с серотонинергическими ³⁹ , и уменьшении региональных объемов, связанных с антипсихотическими ⁴⁰ агентами.Альфа была 0,05 с учетом наших априорных гипотез о различиях объема посттравматического стрессового расстройства в миндалевидном теле и гиппокампе.

Из-за ожидаемой взаимной корреляции между ковариатами был проведен анализ главных компонентов (PCA) для уменьшения размерности данных. Факторный анализ главных компонентов с использованием ротации варимакс был проведен по возрасту, продолжительности посттравматического стрессового расстройства, баллам BDI, CES, TLEQ и AUDIT. Выбор конкретных компонентов для использования в последующем моделировании был подтвержден параллельным анализом ⁴¹ , который сравнивает собственные значения из анализа главных компонентов со значениями из случайно сгенерированного набора данных того же размера (Монте-Карло PCA для параллельного анализа , http: // edpsychassociates.com / Watkins3.html). Только компоненты с собственными значениями выше, чем у случайно сгенерированного набора данных, были сохранены и заменены отдельными ковариатами при последующем моделировании.

Наконец, разница в травматической нагрузке между группами повысила вероятность того, что различия в объеме могут быть связаны с величиной травматического воздействия, а не с посттравматическим стрессовым расстройством. Поэтому мы повторили GLM в двух подгруппах, которые были сопоставлены по боевому воздействию и пожизненной травме.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографическая информация

Основная демографическая и клиническая информация представлена ​​диагностической группой в.

Результаты волюметрии

Групповые средние, стандартные отклонения и результаты GLM, проверяющие наши гипотезы о влиянии диагноза посттравматического стрессового расстройства, боевого воздействия, пожизненной травмы, хронизации болезни и BDI, сведены в. Результаты между группами показали, что диагноз посттравматического стрессового расстройства был связан с меньшим объемом левой и правой миндалины и левого гиппокампа. Объем правого гиппокампа не был достоверно связан с диагнозом ПТСР (см.). Боевое воздействие не было существенно связано с объемом левой миндалины, правой миндалины или правого гиппокампа, но показало тенденцию к значимости для объема левого гиппокампа.Пожизненная травма, хронизация болезни и депрессивные симптомы не были связаны с различиями в объеме ни в одной структуре для любого полушария. Внутричерепный объем достоверно коррелировал с двусторонними объемами миндалины и гиппокампа (все значения p <0,001). Другие ковариаты, включая AUDIT, использование лекарств, возраст, пол, BDI, CES и продолжительность посттравматического стрессового расстройства, не были существенно связаны ни с объемами миндалины, ни с объемами гиппокампа (данные не показаны; все значения p >.05). Результаты, полученные путем статистического контроля эффектов лекарств, сравнивали с вторичным анализом, который исключал участников, принимавших антидепрессанты (n = 28) и антипсихотические препараты (n = 7). Меньшие объемы были подтверждены в левой миндалине [ F (1,154) = 8,67, p =. 004], правая миндалина [ F (1,154) = 6,60, p =. 01], и левый гиппокамп [ F (1,154) = 5,74, p = 0,02]. Правый гиппокамп не достиг статистической значимости [ F (1,154) = 1.89, p. = 0,17].

Таблица 3

Результаты волюметрии по диагнозу и влиянию травматической нагрузки и хронизации заболевания

9045 Гиппокамп 4654040 905 905

Длительность посттравматического стрессового расстройства была недоступна для восьми участников посттравматического стрессового расстройства, поэтому анализ всей группы не включил эту ковариату, чтобы включить 99 участников с посттравматическим стрессовым расстройством и 101 контрольную группу (см.).Различия в объеме между группами посттравматического стрессового расстройства и группами без посттравматического стрессового расстройства в правой миндалине и левом гиппокампе были значительными, но имели более высокое значение p , чем при включении продолжительности посттравматического стрессового расстройства в качестве ковариаты, тогда как разница в объеме левой миндалины была на уровне уровень тренда. Разница в объеме правого гиппокампа снова была незначительной. Тяжесть посттравматического стрессового расстройства у пациентов с оценкой CAPS, контролирующей ICV, отрицательно коррелировала с объемом левой миндалины ( r = -.22, p = 0,03), но не достигли значимости в правой миндалине ( r = −.18, p = 0,09). Как и ожидалось, удаление ICV в качестве ковариаты привело к несущественной корреляции, учитывая установленную связь между размером головы и региональным объемом мозга.

Таблица 4

Эффект от диагноза после исключения продолжительности посттравматического стрессового расстройства из GLM

Структура мозга		Объем, мм 3 (среднее ± стандартное отклонение)		PTSD		Шкала боевых воздействий на травмы		События Опросник		Продолжительность ПТСР		Инвентаризация депрессии Бека		Величина эффекта ПТСР a d Коэна
		Контроль	ПТСР	F (1,180)	F (1,180)	p	F (1,180)	p	F (1,180)	p	F (1,180)		9047d		9047	L	1810 ± 231	1746 ± 233	10.0	.002	2,26	.13	1,22	0,27	2,78	,10	2,08	,15	−,28
R0540 1894 ± 257	6,83	.010	2,54	.11	.589	.44	.375	.54	0,02	.893	L	4180 ± 505		4067 ± 421		5.81	.02	3.60	.06	.139	.71	1.01	.32	1,68	.20	−.22
4129 ± 415	1,36	,25	1,23	,27	,005	,95	1,24	,27	0,73	.39	.39

dala9 Сокращение данных

Два компонента, которые по отдельности объясняли 30,3% и 26,9% дисперсии, соответственно, имели собственные значения больше 1. Выбор этих двух компонентов был подтвержден параллельным анализом ⁴¹ .Первый компонент был связан с депрессивными симптомами, травматическими событиями, более длительной продолжительностью посттравматического стрессового расстройства, пожилым возрастом и боевым воздействием. Второй компонент был связан с более продолжительной продолжительностью посттравматического стрессового расстройства, более молодым возрастом, злоупотреблением алкоголем и меньшим воздействием боевых действий. Факторный анализ, который включал внутричерепной объем, показал, что он имеет низкую общность (0,33), что означает, что извлеченные компоненты составляли минимальную дисперсию ICV). Следовательно, ICV был исключен из окончательного факторного анализа. Результаты GLM с использованием ковариат компонентов 1 и 2, внутричерепного объема, пола, использования серотонинергических препаратов и антипсихотических препаратов были аналогичны исходным анализам, проведенным со всеми ковариатами.То есть диагноз ПТСР был связан с меньшим объемом левой и правой миндалины и объемом левого гиппокампа (см.).

Таблица 5

Результаты диагностики с использованием ковариат компонентов

Структура мозга		F (1,189)	p -значение
.55	.06
R	5,51	.02
Гиппокамп	L	4,78	0,03

Структура мозга		F (1,184)	p -значение
	. 01
R		6,59	.010
Гиппокамп	L	6.76	,01
	R	1,35	,25

Травматическая нагрузка

Чтобы учесть возможное нелинейное влияние травматического воздействия на региональный объем головного мозга независимо от диагноза посттравматического стрессового расстройства, был проведен последующий анализ с подгруппами, подобранными по боевому воздействию и пожизненному травматическому воздействию (n = 122: 76 посттравматических стрессов и 46 непостоянных стрессовых расстройств), выявили групповые различия, аналогичные первичным аналитическим моделям (см.). Были существенные групповые различия в левой и правой миндалине, но значимость тенденции наблюдалась в левом гиппокампе.

Таблица 6

Результаты диагностики посттравматического стрессового расстройства, сопоставленные с воздействием травмы

50950

Структура мозга		F (1,110)	p -значение
Am	.006
R	6,54	.02
Гиппокамп	L	3,56	.07
	R 1	93	,17

КОММЕНТАРИЙ

Наше исследование установило уменьшение объема миндалины у большой группы недавних военных ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством по сравнению с ветеранами, подвергшимися травме, не страдающими посттравматическим стрессовым расстройством, после контроля депрессивных симптомов, употребления алкоголя, внутричерепного объема и т. Д. лекарства, хроническое посттравматическое стрессовое расстройство и травматическая нагрузка. В отличие от неубедительных результатов предыдущих исследований, в которых сообщалось о предельных или незначительных эффектах для объема миндалины, мы обнаружили значительную связь между меньшим объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством.Эта связь не была объяснена хроническим состоянием посттравматического стрессового расстройства, травматической нагрузкой, тяжестью депрессивных симптомов, употреблением алкоголя или лекарственным статусом. Мы подтвердили данные о меньшем объеме в левом гиппокампе для посттравматического стрессового расстройства по сравнению с контрольной группой, не подвергшейся посттравматическому стрессу, которая оставалась значимой после учета тех же переменных, которые использовались в анализе миндалины. Латеральность наших результатов для гиппокампа соответствовала предыдущему метаанализу ¹³ , который показал значительное уменьшение объема левого, но не правого гиппокампа при посттравматическом стрессе.

Сравнение с предыдущими результатами измерения объема миндалины

Хотя в большинстве предыдущих исследований сообщалось о незначительных результатах, некоторые исследования показали тенденцию к значимости для меньших объемов миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве ^{21,22,24,26,42} . Исследования объема посттравматического стрессового расстройства и миндалины с наибольшими выборками включали группы посттравматических стрессов с n = 44 ⁴³ и n = 28 ⁴⁴ , но проводились у детей и поэтому плохо переносятся на взрослых из-за изменений в структуре мозга и развитии. связь ⁴⁵ .Все исследования взрослых имели размер выборки менее 20 человек в группе посттравматического стрессового расстройства, при этом в большинстве исследований участвовало 15 или меньше участников ^20,22–26 . В соответствии с нашими выводами и относящимися к основному кластеру симптомов повторного переживания симптомов посттравматического стрессового расстройства, меньший объем миндалины был связан с присутствием навязчивых воспоминаний, связанных с раком, в выборке из 76 выживших после рака груди ¹⁸ .

