Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей — все способы лечения

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей — все способы лечения

Неврологи Москвы — последние отзывы

Назначения верные. С постановкой диагноза не было проблем. Врач избрал комплексный подход лечения. Я всем очень довольна. Корректный, вежливый и пунктуальный специалист! Рекомендую!

На модерации, 21 июля 2021

Профессиональный, общительный, открытый, внимательный специалист. Доктор провел консультацию, осмотрел, посмотрел диски и заключения, которые мы приносили. Назначил лечение. Врач оказал квалифицированную помощь, он знает свое дело. Какую информацию хотели узнать, мы получили. Все устроило. Мы довольны. По необходимости обратились бы еще к данному специалисту.

Светлана, 21 июля 2021

Прекрасный, очень душевный, внимательный врач. Доктор изучила анализы, назначила лечение, рекомендовала пройти дополнительные обследования. Специалист поддерживает с нами связь и по-прежнему нас консультирует. Это действительно врач, который помогает и к которому можно обратиться за помощью. Побольше бы таких! Рекомендуем!

Любовь, 14 июля 2021

Кромм Марианна Альбертовна замечательный человек и профессиональный врач.Обращаюсь не первый раз, так как всё устраивает. Она посмотрела МРТ, установила правильный диагноз и выписала лечение. Доктор помогла всем, чем может помочь невролог. Я порекомендовала данного врача уже пятерым или шестерым знакомым.

Кристина, 01 июля 2021

Грамотный и замечательный доктор. Глеб Николаевич понял мое заболевание и назначил препараты. Прием прошел очень хорошо. Я всем порекомендую этого специалиста!

Юрий, 23 июня 2021

Внимательный, грамотный, профессиональный и хороший доктор. У меня была бессонница и мигрень, на фоне того, что умер мой папа. Мы планируем беременность, поэтому хотели обследоваться у разных врачей. Благодаря этому сайту мы нашли данного специалиста. Она нас приняла, все рассказала и назначила лечение. Я хожу к этому врачу на процедуры.

Софья, 20 апреля 2021

Доктор профессионал своего дела. Елена Михайловна рассказала мне то, что нужно.

Марина, 01 апреля 2021

Очень спокойный врач и хороший специалист. Ирина Владимировна опросила меня, внимательно выслушала, пощупала и дала советы. Я обращусь к ней повторно!

Вадим, 04 февраля 2021

Очень доброжелательный, качественный и внимательный врач. Она нам всё доступно рассказала, поставила точный диагноз, провела исследование и просмотрела результаты анализов.

Елизавета, 12 октября 2020

Вежливая, обходительная и старательная врач. Я пришла со своей мамой, у которой сильные головные боли. Доктор не захотела сделать то, что я просила, потому что боится ставить блокаду шейного отдела позвоночника 94 летней пациентке, объяснив это тем, что не знает как поведет себя организм. Специалист сделала свою блокаду, невнятно ответила какую именно и навязала банки, которые не помогли. Мне кажется, это выкачивание денег! Но, я боюсь обидеть человека! Еще, в клинике нет пандуса, о чем меня не предупредили, а мама у меня не ходячая. Но, как же так можно? Это же неврологический центр, куда люди приходят с больным позвоночником! Там узкий, маленький вход и крутая лестница! Мне сказали такие слова: ‘Мы не обязаны Вам помогать подниматься!’. Пришлось умолять, чтобы вызвали человека, который помог бы поднять коляску, потому что я не в силах. Я считаю, что это ужас!

Галина, 15 июля 2019

Показать 10 отзывов из 15159

ранняя диагностика, лечение и профилактика

Диабетическая полинейропатия(поражение периферических нервов) является самым частым осложнением сахарного диабета. Она возникает у 75% больных сахарным диабетом. Для многих людей с диабетом 2-го типа, о котором зачастую они не подозревают, симптомы нейропатии могут стать первым тревожным звоночком.

Если вам поставили диагноз «полинейропатия», это значит, что диабет стал причиной поражения нервов. В первую очередь при полинейропатии поражается периферическая нервная система, то есть нервы, которые идут к туловищу, конечностям, голове. Периферические нервы делятся на чувствительные и двигательные. Чувствительные нервы имеют различные размеры (они бывают малыми и большими). Чувствительные нервы передают информацию от внутренних органов и кожи в головной мозг, а двигательные передают информацию о движениях от мозга к телу. К примеру, если человек поранил ногу, чувствительные нервы «скажут» об этом мозгу, а двигательные нервы, получив от мозга соответствующую команду, помогут человеку одернуть ногу от небезопасного предмета.

Симптомы диабетической полинейропатии.

У больных диабетом чаще всего диагностируют дистальную сенсомоторную полинейропатию, при которой сначала затрагиваются чувствительные нервы (в основном длинные), идущие к кистям и стопам. Первые симптомы полинейропатии возникают, как правило, именно в стопах, а для развития полинейропатии в кистях требуется больше времени. Со временем в патологический процесс включаются и малые нервные волокна.

Симптомы поражения малых нервных волокон:

• чувство жжения или покалывания в руках и ногах;
• потеря чувствительности кожи к температуре;
• ночные боли;
• онемение в конечностях;
• чувство зябкости в конечностях;
• отеки стоп;
• сухость и шелушение кожи конечностей;
• повышенная влажность стоп;
• покраснение кожи стоп;
• наличие костных мозолей, незаживающих ран и язв на стопах.

Симптомы поражения больших нервных волокон:

• повышенная чувствительность кожи конечностей;
• потеря равновесия;
• патологические изменения в суставах;
• нечувствительность к движениям пальцев.

При повреждении чувствительных нервов происходит полная или частичная потеря чувствительности в конечностях. Человек не испытывает боли при порезах, ранах, ожогах. В итоге могут возникнуть язвы. Если в эти язвы проникнет инфекция, может возникнуть заражение и гангрена. В этом случае единственным выходом будет ампутация части пораженной конечности. Если вы заметили, что кожа на ногах утратила чувствительность, нужно срочно обратиться к врачу. При подобном симптоме очень важно проводить ежедневный осмотр стоп, причем обследовать нужно не только боковые части стоп, но и пятки, а также промежутки между пальцами.

При поражении малых нервных волокон у больных часто возникают боли в конечностях различного характера. Они могут быть ноющими, тупыми, покалывающими, дергающими. Ночью болевые ощущения усиливаются. Боли при нейропатии иногда возникают в начале лечения диабета. Когда сахар в крови нормализуется, боли обычно исчезают, хотя прочие симптомы нейропатии могут сохраняться более длительное время. Если сахар по-прежнему остается высоким, а боли исчезают, это свидетельствует о прогрессировании нейропатии.

При обширном поражении чувствительных нервов больные могут ощущать похолодание конечностей. Если поражены малые волокна, то человек может перестать различать холодное и горячее, что повышает риск обморожений и ожогов. Однако самым распространенным (а зачастую и единственным) симптомом полинейропатии является чувство онемения в конечностях.

При поражении больших нервных волокон человек не чувствует движений пальцев, а также прикосновения. Кроме того, могут возникнуть проблемы с равновесием, которые зачастую описываются как «невозможность понять, где находятся ноги, когда я иду». Самые серьезные трудности возникают при перемещении в темноте.

Если поражаются двигательные нервы, мышцы конечностей «худеют» и слабнут, однако такие симптомы возникают не сразу.

Диагностика.

Диагностируют полинейропатию на основании жалоб больного, однако даже отсутствие жалоб не означает, что больной сахарным диабетом не имеет полинейропатии. Врачи знают, что зачастую полинейропатия протекает бессимптомно, поэтому для оценки состояния периферических нервов проводятся дополнительные методы исследования. Например, для выявления бессимптомной полинейропатии используют электромиографию и количественное сенсорное тестирование. Второй метод становится все более популярным во всем мире, поскольку позволяет точно определить состояние чувствительных нервов с учетом индивидуальных особенностей больного (возраста, массы тела и прочих параметров).

У больных диабетом возникает естественный вопрос: как часто нужно обследоваться для выявления полинейропатии? Если пациент не жалуется на симптомы нейропатии, обследование проводят раз в год, а при наличии жалоб и симптомов – 1 раз в полгода. Регулярные обследования проводятся для выявления заболевания на ранней стадии и подбора адекватного лечения.

Лечение диабетической полинейропатии.

Следует отметить, что для успешного лечения полинейропатии очень важно удерживать уровень сахара в крови на нормальном уровне, хотя и это не гарантирует, что заболевание не разовьется, ведь существуют и другие факторы риска: возраст, курение, алкоголь, ожирение, «стаж» диабета.

При диабетической полинейропатии очень важно регулярно осматривать стопы и предотвращать возможные повреждения кожи стоп. Для этого необходимо носить только удобную обувь, избегать хождения по полу босиком, а при наличии повреждений кожи (даже мозолей), обращаться к врачу или применять препараты, которые врач прописал на случай повреждений, травм или порезов. Сухую кожу конечностей необходимо обрабатывать специальными кремами.

 При первых симптомах полинейропатии следует обратиться к врачу для проведения комплексного обследования. Вы должны знать, что пораженные нервные волокна не могут восстановиться, поэтому очень важно своевременно провести диагностику и начать лечение. Из медикаментозных методов лечения активно применяют в настоящее время комплексы витаминов группы В, тиоктовую кислоту, препараты из группы антигипоксантов. Широко используются физиотерапевтические методы лечения.

Материал подготовил врач-эндокринолог Учреждения здравоохранения «Солигорская центральная районная больница» Грек Д.В.

Школа диабета — Диабетическая полинейропатия: симптомы, типы, лечение

Диабетическая полинейропатия (ДПН) — поражение периферической нервной системы, одно из часто выявляемых осложнений сахарного диабета (СД). У 10% людей, живущих с СД, симптомы нейропатии уже присутствуют на момент постановки диагноза СД 2-го типа, а через 5-10 лет количество таких случаев увеличивается до 50%. Это объясняется долгим бессимптомным периодом болезни, когда с момента появления нарушений углеводного обмена проходит 5-7 лет. Всё это время человек пребывает в состоянии хронически повышенного уровня глюкозы крови [1]. Из статьи вы узнаете механизм развития диабетической нейропатии, её признаки, методы диагностики и подходы к профилактике и лечению.

Патогенез

Ключевую роль в повреждении органов и тканей играют длительность и выраженность нарушений углеводного обмена. Развитие любых осложнений при сахарном диабете связано с повышенным уровнем глюкозы в крови (гипергликемией). Избыток глюкозы взаимодействует с жирами, белками и биологическими жидкостями человеческого организма и изменяет их химическую структуру. При СД и продолжительной гипергликемии происходит химическая реакция (гликирование) и со структурными белками нервных волокон [2].

В результате образуются конечные продукты гликирования белков, которые доказанно нарушают обмен веществ нервных клеток, изменяют транспорт в их длинных отростках (аксонах), проведение нервного импульса, способность к регенерации, стимулируют синтез провоспалительных веществ (цитокинов) [3]. Промежуточные продукты обмена глюкозы токсичны, их накопление в нейронах и сосудистых клетках приводит к патологическим изменениям нервов и сосудов [4]. Диабетические микрососудистые поражения характеризуются микротромбозами и закупоркой капиллярного русла, приводящими к нарушению кровоснабжения и к последующей дегенерации нервных волокон [3].

Активизируются аутоиммунные процессы, нарастает системное воспаление и окислительный стресс, идёт образование антител к блуждающему нерву, симпатическим нервным узлам, мозговому веществу надпочечников. Прогрессирующая гибель нейронов часто необратима в силу нарушения восстановительных процессов при сахарном диабете. Развитие ДПН происходит параллельно с поражением микрососудистого русла и развитием нефропатии [2].

Симптомы

Наиболее частой формой болезни является хроническая сенсомоторная нейропатия [5]. Полинейропатия нижних конечностей начинается с концевых отделов ног и распространяется в направлении туловища [2]. Тонкие чувствительные волокна страдают в первую очередь. Это проявляется болью, неприятными ощущениями жжения и покалывания, онемением. Симптомы ДПН, особенно нейропатическая боль, могут появиться внезапно и быть достаточно выраженными, что может снизить качество жизни больных, создать трудности для передвижения, стать причиной плохого настроения и социальной дезадаптации [2].

Наряду с этим появляются нарушение рефлексов и снижение поверхностной (болевой и температурной) и глубокой (вибрационной) чувствительности. Двигательные нарушения (слабость и истончение мышц стоп и голеней) отмечаются на более поздних стадиях болезни. Расстройство чувствительности в руках и ногах при ДПН имеет вид «перчаток» и «чулок». У людей с поражением толстых миелиновых волокон возникают жалобы на онемение, покалывание, а также болезненные ощущения. Часто встречается шаткость походки, в особенности в темноте или при ходьбе по неровной поверхности. Лица с такого рода полинейропатией относятся к группе высокого риска развития язвенных поражений, что в конечном счёте может привести к ампутации.

У меньшей части больных ДПН преимущественно поражаются тонкие миелиновые волокна. Клинически это проявляется снижением температурной и болевой чувствительности при относительно сохранной вибрационной и мышечного чувства. Достаточно часто развиваются нейропатические боли, которые пациентами описываются как жгучие, жалящие, тянущие, по типу «иголок» [2].

Другой формой заболевания является автономная полинейропатия. Она проявляется нарушениями вегетативной нервной системы, встречается достаточно часто и протекает под различными клиническими масками [6]. Жалобы разнятся в зависимости от того, какая система органов поражается [5]:

• сердечно-сосудистая — головокружение, обморочные состояния;
• желудочно-кишечная — расстройство глотания, тошнота, рвота, запоры/поносы, ночное недержание стула;
• мочеполовая — потребность несколько раз просыпаться ночью для мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, эректильная дисфункция, сухость влагалища.