Стоит рассмотреть факторы, которые могли вызвать значительную связь с уменьшением объема миндалины, учитывая преобладание отрицательных результатов в предыдущих исследованиях.Небольшие размеры эффекта, наблюдаемые в метаанализах, предполагают, что они были недостаточны для выявления значительных различий. Оценка большого размера выборки нецелесообразна при ручной сегментации, и это побудило нас использовать метод автоматической сегментации. Автоматическая сегментация также: (i) облегчает воспроизведение этих результатов другими исследователями в будущем; (ii) уменьшает различия между исследованиями из-за использования разных протоколов для определения анатомических границ; (iii) устраняет вариабельность, связанную с разными оценщиками в исследованиях и даже с одним оценщиком с течением времени; и (iv) устраняет предвзятость, вносимую различными программными интерфейсами, которые используются при отслеживании вручную (например,g., виды в трех плоскостях по сравнению с видами в одной плоскости). Таким образом, воспроизведение настоящих результатов на основе автоматизированной сегментации может быть достигнуто с большей точностью, чем ручные методы отслеживания ³⁸ . Хотя мы ранее сообщали, что FreeSurfer вводит дополнительную дисперсию по сравнению с золотым стандартом отслеживания рук ^27,46 , эта дисперсия не будет влиять на измерения объема в пользу одной группы по сравнению с другой.

Вместо того, чтобы подбирать индивидуумов для каждого участника для достижения большого количества участников, необходимого для этого исследования в реалистичные временные рамки, мы использовали статистический подход ²¹ для контроля потенциально мешающих переменных (например,g., депрессивные симптомы, травматическая нагрузка, продолжительность посттравматического стрессового расстройства, внутричерепной объем, возраст, прием лекарств, злоупотребление алкоголем). Эффекты многих из этих переменных ранее не тестировались как коварианты в исследованиях посттравматического стрессового расстройства миндалины. Составление группы посттравматического стрессового расстройства, свободной от депрессивных симптомов, вряд ли приведет к обобщению, и, более того, новые данные ставят под сомнение, являются ли посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия отдельными лицами, подвергшимися травме ⁴⁷ . Примечательно, что не было значимой связи между депрессивными симптомами и объемом миндалины или гиппокампа после контроля посттравматического стрессового расстройства среди других ковариат.Большие объемы миндалины были обнаружены при ранней депрессии ⁴⁸ , но меньшие или нулевые результаты были обнаружены при хронической депрессии ⁴⁹ . Тем не менее, важно осуществлять статистический контроль этих симптомов. Исключение участников, принимающих психотропные препараты, также было признанной ортодоксией, хотя лидеры в области нейровизуализации посттравматических стрессов настаивали на их включении ⁵⁰ . Технические проблемы в предыдущих исследованиях включают использование более старых технологий МРТ, таких как сканеры с более низкой напряженностью поля (1.5 или 2,0 тесла, см.) ^{19,21–24,42–44} и более низкое пространственное разрешение (толщина среза ≥ 1,5 мм) ^{19–26,42–44} . Мы решили эти проблемы с помощью сканера 3 Тесла для улучшения отношения сигнал / шум и толщины среза 1 мм (изометрия 1 мм) для превосходного пространственного разрешения. Основываясь на нашем ранее сообщенном расчете мощности для сегментации миндалины с помощью FreeSurfer, размер выборки не менее 55 субъектов на группу требуется для наблюдаемых нами размеров эффекта ²⁷ .

Помимо этих методологических усовершенствований, важные демографические и связанные с травмами характеристики нашей выборки отличаются от характеристик предыдущих исследований.В отличие от некоторых более ранних исследований ветеранов с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством ^23–24,51 , наши участники были недавними военнослужащими, которые в основном служили в военных конфликтах в Ираке и Афганистане.

Связи с функциональной нейровизуализацией миндалины

Функциональные различия миндалевидного тела, особенно в левом полушарии, во время обработки эмоций были подтверждены метаанализом, показывающим гиперактивацию вентральной передней части и гипоактивацию дорсально-задней части при ПТСР ⁹ .Взаимодействие миндалевидного тела во время кондиционирования страха хорошо известно у здоровых взрослых. Таким образом, гиперактивность миндалины при посттравматическом стрессе может отражать преувеличенную реакцию схемы страха и может объяснять такие симптомы посттравматического стрессового расстройства, как повышенная бдительность и гиперактивность. Несмотря на опасения по поводу статистической мощности, неоднородности плана задач, характеристик пациентов, методов визуализации и аналитических подходов в функциональных нейровизуализационных исследованиях посттравматического стрессового расстройства, эти результаты были более последовательными, чем результаты объемных исследований миндалины.В целом, есть многочисленные сообщения о большей активации миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве ^{6–7,52–55} , тогда как в некоторых других не удалось продемонстрировать повышенную активацию миндалины ^56–58 , что еще больше запутывает когерентную гипотезу о различиях в объеме миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве. Действительно, уменьшение объема миндалины, по-видимому, соответствует повышенной функциональной активации фМРТ при посттравматическом стрессовом расстройстве ⁵⁹ . Вентральный гиперактивный кластер, описанный Etkin и Wager ⁹ , может относиться к базолатеральной миндалине (описанной ниже) и может иметь отношение к приобретенным реакциям страха при посттравматическом стрессовом расстройстве, учитывая роль этой области в формировании эмоциональных воспоминаний ^60–61 .

Патобиология посттравматического стрессового расстройства

Миндалевидное тело играет ключевую роль в самых разных формах поведения и мнемонических функциях, особенно в модулировании негативных аффектов и эмоций. ^{3, 63, 64} Изменения страха, стресса и беспокойства у крыс вызываются поражением субъядер миндалевидного тела, особенно BLA, который необходим для формирования и последующего выражения ассоциативных воспоминаний о страхе. Данные, полученные в основном из исследований на грызунах, привели к модели, в которой латеральное ядро ​​в BLA получает отвращающие и сенсорные сигналы, которые передаются базальному ядру и центральному ядру.Поведение, связанное со страхом, регулируется центральным ядром, которое обеспечивает основные продукты миндалевидного тела. ^65,66 Эта модель согласуется с наблюдением, что до создания условий страха у крыс с повреждениями латерального ядра не формировались воспоминания о страхе, в отличие от повреждений базального ядра. ^67,68 Однако после кондиционирования страха поражения базального ядра блокировали выражение воспоминаний о страхе, но не способность кодировать эти воспоминания ^,68 Таким образом, связанная со страхом пластичность миндалевидного тела важна для обучения страху и сопутствующее поведение страха. ^11,66

Влияние стойкого и хронического гипервозбуждения миндалевидного тела, вызванного угрозой, на его объем у людей пока неясно. Большая часть наших знаний о патобиологии угроз и стрессовых воздействий на мозг и, в частности, на медиальную височную долю, получена на животных моделях с использованием острых стрессорных факторов, которые качественно отличаются от хронических и / или экстремальных стрессовых факторов, с которыми обычно сталкиваются люди с посттравматическим стрессовым расстройством. . Одна из нескольких конкурирующих теорий основана на установленных выводах о том, что миндалевидное тело и гиппокамп подвергаются структурному ремоделированию, вызванному стрессом, хотя и очень разными способами. ¹⁰ Большинство исследований воздействия стресса сосредоточено на гиппокампе, и очень мало исследований непосредственно изучают миндалевидное тело.

Меньший объем миндалины: уязвимость или последствия?

Вторая цель этого исследования заключалась в том, чтобы понять, является ли меньший объем миндалины уже существующим фактором уязвимости для развития посттравматического стрессового расстройства или следствием посттравматического стрессового расстройства. Наши данные не смогли показать корреляцию травматической нагрузки или хронического состояния посттравматического стрессового расстройства с меньшим объемом миндалины, что позволяет предположить отсутствие эффекта доза-реакция на травму и объем миндалины или то, что меньшие размеры миндалины могут быть фактором риска развития посттравматического стрессового расстройства.

Данные предыдущих исследований на людях и животных демонстрируют связь между меньшим размером миндалины и более сильным условием страха и реактивностью на стресс, которые считаются факторами риска посттравматического стрессового расстройства. В предыдущей работе на животных Янга и его коллег ¹¹ использовались рекомбинантные инбредные линии мышей, которые демонстрируют до 2-кратного различия в размере BLA. ¹¹ Мыши были разделены на группы с малым, средним и большим объемом BLA и подверглись павловской процедуре кондиционирования страха.Мыши с малым BLA проявляли более сильное кондиционирование страха, чем мыши со средним и большим BLA, и замораживание на условный стимул в значительной степени коррелировало с объемом BLA, но не с областями сравнения, включая гиппокамп, полосатое тело или мозжечок. Мышей также подвергали стрессовому состоянию (принудительное плавание), которое было связано с повышенным уровнем кортикостерона в группах с малым BLA, но не в группах со средним или большим BLA. Нестрессированные мыши не различались по уровню кортикостерона. BLA является важным участком, через который кортикостерон усиливает ассоциативные воспоминания о страхе.

Связь с объемом BLA поднимает фундаментальный вопрос, является ли небольшой BLA следствием или причиной более сильного кондиционирования страха. Маловероятно, что BLA меньшего размера будет следствием, учитывая, что хроническая угроза и стресс приводят к кортикостерон-опосредованному спиногенезу и дендритному ветвлению у мышей. ^{10, 70–72} В явном противоречии гиппокамп демонстрирует потерю нейронов и синаптических связей в ответ на повышенный уровень гормона надпочечников, связанный с хронической угрозой и стрессом. ^73–75 Таким образом, меньший объем BLA, который составляет самое большое из ядер миндалины, связан с более сильным условием страха, хронической угрозой и бдительностью, что приводит к потенциальному увеличению объема BLA. ⁵ Хотя эффекты хронической угрозы и стресса у грызунов могут различаться у людей, нейронные системы для обработки страха высоко консервативны в филогенезе. Доказательства противодействующего влияния на объем миндалины, обнаруженные у грызунов, вероятно, затуманят любую ассоциацию объема миндалины и посттравматического стрессового расстройства и могут объяснить непоследовательные, а иногда и противоречивые отчеты об объемах миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве. ^{14, 15}

Данные двух исследований на людях основаны на работе Янга и его коллег ¹¹ на мышах. Исследования на людях, не подвергавшихся травме или хронической угрозе и стрессу, особенно информативны, поскольку вызванные травмой структурные изменения миндалины вряд ли произойдут. Во-первых, Хартли и др. ¹³ соединили цветные квадраты (условные стимулы) с легким электрическим током (безусловные стимулы) и измерили силу страха через реакцию проводимости кожи.Величина условной реакции страха коррелировала с меньшим объемом миндалины. Во-вторых, Gianaros et al., ^{, 12,} , измерили среднее артериальное давление в ответ на стрессорный фактор (задача «Интерференция цвета и слова Струпа» с титрованием производительности) и обнаружили, что меньший объем миндалины коррелировал с реактивностью артериального давления, вызванной стрессором.

Чтобы напрямую исследовать, является ли наше обнаружение уменьшения объема миндалины при посттравматическом стрессовом расстройстве уже существующим фактором уязвимости или приобретенным признаком расстройства, необходимы исследования с использованием проспективного, продольного дизайна и моделей двойного дискорданса. ⁷⁶ Уязвимость, связанная с генетическими или эпигенетическими эффектами, является предметом горячих споров, но имеется мало эмпирических данных. Измененное связывание серотонина в левой миндалине ⁸ и усиление модуляции активации левой миндалины с помощью гена переносчика серотонина 5HTTLPR ⁷⁷ наблюдались при посттравматическом стрессовом расстройстве. Однако доказательства, свидетельствующие о специфической генетической модуляции объема миндалины при посттравматическом стрессе, отсутствуют.

Ограничения

Мы использовали ковариаты для контроля таких переменных, как депрессивные симптомы, злоупотребление алкоголем и возраст.Этот подход является адекватным, если отсутствует нелинейная связь. Например, травматическое воздействие может не следовать линейной зависимости от дозы, а вместо этого может потребовать определенного порогового значения, при превышении которого оказывается заметное влияние на объем миндалины. Чтобы исключить такую ​​возможность, были проведены вторичные анализы, которые соответствовали группам по воздействию травм. Также в нашу выборку вошли ветераны конфликтов в Ираке и Афганистане, в основном мужчины; поэтому из-за этих и других источников систематической ошибки отбора мы призываем с осторожностью обобщать эти результаты на другие демографические группы.Наша выборка также показала высокий уровень боевой травмы по сравнению с другими типами травм, и остается неясным, предсказывает ли тип травмы величину потери объема миндалины. Примерно четверть выборки была диагностирована с помощью DTS, показателя самоотчета, который имеет высокую предсказательную силу по сравнению с CAPS, но может неправильно классифицировать некоторых субъектов. Наконец, исходя из размеров эффекта, которые мы получили для гиппокампа, нынешнего размера выборки могло быть недостаточно для обнаружения разницы в объеме в правом гиппокампе; однако размер этого эффекта соответствовал результатам большого метаанализа. ¹⁵

Выводы

Эти результаты предоставляют надежные доказательства связи между меньшим объемом миндалины и посттравматическим стрессовым расстройством. Мы не наблюдали корреляции между травматической нагрузкой или хроническим течением болезни с объемом миндалины. Если рассматривать в контексте предыдущих трансляционных исследований, связывающих меньший объем миндалевидного тела с более сильным условием страха и стрессовой реакцией, наши результаты согласуются с теорией о том, что меньшая миндалина представляет собой уязвимость к развитию посттравматического стрессового расстройства, а не результат расстройства.История объемного изображения миндалевидного тела может быть более неуловимой, чем история гиппокампа. Например, противодействующие воздействия показывают, что, с одной стороны, меньший размер миндалины может соответствовать уязвимости к посттравматическому стрессу, но, с другой стороны, повышенный уровень кортикостерона приводит к увеличению объема миндалины. Наши результаты могут дать новый импульс исследованию структурных изменений миндалины, ее генетических детерминант, модуляторов окружающей среды и вероятности того, что меньший объем миндалины представляет собой внутреннюю уязвимость к посттравматическому стрессу.

% PDF-1.4 % 46 0 объект > эндобдж 48 0 объект > поток 2003-08-11T09: 20: 16Z2021-08-02T20: 04: 25-07: 002021-08-02T20: 04: 25-07: 00 Acrobat Distiller Command 3.0 для Solaris 2.3 и более поздних версий (SPARC) uuid: f873edf3-1dd1- 11b2-0a00-6c09275dc400uuid: f873edf6-1dd1-11b2-0a00-810000000000application / pdf конечный поток эндобдж 11 0 объект > эндобдж 1 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 22 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 25 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 28 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 70 0 объект [73 0 R] эндобдж 71 0 объект > поток Дж.6? A> Fs ? TThBp% g0R $ ‘dpdW, EQd’jB: Zmsrb% D. & gRhCU & R8qFZe &&& кОм & D-4 && Rec & DDB &&&& О && htTH80O &&&& у && PT & V &&& PM &: Z && QW && P0.QEu & hfOhB &&: дп & BlcaXG &&& т & I && DR-aOgI_ & гв && я && K6R9j & Ds & O & п &&& JVPhl6bj & B- & K & Е.Р. & F5_bm & аф && k2mA && LA7 & j3Cqhf && F & BROe & QFIWBSAhX && XujJ.

& RH5 && GSSlf & K.M & Fn & т: & J & &&&&&& i6t0fP_3EtGf & я && C & CZnP &&& k7MW &&&&&&&& l_r_ & BQ-9O & Гер & k1ii & KWuHu & Ко && P78 — &&&& VWA && т && s & е &&& asENdZ- & I && ggsB3 && М2 && mBWCQ_V7cmR &&&& НСУ & hOSiu & ч

&

& H && L_ & NSL &&& AX && ч &&&: о & pkYS7-Kq5L &&& QAKcq & J & я & Ню: & _ нан && L &&&& UmBhLR && r4C5 && J: &&& R3.& J- & IMhW & я-WpmSOrHX-X & Duh && сд & NA & Я &&& Q && Y & Z && C & ЖЕЛ & OD & Gb & TW7F & YM &: & л & G &&& qVIf & В7 & Nb0-TNND && ча && QSPI & NURR3 & Q &&& &&&&

& I6P && dDt68 && U_q & O-qLTKWd & SYZ & RC2c && N & Н- & Eta8.7.L && L & & GJM && & P &&& УСУ & UrRlpFpO92h8N & YT & U & VjdYW & oA86T & BpQCaKD &&& Л.Д. & M8B0H6i && Y &&&& полилизина && WNL && AXd8qfO4hr & K &&&& An2VB &&&&& N &&& Н.МСЧ & SI && D6M & KcF4B8V & H7 &&

& RHL & DTdd &&&&& FEM: & K && Z &&& д & j5i && Cu2 &&& т & F8oU2 & O && ф &&: 2 &&&&& экв &

& ZRR & r_qK && Я &&& K_Vf & H && Ps & i7Wm.E & М &&& С.Е. && D & LRdF & GeGGlH && PG & К & LGF & Eu && т урана &&& пВт & P & nZHu &&& т &&& Qc

& V && WX && AS & ehj.& TIkRG && J & G69hJ &&&&&&& s & F & K4 & W7SobcGFLFi & Za: &&&& YSFcHW2VT5 & UBV & B: рв && c7g1F: а & V.UGdt & b_2AQkqn & пт: FMLF & gZQ & до н.э. &&& qn9OYq4 & k1 & Rt && HD & slJT && OC.3 &&&& рО & е: YNrH && LFF & к: — &&& J & YH & Е &&&& I.O6ufC & Ku & K

&&& U &

& o5i & JQS & ZUO && УФ & Vigi &&&& LSL & _ &&& r_ZLFPS2s & л & RD && нет && у & Z.Р && М &&&&: 2b5g && о & д && Пс && мне && f63h51AWF &&&&& L & Y & R && M &

& _ & J & Lk — && & ptR_ & H ​​&&&&& P & W & Q &&& O & VjFH & Geh && X6 & г & л & Р &: h3JK & SW4ockYt_ & B && V & _ &&

миндалине объем положительно коррелирует с пугливостью в нормальных здоровых девочек | Социально-когнитивная и аффективная нейробиология

Аннотация

Исследования нервной основы страха и связанной со страхом патологии выявили роль миндалины.Например, двустороннее повреждение миндалевидного комплекса связано со снижением понимания опасности и распознавания страха у людей, тогда как увеличение объема миндалины связано с интернализующими синдромами. Неизвестно, связаны ли объем миндалевидного тела и страх при отсутствии патологии. Мы исследовали корреляцию между нормальной пугливостью и морфологией миндалины у 116 здоровых детей и подростков (60 мальчиков, 56 девочек, возраст 7–17 лет). Боязливость измерялась с использованием родительских оценок по педиатрической шкале поведения, а объем миндалины определялся вручную.Мы обнаружили положительную корреляцию между объемом правой миндалины у девочек ( r = 0,29). Эта взаимосвязь была более устойчивой и проявлялась с обеих сторон, когда анализ был ограничен девочками с положительным семейным анамнезом депрессии (для левого r = 0,63; для правого r = 0,58). У мальчиков не было значительной взаимосвязи, которая могла бы указывать на то, что биологические механизмы различаются между полами. Учитывая роль увеличенного объема миндалины в патологии, эти данные могут указывать на то, что вариации морфологии миндалины указывают на предрасположенность к интернализующим расстройствам.