Также для автономной полинейропатии характерно нарушение потоотделения (отсутствие или пот во время приёма пищи), расстройство адаптации зрачка к свету, «немая» ишемия миокарда [5].

Есть данные о том, что больной с ДПН, управляя транспортным средством, может представлять угрозу для себя и окружающих. У людей с нейропатией нижних конечностей замедлена реакция торможения, что увеличивает вероятность ДТП.

Нарушение зрачковых реакций выражается в парадоксальном уменьшении диаметра зрачка при адаптации к темноте на ранних стадиях и отсутствием или очень медленным и неполным расширением зрачка в дальнейшем. Такая особенность проявляется затруднением вождения в ночное время [2].

Диагностика

Своевременно начатое лечение диабетической полинейропатии улучшает качество жизни и предупреждает инвалидизацию. Поэтому ранняя диагностика болезни очень важна.

К диагностическим методам относится электронейромиография — комплексная оценка электрической активности нервных волокон и мышц. По результатам исследования выявляется поражение чувствительных и двигательных нервов в концевых отделах ног. Для обнаружения патологии тонких волокон полезной оказывается ортостатическая проба или количественное вегетативное и сенсорное тестирование.

Для объективной оценки функций периферических нервов применяются шкалы TSS (общая оценка симптомов) и NISS-LL (оценка нейропатии в нижних конечностях). При помощи TSS оценивают такие симптомы, как боль, жжение, онемение, покалывание, а NISS-LL позволяет получить представление о мышечной силе в стопах, сохранности ахиллова рефлекса и болевой чувствительности. Шкалы удобны в использовании, время их заполнения не превышает нескольких минут [4].

Лечение

Для эффективного лечения диабетической полинейропатии важно снизить вес, прекратить курить, контролировать уровень артериального давления и липидов крови [2]. Полезно придерживаться диеты, поддерживать физическую активность и заниматься лечебной гимнастикой [4]. Основным методом лечения болезни считается достижение и длительное поддержание оптимального гликемического контроля [2].

Лекарственная терапия при ДПН подразделяется на патогенетическую и симптоматическую.

Патогенетическое лечение направлено на уменьшение неврологической симптоматики и улучшение функции нерва. Оно включает в себя назначение антиоксидантов, комбинированных препаратов витаминов группы В и средств на основе гемодеривата.

Симптоматическая терапия направлена на ликвидацию основных проявлений полинейропатии, чаще всего назначаются анальгетики, снимающие невропатическую боль [1]. Однако следует иметь в виду, что, уменьшая интенсивность боли, данные препараты не замедляют процесс прогрессирования ДПН [4]:

• антиконвульсанты;
• антидепрессанты;
• опиоиды.

Тревожное или депрессивное расстройство диагностируется у 2/3 людей с болевой формой ДПН, у 95% — нарушение сна, поэтому таким больным требуется психологическая или психотерапевтическая помощь [4].

Прогноз

Установлена чёткая взаимосвязь между хронической гипергликемией и осложнениями сахарного диабета. Предотвратить ДПН у людей с СД 1-го типа и замедлить прогрессирование заболевания при СД 2-го типа можно при хорошем гликемическом контроле. Однако эффекта восстановления нейронального повреждения не выявлено [2]. Поэтому, чем раньше содержание глюкозы достигнет нормальных показателей и будет начато лечение полинейропатии, тем лучше отдалённый прогноз [4].

Профилактика

В настоящее время основным патогенетически оправданным и клинически подтвержденным методом профилактики диабетической полинейропатии является достижение и поддержание оптимального (гликозилированный гемоглобин

Эффективное лечение диабетической нейропатии комплексным препаратом Кокарнит

В настоящее время доказано, что нейропатия не самостоятельная болезнь, а симптом или проявление других соматических заболеваний. Диабетическая полинейропатия (ДПН) – наиболее частое осложнение сахарного диабета. Задачами клинициста являются ранняя диагностика, своевременная профилактика и лечение ДПН. Современный подход к терапии ДПН предполагает использование комбинированных препаратов, в частности препарата Кокарнит.

Рисунок. Патогенез ДН

Таблица 1. Состав препарата Кокарнит

Таблица 2. Эффекты компонентов препарата Кокарнит

Таблица 3. Результаты трех исследований эффективности комплексного препарата Кокарнит при лечении различных видов нейропатии (диабетической и алкогольной)

Распространенность сахарного диабета (СД) приобретает угрожающие масштабы. Особую тревогу вызывают осложнения заболевания, приводящие к ранней инвалидизации и смерти пациентов. При СД типа 2 риск развития сердечно-сосудистых осложнений настолько высок, что в настоящее время заболевание относится к группе сердечно-сосудистых [1, 2].

Главная причина развития осложнений – хроническая гипергликемия. Метаболизм глюкозы у больных СД нарушается в результате дефицита инсулина или инсулинорезистентности перифериче­ских тканей.

Утилизация глюкозы в инсулинзависимых тканях – печени, жировой ткани, мышцах осуществляется при участии инсулина [3]. Связываясь со специфическим рецептором на поверхности клеточной мембраны, инсулин способствует экспрессии глюкозного транспортера 4 в мышечной и жировой тканях и поступлению глюкозы внутрь клетки.

Инсулиннезависимые ткани (эндотелий, нервная ткань, хрусталик) также используют глюкозу в качестве энергетического материала. Глюкоза в эти ткани поступает беспрепятственно, в частности в нервную ткань – путем диффузии.

Помимо глюкозы нервной клетке необходим кислород [4].

В клетке глюкоза расщепляется до пирувата, который при прохождении цикла Кребса окисляется с образованием аденозинтрифосфата (АТФ). Собственные запасы глюкозы и кислорода в нервной клетке крайне малы, и для ее удовлетворительного функционирования необходимо их постоянное поступление [5].

Метаболизм глюкозы осуществляется и в теле нейрона, и в его отростках, шванновских клетках (миелиновой оболочке). Следовательно, все структуры нервной ткани способны синтезировать АТФ.

Функция нервной клетки заключается в проведении нервного импульса, который зависит от градиента концентрации ионов K⁺ и Nа⁺ внутри и вне клетки. АТФ необходима для поддержания активности Nа⁺/K⁺-АТФазы – фермента, участвующего в генерации нервного импульса и транспорте ионов против градиента концентрации [6].

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия (ДН) – наиболее частое осложнение СД.

Первая монография, посвященная неврологическим осложнениям СД, вышла в 1864 г. (автор Ш.-Я. Маршал де Кальви) [7], однако клинические описания пациентов с СД и болевым синдромом и парестезиями в нижних конечностях появились уже в 1798 г. [8].

Впервые клиническую классификацию ДН предложил В.М. Прихожан (1981 г.). Он описал центральную и периферическую ДН, острые и хронические нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы [9]. В 1998 г. была принята классификация, подразделяющая ДН на доклиническую и клиническую [10].

У пациентов с СД типа 1 клинические проявления диабетической полинейропатии (ДПН) обычно выявляются через пять лет после манифестации заболевания [11, 12]. У больных СД типа 2 – одновременно с диагностированием заболевания. Необходимо отметить, что симптомы периферической ДН наблюдаются у 50–70% пациентов. Однако результаты электромиографического исследования свидетельствуют о наличии заболевания у всех страдающих СД.

Признаками периферической ДН являются жалобы на онемение, боль в ногах, мышечную слабость, зябкость конечностей, парестезии. Симметрично нарушается температурная, тактильная и болевая чувствительность, развивается гипо- и арефлексия. Кроме того, отмечаются трофические нарушения вплоть до язвенных дефектов тканей, нарушение потоотделения, изменение цвета кожных покровов [13].

Большой проблемой для врача и пациента является автономная (висцеральная) ДН [14].

В 1986 г. D.J. Ewing выделил две группы расстройств вегетативной регуляции у больных СД: клинически явные и бессимптомные. Он также показал зависимость продолжительности жизни больных от наличия или отсутствия автономной ДН [15]. Клинические проявления заболевания настолько разнообразны, что часто маскируют истинную причину плохого самочувствия больного.

Наиболее опасная форма автономной ДН – кардиоваскулярная. Для нее характерна синусовая тахикардия, ригидный сердечный ритм, ортостатическая гипотония, безболевые стенокардия и инфаркт миокарда, изменения на электрокардиограмме: депрессия ST, удлинение интервала QT, инверсия зубца Т.

Поздняя диагностика и отсутствие терапии на ранних стадиях становятся причиной инвалидизации и высокой смертности больных СД [16].  Автономная ДН характеризуется множественными дисфункциями желудочно-кишечного тракта: рефлюкс-эзофагитами, дисфагиями, тошнотой, рвотой, атонией желудка и гастропарезом, энтеропатией с усилением моторики кишечника с профузными поносами или стойкими, не поддающимися терапии запорами.

К нарушениям мочеполовой системы при автономной ДН относятся эректильная дисфункция, мочевой рефлюкс, атония мочевого пузыря.

У больных с длительным течением СД на фоне автономной ДН нарушается адреналин-опосредованная клиника гипогликемического состояния: внезапное развитием эпизодов тяжелой гипогликемии [17].

Патогенез

Морфологические изменения нервной ткани у больных СД достаточно специфичны и отмечаются во всех отделах центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Они характеризуются уменьшением числа аксонов в нервных стволах. Сначала поражаются более тонкие, безмиелиновые волокна, в дальнейшем происходят истончение и демиелинизация нервных волокон, повреждение шванновских клеток вплоть до полной их дегенерации. Все это приводит к денервации тканей. При этом дегенеративные изменения происходят и в нервных ганглиях, в результате чего уменьшается число клеточных структур [18].

Для адекватного терапевтического воздействия необходимо учитывать механизмы, лежащие в основе указанных изменений. Наиболее доказанными на сегодняшний день являются метаболический и сосудистый (см. рисунок).

В условиях относительного или абсолютного дефицита инсулина и, как следствие, гипергликемии происходит активация полиолового пути – пути утилизации глюкозы в инсулиннезависимых тканях, в том числе нервной. В условиях нормогликемии посредством него утилизируется около 1% глюкозы. При хронической гипергликемии вследствие активации полиолового пути происходит частичное истощение ферментных систем (альдозоредуктазы и сорбитолдегидрогеназы). В результате в нервных клетках накапливается сорбитол, а также происходит каскад метаболических изменений: истощение эндогенного антиоксиданта таурина, усиление аутоокисления глюкозы и накопление кислородосодержащих свободных радикалов.

Нарушение утилизации глюкозы через полиоловый путь, снижение образования АТФ и активности Nа⁺/K⁺-АТФазы приводят к накоплению внутриклеточного Nа⁺ и структурным изменениям нейронов, снижению скорости проведения импульса по миелиновым волокнам.

Вследствие накопления сорбитола снижается поступление миоинозитола в клетку, из которого синтезируется фосфоинозитол – основной регулятор Nа⁺/K⁺-АТФазы [19].

Еще одно метаболическое нарушение в условиях гипергликемии –гликирование белков, в частности белковых структур нервного волокна. Гликирование – процесс соединения альдегидной группы углеводной молекулы (глюкозы, фруктозы) и аминогруппы белковой молекулы без участия ферментов.

Гликирование миелина приводит к нарушению проводимости нервного волокна. Гликирование ферментов (альдозоредуктазы, сорбитолдегидрогеназы) – к увеличению энергетического дефицита в нервной клетке.

Помимо метаболических нарушений на развитие нейропатии влияют и изменения эндоневральных капилляров – vasa nervorum. Гипергликемия вызывает эндотелиальную дисфункцию. Механизм – избыточная продукция вазоконстрикторных факторов (эндотелина 1, ангиотензина), подавление синтеза простациклина, оксида азота (NО) – сосудорасширяющих и антиагрегантных факторов.

Роль NО не ограничивается расширением локального участка сосудистого русла. Это вещество способно подавлять пролиферативный ответ гладкомышечных клеток сосудистой стенки, блокировать агрегацию тромбоцитов, окисление липопротеинов низкой плотности, адгезию молекул воспаления на эндотелиальных клетках, продукцию эндотелина и др.

У больных СД отмечается эндотелиальная дисфункция с отложением фибрина, утолщением и фиброзом медии, избыточной продукцией коллагена, фибронектина, ламенина. Указанные изменения приводят к развитию ишемической гипоксии нервов, усилению анаэробного гликолиза с избыточным образованием лактата и сниженным синтезом АТФ.

Современная фундаментальная наука ключевую роль в инициации повреждения эндоневрального кровотока отводит окислительному стрессу. Причинами избыточного образования свободных радикалов считаются гипоксия, снижение антиоксидантной защиты, аутоокисление глюкозы, активация полиолового пути.

Избыточная продукция кислородосодержащих свободных радикалов способствует окислению мембранных липидов в нервных клетках. Мишенью свободных радикалов является и молекула NО, при окислении которой образуется высокотоксичное вещество пироксинитрит (ONOO). Деградация NO усиливается и вследствие повышенного образования супероксидного аниона – продукта окислительного стресса.

При активации полиолового пути у больных СД резко снижается функция эндотелиальной NO-синтазы – фермента, ответственного за синтез NO из L-аргинина.

У здорового человека активность окислительного стресса ограничивается супероксиддисмутазой, каталазой, глутатионпероксидазой, витаминами Е, С, А и восстановленным глутатионом. При гипергликемии снижается активность гликированных ферментов, поэтому превалируют прооксидантные факторы.

В экспериментальной эндокринологии доказана возможность влияния изосорбита нитрата (источник NO) на скорость проведения возбуждения по нервному волокну и улучшение эндоневрального кровотока [5, 20].