ВВЕДЕНИЕ

Страх — это постоянно распространенная черта темперамента в популяции (Lesch et al. , 1996), и высокий уровень боязни особенно распространен у девочек (Smider et al. , 2002; Else-Quest et al. , 2006; Зан-Вакслер и др. , 2008). Страх или сдержанный темперамент, характеризующийся застенчивостью и замкнутостью в ответ на новизну (Kagan et al. , 1988), имеет биологическую основу и передается по наследству (Else-Quest et al., 2006; Zahn-Waxler et al. , 2008). Патологический страх, такой как тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство, можно найти на крайнем конце континуума (Khan et al. , 2005; Zahn-Waxler et al. , 2008). Таким образом, боязнь представляет собой спектр поведения, крайние концы которого составляют психопатологию с аномально низким уровнем страха, проявляющимся как крайнее стремление к новизне, тогда как аномально высокий уровень страха представляет собой тревожные расстройства (Khan et al., 2005).

Ключевой областью мозга, которая, как известно, играет решающую роль в обработке страха, является миндалевидное тело [например, (Адольфс и др. , 1995; Дэвис, 1992)]. Он опосредует способность связывать эмоциональную значимость с ранее нейтральным стимулом (Nestler et al. , 2002). Впоследствии миндалевидное тело запускает множество адаптивных ответов на угрожающие раздражители, например, регулируя величину и продолжительность серотонинергических ответов (Saudou et al., 1994; Lesch et al. , 1996), что, в свою очередь, запускает поведенческое торможение (Davis, 1992).

Различные направления исследований установили роль миндалины в возникновении страха на поведенческом уровне. В частности, двустороннее повреждение миндалины у людей связано с нарушением распознавания, запоминания и визуальных образов испуганных выражений лица (Adolphs et al. , 1995) и нарушением классической обусловленности страхом (Bechara et al. , 1995). В отсутствие комплекса миндалины пациенты, по-видимому, не осознают опасность в той же степени, что и здоровые участники сравнения (Tranel et al., 2006). Например, пациенты с двусторонним повреждением миндалины оценивали лица, которые были оценены здоровыми людьми как ненадежные и недоступные, как более доступные и заслуживающие доверия (Adolphs et al. , 1998; Tranel et al. , 2006). Точно так же обезьяны с двусторонним повреждением миндалины демонстрируют заметное снижение замораживания по сравнению с ранее угрожающими стимулами (Machado and Bachevalier, 2008). Роль миндалевидного тела в обработке страха также подтверждается исследованиями с использованием функциональной визуализации (Morris et al., 1996; Tavares et al. , 2008) и прямой электростимуляцией (Lanteaume et al. , 2007).

Миндалевидное тело также участвует в нейробиологии патологического страха. То есть расстройства, которые обычно связаны со вспыльчивым темпераментом, такие как большое депрессивное и тревожное расстройство (De Bellis et al. , 2000; Pezawas et al. , 2005; Zahn-Waxler et al. , 2008) связаны с большим объемом миндалины (De Bellis et al., 2000; van Elst et al. , 2000). Это особенно верно на ранних стадиях заболевания (Frodl et al. , 2003). Кроме того, исследования функциональной визуализации показали более высокий метаболизм в миндалине у субъектов с большим депрессивным расстройством (Tavares van Elst et al. , 2008; Fales et al. , 2009). Интересно, что данные исследований на крысах предполагают, что гипертрофия нейронов миндалины связана с повышенной тревожностью (Vyas et al., 2003), что предполагает патологическое усиление функции (McEwen, 2003).

Таким образом, предыдущие исследования показали, что структурные аномалии миндалевидного тела связаны с поведенческими исходами, со снижением оценки опасности в отсутствие комплекса миндалины (Adolphs et al. , 1998; Machado and Bachevalier, 2008; Tranel et al. al. , 2006) и патологический страх с увеличенным объемом миндалины (Tebartz van Elst et al. , 1999; De Bellis et al., 2000; Frodl et al. , 2003). Однако неизвестно, существует ли прямая корреляция между объемом миндалины и страхом при отсутствии патологии. Учитывая результаты предыдущих исследований, описанных выше, можно ожидать, что меньший объем миндалевидного тела будет связан со снижением страха, а увеличенный объем миндалины — с увеличением страха. Если эта взаимосвязь действительно присутствует, возникает интригующий вопрос: можем ли мы идентифицировать структурные вариации в пределах «нормального» диапазона страха, который отмечает уязвимость человека к развитию патологии (Gottesman and Gould, 2003).Более того, восприимчивость к болезням обычно сильно коррелирует с генетической предрасположенностью (Gottesman and Gould, 2003; Zahn-Waxler et al. , 2008). Поэтому важно изучить, модулируется ли потенциальная связь между морфологией миндалины и страхом генетической предрасположенностью к интернализирующим расстройствам.

Цели настоящего исследования состояли в том, чтобы ответить на следующие вопросы: (i) имеет ли объем миндалевидного тела прямую связь с различиями в нормальной пугливости и (ii) есть ли какая-либо модуляция этой связи генетической предрасположенностью к тревожным расстройствам ? Поскольку интернализующие расстройства обычно проявляются в подростковом и раннем взрослом возрасте (Zahn-Waxler et al., 2008) мы рассмотрели вопросы нашего исследования на здоровых детях и подростках (возраст 7–17 лет). Мы предсказали положительную корреляцию между объемом миндалины и страхом, которая основана на доказательствах того, что повреждение связано со снижением страха, тогда как увеличение связано с увеличением страха. Ожидалось, что эта взаимосвязь будет более устойчивой у участников с генетической предрасположенностью к интернализирующим расстройствам.

МЕТОД

Участники

Выборка составила 116 здоровых детей и подростков (60 мальчиков, 56 девочек, возраст 7–17 лет; подробнее см. Таблицу 1).Этот образец не был собран специально для целей настоящего исследования, но субъекты были набраны в качестве группы сравнения для изучения структуры и функций мозга у детей и подростков с расщелинами ротовой полости (Nopoulos et al. , 2007). Критерии исключения включали: любое серьезное заболевание, психиатрический диагноз, неврологическое расстройство, нарушение обучения или потребности в особых услугах.

Таблица 1

Описательные демографические данные

947 947 9472 (16,65) 942 940

Измерение .	Мальчики .			Девочки .
.	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
Возраст
	7.75–17.92	7.7547–17845 9178,52	7.7547–174 9178,5	7,17–14,83
Среднее (стандартное отклонение)	12,15 (2,71)	12,03 (2,51)	12.46 (3,28)	12,51 (2,89)	12,80 (3,14)	11,71 (1,95)
IQ							111,45 (17,39)	117,06 (14,21)	108,45 (14,53)	110,10 (14,33)	103,64 (14,54)
SES
Среднее (с.d.)	2,32 (0,57)	2,32 (0,61)	2,31 (0,48)	2,28 (0,52)	2,18 (0,44)	2,53 (0,64)

. 9 9472 111.45 (17,39) 947 947 947 Среднее значение (sd)

Мальчики .			Девочки .
.	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
Возраст
Диапазон	7,75–17,92	7.75–17	8,08–17,92	7,08–17,58	7,08–17,58	7,17–14,83
Среднее значение (стандартное отклонение)	12,15 (2,71)	12,03 (2,51)	12,51 (2,89)	12,80 (3,14)	11,71 (1,95)
IQ
117,06 (14,21)	108,45 (14,53)	110,10 (14,33)	103,64 (14,54)
SES				2,32 (0,57)	2,32 (0,61)	2,31 (0,48)	2,28 (0,52)	2,18 (0,44)	2,53 (0,64)

Таблица 1

Демографические данные

Описательные данные

947 947 9472 (16,65) 942 940

Измерение .	Мальчики .			Девочки .
.	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
Возраст
	7.75–17.92	7.7547–17845 9178,52	7.7547–174 9178,5	7,17–14,83
Среднее (стандартное отклонение)	12,15 (2,71)	12,03 (2,51)	12.46 (3,28)	12,51 (2,89)	12,80 (3,14)	11,71 (1,95)
IQ							111,45 (17,39)	117,06 (14,21)	108,45 (14,53)	110,10 (14,33)	103,64 (14,54)
SES
Среднее (с.d.)	2,32 (0,57)	2,32 (0,61)	2,31 (0,48)	2,28 (0,52)	2,18 (0,44)	2,53 (0,64)

. 9 9472 111.45 (17,39) 947 947 947 Среднее значение (SD)

Мальчики .			Девочки .
.	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
Возраст
Диапазон	7,75–17,92	7.75–17	8,08–17,92	7,08–17,58	7,08–17,58	7,17–14,83
Среднее значение (стандартное отклонение)	12,15 (2,71)	12,03 (2,51)	12,51 (2,89)	12,80 (3,14)	11,71 (1,95)
IQ
117,06 (14,21)	108,45 (14,53)	110,10 (14,33)	103,64 (14,54)
SES				2,32 (0,57)	2,32 (0,61)	2,31 (0,48)	2,28 (0,52)	2,18 (0,44)	2,53 (0,64)

Демография

Демографические данные включали пол, возраст, IQ, социально-экономический статус родителей (SES) и семейный анамнез психических расстройств.IQ оценивался с использованием полномасштабной шкалы интеллекта Векслера для детей (Wechsler, 1991), а SES был определен с использованием модифицированной шкалы Холлингсхеда от 1 до 5, при этом меньшее число соответствовало более высокому социальному классу (Hollingshead, 1975). Наконец, семейный анамнез психических заболеваний был получен с помощью стандартизированной анкеты. Родителю участника было поручено перечислить всех родственников, которым был поставлен официальный психиатрический диагноз, и указать родство родственника с ребенком.Анкета требует наличия конкретных диагнозов, включая депрессию, неспособность к обучению, аутизм, умственную отсталость, шизофрению, биполярное аффективное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами или тюремное заключение. Кроме того, регистрировалось количество родственников, их отношение к участнику и характер их расстройства (например, лечение, продолжительность). Тревожные расстройства прямо не запрашивались, а были включены в категорию, обозначенную как «прочие».