Терапия

Результаты исследований UKPDS и DCCT доказали зависимость развития осложнений СД от длительности заболевания и компенсации углеводного обмена [21, 22]. Так, в исследовании DCCT благодаря поддержанию адекватного контроля гликемии прогрессирование ретинопатии снизилось на 54%, риск развития ретинопатии – на 76%, микроальбуминурии – на 39%, нейропатии – на 60%. В исследовании UKPDS снижение гликированного гемоглобина на 1% способствовало уменьшению смертности от СД на 21%, частоты острого коронарного синдрома – на 14%, риска развития микроангиопатии – на 37%, нарушения периферического кровообращения – на 43%. Следовательно, основным условием профилактики и лечения осложнений СД является стойкая компенсация углеводного обмена. Однако при ДПН этого бывает недостаточно.

В терапии ДПН выделяют два направления:

патогенетическое – для восстановления пораженных нервов и улучшения проведения возбуждения в нервных клетках;

симптоматическое – для уменьшения боли.

Кокарнит

Принимая во внимание четыре составляющих успешной терапии – эффективность, безопасность, комплаентность и удобство в применении, разрабатываются и модернизируются лекарственные препараты, в состав которых входит несколько компонентов. К таким препаратам относится Кокарнит компании World Medcine (ЛП 002839 от 23.01.2015) (табл. 1).

Согласно исследованиям, проведенным в Германии (2015 г.), плазменная концентрация пиридоксальфосфата (активная форма витамина В₆) у пациентов с СД достоверно ниже по сравнению с пациентами контрольной группы. При наличии микроальбуминурии этот показатель снижается еще более выраженно.

Дефицит витамина В₁₂ по результатам измерения концентрации голотранскобаламина и метилмалоновой кислоты в плазме крови отмечался реже, чем дефицит витаминов В₁ и В₆. Он выявлялся у 6,8% пациентов с СД, при наличии микроальбуминурии – у 8,7%.

По данным других исследований (2000, 2003, 2007 гг.), распространенность дефицита витамина В₁₂ среди лиц пожилого возраста составляет от 5 до 40%. У пациентов с СД, особенно пожилого возраста, отмечается высокая частота атрофического гастрита и ассоциированной с ним мальабсорбции кобаламина. Высокий уровень гомоцистеина, обусловленный дефицитом витамина В₁₂, приводит к прогрессированию атеросклероза. В то же время низкий уровень цианокобаламина в сыворотке крови связан с повышением риска когнитивного дефицита в два – четыре раза, особенно у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями и неудовлетворительной компенсацией СД.

Согласно результатам многоцентрового рандомизированного плацебоконтролируемого исследования (2012), длительное лечение СД типа 2 метформином ведет к дефициту витамина В₁₂. При этом снижение уровня витамина В₁₂ носит прогрессирующий характер.

Установлено также снижение фолиевой кислоты у пациентов, длительно получавших метформин.

В ряде исследований доказано, что аспирин может уменьшить всасывание витамина В₁₂ в желудочно-кишечном тракте на 55%. Получены данные о развитии мегалобластной анемии на фоне приема ацетилсалициловой кислоты. Именно поэтому уровень витамина В₁₂ необходимо контролировать у всех больных, получающих аспирин более месяца [23].

Таким образом, применение препаратов, содержащих витамины В₆ и В₁₂, является обоснованным и целесообразным у пациентов с СД.

В табл. 2 перечислены эффекты компонентов препарата Кокарнит.

Боль является частой жалобой при полинейропатии. Она может быть жгучей или ноющей, хронической или развиться стремительно в течение нескольких недель и даже дней (острая форма). Лидокаин, входящий в состав Кокарнита, помогает купировать болевой синдром.

Эффективность и безопасность Кокарнита доказаны во многих клинических исследованиях, результаты трех из них представлены в табл. 3 [24, 25].

Важно отметить, что при применении препарата Кокарнит не наблюдается покраснения кожных покровов и чувства жара, тахикардии, головокружения, выраженного снижения артериального давления.

Заключение

Лечение ДПН должно быть комплексным. Пациентам показаны сахароснижающие препараты для оптимального контроля гликемии, а также препараты, в состав которых входят компоненты, действующие на разные мишени метаболизма. Речь, в частности, идет о кокарбоксилазе, которая улучшает усвоение глюкозы, трофику нервной ткани, способствует нормализации функции сердечно-сосудистой системы; никотинамиде, который участвует в метаболизме жиров, протеинов, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании, гликогенолизе и в отличие от никотиновой кислоты не оказывает выраженного сосудорасширяющего действия, препятствует демиелинизации нерва; цианокобаламине; АТФ, который регулирует энергетический обмен. Все указанные вещества содержатся в препарате Кокарнит.

Лечение диабетической полинейропатии :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая полинейропатия, лечение, мильгамма, мильгамма композитум.

Социально-экономическую значимость проблемы диабетической нейропатии трудно переоценить, поскольку сахарный диабет – одно из самых распространённых заболеваний современности. По оценкам ВОЗ, более 180 млн человек в мире больны диабетом, и к 2030 г. эта цифра может более чем удвоиться. Нарушение обмена веществ при сахарном диабете приводит, так или иначе, к поражению всех органов и систем организма. Чаще всего инвалидизация и сокращение продолжительности жизни пациентов с диабетом являются следствием поздних сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов (макроангиопатии), а также ретинопатии, нефропатии, нейропатии (микроангиопатии). Диабетическая нейропатия (наиболее распространённой формой диабетической нейропатии является полинейропатия) затрагивает более 50 % больных диабетом [1]. Полинейропатии характеризуются диффузным поражением нервных волокон, входящих в состав различных нервов, и занимают ведущее место среди неврологических осложнений соматических заболеваний. Как правило, клинические симптомы развиваются спустя 5-10 лет от начала основного заболевания, считается, что не менее чем у 10 % пациентов сахарный диабет и верифицируется только после манифестации нейропатии [2]. Обычно диабетическая нейропатия проявляется покалываниями, болями, онемением или слабостью в руках и ногах. К факторам риска развития полинейропатии у больных диабетом относят длительность самого заболевания, уровень и значительные колебания HbA1c (гликозилированный гемоглобин является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней) в крови, дислипидемию, высокий индекс массы тела, альбуминурию, гипертензию и курение [21].

Сегодня достижение стабильной нормогликемии является первым этапом в лечении диабетической нейропатии, который, тем не менее, имеет огромное значение, что подтверждается сопоставимостью частоты развития нейропатий у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Так, в исследовании DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) было показано, что адекватный гликемический контроль приводил к уменьшению частоты развития новых случаев полинейропатии, а у пациентов с недавно выявленной полинейропатией на фоне стабильного гликемического контроля отмечался регресс клинических симптомов [20]. Последовавшее затем исследование [22], в которое было включено большинство участников DCCT показало, что предшествующий длительный адекватный гликемический контроль достоверно улучшал отдалённый прогноз, снижая вероятность развития полинейропатии и других поздних осложнений диабета. Однако в рутинной клинической практике, оптимальная и длительная компенсация углеводного обмена достигается у относительно небольшого числа пациентов. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, весьма актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии. При нарушениях, приводящих к снижению качества жизни пациента, наряду с базовыми антидиабетическими препаратами, рекомендуют применять также специфическое лечение поражённых нервных волокон и микрососудов. Типичным поражением периферических нервов при диабете является дистальная полинейропатия. Метаболические изменения преимущественно поражают сенсорные нервные волокна, в результате чего возникают парестезии и боли. Пациентов беспокоят покалывания, онемение, зябкость стоп или чувство жжения, боли в конечностях. В течение нескольких лет болезненные симптомы появляются преимущественно в покое, а затем становятся всё более постоянными и интенсивными. Обычно с самого начала заболевания удаётся выявить нарушения болевой, температурной и/или вибрационной чувствительности, снижение рефлексов и двигательные расстройства [3]. Помимо борьбы с гипергликемией, многие авторы связывают определённые перспективы в лечении диабетической нейропатии с проведением профилактической терапии, направленной на улучшение метаболизма нервной ткани. Собственно метаболическая терапия предполагает применение препаратов, содержащих вещества, свойственные внутренней среде организма и обладающих первично метаболическим действием, т. е. влияющих на гомеостаз, непосредственно включаясь в биохимические процессы в качестве субстратов, коферментов, кофакторов или других участников метаболизма, а не через регулирующие механизмы, как абсолютное большинство лекарств. Обычно метаболические препараты имеют вспомогательное значение, но при нейропатиях их роль возрастает, поскольку нарушения метаболизма являются, в данном случае, важным звеном патогенеза [4]. Патогенетически обоснованным при лечении диабетической нейропатии является, таким образом, применение витаминов группы В, благодаря их специфическому нейротропному действию [5]. Витамины группы В широко назначают в качестве метаболической терапии с целью улучшения функции периферических вегетативных нервных волокон, замедления прогрессирования осложнений и уменьшения интенсивности болевого синдрома [6].
Нейротропными традиционно считаются следующие витамины группы В – тиамин (В1), пиридоксин (B6) и цианокобаламин (B12). Эти витамины обладают разнообразными метаболическими и клиническими эффектами, но их объединяет высокая значимость для нормального функционирования нервной ткани (таблица).
При создании высоких концентраций тиамина в крови его нейротропное действие проявляется уменьшением болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервных волокнах. Особое значение в лечении осложнений сахарного диабета имеет способность высоких концентраций тиамина блокировать гликирование белка.
Витамин B6 – пиридоксин – является кофактором более чем для 100 ферментов, влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь благодаря способности регулировать метаболизм аминокислот, обеспечивая, таким образом, нормализацию белкового обмена и препятствуя накоплению избыточных количеств нейротоксичного аммиака. Оптимизация деятельности нервной системы дополнительно обеспечивается участием пиридоксина в синтезе катехоламинов, гистамина и тормозящего медиатора ЦНС – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Кроме того, пиридоксин увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в обменных процессах и в деятельности нервной системы.
Для коррекции нарушений обмена, возникающих при сахарном диабете, важную роль играет анаболическая функция третьего нейротропного витамина – цианокобаламина (B12). При лечении диабетической нейропатии наиболее значимы способность витамина В12 восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать нейрогенные боли. В лечении полинейропатий возможно использование как каждого из нейротропных витаминов в отдельности, так и их комплексы.
Витамин В1 (тиамин). Как и другие водорастворимые витамины при приёме внутрь, тиамин имеет низкую биодоступность [7], что не может быть компенсировано увеличением дозы, поскольку всасывание тиамина осуществляется посредством активного транспорта, т. е. механизма, способного к «насыщению», что ограничивает всасывание [8]. Значительно большей биодоступностью и отсутствием эффекта «насыщения» обладает уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – бенфотиамин [9, 10]. Бенфотиамин, благодаря своей жирорастворимости, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, а также через липофильную оболочку нервных клеток. Внутри клеток бенфотиамин быстрее превращается в тиаминдифосфат, который способствует оптимальной утилизации глюкозы. Таким образом, липофильный бенфотиамин обладает лучшей фармакокинетикой, что определяет его использование с большей эффективностью.
Витамин В6 (пиридоксин). Пиридоксин всасывается в тощей кишке с помощью механизма пассивной диффузии, который не имеет эффекта насыщения, в связи с чем поступление пиридоксина в кровь зависит от его концентрации в просвете кишки.
Витамин В12 (цианокобаламин). Для всасывания в кишечнике соответствующих суточной потребности доз цианокобаламина, синтезирующихся микрофлорой кишечника и поступающих с пищей, используется внутренний антианемический фактор Касла. При создании в кишечнике более высоких, чем физиологические, концентраций цианкобаламина, всасывание возможно и без участия фактора Касла за счёт пассивного транспорта и пиноцитоза. Длительное сохранение цианокобаламина в организме обусловлено, в частности, эффектом печёночно-тонкокишечной циркуляции.
При внутримышечном введении тиамина, пиридоксина и цианокобаламина их биодоступность составляет около 20 %.
Компания Вёрваг Фарма представляет на рынке два высокоэффективных нейротропных препарата, которые составляют единый курс лечения:

• Мильгамма – инъекционный препарат, содержащий в 2 мл (1 ампула) по 100 мг тиамина и пиридоксина, а также 1000 мкг цианокобаламина. Наличие в составе препарата 20 мг лидокаина и малый объём ампулы делают инъекции практически безболезненными, а лечение комфортным для пациента;
• Мильгамма композитум – комбинированный препарат, содержащий в 1 драже 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина.

Курс лечения состоит из 10 внутримышечных инъекций Мильгаммы и 6 недель перорального приёма Мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день. Профилактические курсы Мильгаммы композитум рекомендуется проводить 2 раза в год.
Эффективность препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум доказана многочисленными исследованиями.
Большинство исследований представляют результаты применения стандартной дозы Мильгаммы композитум (по 3 драже в сутки, что соответствует 300 мг бенфотиамина и 300 мг пиридоксина) для лечения диабетической полинейропатии.
Практически все исследователи включали пациентов с болевой формой нейропатии, и всеми была показана высокая эффективность приёма Мильгаммы композитум внутрь в отношении болевого синдрома.
По данным различных авторов, уже через 3 недели приёма Мильгаммы интенсивность спонтанных болей в ногах уменьшалась на 30-50 %, причём большинство пациентов, принимавших до лечения анальгетические средства, к этому моменту отказывались от них. К концу 6-недельного курса терапии интенсивность болей уменьшалась в 2-3 раза и более, что зависело от их исходной интенсивности – чем сильнее был выражен болевой синдром, тем труднее достигался положительный эффект. Полного исчезновения болей удавалось добиться в 30-66 % случаев [4].
Сходные результаты в отношении динамики вибрационной чувствительности представлены G. Jermendy: параллельно порогу вибрационной чувствительности снижались пороги тактильной и температурной чувствительности [13]. Все авторы единодушны в том, что препарат хорошо переносится; в единичных случаях отмечались аллергические реакции в виде кожного зуда и крапивницы [4].
Таким образом, одним из наиболее постоянных и в то же время демонстративных эффектов, наблюдаемых при приёме Мильгаммы композитум, можно считать купирование болевого синдрома, связанного с поражением периферической нервной системы. Однако, несмотря на выраженность и стабильность анальгезирующего эффекта, для его развития требуется определённое время, что при многих нейрогенных болевых синдромах высокой интенсивности ограничивает применение пероральных препаратов, поэтому рекомендуется комбинированный курс Мильгаммы и Мильгаммы композитум. Согласно результатам исследований, ежедневные внутримышечные инъекции 2 мл Мильгаммы при острых болях в спине по влиянию на болевой синдром сравнимы с ежедневными инъекциями 75 мг диклофенака, причём выраженный положительный эффект на фоне Мильгаммы достигался даже чаще, а побочные эффекты практически отсутствовали [4].
В другом клиническом исследовании у 24 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа проводили лечение препаратом Мильгамма композитум и об эффективности судили по скорости проведения нервного импульса. Первые две недели препарат назначался в дозе 320 мг, а затем по 120 мг в течение следующих 10 недель. В группе лечения показатели скорости проведения импульса по нерву (n. peroneus) достоверно улучшились. Было также отмечено достоверное улучшение вибрационной чувствительности. В период исследования, которое продолжалось в течение года, больные получали поддерживающую дозу препарата Мильгамма композитум. Скорость проведения импульса по нерву и вибрационная чувствительность к концу исследования ещё возросли [14].
И, наконец, в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании BENDIP (BENfotiamine in the treatment of DIabetic Polineuropathy, 2008) также было показано положительное воздействие бенфотиамина на симптомы диабетической полинейропатии. Таким образом, благодаря улучшению метаболизма глюкозы и другому (антиоксидантному) воздействию, бенфотиамин расширяет возможности лечения пациентов с диабетической полинейропатией [15].
Благоприятный эффект бенфотиамина был показан и в терапии алкогольной (второй по частоте встречаемости [2]) полинейропатии. Так, в контролируемом исследовании «BAP 1 STUDY» (Benfotiamine in Treatment of Alcoholic Polineuropathy) в течение 8 недель при алкогольной полинейропатии в одной группе больных (30 пациентов) использовали перорально бенфотиамин в дозе 320 мг/сут, во второй группе (26 пациентов) – перорально комбинацию бенфотиамина, пиридоксина и цианокобаламина, а в третьей группе (28 пациентов) – перорально плацебо [16]. Бенфотиамин улучшал вибрационную чувствительность, мышечную силу и состояние больных по шкале нейропатических нарушений в обеих группах, получавших только бенфотиамин или его комбинацию с другими витаминами группы В.
В российских исследованиях по диагностике и лечению нейропатической боли (Е.И. Анисимова, А.Б. Данилов, 2001; Е.И. Анисимова, А.Б. Данилов, 2003) было также показано, что бенфотиамин достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при алкогольной полинейропатии. У 14 человек, участвовавших в исследовании, использовали бенфотиамин перорально в дозе 450 мг/сут в течение 2 недель и затем в дозе 300 мг/сут ещё в течение 4 недель. Было отмечено достоверное уменьшение болей, сенсорного и моторного дефицита и улучшение ЭМГ-показателей [17, 18].
В 2008 г. эффективность и безопасность применения витаминов группы В в лечении полинейропатий стали объектом систематического Кохрановского обзора (Ang CD, M.J.M. Alviar, A.L. Dans и соавт., 2008). Преимущественно исследования, попавшие в обзор, касались применения различных доз бенфотиамина. Заключение авторов относительно эффективности данного вмешательства не были однозначно положительными (указывалось на недостаточное количество исследований, соответствующих критериям включения в обзор), но отмечена хорошая переносимость препаратов, согласно всем включённым источникам [19].
Согласно существующим правилам, типовая клинико-фармакологическая статья (ТКФС, типовая инструкция к применению) к препарату должна содержать только надёжную, проверенную в качественных клинических исследованиях информацию. Если относительно какого-либо аспекта применения препарата информации недостаточно – компания-производитель обязана отметить это в ТКФС в разделе «Противопоказания». Чаще всего с таким положением вещей сталкиваются педиатры – именно отсутствие крупных контролируемых исследований с участием детей приводит к тому, что более половины лекарств в практике детского врача в соответствующих разделах своих ТКФС содержат, как и Мильгамма, противопоказание: «Детский возраст, в связи с отсутствием данных». Но исследования по эффективности и безопасности применения Мильгаммы и Мильгаммы композитум у детей существуют (основанием к их проведению явились, очевидно, обнадёживающие результаты предшествующих исследований на взрослых), и авторы оценивают результаты как, безусловно, положительные. Так, на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ (Г.И. Сивоус, 2005) проведено открытое контролируемое исследование эффективности и безопасности Мильгаммы композитум у детей, подростков и молодых взрослых с диабетической периферической сенсорно-моторной полинейропатией. После 6 недель терапии достоверно снизилось число жалоб и улучшились объективные симптомы полинейропатии, наблюдалась положительная динамика электромиографических параметров. Потребность больных в инсулине при этом не изменилась [23].
Н.В. Болотова и С.В. Худошина (2007) изучали различные способы коррекции диабетической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. В исследование были включены 100 пациентов (средний возраст – 12,5 ± 1,5 лет; средняя длительность диабета – 6,5 ± 2,5 лет), которые были разделены на 4 группы по 25 человек по типам вмешательств. Всем пациентам проводили коррекцию уровня гликемии посредством изменения дозы инсулина и характера питания и, кроме того, лечение включало:

• в 1-й группе (контрольной) – только коррекцию гликемии;
• во 2-й группе – магнитотерапию;
• в 3-й группе – Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза/сут.;
• в 4-й группе – магнитотерапию и Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза/сут.

Степень компенсации углеводного обмена определяли по уровню HbAc1, метаболические изменения – по уровню метаболитов NO (аналитическим методом).
Результаты, которые оценивали через 1,5 мес после лечения, показали, что результаты лечения в 3-й и 4-й группах были достоверно лучше, чем в контрольной. Наибольший эффект отмечался у детей, получавших комплексное лечение полинейропатии (препарат «Мильгамма композитум» совместно с магнитотерапией, 4-я группа), на фоне которого уровень метаболитов NO в сыворотке крови снизился в среднем в 2,5 раза, а проводимость периферических нервов увеличилась в 1,4 раза. По мнению авторов, эффективность Мильгаммы композитум при диабетической полинейропатии у детей может считаться доказанной, особенно в составе комплексного лечения, включающего, помимо медикаментозных препаратов, физические методы терапии, которые могут оказывать как местное, так и общее действие, вызывать адаптивные реакции, способствующие нормализации обменных процессов, улучшению микроциркуляции и периферического кровообращения, восстановлению проводящей функции периферических нервов [24].
В.Р. Чистякова (2003 г.) приводит положительные результаты применения Мильгаммы при острой нейросенсорной тугоухости у детей. Отмечается, что использование этого препарата в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет в 3 раза сократить продолжительность терапии нейросенсорной тугоухости при достижении более стойкого терапевтического эффекта. Мильгамма не вызывала побочных эффектов и хорошо переносилась больными [25].
Ещё одно исследование В.Р. Чистяковой (2008 г.) с участием 123 детей с различными неврологическими поражениями ЛОР-органов показало возможность использования Мильгаммы в качестве монотерапии при парезах мягкого неба разной этиологии, субъективном шуме в ушах, гиперакузии, фонофобии и гипокинетической дисфонии у подростков с выраженными явлениями юношеской вегетососудистой дистонии. Высокая терапевтическая эффективность препарата, хорошая переносимость и удобство применения позволяют, по заключению автора, оценивать этот препарат как наиболее перспективный при лечении неврологических поражений ЛОР-органов у детей [26].
Таким образом, и результаты экспериментальных работ, и данные клинических исследований позволяют считать, что Мильгамма и Мильгамма композитум занимают видное место в клинической практике (в т. ч. и педиатрической) как при лечении диабетической полинейропатии, так и у пациентов с нейропатиями другого происхождения.

Литература
1. Информационный бюллетень ВОЗ-312, сентябрь 2006 г. http://www.who.int
2. Воробьева О.В. Полинейропатии. Возможности альфа-липоевой кислоты в терапии полинейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями // Consilium-medicum. 2006; 8: 2.
3. Мкртумян А.Ф. Лечение сахарного диабета и его осложнений // РМЖ. 2002; 10: 17.
4. Городецкий В.В. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. Методические рекомендации. М.: ИД Медпрактика-М. 2004; 36.
5. Балаболкин М.И. Применение препарата «Мильгамма» в комплексной терапии диабетической нейропатии. Методические рекомендации. М.: 2002.
6. Котов С.В., Калинин И.Г., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. М.: Медицина, 2000; 232.
7. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially of benfothiamine // Int. J. of Clin. Pharmacol. And Therap. 1996; 34: 2: 47-50.
8. Маркина О.А. Значение лекарственной формы и пути введения витаминов группы В для обеспечения эффективного лечения диабетической полиневропатии. http://www.voed.ru/art_031.htm.
9. Fujiwara M. Allithiamine and its properties // J. Nutr. Sci Vitaminol (Tokyo). 1967; 22: 57-62.
10. Benfotiamin in der Therapie von Polyneiropathien. -Stuttgart-New York, Thieme, 1998; 29-33.
11. Садеков Р.А., Данилов А.Б., Вейн А.М. Лечение диабетической полиневропатии препаратом мильгамма 100 // Журн. неврологии и психиатрии. 1998; 9: 30-32.
12. Stracke H., Lindermann A., Federlin K. A benfotiamine-vitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1996; 104: 311-316.
13. Jermendy G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy // Medicuc Universalis. 1995; 217-220.
14. Подачина С.В., Мкртумян А.М. Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии // Русский медицинский журнал. 2008; 16:30.
15. Stracke H., Gaus W, Federlin K., Achenbach U., Bretzel R. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study // Exp Gin Endocrinol Diabetes. 2008; DOI 10.I055/S-2008-1065351.
16. Mehta R., Shangari N., O’Braen P.J. Preventing cell death induced by carbonil stress, oxidative stress or mitochondrial toxins with vitamin B anti-AGE agents // Mol Nutr Food Res. 2008; 52: 3: 379-385.
17. Анисимова Е.И., Данилов А.Б. Эффективность бенфотиамина в лечении алкогольной полиневропатии // Журн неврол и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001; 4: 216-221.
18. Анисимова Е.И., Данилов А.Б. Нейропатический болевой синдром: клинико-нейрофизиологический анализ // Неврол. журн 2003; 10: 15-22.
19. Ang CD, Alviar MJM, Dans AL, Bautista-Velez GGP, Villaruz-Sulit MVC, Tan JJ, Co HU, Bautista MRM, Roxas AA. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004573. DOI: 10.1002/14651858.CD004573.pub3.
20. DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med. 1993; 329: 977-986.
21. Tesfaye S, Chaturvedi N., Simon E.M. et al. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy // The New England Journal of Medicine. 2005; 4: 352: 341-350.
22. Martin C. L., Albers J., Herman W. H. et al. Neuropathy Among the Diabetes Control and Complications Trial Cohort 8 Years After Trial Completion // Diabetes Care. 2006; 29: 340-344.
23. Сивоус Г.И. Опыт применения препарата Мильгамма драже у детей, подростков и молодых взрослых с диабетической периферической сенсорно-моторной полинейропатией // Фарматека. 2005; 9: 104.
24. Болотова Н.В., Худошина С.В. Особенности течения и терапии периферической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа у детей // Лечащий врач. 2007; 10.
25. Чистякова В.Р. Мильгамма в комплексном лечении острой нейросенсорной тугоухости в детском возрасте // Фарматека. 2003; 2: 65: 23-24.
26. Чистякова В.Р. Мильгамма в детской отоларингологической практике № 5 от 2008 г. 2008; 49-53.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Что такое нейропатия

Нейропатия – патология нервной системы, которая возникает на фоне поражения периферических нервов вследствие компрессии или травмы, носит не воспалительный характер. При поражении нескольких нервов, расположенных в одной зоне, применяется термин «полинейропатия».

От различных проявлений нейропатии страдает до 15% взрослого населения. Предположительно, количество пациентов с недугом больше, т.к. часть из них не обращается к врачу с начальными проявлениями.

Причины возникновения нейропатии

На сегодняшний день точной причины возникновения нейропатии не установлено. На появление и развитие заболевания сказывается множество факторов, такие как: сахарный диабет, ВИЧ-инфекции, хронический алкоголизм, органические заболевания, внешние факторы. Помимо этого, выделяют формы наследственной патологии, связанной с генетическими дефектами.

Внутренние патологии, которые могут повлиять на развитие нейропатии:

• эндокринные заболевания;
• авитаминоз;
• аутоиммунные заболевания;
• рассеянный склероз;
• ревматоидный артрит.

К внешним факторам относятся:

• травмы;
• интоксикация;
• инфекции;
• алкоголизм.