Поведенческая мера

Поведенческой мерой, использованной в настоящем исследовании, была Шкала педиатрического поведения (PBS), адаптированная из Контрольного списка поведения детей (CBCL) (Achenbach and Edelbrock, 1983).В текущем исследовании использовалась скрининговая версия длинной формы PBS с 30 пунктами.

PBS используется для оценки эмоциональных и поведенческих проблем, а также для оценки оппозиции – агрессии, гиперактивности – невнимательности, депрессии – тревоги и физического здоровья. Пункты каждой шкалы не имеют значительной перекрестной нагрузки (<0,30) с другими шкалами PBS. Для каждого участника родитель оценил поведение ребенка по четырехбалльной шкале Лайкерта (0–3), причем более высокий балл указывает на большее количество проблем.

Образцы поведения, представляющие интерес в данном исследовании, включают элементы, относящиеся к спектру тревожности, со следующими отдельными вопросами: (i) боязнь, тревога или беспокойство, (ii) застенчивость или легко смущается и (iii) боязнь попытаться новые вещи из-за боязни ошибиться. Обратите внимание, что PBS — это косвенный показатель, позволяющий оценить, были ли участники боязливыми; это не подходит для формального психиатрического обследования.

Шкалы PBS можно использовать для детей в возрасте 6–16 лет, нормативные данные были собраны для 600 детей из штата Айова.Шкалы были получены из четырехфакторного решения со всеми собственными значениями больше единицы. Всесторонний обзор других родительских рейтинговых шкал, в частности CBCL, использовался для определения формата пунктов (Lindgren and Koeppl, 1987). Коэффициент внутренней согласованности (установленный на выборке из 106 детей) шкалы депрессии / тревожности, из которой мы вывели наши пункты о страхе, составляет 0,84 (Lindgren and Koeppl, 1987; McCarthy et al. , 2002). Наконец, межэкспертная надежность шкалы депрессии / тревожности равна 0.73 (Линдгрен и Кеппл, 1987).

МРТ

изображений магнитно-резонансной томографии получали с использованием системы General Electric SIGNA 1,5 Тл (GE Medical Systems, Милуоки, Висконсин, США). Трехмерные (3D) T1-взвешенные изображения были получены в корональной плоскости с использованием последовательности испорченной травы со следующими параметрами: корональные срезы 1,5 мм, угол поворота 40 °, время повторения 24 мс (TR), время эхо-сигнала 5 мс (TE ), два числа вымираний (NEX), поле зрения 26 см (FOV) и матрица 256 × 192.Плотность протонов (PD) и T2-взвешенные изображения были получены со следующими параметрами: корональные срезы 3,0 мм, TE 36 мс (для PD) или 96 мс TE (для T2), TR 3000 мс, 1 NEX, поле зрения 26 см, Матрица 256 × 192 и длина эхо-последовательности = 1.

Обработка изображений

Данные

МРТ были обработаны с помощью BRAINS2 (Brain Research: Analysis of Images, Networks and Systems) (Magnotta et al. , 2002). Т1-взвешенные изображения были скорректированы смещения поля и повторно дискретизированы до 1.01 мм ³ вокселей. Передне-задняя ось мозга была выровнена параллельно линии передне-задней комиссуры. Межполушарная трещина была выровнена путем выбора точек вдоль трещины в корональной и аксиальной проекциях. T2- и PD-взвешенные изображения были выровнены с пространственно нормализованным T1-взвешенным изображением (Magnotta et al. , 2002), чтобы можно было использовать мультимодальный дискриминантный классификатор. Полученное в результате классифицированное изображение было использовано для применения искусственной нейронной сети, которая создает автоматическую маску мозга (Woods et al., 1992). Эта маска была визуально проверена и вручную отредактирована обученными надежными специалистами. Результирующая маска внутричерепного объема (ICV) включает всю ткань головного мозга, а также внутреннюю и поверхностную спинномозговую жидкость.

Объемы миндалевидного тела были получены путем ручного отслеживания в среде BRAINS2, и атлас Май (Май и др. , 2007) использовался в качестве основного анатомического справочника. Трассировка проводилась в коронарной плоскости. Подробнее об анатомических границах см. Boes (2008).Нейроанатом, специализирующийся в анатомии миндалевидного тела, изучил технику разделения миндалевидного тела перед отслеживанием. A.D.B. установлена ​​внутриэкспертная надежность на отдельном наборе из 20 миндалины (внутриклассовый коэффициент R , равный 0,95 для правого и 0,92 для левого). Рейтер был слеп к личности испытуемого.

Статистический анализ

Мы разделили мальчиков и девочек для основного анализа, т.е. взаимосвязь между морфологией миндалины и страхом из-за доказательств половых различий, присутствующих в миндалине с точки зрения структуры (Tebartz van Elst et al., 1999; Goldstein et al. , 2001; Good et al. , 2003), развития (Giedd et al. , 1996) и функции (Cahill et al. , 2001; Tranel and Bechara, 2009) в этой конкретной структуре.

Кроме того, мы использовали ядерный семейный анамнез депрессии (FHD) субъектов в качестве показателя генетической предрасположенности, чтобы определить, меняет ли генетический риск взаимосвязь между объемом миндалины и страхом. То есть было определено, была ли диагностирована депрессия у родителей и / или братьев и сестер (отсюда и термин «ядерный»).Семейный анамнез тревожных расстройств может иметь более очевидную связь со страхом; однако тревожные расстройства встречаются реже, чем депрессия (Neale and Kendler, 1995), что отразилось на отсутствии семейного анамнеза тревожных расстройств в нашей выборке. Это связано как с меньшей распространенностью тревожных расстройств в семейном анамнезе, так и со структурой анкеты. То есть депрессию спрашивают прямо, а тревогу упоминают как возможную категорию «другого».

Использование FHD в качестве показателя генетической предрасположенности к интернализации расстройств дополнительно подтверждается различными линиями доказательств.Во-первых, у людей со страшным темпераментом выше вероятность развития депрессии (Hariri et al. , 2005; Khan et al. , 2005; Pini et al. , 1997). Во-вторых, тревожные расстройства и депрессия очень сопутствуют заболеваниям (Lewinsohn et al. , 1997). Кроме того, тревожные расстройства обычно предшествуют депрессии (Neale and Kendler, 1995).

В исследовательских целях мы провели дисперсионный анализ (ANOVA) отдельно у мальчиков и девочек, чтобы определить, отличаются ли субъекты с ядерным FHD от людей без ядерного FHD с точки зрения возраста, SES, IQ, объема миндалины или степени страха.Переменные, которые показали значительные различия между субъектами с ядерной FHD и без нее, были введены в качестве контрольных переменных в частичном корреляционном анализе.

Во-вторых, с помощью коэффициента произведения-момента Пирсона определяли, коррелируют ли возраст, SES и IQ достоверно с объемом миндалины и страхом. Кроме того, мы определили, существенно ли коррелирует общий размер мозга (то есть ICV) с объемом миндалины. Если какие-либо демографические переменные или ICV значимо коррелировали либо с объемом миндалины, либо с страхом, они вводились в качестве контрольных переменных в последующих анализах частичной корреляции.

Затем был проведен анализ частичной корреляции для оценки взаимосвязи между объемом миндалины и страхом при одновременном контроле переменных, которые потенциально могут влиять на эту корреляцию. Первый набор частичных корреляций был проведен во всей выборке мальчиков или девочек, таким образом, независимо от ядерной FHD. Далее внутри каждой группы испытуемых сравнивали по ядерному FHD.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Разведочные анализы

Демографическая информация показана в Таблице 1, тогда как в Таблице 2 показаны рейтинги боязни и объемные данные (в кубических сантиметрах) для всех групп.Результаты будут обсуждаться сначала для девочек, а затем для мальчиков.

Таблица 2

Описательные поведенческие и структурные данные

1,26 (0,19) 1,26 (0,19)

.	Мальчики .		.	Девочки .
Измерение .	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
PBS-тревога
Среднее (стандартное отклонение)	1,62 (1.52)	1,52 (1,53)	1,87 (1,50)	1,71 (1,23)	1,71 (1,21)	1,73 (1,33)
L миндалины a
Среднее (sd)	1,30 (0,18)	1,31 (0,17)	1,27 (0,22)	1,22 (0,18)	1,21 (0,19)
R миндалины a
Среднее (s.г)	1,31 (0,19)	1,29 (0,20)	1,34 (0,16)	1,25 (0,17)	1,23 (0,17)	1,29 (0,17)
ICV
Среднее значение (стандартное отклонение)	1469,34 (110,17)	1467,20 (106,37)	1475,24 (123,54)	1352,57 (87,94) 1363,40 (947)31)

Среднее значениег.) ​​

.	Мальчики .		.	Девочки .
Измерение .	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
PBS-тревога
Среднее значение (SD)		1,62 (1,52)	1,52 (1,23)	1,71 (1,21)	1,73 (1,33)
L миндалины a
1,30 (0,18)	1,31 (0,17)	1,27 (0,22)	1,22 (0,18)	1,21 (0,19)	1,26 (0,17)
R amygdala 34
Среднее значение (sd)	1,31 (0,19)	1,29 (0,20)	1,34 (0,16)	1,25 (0,17) 0,125 1,29 (0.17)
ICV
Среднее (стандартное отклонение)	1469,34 (110,17) 905,24	146775 (123106,37) )	1348,40 (96,19)	1363,98 (61,31)

Таблица 2

Описательные поведенческие и структурные данные

Среднее значениег.) ​​

.	Мальчики .		.	Девочки .
Измерение .	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
PBS-тревога
Среднее значение (SD)		1,62 (1,52)	1,52 (1,23)	1,71 (1,21)	1,73 (1,33)
L миндалины a
1,30 (0,18)	1,31 (0,17)	1,27 (0,22)	1,22 (0,18)	1,21 (0,19)	1,26 (0,17)
R amygdala 34
Среднее значение (sd)	1,31 (0,19)	1,29 (0,20)	1,34 (0,16)	1,25 (0,17) 0,125 1,29 (0.17)
ICV
Среднее значение (sd)	1469,34 (110,17)	146775 (123106,37) )	1348,40 (96,19)	1363,98 (61,31)