В зависимости от причин возникновения, нейропатию классифицируют:

• посттравматическая – появляется вследствие травм нервного волокна и его ответвлений (при ушибах, порезах, вывихах, переломах). В большинстве клинических случаев данная форма заболевания поражает локтевой нерв, лицевой, седалищный, нервы нижних конечностей;
• диабетическая – развивается при сахарном диабете;
• ишемическая – развивается в результате сдавливания нервных пучков в области позвоночника или мышечно-костных соединений;Вследствие чего нарушается снабжение кровью нервных окончаний. Развивается на фоне сосудистых заболеваний и при большой кровопотери. В большинстве случаев поражает зрительный нерв;
• алкогольная – возникает по причине употребления больших доз алкоголя, продукты распада которого усложняют процесс метаболизма.

Симптомы нейропатии

Клиническая картина заболевания может быть самой разной и касаться любого места в организме. В зависимости от характера поражения нейропатию подразделяют на:

• сенсорную – нарушение чувствительности пораженного органа. Пациент может ощущать онемение конечностей, покалывание, чувство ползающих мурашек без нанесения раздражения, жжение, болевой синдром, шаткость походки;
• периферическую – нарушение проводимости импульса от центральной нервной системы к органам, которые связаны с поражёнными нервными волокнами. Сопровождается пощипыванием и покалыванием в месте повреждённого нерва, онемением конечностей, снижением чувствительности к боли и температурным изменениям. Выражается жгучей болью, потерей равновесия, нарушением координации;
• моторную – неполноценная двигательная активность. При этой форме снижение чувствительности не наблюдается. Пациент ненамеренно совершает неконтролируемые движение конечностями, частично пропадают мышечные рефлексы, постепенно начинает проявляться мышечная слабость. Сопровождается болью и на начальной стадии судорогами;
• автономную – поражает внутренние органы. Считается самой опасной, т.к. при прогрессировании заболевания нарушается функционирование определенных органов и систем. Может быть нарушена функция глотания, мочеиспускания, дефекации.

Заболевание проявляться по-разному, наиболее характерные симптомы:

• нарушение чувствительности поврежденного участка;
• болевой синдром различной выраженности и интенсивности;
• мышечная слабость;
• спазмы и судороги;
• затрудненные движения.

Диагностика

Нейропатия считается довольно сложным заболеванием для диагностики. Болезнь может долгое время не давать о себе знать и не проявляться определенными симптомами. Поэтому врачу необходимо собрать полный анамнез для постановки верного диагноза.

На приеме пациенту важно рассказать неврологу об образе жизни, сообщить принимались ли медикаменты и какие, переносились ли вирусные заболевания, есть ли хронические и наследственные патологии, проводилось ли хирургическое лечение. После устного опроса врач осматривает пациента, обязательно проводится пальпация нервных стволов, выявляя болезненность и утолщения по их ходу. Проводится поколачивание по нервным окончаниям и выявляются покалывания в чувствительной зоне. Далее пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований и сдать лабораторные анализы:

• клинический и биохимический анализ крови;
• эластография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• электромиография;
• МРТ и рентген;
• консультация смежных специалистов (офтальмолог).

Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, поэтому диагностировать заболевание может только высококвалифицированный специалист. В нашем центре ФНКЦ ФМБА работают лучшие неврологи с многолетней практикой. Современное оборудование и собственный клинико-диагностический центр позволяют быстро и точно установить проблему, это ускоряет процесс начала лечения. Оперативное реагирование на проблему помогает избежать непоправимых процессов в организме и исключить развитие патологии.

Профилактика

Главная задача профилактики заключается в своевременном лечении инфекционных и системных заболеваний. Пациентам с сахарным диабетом и другими предрасполагающими патологиями необходимо регулярно посещать врача и четко следовать его назначениям и рекомендациям. Остальные меры профилактики сводятся к простым правилам:

• откажитесь от пагубных привычек;
• ведите активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками;
• следите за правильным и сбалансированным питанием;
• носите удобную одежду и обувь, не сдавливающую стопы и лодыжки;
• больше времени проводите на свежем воздухе и совершайте пешие прогулки.

Как лечить нейропатию

В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА терапия всегда проводится комплексно с одновременным лечением сопутствующего заболевания, которое вызвало нейропатию. После тщательной диагностики невролог определяет тактику лечения в зависимости от формы заболевания, тяжести ее течения и причин, спровоцировавших поражение нервно-мышечной проводимости.

Лечение всегда последовательное. Первоначально устраняется повреждающий фактор (компрессия), затем снимается воспаление и боль, восстанавливается полноценное функционирование пораженного участка, проводится стимулирование регенеративных процессов. Назначается медикаментозное лечение с использованием противовоспалительных, противовирусных, обезболивающих и других препаратов, в том числе улучшающих нервную проходимость. К лекарственной терапии может быть показан курс витаминов.

Хорошие результаты в лечении показывает физиотерапия:

• лечебная физкультура;
• электрофорез;
• магнитотерапия;
• лезеротерапия;
• водолечение;
• массаж;
• иглоукалывание.

Когда медикаментозной терапии недостаточно, невролог направляет пациента к нейрохирургу. ФНКЦ ФМБА предлагает современное и эффективное хирургическое лечение:

• протезирование или пластика нерва;
• невролиз;
• невротизация;
• транспозиция сухожилий и мышц.

Лечение диабетической полинейропатии, диагностика диабетической полинейропатии в ЦМЗ «Альянс»

Диабетическая полинейропатия — болезнь, которая возникает как осложнение сахарного диабета.

Диабет негативно влияет на состояние нервной системы, вызывая повреждение кровеносных сосудов. Это приводит к ухудшению процессов обмена веществ в тканях. В организме возникает дефицит микроэлементов, питательных веществ и кислорода, что влечет развитие диабетических осложнений.

Также причиной полинейропатии выступает высокая концентрация глюкозы в нервных волокнах. Процесс превращения глюкозы в сорбитол ускоряется, а превышение уровня сорбитола в организме приводит к обезвоживанию и нарушению обмена веществ.

Клинические проявления заболевания

Болезнь включает целый комплекс симптомов, которые приводят к поражению нижних конечностей. Следует обратиться к врачу при следующих жалобах:

1. Ощущения холода в ногах, хотя на ощупь кожа нормальной температуры.
2. Онемение пальцев. Иногда человек может не чувствовать ног.
3. Изменение чувствительности. Боль, температурные колебания слабо ощущаются либо, наоборот, легкое прикосновение к коже ног вызывает сильные болевые ощущения или дискомфорт.
4. Ослабление мышц и уменьшение их объема (атрофия мышц).
5. Ночные судороги в ногах, которые сопровождаются острой болью.

У пациентов в возрасте до 30 лет с диабетом 1 типа возможно развитие острой формы диабетической полинейропатии. Она имеет резкое начало и быстрое развитие. Сопровождается сильными приступами боли.

Это серьезное заболевание, которое приводит к снижению тонуса артерий, изменению их функций. Если вовремя не начать лечение, то возникают трофические язвы и формируется диабетическая стопа.

Методы лечения

Врач назначает лечение индивидуально. Это зависит от жалоб пациента, сопутствующих заболеваний и формы полинейропатии.

Фармакотерапия состоит из назначения обезболивающих препаратов, витаминных комплексов и антиоксидантов. Также положительную динамику дает массаж, акупунктура и упражнения для ног. Возможно назначение электронейростимуляции (воздействие на кожу электрическими импульсами).

Обращение к грамотному врачу поможет контролировать недуг. Лечение снизит риск осложнений и позволит жить полноценной жизнью.

Диабетическая невропатия — Диагностика и лечение

Диагноз

Врач обычно может диагностировать диабетическую невропатию, выполнив физический осмотр и внимательно изучив ваши симптомы и историю болезни.

Ваш врач проверит ваше:

• Общая сила и тонус мышц
• Сухожильные рефлексы
• Чувствительность к касанию и вибрации

Наряду с физическим осмотром ваш врач может провести или назначить специальные тесты для диагностики диабетической невропатии, например:

• Тест нити накала. Ваш врач проведет по участкам вашей кожи мягким нейлоновым волокном (мононитью), чтобы проверить вашу чувствительность к прикосновению.
• Сенсорное тестирование. Этот неинвазивный тест используется для определения того, как ваши нервы реагируют на вибрацию и изменения температуры.
• Тестирование нервной проводимости. Этот тест измеряет, насколько быстро нервы рук и ног проводят электрические сигналы. Его часто используют для диагностики синдрома запястного канала.
• Тестирование мышечной реакции. Этот тест, называемый электромиографией, часто проводится с исследованиями нервной проводимости. Он измеряет электрические разряды, производимые в ваших мышцах.
• Автономное тестирование. Могут быть проведены специальные тесты, чтобы определить, как изменяется ваше кровяное давление, когда вы находитесь в разных положениях, и нормально ли вы потеете.

Лечение

Диабетическая невропатия неизлечима. Цели лечения:

• Медленное прогрессирование болезни
• Снять боль
• Управление осложнениями и функция восстановления

Замедление прогрессирования болезни

Постоянное поддержание уровня сахара в крови в пределах целевого диапазона — ключ к предотвращению или отсрочке повреждения нервов.Правильный контроль уровня сахара в крови может даже улучшить некоторые из ваших текущих симптомов. Ваш врач определит для вас наилучший целевой диапазон на основе таких факторов, как ваш возраст, длительность диабета и общее состояние вашего здоровья.

Уровень сахара в крови может быть индивидуализирован. Но в целом Американская диабетическая ассоциация рекомендует следующие целевые уровни сахара в крови для большинства людей с диабетом:

• От 80 до 130 мг / дл, что составляет от 4,4 до 7,2 миллимоля на литр (ммоль / л) перед едой
• Менее 180 мг / дл (10.0 ммоль / л) через два часа после еды

Mayo Clinic рекомендует немного снизить уровень сахара в крови для большинства молодых людей с диабетом и немного повысить уровень для пожилых людей, которые могут быть более подвержены риску осложнений, связанных с низким уровнем сахара в крови. Клиника Мэйо обычно рекомендует следующие целевые уровни сахара в крови перед едой:

• От 80 до 120 мг / дл (от 4,4 до 6,7 ммоль / л) для людей в возрасте 59 лет и младше, у которых нет других заболеваний
• От 100 до 140 мг / дл (5.6 и 7,8 ммоль / л) для людей в возрасте 60 лет и старше или для тех, у кого есть другие заболевания, включая болезни сердца, легких или почек

К другим важным способам замедления или предотвращения обострения невропатии относятся контроль артериального давления, поддержание здорового веса и регулярная физическая активность.

Обезболивание

Многие рецептурные лекарства доступны для лечения нервной боли, связанной с диабетом, но они работают не для всех.Обдумывая любые лекарства, поговорите со своим врачом о преимуществах и возможных побочных эффектах, чтобы найти то, что лучше всего подойдет вам.

Обезболивающие по рецепту могут включать:

• Противосудорожные препараты. Некоторые лекарства, применяемые для лечения судорожных расстройств (эпилепсии), также используются для облегчения нервной боли. Американская диабетическая ассоциация рекомендует начинать с прегабалина (Lyrica). Габапентин (Gralise, Neurontin) также является вариантом. Побочные эффекты могут включать сонливость, головокружение и отек.

• Антидепрессанты. Некоторые антидепрессанты облегчают нервную боль, даже если вы не в депрессии. Трициклические антидепрессанты могут помочь при нервной боли от легкой до умеренной. К препаратам этого класса относятся амитриптилин, дезипрамин (норпрамин) и имипрамин (тофранил). Побочные эффекты могут быть неприятными и включать сухость во рту и сонливость.

  Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) — еще один тип антидепрессантов, которые могут помочь при нервной боли и иметь меньше побочных эффектов.Американская диабетическая ассоциация рекомендует дулоксетин (Cymbalta) в качестве первого лечения. Другой, который может быть использован, является венлафаксин (Effexor XR). Возможные побочные эффекты включают тошноту, сонливость, головокружение, снижение аппетита и запоры.

Иногда антидепрессант может сочетаться с противосудорожным препаратом. Эти препараты также можно использовать с обезболивающими, такими как лекарства, отпускаемые без рецепта, включая ацетаминофен (Тайленол, другие) или ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) или пластырь с лидокаином (обезболивающее).

Управление осложнениями и восстановление функции

Для лечения осложнений вам может потребоваться помощь разных специалистов, например врача, занимающегося лечением заболеваний мочевыводящих путей (уролог), и кардиолога (кардиолог), который может помочь предотвратить или лечить осложнения.

Лечение, которое вам понадобится, зависит от имеющегося у вас осложнения, связанного с невропатией:

• Проблемы с мочевыводящими путями. Некоторые лекарства влияют на функцию мочевого пузыря, поэтому ваш врач может порекомендовать прекратить прием лекарств или поменять их.Строгий график мочеиспускания или мочеиспускание каждые несколько часов (заданное мочеиспускание) при легком надавливании на область мочевого пузыря (ниже пупка) может помочь при некоторых проблемах с мочевым пузырем. Для удаления мочи из мочевого пузыря с повреждением нерва могут потребоваться другие методы, включая самокатетеризацию.
• Проблемы с пищеварением. Для облегчения легких признаков и симптомов пареза желудка — несварения желудка, отрыжки, тошноты или рвоты — врачи рекомендуют есть меньше и чаще. Изменения в диете и лекарства могут помочь облегчить гастропарез, диарею, запор и тошноту.
• Низкое артериальное давление в положении стоя (ортостатическая гипотензия). Лечение начинается с простых изменений образа жизни, таких как отказ от алкоголя, употребление большого количества воды и изменение положения, например, медленное сидение или стояние. Сон с поднятым изголовьем кровати на 6-10 дюймов помогает предотвратить колебания артериального давления. Ваш врач может также порекомендовать компрессионную опору для живота (фиксатор живота). Для лечения ортостатической гипотензии можно использовать несколько лекарств, по отдельности или вместе.
• Сексуальная дисфункция. Лекарства, принимаемые внутрь или в виде инъекций, могут улучшить половую функцию у некоторых мужчин, но они не безопасны и эффективны для всех. Механические вакуумные устройства могут увеличить приток крови к половому члену. Женщинам может помочь вагинальная смазка.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Эти меры могут помочь вам улучшить общее самочувствие и снизить риск диабетической невропатии:

• Держите артериальное давление под контролем. Если у вас высокое кровяное давление и диабет, у вас еще больше риск осложнений. Постарайтесь поддерживать артериальное давление в диапазоне, рекомендованном врачом, и обязательно проверяйте его при каждом посещении врача.
• Выбирайте здоровую пищу. Придерживайтесь сбалансированной диеты, включающей разнообразные здоровые продукты, особенно овощи, фрукты и цельнозерновые. Ограничивайте размеры порций, чтобы поддерживать или поддерживать здоровый вес.