Среднее значениег.) ​​

.	Мальчики .		.	Девочки .
Измерение .	Все мальчики ( n = 60) .	(-) Ядерный FHD ( n = 44) .	(+) Ядерный FHD ( n = 16) .	Все девочки ( n = 56) .	(-) Ядерный FHD ( n = 41) .	(+) Ядерный FHD ( n = 15) .
PBS-тревога
Среднее значение (SD)		1,62 (1,52)	1,52 (1,23)	1,71 (1,21)	1,73 (1,33)
L миндалины a
1,30 (0,18)	1,31 (0,17)	1,27 (0,22)	1,22 (0,18)	1,21 (0,19)	1,26 (0,17)
R amygdala 34
Среднее значение (sd)	1,31 (0,19)	1,29 (0,20)	1,34 (0,16)	1,25 (0,17) 0,125 1,29 (0.17)
ICV
Среднее (стандартное отклонение)	1469,34 (110,17) 905,24	146775 (123106,37) )	1348,40 (96,19)	1363,98 (61,31)

ANOVA для девочек показал, что девочки с ядерной FHD не отличались от девочек без ядерной FHD с точки зрения возраста или IQ (все P > 0.15). Однако девочки с ядерной FHD имели более низкий социальный класс по сравнению с девушками без ядерной FHD (см. Таблицу 1), F (1,54) = 5,35, P <0,05. Мы ввели SES в качестве контрольной переменной в последующих анализах.

Кроме того, девочки с ядерной FHD не отличались от девочек без нуклеарной семьи депрессии с точки зрения страха ( P = 0,95; см. Таблицу 2). Это означает, что родители в депрессивном состоянии, по-видимому, не одобряют более высоких оценок страха у своих детей.Наконец, объемы миндалины у девочек с ядерной FHD и без нее были сопоставимы и существенно не различались (у обоих P > 0,21; см. Таблицу 2).

Затем мы определили, коррелирует ли какая-либо из этих переменных с объемом миндалины или страхом. У девочек значимые корреляции были обнаружены для IQ, который достоверно коррелировал с объемом правой миндалины ( r = 0,27, P <0,05) и ICV, который значимо коррелировал с левым ( r = 0.39) и правого ( r = 0,29) объема миндалины ( P <0,05). Для последующего частичного корреляционного анализа у девочек мы ввели SES, IQ и ICV в качестве контрольных переменных.

Дисперсионный анализ мальчиков показал, что пациенты с ядерной FHD не отличались от людей без ядерной FHD с точки зрения возраста, IQ или SES (Таблица 1). Кроме того, не было статистических доказательств того, что мальчики с ядерной FHD и без нее различались по степени страха ( P = 0.44) или объем миндалины ( P = 0,15; см. Таблицу 2).

Исследовательский корреляционный анализ выявил значительную корреляцию между возрастом и объемом правой миндалины у мальчиков ( r = 0,36, P <0,05). Кроме того, ICV достоверно коррелировал с левым ( r = 0,29) и правым ( r = 0,34) объемом миндалины (оба, P <0,05). Возраст и ICV были введены в качестве контрольных переменных при частичном корреляционном анализе у мальчиков.

Связь между страхом и миндалевидным телом том

Для девочек была выявлена ​​значимая положительная корреляция между объемом правой миндалины и страхом, что позволяет предположить, что больший объем связан с более высоким уровнем страха, r = 0,29, P = 0,034 (Таблица 3). Однако корреляция для левой миндалины не была значимой: r = 0,16, P = 0,26. Преобразования R – Z Фишера показали, что корреляция для левой миндалины и страха ( r = 0.16) существенно не отличался от корреляции правой миндалины ( r = 0,29) ( z = 0,71, P = 0,48), что позволяет предположить, что эффект не является уникальным для правой миндалины.

Таблица 3

Структурные и поведенческие корреляции

a312 R

.	Мальчики ( n = 60) .	Девочки ( n = 56) .
	Симптомы страха	Симптомы испуганности
L миндалины	R = 0.10 a , P = 0,236	R = 0,16 b , P = 0,160
R миндалевидное тело	R = 0,12 a R = 0,29 b , P = 0,017
(-) ядерный FHD
L миндалина	R = 0,08
R = -0,02 b , P = 0,462
R миндалевидное тело	R = 0,16 a , P = 0,157	9034 9034 904 , P = 0,101
(+) ядерный FDH
L миндалевидное тело	R = 0,23 a , P 0 9476 = 0,26 3 b , P = 0,019
R миндалина	R = 0,02 a , P = 0,480	R = 0,58 3 b 9045 9045 9045

a312 R

.	Мальчики ( n = 60) .	Девочки ( n = 56) .
	Симптомы страха	Симптомы испуганности
L миндалины	R = 0.10 a , P = 0,236	R = 0,16 b , P = 0,160
R миндалевидное тело	R = 0,12 a R = 0,29 b , P = 0,017
(-) ядерный FHD
L миндалина	R = 0,08
R = -0,02 b , P = 0,462
R миндалевидное тело	R = 0,16 a , P = 0,157	9034 9034 904 , P = 0,101
(+) ядерный FDH
L миндалевидное тело	R = 0,23 a , P 0 9476 = 0,26 3 b , P = 0,019
R миндалина	R = 0,02 a , P = 0,480	R = 0,58 3 b 9045 9045 9045

Таблица 3

Структурные и поведенческие корреляции

= 0,160 ядерный

.	Мальчики ( n = 60) .	Девочки ( n = 56) .
	Симптомы испуганности	Симптомы испуганности
L миндалевидное тело	R = 0,10 a , P = 0,26	P = 0,26
R миндалина	R = 0,12 a , P = 0,197	R = 0,29 b , P = 0.017
(-) ядерный FHD
L миндалевидное тело	R = 0,08 a , P = 0,31233	90 −5 9045 R045 = 0,462
R миндалевидное тело	R = 0,16 a , P = 0,157	R = 0,21 b , P = 04742
L миндалины	R = 0.23 a , P = 0,210	R = 0,63 b , P = 0,019
R миндалины	R = 0,02 a 9045 = 0,02 a 9045 9045 R = 0,58 b , P = 0,030

= 0,160 ядерный

.	Мальчики ( n = 60) .	Девочки ( n = 56) .
	Симптомы испуганности	Симптомы испуганности
L миндалевидное тело	R = 0,10 a , P = 0,26	P = 0,26
R миндалина	R = 0,12 a , P = 0,197	R = 0,29 b , P = 0.017
(-) ядерный FHD
L миндалевидное тело	R = 0,08 a , P = 0,31233	90 −5 9045 R045 = 0,462
R миндалевидное тело	R = 0,16 a , P = 0,157	R = 0,21 b , P = 04742
L миндалины	R = 0.23 a , P = 0,210	R = 0,63 b , P = 0,019
R миндалины	R = 0,02 a 9045 = 0,02 a 9045 9045 R = 0,58 b , P = 0,030

Чтобы изучить роль генетической предрасположенности, мы провели такой же частичный корреляционный анализ у девочек с ядерной FHD и без нее. Результаты продемонстрировали значительную корреляцию как в левой, так и в правой миндалине у девочек с ядерной FHD ( n = 15), показывая корреляцию r = 0.58 ( P = 0,030, односторонний) для правого и r = 0,63 ( P = 0,019, односторонний) для объема левой миндалины (см. Таблицу 3 и рисунки 1 и 2). Эти корреляции существенно не отличались друг от друга ( z = 0,193, P = 0,85).

Рис. 1

Взаимосвязь между объемом левой миндалины и страхом (при контроле IQ, SES и ICV) у девочек с положительным семейным анамнезом депрессии (черные кружки, сплошная линия) и девочек без нуклеарной семейной истории депрессии (белые кружки, пунктирная линия).

Рис. 1

Взаимосвязь между объемом левой миндалины и страхом (при контроле IQ, SES и ICV) у девочек с положительным семейным анамнезом депрессии (черные круги, сплошная линия) и девочек без нуклеарного семейного анамнеза депрессия (белые кружки, пунктир).

Рис. 2

Взаимосвязь между объемом правой миндалины и страхом (при контроле IQ, SES и ICV) у девочек с положительной нуклеарной семейной историей депрессии (черные кружки, сплошная линия) и девочек без нуклеарной семейной истории депрессии (белые кружки, пунктирная линия).

Рис. 2

Взаимосвязь между объемом правой миндалины и страхом (при контроле IQ, SES и ICV) у девочек с положительным семейным анамнезом депрессии (черные круги, сплошная линия) и девочек без нуклеарного семейного анамнеза депрессия (светлые кружки, пунктир).

Для девочек без ядерной FHD ( n = 41) связь между объемом правой миндалины и страхом больше не была значимой ( r = 0,21, P = 0.10). Для левой миндалины корреляция была низкой ( r = -0,02), однако преобразования Фишера R – Z показали, что эти две корреляции не отличаются от корреляции правой ( z = 1,01, P ). = 0,31).

Хотя корреляции с обеих сторон значительно выше у девочек с ядерной FHD, корреляции Fisher R – Z показали, что только корреляция слева значительно различалась между девочками с ядерной FHD и без нее ( r = 0.63 и -0,02 соответственно; z = 2,29, P = 0,02).

Для мальчиков, с другой стороны, анализ частичной корреляции с учетом возраста и ICV не был значимым, r = 0,10 для левого и r = 0,12 для правого, оба, P > 0,20. Даже у мальчиков с ядерной FHD не было обнаружено значимой взаимосвязи между страхом и объемом миндалины, r = 0,23 для левого и r = 0,02 для правого, оба, P > 0.21.

Наш последний набор анализов проверил специфичность значимой корреляции между страхом и объемом миндалины у девочек. С этой целью мы коррелировали общий объем серого вещества головного мозга (все доли без мозжечка) с уровнем страха, контролируя IQ и SES. Это соотношение было низким, r = -0,05 и незначительным, P = 0,74. Затем мы ограничили наш анализ структурами в медиальной височной доле в непосредственной близости от миндалины. Объемы серого вещества как парагиппокампальной извилины, так и энторинальной коры были автоматически сгенерированы с помощью автоматической программы парцелляции под названием FreeSurfer (http: // surfer.nmr.mgh.harvard.edu/). Взаимосвязь между парагиппокампальной извилиной и страхом при контроле ICV, IQ и SES не была значимой ни для левой, ни для правой стороны, r = -0,12 и 0,13, соответственно, оба, P > 0,36. Кроме того, не было доказательств связи между энторинальной корой и страхом, поскольку корреляции были низкими и незначительными для левого или правого, r = -0,04 и 0,003, соответственно, оба, P > 0.76.

Кроме того, чтобы проверить, коррелирует ли объем миндалевидного тела конкретно с элементами страха, а не с другими поведенческими показателями, мы коррелировали объем миндалины слева и справа с другими основными категориями PBS: депрессией ( r = 0,07 для левой и правой сторон). ( r = -0.16 для левого и r = -0,21 для правого, оба, P > 0,23) и физического здоровья ( r = -0,04 для левого и r = 0,01 для правого, оба, P > 0,92) , но ни одна из этих корреляций не была значимой. В совокупности эти результаты предполагают, что связь между страхом и миндалевидным телом специфична для миндалевидного тела, а не для близлежащих областей в медиальной височной доле, и что эта связь относительно специфична для страха.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании изучалась взаимосвязь между страхом и объемом миндалины в группе здоровых детей и подростков (возраст 7–17 лет).Наши результаты предполагают положительную взаимосвязь между страхом и объемом правой миндалины, которая была особенно сильной и проявлялась на двусторонней основе у девочек с положительной ядерной FHD. Эти данные еще раз подчеркивают роль миндалины в возникновении страха, установленную ранее в исследованиях поражений (Adolphs et al. , 1998) и исследованиях связанных со страхом психопатологий (De Bellis et al. , 2000). Важно отметить, что связь между страхом и морфологией миндалины сохраняется при отсутствии патологии.Следовательно, структурная изменчивость в этой области может лежать в основе восприимчивости к патологии, связанной со страхом, то есть объем миндалины может быть эндофенотипом для этих патологий.

Более конкретно, эндофенотип отмечает чей-то риск восприимчивости к заболеванию, который не очевиден невооруженным глазом, и представляет собой промежуточное звено в континууме от нормального состояния к патологии (Gottesman and Gould, 2003). В соответствии с критериями идентификации эндофенотипов (Gottesman and Gould, 2003) объем миндалины передается по наследству (Munn et al., 2007), а увеличение связано с депрессией (van Elst et al. , 2000), дистимией (Tebartz van Elst et al. , 1999) и тревожными расстройствами (De Bellis et al. , 2000). Наши результаты свидетельствуют о том, что увеличение связано с повышенным страхом даже при отсутствии болезни, предполагая, что оно не зависит от государства (Gottesman and Gould, 2003). Вариации нейробиологии миндалевидного тела, возможно, лежат в основе черт темперамента, характеризующихся большей пугливостью.Проспективные лонгитюдные исследования необходимы для проверки предсказательной силы увеличения объема миндалины и страха, а также повышенного риска интернализующих расстройств.

Интересно, что связь между объемом миндалины и страхом у мальчиков не была значимой. Хотя осторожность и оправдана, наши выводы согласуются с растущим объемом доказательств, предполагающих, что половые различия могут быть обусловлены биологическими механизмами и могут проявляться в различных отношениях между мозгом и поведением.Во-первых, исследования структурной визуализации показывают, что миндалевидное тело имеет сексуальный дисморфизм с мужчинами, имеющими относительно больший объем миндалины (Goldstein et al. , 2001; Good et al. , 2001). Кроме того, исследование структурной визуализации развития, проведенное Giedd et al. , (1997) показали, что объем миндалины продолжает увеличиваться с возрастом в большей степени у мальчиков, чем у девочек (Giedd et al. 1997). Действительно, объем миндалины, по-видимому, обратно пропорционален количеству Х-хромосом, т.е.е. у мужчин (46, XY) объем миндалины больше, чем у женщин (46, XX) (Good et al. , 2001). Более того, женщины с синдромом Тернера моносомны (45, X) и имеют значительно увеличенные объемы миндалины по сравнению со здоровыми мужчинами и женщинами (Good et al. , 2003). Кроме того, исследования функциональной визуализации (Cahill et al. , 2001) и исследования поражений человека (Tranel and Bechara, 2009) продемонстрировали доказательства связанной с полом функциональной асимметрии в миндалевидном теле. В частности, правая миндалина может играть более важную роль в обработке эмоций у мужчин, тогда как у женщин левая миндалина может играть более важную роль в обработке эмоционально значимых стимулов (см. Cahill et al., 2001; Транель и Бечара, 2009). Другие доказательства получены из исследований, в которых использовались парадигмы, которые затрагивают поведенческие и физиологические проявления миндалевидного тела. Например, Кэмпбелл и его коллеги (2002) показали, что способность классифицировать испуганные выражения лица существенно и значительно коррелирует с точностью распознавания лиц у женщин, но не у мужчин (Campbell et al. , 2002). Наконец, на протяжении всей жизни женщины, как правило, более реагируют на угрожающие раздражители, чем мужчины (Bradley et al., 2001; McManis et al. , 2001; Гард и Кринг, 2007). Примером этого является более высокий уровень страха (Ollendick et al. , 1995; McManis et al. , 2001), большее изменение проводимости кожи в ответ на отталкивающие сигналы, более медленное прогрессирующее уменьшение величины реакции испуга, более сильная электромиграфия лица (ЭМГ). ) активности, а также увеличение времени просмотра отталкивающих сигналов (McManis et al. , 2001; Gard and Kring, 2007; Roy et al., 2008). В целом, эти исследования явно предполагают наличие половых различий в миндалине, при этом женщины более активны, чем мужчины. Следующим важным шагом будет изучение того, как эти половые различия могут способствовать возникновению психических заболеваний, которые демонстрируют явный дисбаланс в количестве затронутых мужчин и женщин.

Это исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, оценка боязни ограничивается поведенческими оценками, предоставленными родителями. Мы полагались на отчеты родителей, потому что примерно одна треть нашей выборки была относительно молодой на момент тестирования, т.е.е. младше 11 лет, что может ограничивать использование анкет самоотчета. В частности, есть свидетельства того, что дети младше 11 лет демонстрируют непоследовательность в своих ответах и ​​плохо понимают вопросы, сравнимые с теми, которые используются в нашей анкете (Edelbrock et al. , 1985; Strauss and Broder, 1993; Breton et al. , 1995). Подростки являются надежными информаторами о своем поведении (например, Verhulst and Vanderende, 1992), но мы также полагались на отчеты родителей более старших испытуемых, чтобы наши данные были как можно более сопоставимыми.К сожалению, это не исключает возможности того, что отчеты родителей могут быть необъективными. С другой стороны, отчеты родителей, подобные тем, которые использовались в текущем исследовании (например, CBCL), широко используются в исследовательских учреждениях при условии, что родители имеют достаточное представление о поведении своего ребенка. Тем не менее, необходимо будет повторить наши результаты с дополнительными измерениями страха, включая психиатрические беседы с родителями и участниками, данные самоотчета и поведенческие тесты, которые используют страх.Есть надежда, что использование более чувствительных мер страха приведет к более надежным отношениям, чем указано здесь, с учетом того, что мы полагались на относительно «шумные» данные.

Также могут возникнуть опасения по поводу оценки семейного анамнеза, для которой мы полагались на родительские оценки распространенности депрессии в семье. Хотя это и косвенно, FHD является надежным предиктором индивидуального риска развития определенного типа интернализирующего расстройства, поскольку у потомков родителей с депрессией на 40–60% больше шансов разовьется аффективное расстройство (Beardslee, 1993, 1998).

В заключение, наши результаты показывают, что существует прямая взаимосвязь между объемом миндалины и страхом у здоровых девочек, которая особенно сильна у девочек, у которых есть прямые члены семьи, которые страдали от депрессии. Хотя миндалевидное тело играет хорошо известную роль в возникновении страха, важно учитывать, что миндалевидное тело — это только одна часть эмоциональной сети, которая влияет на настроение и, возможно, на расстройства настроения. Следовательно, на патологию, вероятно, влияет нарушение баланса между различными областями мозга, лежащего в основе эмоционального поведения.

Конфликт интересов

Не объявлено.

Это исследование поддержано Национальным институтом стоматологических и черепно-лицевых исследований. (E014399).

ССЫЛКИ

,. ,

Руководство по контрольному списку поведения детей и пересмотренному профилю поведения детей

,

1983

Burlington, VT

University of Vermont

,.

Миндалевидное тело человека в социальном суждении

,

Nature

,

1998

, vol.

393

6684

(стр.

470

—

4

),,,.

Страх и миндалевидное тело человека

,

Journal of Neuroscience

,

1995

, vol.

15

9

(стр.

5879

—

91

).

Влияние родительского аффективного расстройства на депрессию у потомства: длительное наблюдение в нерецензируемой выборке

,

Журнал Американской академии детской подростковой психиатрии

,

1993

, vol.

32

4

стр.

723

.

Дети аффективно больных родителей: обзор последних 10 лет

,

Журнал Американской академии детской подростковой психиатрии

,

1998

, vol.

37

11

стр.

1134

,,,,,.

Двойная диссоциация обусловленности и декларативного знания относительно миндалины и гиппокампа у людей

,

Science

,

1995

, vol.

269

5227

(стр.

1115

—

8

). ,

Нейроанатомические корреляты экстернализирующего поведения

,

2008

Неопубликованная докторская диссертация, Университет Айовы, 2008

,,,.