• Будьте активны каждый день. Упражнения помогают снизить уровень сахара в крови, улучшить кровоток и сохранить здоровье сердца. Американская диабетическая ассоциация рекомендует 150 минут упражнений средней интенсивности в неделю для большинства взрослых с диабетом. Также неплохо каждые 30 минут делать перерыв в сидении, чтобы получить несколько быстрых всплесков активности.

  Поговорите со своим врачом или физиотерапевтом перед тем, как начать тренировку. Если у вас снизилась чувствительность ног, некоторые виды упражнений, например ходьба, могут быть безопаснее других. Если у вас травма или боль в стопе, выполняйте упражнения, которые не требуют переноса веса на травмированную ногу.

• Бросьте курить. Употребление табака в любой форме повышает вероятность нарушения кровообращения в ногах. Если вы употребляете табак, поговорите со своим врачом о способах отказа от курения.

Альтернативная медицина

Существует также множество альтернативных методов лечения, которые могут помочь с облегчением боли сами по себе или в сочетании с лекарствами. Но посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем использовать какую-либо альтернативную терапию или диетические добавки, чтобы избежать любых потенциальных взаимодействий. При диабетической невропатии вы можете попробовать:

• Капсаицин. Крем с капсаицином, нанесенный на кожу, может уменьшить болевые ощущения у некоторых людей. Побочные эффекты могут включать чувство жжения и раздражение кожи.
• Альфа-липоевая кислота. Этот мощный антиоксидант содержится в некоторых продуктах питания и может помочь некоторым людям облегчить симптомы нервной боли.
• Ацетил-L-карнитин. Это питательное вещество вырабатывается в организме естественным образом и доступно в виде добавок. У некоторых людей это может облегчить нервную боль.
• Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Ваш врач может назначить эту терапию, которая может помочь предотвратить попадание болевых сигналов в ваш мозг. TENS доставляет крошечные электрические импульсы к определенным нервным путям через небольшие электроды, помещенные на вашу кожу. Несмотря на то, что TENS безопасен и безболезненен, он не подходит для всех и не для всех типов боли.
• Иглоукалывание. Иглоукалывание может помочь облегчить боль при невропатии и, как правило, не имеет побочных эффектов. Имейте в виду, что иглоукалывание может не получить немедленного облегчения и, скорее всего, потребуется более одного сеанса.

Помощь и поддержка

Жизнь с диабетической невропатией может быть трудной и утомительной.Если вы чувствуете себя подавленным, может быть полезно поговорить с психологом или терапевтом.

Группы поддержки также могут предложить поддержку и советы о жизни с диабетической невропатией. Спросите своего врача, есть ли они в вашем районе, или попросите направления к терапевту. Американская диабетическая ассоциация предлагает онлайн-поддержку через свой веб-сайт.

Подготовка к приему

Если вы еще не обратились к эндокринологу, вас, скорее всего, направят к нему, если у вас начнутся признаки осложнений диабета.Эндокринолог — это врач, специализирующийся на лечении нарушений обмена веществ, таких как диабет. Вас также могут направить к неврологу, который специализируется на лечении проблем с нервной системой.

Чтобы подготовиться к встрече, вы можете позвонить:

• Имейте в виду любые ограничения по предварительной записи. Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
• Запишите все симптомы, которые у вас есть, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной приема.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые вы принимаете.
• Запишите свой недавний уровень сахара в крови, , если вы проверяете его дома.
• Попросите члена семьи или друга пойти с вами. Может быть трудно запомнить все, что вам говорит врач во время приема. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.

Вы также можете записать вопросы, чтобы задать их врачу. В отношении диабетической невропатии можно задать несколько основных вопросов:

• Является ли диабетическая невропатия наиболее вероятной причиной моих симптомов?
• Нужны ли мне тесты для подтверждения причины моих симптомов? Как мне подготовиться к этим тестам?
• Это состояние временное или длительное?
• Если я буду контролировать уровень сахара в крови, эти симптомы улучшатся или исчезнут?
• Существуют ли методы лечения и какие вы порекомендуете?
• Каких побочных эффектов можно ожидать от лечения?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Можно ли взять с собой брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?
• Нужно ли мне посещать других врачей, дипломированного инструктора по диабету или диетолога?

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, например:

• Насколько эффективно ваше лечение диабета?
• Когда у вас появились симптомы?
• У вас всегда есть симптомы или они приходят и уходят?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
• Что сложного в управлении диабетом?
• Что может помочь вам лучше контролировать диабет?

Диабетическая невропатия — Симптомы и причины

Обзор

Диабетическая невропатия — это тип повреждения нервов, который может возникнуть при диабете.Высокий уровень сахара в крови (глюкозы) может повредить нервы по всему телу. Диабетическая невропатия чаще всего поражает нервы ног и ступней.

В зависимости от пораженных нервов симптомы диабетической невропатии могут варьироваться от боли и онемения в ногах и ступнях до проблем с пищеварительной системой, мочевыводящими путями, кровеносными сосудами и сердцем. У некоторых людей симптомы легкие. Но для других диабетическая невропатия может быть довольно болезненной и приводящей к инвалидности.

Диабетическая невропатия — серьезное осложнение диабета, которым может страдать до 50% людей с диабетом.Но часто можно предотвратить диабетическую невропатию или замедлить ее прогресс, если последовательно контролировать уровень сахара в крови и вести здоровый образ жизни.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Существует четыре основных типа диабетической невропатии. У вас может быть один или несколько типов невропатии.

Ваши симптомы будут зависеть от вашего типа и пораженных нервов.Обычно симптомы развиваются постепенно. Вы можете не заметить, что что-то не так, пока не произойдет серьезное повреждение нервов.

Периферическая невропатия

Этот тип невропатии также можно назвать дистальной симметричной периферической нейропатией. Это наиболее распространенный тип диабетической невропатии. Сначала он поражает ступни и ноги, а затем кисти и руки. Признаки и симптомы периферической невропатии часто усиливаются ночью и могут включать:

• Онемение или снижение способности чувствовать боль или перепады температуры
• Ощущение покалывания или жжения
• Острые боли или судороги
• Повышенная чувствительность к прикосновениям — для некоторых людей даже вес простыни может быть болезненным
• Серьезные проблемы со стопами, такие как язвы, инфекции, боли в костях и суставах

Вегетативная невропатия

Вегетативная нервная система контролирует ваше сердце, мочевой пузырь, желудок, кишечник, половые органы и глаза.Диабет может поражать нервы в любой из этих областей, возможно, вызывая:

• Отсутствие осведомленности о низком уровне сахара в крови (неосведомленность о гипогликемии)
• Проблемы с мочевым пузырем или кишечником
• Медленное опорожнение желудка (гастропарез), вызывающее тошноту, рвоту и потерю аппетита
• Изменяет способ восприятия ваших глаз от светлого к темному
• Пониженная сексуальная реакция

Проксимальная нейропатия (диабетическая полирадикулопатия)

Этот тип нейропатии, также называемый диабетической амиотрофией, часто поражает нервы бедер, бедер, ягодиц или ног.Это также может повлиять на область живота и груди. Симптомы обычно проявляются на одной стороне тела, но могут распространяться на другую сторону. У вас может быть:

• Сильная боль в бедре или ягодице
• Возможная слабость и сокращение мышц бедра
• Затруднение при вставании из положения сидя
• Сильная боль в животе

Мононевропатия (очаговая невропатия)

Существует два типа мононевропатии — краниальная и периферическая. Мононевропатия относится к повреждению определенного нерва.Мононевропатия также может привести к:

• Нарушение фокусировки или двоение в глазах
• Боль за одним глазом
• Паралич одной стороны лица (паралич Белла)
• Онемение или покалывание в руке или пальцах, кроме мизинца (мизинца)
• Слабость в руке, из-за которой вы можете уронить вещи

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть:

• Порез или язва на ноге, которые инфицированы или не заживают
• Жжение, покалывание, слабость или боль в руках или ногах, мешающая повседневной деятельности или сну
• Изменения пищеварения, мочеиспускания или половой функции
• Головокружение и обмороки

Американская диабетическая ассоциация рекомендует, чтобы скрининг на диабетическую невропатию начинался сразу после того, как кому-то был поставлен диагноз диабет 2 типа, и через пять лет после постановки диагноза для кого-то с диабетом 1 типа.После этого рекомендуется ежегодно проводить скрининг.

Причины

Точная причина каждого типа невропатии неизвестна. Исследователи считают, что со временем неконтролируемый высокий уровень сахара в крови повреждает нервы и мешает им посылать сигналы, что приводит к диабетической невропатии. Высокий уровень сахара в крови также ослабляет стенки мелких кровеносных сосудов (капилляров), которые снабжают нервы кислородом и питательными веществами.

Факторы риска

Невропатия может развиться у любого человека, страдающего диабетом. Но эти факторы риска повышают вероятность повреждения нервов:

• Плохой контроль сахара в крови. Неконтролируемый уровень сахара в крови подвергает вас риску любого осложнения диабета, включая повреждение нервов.
• Диабетический анамнез. Чем дольше вы страдаете диабетом, тем выше риск диабетической невропатии, особенно если уровень сахара в крови плохо контролируется.
• Болезнь почек. Диабет может повредить почки. При повреждении почек токсины попадают в кровь, что может привести к повреждению нервов.
• Избыточный вес. Наличие индекса массы тела (ИМТ) 25 или более может увеличить риск диабетической невропатии.
• Курение. Курение сужает и укрепляет артерии, уменьшая приток крови к ногам и ступням. Это затрудняет заживление ран и повреждает периферические нервы.

Осложнения

Диабетическая невропатия может вызвать ряд серьезных осложнений, в том числе:

• Незнание гипогликемии. Уровень сахара в крови ниже 70 миллиграммов на децилитр (мг / дл) обычно вызывает дрожь, потоотделение и учащенное сердцебиение. Но если у вас вегетативная невропатия, вы можете не заметить эти предупреждающие знаки.
• Потеря пальца, ступни или ноги. Повреждение нервов может привести к потере чувствительности в ногах, поэтому даже незначительные порезы могут превратиться в язвы или язвы, о которых вы даже не подозреваете.В тяжелых случаях инфекция может распространиться на кости или привести к отмиранию тканей. Может потребоваться удаление (ампутация) пальца, стопы или даже голени.
• Инфекции мочевыводящих путей и недержание мочи. Если нервы, контролирующие мочевой пузырь, повреждены, возможно, вы не сможете полностью опорожнить мочевой пузырь. Бактерии могут накапливаться в мочевом пузыре и почках, вызывая инфекции мочевыводящих путей. Повреждение нервов также может повлиять на вашу способность чувствовать, когда вам нужно помочиться, или на управление мышцами, выделяющими мочу, что приводит к утечке мочи (недержанию мочи).
• Резкое падение артериального давления. Повреждение нервов, контролирующих кровоток, может повлиять на способность вашего тела регулировать кровяное давление. Это может вызвать резкое падение давления при вставании после сидения, что может привести к головокружению и обмороку.
• Проблемы с пищеварением. Если повреждение нерва поразило ваш пищеварительный тракт, у вас может быть запор или диарея, или и то, и другое. Повреждение нервов, связанное с диабетом, может привести к гастропарезу — состоянию, при котором желудок опорожняется слишком медленно или совсем не опорожняется, что вызывает вздутие живота и расстройство желудка.
• Сексуальная дисфункция. Вегетативная невропатия часто поражает нервы, поражающие половые органы. У мужчин может наблюдаться эректильная дисфункция. Женщины могут испытывать трудности со смазкой и возбуждением.
• Повышенное или пониженное потоотделение. Повреждение нервов может нарушить работу ваших потовых желез и затруднить правильное регулирование температуры вашему телу.

Профилактика

Вы можете предотвратить или отсрочить диабетическую невропатию и ее осложнения, тщательно контролируя уровень сахара в крови и заботясь о своих ногах.

Контроль уровня сахара в крови

Американская диабетическая ассоциация рекомендует людям с диабетом проходить тест на A1C не реже двух раз в год. Этот тест оценивает ваш средний уровень сахара в крови за последние два-три месяца.

Цели

A1C могут быть индивидуализированы, но для многих взрослых Американская диабетическая ассоциация рекомендует A1C менее 7%. Если ваш уровень сахара в крови выше вашей цели, вам могут потребоваться изменения в вашем повседневном управлении, такие как добавление или корректировка лекарств или изменение диеты.

Уход за стопами

Проблемы со стопами, включая неизлечимые язвы, язвы и даже ампутации, являются частыми осложнениями диабетической невропатии. Но вы можете предотвратить многие из этих проблем, проводя тщательный осмотр стопы не реже одного раза в год, заставляя врача проверять ваши ступни при каждом посещении офиса и тщательно ухаживая за ними дома.

Следуйте рекомендациям врача по уходу за ногами. Для защиты здоровья ног:

• Проверяйте ноги каждый день. Обратите внимание на волдыри, порезы, синяки, потрескавшуюся и шелушащуюся кожу, покраснение и отек. Воспользуйтесь зеркалом или попросите друга или члена семьи помочь осмотреть те части вашей стопы, которые трудно увидеть.
• Следите за тем, чтобы ноги были чистыми и сухими. Мойте ноги каждый день теплой водой с мягким мылом. Избегайте намокания ног. Тщательно вытрите ноги и пальцы между пальцами ног.
• Увлажняйте ноги. Это помогает предотвратить растрескивание. Но не наносите лосьон между пальцами ног, так как он может вызвать рост грибка.
• Тщательно подстригайте ногти на ногах. Обрежьте ногти на ногах ровно. Осторожно подпилите края, чтобы избежать острых краев.
• Носите чистые, сухие носки. Ищите носки из хлопка или влагоотводящих волокон без узких полос или толстых швов.
• Носите удобную обувь с мягкой подошвой. Всегда надевайте обувь или тапочки, чтобы защитить ноги. Убедитесь, что ваша обувь подходит по размеру и позволяет пальцам ног двигаться. Врач-педиатр научит вас покупать правильно подобранную обувь и предотвратить такие проблемы, как натоптыши и мозоли.Если вы имеете право на участие в программе Medicare, ваш план может покрывать стоимость как минимум одной пары обуви каждый год.

Diabetic Neuropathies

Continuum (Миннеап Минн). 2014 Октябрь; 20 (5 заболеваний периферической нервной системы): 1226–1240.

Адресная корреспонденция д-ру Джеймсу У. Расселу, отделение неврологии, 110 S Paca Street, Floor 3, Baltimore, MD 21201, ude.dnalyramu.mos@llessurj. Раскрытие информации о взаимоотношениях: Учреждение доктора Рассела получает гранты от Департамента по делам ветеранов и Национального института здравоохранения.Доктор Зиллиокс получает зарплату от Департамента по делам ветеранов.

Использование продуктов без маркировки / Раскрытие информации об использовании в исследованиях: Доктора Рассел и Зиллиокс обсуждают немаркированное использование α-липоевой кислоты для лечения диабетических невропатий.

Авторские права © 2014 Американской академии неврологии. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Цель обзора:

В этой статье представлен обзор для понимания диагностики, патогенеза и лечения диабетической невропатии.

Недавние открытия:

Продолжает поступать новая информация о патогенезе диабетической невропатии, которая приведет к выявлению новых мишеней для лекарств. Ясно, что естественное течение диабетической невропатии меняется, и скорость прогрессирования замедляется. Вероятно, это связано с сочетанием более ранней диагностики, улучшенного управления гликемией и улучшенного контроля связанных осложнений, таких как гиперлипидемия и гипертензия. Ранняя диагностика имеет решающее значение, и невропатию мелких волокон или субклиническую диабетическую невропатию можно обратить вспять или значительно улучшить при соответствующем вмешательстве.Американская академия неврологии недавно опубликовала рекомендации по лечению болезненной диабетической невропатии.

Резюме:

Диабетическая невропатия является распространенным заболеванием и может проявляться в различных клинических проявлениях, обсуждаемых в этой статье. Хотя лечение в настоящее время направлено на обезболивание, следует обращать внимание на потенциальные факторы риска невропатии. Например, гликемический контроль, гиперлипидемия и гипертония следует контролировать с помощью диеты, физических упражнений и лекарств.Клинические исследования класса I или II показывают, что прегабалин, дулоксетин, амитриптилин, габапентин и опиоиды эффективны при лечении диабетической нейропатической боли.

ВВЕДЕНИЕ

Прогнозируется, что наиболее распространенной формой сахарного диабета, сахарным диабетом 2 типа, к 2030 году будет около 366 миллионов человек во всем мире.1 Заболеваемость невропатией в течение жизни составляет примерно 45% среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и 54% — 59% для пациентов с сахарным диабетом 1 типа.2 Исследования нервной проводимости, проведенные во время диагностики сахарного диабета, демонстрируют, что нейропатия уже присутствует у пациентов, когда нейропатия все еще субклиническая, и эти тесты показывают улучшение при интенсивном контроле гликемии. 3 Сильная невропатическая боль возникает у 7,5% — 24%. % всех пациентов с сахарным диабетом.2 Нейропатическая боль также является одним из наиболее частых проявлений нарушения толерантности к глюкозе и нарушения глюкозы натощак.4 Интересно, что, хотя для лечения дискомфорта требуются болеутоляющие препараты, методы лечения, которые уменьшают лежащую в основе нейропатию, также уменьшить выраженность невропатической боли.

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПРЕДИАБЕТА

Сахарный диабет 2 типа составляет большинство (от 90% до 95%) людей с сахарным диабетом. Существует сильная генетическая предрасположенность к этому заболеванию, хотя генетика до конца не изучена. Риск развития сахарного диабета 2 типа увеличивается с возрастом, ожирением и недостаточной физической активностью. Гипергликемия часто развивается постепенно, и ранние симптомы часто не распознаются или не регистрируются.

Сахарный диабет 1 типа составляет от 5% до 10% людей с сахарным диабетом; его отличительной чертой является дефицит продукции инсулина, вызванный клеточно-опосредованным аутоиммунным разрушением β-клеток поджелудочной железы.Его начало обычно наблюдается в детстве или подростковом возрасте, но может произойти в любом возрасте. Помимо плохо определенных факторов окружающей среды, существует множественная генетическая предрасположенность, но причина также может быть идиопатической. Аутоантитела можно обнаружить у 85–90% пациентов с сильными ассоциациями лейкоцитарного антигена человека (HLA). Пациенты с сахарным диабетом 1 типа склонны к развитию других аутоиммунных заболеваний.

Сахарный диабет определяется уровнем глюкозы в плазме крови через 2 часа, превышающим или равным 200 мг / дл во время перорального теста на толерантность к глюкозе, уровнем глюкозы натощак, превышающим или равным 126 мг / дл, или уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c), превышающим или равно 6.5%. Пациенты с классическими гипергликемическими симптомами и случайным уровнем глюкозы в плазме выше или равным 200 мг / дл также соответствуют диагностическим критериям сахарного диабета. В последнее время все больше внимания уделяется выявлению пациентов с повышенным риском развития сахарного диабета. Эти люди демонстрируют повышенный уровень глюкозы, но не до такой степени, которая требуется для диагностики сахарного диабета. Они определяются как имеющие нарушение глюкозы натощак (уровень глюкозы в плазме натощак от 100 до 125 мг / дл) или нарушение толерантности к глюкозе (2-часовое значение глюкозы в пероральном тесте на толерантность к глюкозе от 140 до 199 мг / дл. ).Несмотря на меньшую чувствительность, значение HbA1c от 5,7% до 6,4% также может использоваться для выявления пациентов, которые подвержены риску развития сахарного диабета. И измерения глюкозы, и значения HbA1c криволинейно связаны с риском развития сахарного диабета. По мере роста их ценностей непропорционально возрастает риск развития сахарного диабета. На практике используется комбинация перорального теста на толерантность к глюкозе и HbA1c.

Естественные исследования нарушения толерантности к глюкозе показали, что это изменчивое и обратимое состояние.В исследовании Программы профилактики диабета было рандомизировано 3244 пациента с нарушенной толерантностью к глюкозе для лечения плацебо, метформином или интенсивной диеты и консультирования по физическим упражнениям. Около 30% из 1082 субъектов, получавших плацебо, за 3 года перешли от нарушенной толерантности к глюкозе к диабету 2 типа, но в этот же период 25% вернулись к постпрандиальной нормогликемии.5 Подобные результаты были продемонстрированы в других исследованиях. Основываясь на естественных исследованиях, большинство пациентов будут постепенно прогрессировать в сторону большей гликемической дисрегуляции.Пациенты, не находящиеся под наблюдением, вероятно, в течение многих лет испытывают скрытую инсулинорезистентность и постпрандиальную гипергликемию, прежде чем у них развиваются типичные симптомы сахарного диабета.

Таким образом, хотя значения глюкозы в крови используются для определения нарушенной глюкозы натощак, нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2 типа, эти определения являются искусственными, поскольку не учитывают, что нарушение регуляции глюкозы является динамическим суррогатным маркером основного метаболического нарушения и уровень глюкозы колеблется в зависимости от изменений инсулинорезистентности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ

Сахарный диабет может вызывать несколько различных типов невропатии (). Совсем недавно группа экспертов Торонто по диабетической невропатии6,7 предоставила критерии для диагностики диабетической невропатии ().

Таблица 3-1

Невропатии, связанные с сахарным диабетом

Таблица 3-2

Диагностические критерии диабетической невропатии

ДИСТАЛЬНАЯ СИММЕТРИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ

Приблизительно половина всех пациентов с дистально-симметричным диабетом имеют дистальный симметричный полинейропатий.Это наиболее частое проявление диабетической невропатии. Обычно это медленно прогрессирующая сенсорная нейропатия. Пациенты сначала испытывают потерю чувствительности в пальцах ног и стоп, что является следствием дисфункции нервных волокон, зависящей от длины (, случай 3-1, ). Этот дистальный тип невропатии с «затухающей спиной» согласуется с нарушением обмена веществ в периферической нервной системе. Симптомы могут включать «отрицательные» симптомы, такие как снижение чувствительности и онемение, или «положительные» симптомы, такие как покалывание, жжение или ноющие ощущения.Мелкие миелинизированные и немиелинизированные волокна передают ощущение легкого прикосновения, боли и температуры, в то время как крупные волокна отвечают за ощущение вибрации и чувство положения сустава. Значительная слабость — не частая находка при ранней диабетической невропатии. Может быть слабость сгибателей и разгибателей пальцев стопы, а субклиническое двигательное вовлечение может быть задокументировано при электродиагностическом тестировании. Большинство пациентов отмечают легкий или умеренный дискомфорт, связанный с невропатией, но до 25% могут сообщить о болезненной диабетической невропатии.Это обычно описывается как глубокая ноющая боль со жгучим или электрическим / стреляющим эффектом, которая обычно локализуется в ногах. Боль может усиливаться при физической активности, но часто усиливается ночью.

Невропатия мелких волокон характеризуется поверхностной жгучей болью в стопах, вызванной преимущественным поражением мелких немиелинизированных нервных волокон, которые опосредуют боль, температурное ощущение и вегетативную функцию. Пациенты могут сообщать о сильной ноющей боли, стреляющей боли в пальцах ног, покалывании и онемении, а также о том, что их ноги постоянно мерзнут.8 Клинические данные включают уменьшение дистальной боли и восприятия холода, симпатические вазомоторные изменения (бледность, чередующуюся с рубцом, цианозом и пятнами) и, редко, истинную аллодинию. Сила и рефлексы часто в норме. Невропатия мелких волокон часто наблюдается у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. В одной серии исследований 81% пациентов с невропатией с нарушенной толерантностью к глюкозе имели исключительно сенсорные проблемы, а 92% признали невропатическую боль доминирующим симптомом своей невропатии.9 Невропатия мелких волокон может не иметь каких-либо отклонений при исследованиях нервной проводимости и может быть дополнительно оценена. с биопсией кожи и измерением плотности внутриэпидермальных нервных волокон или судомоторным тестом.Для получения дополнительной информации обратитесь к статье «Невропатии мелких волокон» Кристофера Х. Гиббонса, доктора медицины, FAAN, в этом выпуске CONTINUUM .

С другой стороны, некоторые пациенты с диабетической невропатией не осознают своей потери чувствительности и могут испытывать безболезненные травмы. Пациенты с нечувствительными стопами особенно склонны к развитию язв стопы; обучение правильному уходу за ногами особенно важно для этой группы населения. Кроме того, пациенты с сахарным диабетом подвергаются более высокому риску падений из-за сочетания факторов риска, включая потерю чувствительности и нарушение проприоцепции и спинномозговых рефлексов.10

Случай 3-1

У 70-летнего мужчины онемение и покалывание в ногах, которые медленно прогрессировали в течение последних 2 лет. Симптомы описывались как жгучая боль в обеих ногах, которая ощущалась, словно пчела, постоянно кусающая его, и неприятное ощущение, когда простыня касалась его ног. кожа. Он заметил, что его ноги все время оставались синими и холодными. Его лекарства включали олмесартан-гидрохлоротиазид, аторвастатин, аспирин, дулоксетин и габапентин.Он отрицал факт употребления табака или алкоголя в анамнезе. При физическом осмотре его силы были полны, включая сгибатели и разгибатели пальцев стопы, а также глубокие сухожильные рефлексы в норме. Ощущение уменьшилось до булавочного укола в нижних конечностях до середины икры с обеих сторон и уменьшилось до вибрации и проприоцепции на больших пальцах ног с обеих сторон. Исследования нервной проводимости продемонстрировали аксональную сенсомоторную полинейропатию легкой степени тяжести, зависящую от длины. Лабораторные исследования были значимы для глюкозы натощак 93 мг / дл, глюкозы через 2 часа 227 мг / дл и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) 6.2%.

Комментарий. Болезненная сенсорная нейропатия может быть основным симптомом у пациента с невыявленным сахарным диабетом. Важно понимать, что невропатия является не только поздним осложнением заболевания, но может развиваться на самых ранних стадиях нарушения регуляции глюкозы. У пациентов с нормальным или слегка повышенным HbA1c важно продолжить тестирование с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе из-за его повышенной чувствительности. У этого пациента HbA1c находился в предиабетическом диапазоне, но значение глюкозы через 2 часа было диагностическим признаком сахарного диабета.Лечение болезненных диабетических невропатий часто требует использования нескольких агентов, как в этом случае. Этому пациенту были предоставлены консультации по диете и упражнениям. Он также начал принимать трамадол и почувствовал уменьшение боли.