Эмоции и мотивация II: половые различия в обработке изображений

,

Эмоции

,

2001

, т.

1

3

стр.

300

,,,,,.

Понимают ли дети в возрасте от 9 до 11 лет версию диска — 2.25 вопросы

,

Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии

,

1995

, vol.

34

7

(стр.

946

—

54

),,, и др.

Связанные с полом различия в активности миндалевидного тела при хранении памяти под эмоциональным влиянием

,

Нейробиология обучения и памяти

,

2001

, vol.

75

1

(стр.

1

—

9

),, и др.

Классификация «страха» по лицам связана с навыком распознавания лиц у женщин

,

Neuropsychologia

,

2002

, vol.

40

6

(стр.

575

—

84

).

Роль миндалины при страхе и тревоге

,

Annual Review of Neuroscience

,

1992

, vol.

15

(стр.

353

—

75

),,, и др.

Пилотное исследование объемов миндалины при детском генерализованном тревожном расстройстве

,

Биологическая психиатрия

,

2000

, vol.

48

1

(стр.

51

—

7

),,,,.

Возрастные различия в надежности психиатрического опроса ребенка

,

Развитие ребенка

,

1985

, vol.

56

1

(стр.

265

—

275

),,,.

Гендерные различия в темпераменте: метаанализ

,

Психологический бюллетень

,

2006

, vol.

132

1

(стр.

33

—

72

),, и др.

Лечение антидепрессантами нормализует гипоактивность дорсолатеральной префронтальной коры во время обработки эмоционального вмешательства при большой депрессии

,

Journal of Affective Disorders

,

2009

, vol.

112

1–3

(стр.

206

—

11

),,, et al.

Больший объем миндалины при первом эпизоде ​​депрессии по сравнению с рецидивирующей большой депрессией и здоровыми контрольными субъектами

,

Биологическая психиатрия

,

2003

, vol.

53

4

(стр.

338

—

344

),.

Половые различия во временном течении эмоций

,

Эмоции

,

2007

, т.

7

2

стр.

429

,,,,.

Половой диморфизм развивающегося мозга человека

,

Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry

,

1997

, vol.

21

8

(стр.

1185

—

201

),,, и др.

Количественная магнитно-резонансная томография развития мозга человека: возраст 4-18

,

Cortex

,

1996

, vol.

6

4

(стр.

551

—

60

),,, и др.

Нормальный половой диморфизм головного мозга взрослого человека, оцененный с помощью магнитно-резонансной томографии in vivo

,

Cerebral Cortex

,

2001

, vol.

11

6

(стр.

490

—

7

),,,,,.

Церебральная асимметрия и влияние пола и руки на структуру мозга: морфометрический анализ на основе вокселей 465 нормальных мозгов взрослого человека

,

NeuroImage

,

2001

, vol.

14

3

(стр.

685

—

700

),,, и др.

Чувствительный к дозировке Х-сцепленный локус влияет на развитие миндалины и орбитофронтальной коры и распознавание страха у людей

,

Мозг

,

2003

, vol.

126

(стр.

2431

—

46

),.

Концепция эндофенотипа в психиатрии: этимология и стратегические намерения

,

Американский журнал психиатрии

,

2003

, vol.

160

4

(стр.

636

—

45

),,, и др.

Ген восприимчивости к аффективным расстройствам и реакция миндалины человека

,

Архив общей психиатрии

,

2005

, vol.

62

2

(стр.

146

—

52

). ,

Четырехфакторный индекс социальных навыков

,

1975

Нью-Хейвен

Йель

,,.

Биологические основы детской застенчивости

,

Наука

,

1988

, т.

240

4849

(стр.

167

—

71

),,,,.

Личность и коморбидность общих психических расстройств

,

British Journal of Psychiatry

,

2005

, vol.

186

(стр.

190

—

6

),,,,,.

Вызвание эмоций после прямого внутримозгового раздражения миндалины человека

,

Кора головного мозга

,

2007

, т.

17

6

(стр.

1307

—

13

),,, и др.

Ассоциация признаков, связанных с тревогой, с полиморфизмом в регуляторной области гена транспортера серотонина

,

Science

,

1996

, vol.

274

5292

(стр.

1527

—

31

),,,,.

Пожизненная коморбидность среди тревожных расстройств и между тревожными расстройствами и другими психическими расстройствами у подростков

,

Журнал тревожных расстройств

,

1997

, vol.

11

4

(стр.

377

—

94

),. ,

Оценка проблем поведения детей в медицинских учреждениях: разработка шкалы педиатрического поведения

,

1987

Greenwich, CT

JAI Press

,.

Поведенческая и гормональная реактивность на угрозу: эффекты избирательного поражения миндалины, гиппокампа или лобной орбиты у обезьян

,

Психонейроэндокринология

,

2008

, vol.

33

7

(стр.

926

—

41

),,,,,.

Обработка структурных МР-изображений с помощью инструментария BRAIN2

,

Компьютерная медицинская визуализация и графика

,

2002

, vol.

26

4

(стр.

251

—

64

),,. ,

Атлас человеческого мозга

,

2007

3rd

New York

Academic Press

,,,,.

Влияние диабета на обучение детей

,

Педиатрия

,

2002

, vol.

109

1

(стр.

e9 p1

—

p10

).

Расстройства настроения и аллостатическая нагрузка

,

Биологическая психиатрия

,

2003

, т.

54

3

(стр.

200

—

7

),,,,.

Эмоциональные реакции у детей: вербальные, физиологические и поведенческие реакции на аффективные картинки

,

Психофизиология

,

2001

, т.

38

2

стр.

222

« и др.

Дифференциальная нейронная реакция миндалины человека на испуганные и счастливые выражения лица

,

Nature

,

1996

, vol.

383

6603

(стр.

812

—

5

),,, и др.

Анализ объема миндалины у близнецов женского пола с большой депрессией

,

Биологическая психиатрия

,

2007

, vol.

62

5

(стр.

415

—

22

),.

Модели коморбидности при мультифакторных расстройствах

,

Американский журнал генетики человека

,

1995

, vol.

57

4

(стр.

935

—

53

),,,,,.

Нейробиология депрессии

,

Нейрон

,

2002

, т.

34

1

(стр.

13

—

25

),,,,.

Аномальная структура мозга у детей с изолированными расщелинами губы или неба

,

Архив педиатрии и подростковой медицины

,

2007

, vol.

161

8

(стр.

753

—

8

),,,,.

Восприятие страха у других детей и подростков: роль пола и статуса дружбы

,

Журнал аномальной детской психологии

,

1995

, vol.

23

4

стр.

439

« и др.

Полиморфизм 5-HTTLPR влияет на взаимодействия поясной извилины и миндалины человека: механизм генетической предрасположенности к депрессии

,

Nature Neuroscience

,

2005

, vol.

8

6

(стр.

828

—

34

),,,,,.

Распространенность коморбидности тревожных расстройств при биполярной депрессии, униполярной депрессии и дистимии

,

Journal of Affective Disorders

,

1997

, vol.

42

2–3

(стр.

145

—

53

),,, et al.

Смещение внимания к угрозе при тревожных расстройствах у детей

,

Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии

,

2008

, vol.

47

10

(стр.

1189

—

96

),,, и др.

Усиленное агрессивное поведение у мышей, лишенных рецептора 5-HT1B

,

Science

,

1994

, vol.

265

5180

(стр.

1875

—

8

),,, и др.

Кортизол в слюне как прогностический фактор социально-эмоциональной адаптации в детском саду: проспективное исследование

,

Развитие ребенка

,

2002

, vol.

73

1

(стр.

75

—

92

),.

Дети с расщелиной неба и умственной отсталостью — субпопуляция пациентов с расщелиной неба

,

Cleft Palate-Craniofacial Journal

,

1993

, vol.

30

6

(стр.

548

—

56

),,,,,.

Нейронные основы аномального ответа на отрицательную обратную связь при немедикаментозных расстройствах настроения

,

NeuroImage

,

2008

, vol.

42

3

(стр.

1118

—

26

),,,.

Увеличение миндалевидного тела при дистимии — объемное исследование пациентов с височной эпилепсией

,

Биологическая психиатрия

,

1999

, vol.

46

12

(стр.

1614

—

23

),.

Связанная с полом функциональная асимметрия миндалевидного тела: предварительные доказательства с использованием подходов к очагам поражения

,

Neurocase

,

2009

, vol.

15

3

(стр.

217

—

34

),,,.

Изменение эмоций после двустороннего повреждения миндалины

,

Когнитивная нейропсихиатрия

,

2006

, vol.

11

3

(стр.

219

—

32

),,,.

Увеличение объема миндалины у женщин и людей с депрессией.Количественное исследование магнитно-резонансной томографии

,

Neuroscience Letters

,

2000

, vol.

281

2–3

(стр.

103

—

6

),.

Соглашение между отчетами родителей и самоотчетами подростков о проблемном поведении

,

Журнал детской психологии и психиатрии и смежных дисциплин

,

1992

, vol.

33

6

(стр.

1011

—

23

),,.

Повышенная тревожность и гипертрофия базолатеральных нейронов миндалины, вызывающих хронический стресс у крыс

,

Миндалевидное тело в функции мозга: базовые и клинические подходы

,

2003

, vol.

985

(стр.

554

—

5

). ,

Шкала интеллекта Векслера для детей

,

1991

3rd

San Antonio, TX

The Psychological Corporation

,,.

Быстрый автоматизированный алгоритм для выравнивания и пересечения изображений домашних животных

,

Journal of Computer Assisted Tomography

,

1992

, vol.

16

4

(стр.

620

—

33

),,.

Расстройства детского и подросткового возраста: пол и психопатология

,

Annual Review of Clinical Psychology

,

2008

, vol.

4

(стр.

275

—

303

)

© Автор (ы) (2010). Опубликовано Oxford University Press.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение , а также воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь в журналы[email protected]

.