АВТОНОМНАЯ НЕВРОПАТИЯ

Важно распознать наличие диабетической вегетативной нейропатии у пациентов, поскольку она влияет не только на заболеваемость, но и на смертность. В частности, наличие сердечной вегетативной нейропатии связано с повышенным риском смертности.Это может быть связано с сердечной аритмией и бессимптомной ишемией миокарда, но взаимосвязь до конца не изучена. Симптомы диабетической вегетативной нейропатии зависят от того, какой конкретный компонент вегетативной нервной системы поражен (, случай 3-2, ), и могут включать тахикардию в покое, непереносимость физических упражнений, ортостатическую гипотензию, аномальный режим потоотделения, желудочные двигательные аномалии, аномалии зрачков и т. Д. эректильная дисфункция.11 Частота клинической вегетативной недостаточности имеет тенденцию к увеличению с увеличением времени, в течение которого у пациента был сахарный диабет, и с возрастом пациента; большинство диабетических вегетативных невропатий развиваются после более чем 10 лет сахарного диабета.Однако диабетическая вегетативная нейропатия также может быть изолированной находкой и предшествовать другим осложнениям сахарного диабета. Тяжесть вегетативной нейропатии также варьируется между сахарным диабетом 1 типа и сахарным диабетом 2 типа. Признаки вегетативной дисфункции присутствуют примерно у 16–20% всех пациентов с диабетом и до 75% лиц с впервые диагностированным сахарным диабетом 1 типа. Аналогичная картина вегетативной невропатии наблюдается у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.8 Диабетическая вегетативная нейропатия редко встречается у пациентов с типичной диабетической дистальной сенсорной нейропатией. Это чаще встречается у пациентов с преимущественно невропатией мелких волокон и проявляется вазомоторными симптомами (чрезмерное похолодание и изменение цвета в синий / белый цвет) и дистальным гипогидрозом, который может быть задокументирован с помощью количественного теста судомоторного аксонного рефлекса (QSART) ( Случай 3-2). ). Диабетическая вегетативная нейропатия может вызывать нарушение микрососудистого кровотока к коже, что приводит к сухости кожи, потению и развитию трещин и трещин, которые могут привести к кожным инфекциям.

Случай 3-2

56-летний мужчина с историей сахарного диабета 1 типа в течение последних 34 лет обратился с жалобой на постоянные симптомы ранее диагностированной постуральной гипотензии. Его прошлый медицинский анамнез имел большое значение для периферической нейропатии, пролиферативной ретинопатии и нефропатии. Он сообщил об утомляемости, общей слабости, потере аппетита и тошноте после приема пищи, а также о частых запорах. Он также заметил, что в течение нескольких лет его носки были сухими, а руки и ноги — нет. дольше потела.Тем не менее, он обильно потел на лице и груди. Вдобавок он испытал трудности с достижением эрекции и гиперчувствительность к яркому свету. Показывает снижение реакции потоотделения с помощью количественного теста судомоторного аксонного рефлекса (QSART) в дистальных отделах ног и стоп с нормальными реакциями потоотделения в предплечьях, что обычно сохраняется на ранних стадиях невропатии. показывает ослабление сердечной реакции на глубокое дыхание.

Количественный судомоторный аксонорефлексный тест (QSART) измеряет выделение пота в предплечьях и нижних конечностях.По сравнению с контрольной группой, не страдающей диабетом, наблюдается снижение потоотделения в дистальных отделах ноги и стопы. Напротив, потоотделение в предплечье является нормальным и незначительно снижается в проксимальном отделе ноги.

Уменьшение вариабельности сердечного ритма (изменение частоты сердечных сокращений) при глубоком дыхании присутствует при диабетической вегетативной нейропатии.

Комментарий. Ортостатическая гипотензия определяется как падение артериального давления (более 20 мм рт. Ст. Для систолического или более 10 мм рт. Ст. Для диастолического артериального давления) в ответ на изменение позы.Общие симптомы ортостатической гипотензии включают головокружение, слабость, утомляемость, нечеткость зрения, дрожь или беспокойство, тошнота и боль в шее. Однако многие пациенты, особенно с сахарным диабетом, могут протекать бессимптомно. Лечение не должно быть направленным только на повышение артериального давления, но также и на обучение пациентов избегать ситуации, которые могут предрасполагать их к развитию симптомов. Лечение включает поддержание адекватного гидратация, поднятие изголовья кровати, совет медленно вставать, выполнение физических упражнений маневры для увеличения притока крови к грудной клетке и избегание горячего душа.У больных сахарным диабетом mellitus, ортостатическая гипотензия обычно возникает из-за нарушения эфферентных симпатических волокон. Хотя обычно наблюдается у пациентов с длительным и плохо контролируемым сахарным диабетом, вегетативная невропатия может быть обнаружена во время постановки диагноза.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ пояснично-крестцовая и шейная радикулоплексная невропатия / диабетическая амиотрофия

Диабетическая пояснично-крестцовая и шейная радикулоплексическая нейропатия, 12,13 также называемая диабетической амиотрофией, является относительно редкой, но вызывает довольно редкую болезнь.Обычно он поражает пожилых пациентов (старше 50 лет) и, как правило, мужчин ( Случай 3-3 ). Большинство пациентов с диабетической пояснично-крестцовой радикулоплексной нейропатией (DLRPN) страдают сахарным диабетом 2 типа, но они могут поступить до постановки диагноза сахарного диабета. DLRPN часто ассоциируется с потерей веса, но его возникновение часто не связано с контролем уровня глюкозы или продолжительностью сахарного диабета. DLRPN обычно начинается с сильной односторонней боли в спине, бедре или бедре, которая распространяется на всю конечность и может поражать другую ногу в течение нескольких недель или месяцев.Как правило, DLRPN остается асимметричным (, случай 3-3, ). Вскоре после появления боли можно обнаружить проксимальную слабость. Первоначально слабость и атрофия могут быть очаговыми, но они могут стать широко распространенными и двусторонними. Физикальное обследование выявляет слабость сгибателей, приводящих и разгибателей бедра. Наблюдается глубокая атрофия бедра. Также могут быть поражены тыльные сгибатели голеностопного сустава и подошвенные сгибатели. Первоначальное клиническое беспокойство может заключаться в том, что у пациента структурная пояснично-крестцовая радикулопатия или опухоль таза; однако важно понимать, что слабость затрагивает несколько уровней корня и периферические нервы.Пациенты обычно испытывают дистальную потерю чувствительности, но это может быть неотличимо от существовавшей ранее дистальной сенсомоторной нейропатии. Обычно коленный и голеностопный рефлексы отсутствуют. Симптомы могут ухудшаться поэтапно или прогрессивно на срок до 18 месяцев. Со временем симптомы стабилизируются, и у большинства пациентов наступит постепенное улучшение, хотя может возникнуть необратимая слабость. Явление стопы является обычным явлением в результате неспособности реиннервировать дистальные сегменты. Примерно в одной трети случаев слабость возникает в мышцах рук и объясняется шейно-плечевой радикулоплексопатией.13 Симптомы со стороны руки могут начаться или прогрессировать после того, как симптомы со стороны ног стабилизируются или начали улучшаться.

Электродиагностические исследования полезны в диагностике. Исследования нервной проводимости часто не могут отличить DLRPN от диабетической сенсомоторной полинейропатии, но могут иметь место асимметрии в амплитудах потенциала действия сложных мышц. Результаты исследований ЭМГ и нервной проводимости указывают на мультифокальный процесс, затрагивающий пояснично-крестцовые корешки, сплетения и периферические нервы. Также может быть поражение вегетативной нервной системы.13 Кроме того, МРТ сплетения может показать усиление нервных корешков. Анализ CSF может продемонстрировать повышенный уровень белка при нормальном количестве клеток, что указывает на поражение на корневом уровне. Данные свидетельствуют о том, что основной патологией является ишемическое повреждение, вызванное микроваскулитом.13 В недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено никаких доказательств рандомизированных исследований в поддержку использования иммунотерапевтического лечения при диабетической амиотрофии.14

Случай 3-3

Мужчина 71 года. с сахарным диабетом 2 типа в течение последних 12 лет (гликозилированный гемоглобин более 10% и на инсулине в течение 7 лет) обратился в клинику из-за невозможности ходить в течение последних 6 месяцев.Пациент ранее был госпитализирован из-за нижних отделов желудочно-кишечного тракта. кровотечение, во время которого он почувствовал прогрессирующую слабость нижних конечностей, и во время посещения клиники он использовал инвалидное кресло. Кроме того, он сообщил о стреляющих болях в ногах и спине с онемением и покалыванием в обеих стопах. За последний год он потерял примерно 110 фунтов, которые он связано с потерей аппетита. На левой нижней конечности атрофия четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия.Сила левой ноги составляла 2/5 для сгибания бедра, разгибания колена, тыльного сгибания стопы, эверсии и инверсии и 3/5 для подошвенного сгибания. Сила правой нижней конечности составляла 4/5 на всем протяжении. Ощущение снизилось до булавочного укола, а температура снизилась до середины икры с обеих сторон с уменьшением вибрационной чувствительности в дистальном направлении. Рефлексы отсутствовали в щиколотках и коленях. Исследования нервной проводимости двусторонних нижних конечностей показали отсутствие сенсорных и двигательных реакций. ЭМГ продемонстрировала диффузные подострые нейрогенные изменения во многих мышцах (передняя большеберцовая мышца, икроножная мышца и латеральная широкая мышца бедра), включая грудные и поясничные параспинальные мышцы.В Пациенту посоветовали оптимизировать контроль над сахарным диабетом, и со временем его уровень гликозилированного гемоглобина улучшился до 6,1%. Постепенно он набирал силы, но в левой ноге оставался слабее, чем в правой.

Комментарий. Диабетическая пояснично-крестцовая радикулоплексическая нейропатия (ДЛРПН) — относительно редкое заболевание, которое проявляется остро или подостро со значительной болью, которая обычно поражает одну ногу. Нередко симптомы распространяются на контралатеральную ногу, а также могут влиять на руки.Правильный диагноз важен, чтобы избежать ненужных процедур, особенно операций на пояснице. Это можно увидеть после стресса, например, во время острого заболевания или после хирургической операции. Обычно он поражает пациентов с сахарным диабетом 2 типа, и риск развития DLRPN не связан с тяжестью или продолжительностью сахарного диабета. Существуют некоторые доказательства того, что DLRPN возникает в результате основного микроваскулита, но необходимы дополнительные доказательства в поддержку использования иммунодепрессивной терапии.

НЕВРОПАТИЯ, СВЯЗАННАЯ С ГИПОГЛИКЕМИЕЙ И ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЕЙ

Полинейропатия может развиваться в связи с хроническим гиперинсулинемическим состоянием с повторяющимися эпизодами гипогликемии, например, с инсулиномой. Типичные случаи возникают после нескольких эпизодов затяжной гипогликемии. У классического пациента будет дистальная парестезия и минимальные результаты физикального обследования. Затем развивается дистальная симметричная периферическая нейропатия с преобладанием моторики, которая, как правило, поражает верхние конечности в большей степени, чем нижние.Часто возникает значительная проксимальная слабость, но также нередко бывает оттопыренная ступня. Удаление инсулиномы приводит к некоторому увеличению силы, но значительному улучшению сенсорных симптомов.

Вызванная лечением нейропатия сахарного диабета (также называемая инсулиновым невритом) характеризуется острым началом сильной боли в дистальных отделах конечностей, повреждением периферических нервных волокон (особенно немиелинизированных волокон) и вегетативной дисфункцией, которая усугубляется периодом быстрый гликемический контроль.Он встречается как у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, так и у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин или пероральные гипогликемические средства. Боль, которая часто сопровождается гипералгезией и аллодинией, 15 является сильной и, как правило, не поддается лечению (, случай 3-4, ). Боль обычно уменьшается при постоянном контроле уровня глюкозы и обычно проходит спонтанно в течение года после начала. При этом заболевании часто встречается вегетативная дисфункция, особенно среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа.16

Случай 3-4

57-летняя женщина с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и гликозилированным гемоглобином 15,2% начала лечение инсулином. Примерно через 1 месяц после начала приема инсулина у нее появилось покалывание и жгучая боль в ступнях 10/10. До появления боли она вспоминала, что испытывала учащенное сердцебиение, тошноту и усталость. Обследование показало снижение чувствительности к уколу булавки и температуру чуть выше лодыжек и отсутствие рефлексов голеностопного сустава. Сила была нормальной.В течение следующих нескольких недель боль и аллодиния прогрессировали, охватив ее ноги и руки. Множественные нейропатические и наркотические препараты не помогли контролировать боль. В течение следующих 9 месяцев боль постепенно уменьшалась.

Комментарий. Лечебная нейропатия сахарного диабета — это острая болезненная полинейропатия, связанная с быстрой коррекцией гипергликемии у пациентов с ранее плохо контролируемым сахарным диабетом. Невропатическая боль сильная и часто не поддается лечению.Также часто встречается вегетативная дисфункция. Лечение является поддерживающим, и прогноз благоприятный с возможным исчезновением боли в течение нескольких месяцев без специального лечения.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ КАХЕКСИЯ

Другой синдром, связанный с плохим гликемическим контролем, — это диабетическая нейропатическая кахексия. Это состояние возникает при сахарном диабете 1 типа и сахарном диабете 2 типа. Большинство случаев было у пожилых мужчин, но это может произойти и у взрослых, и у детей. Пациенты поступают с непреднамеренной потерей веса и острой симметричной болезненной невропатией.Плохой ответ на лечение нейропатическими и опиоидными обезболивающими. Боль имеет тенденцию достигать максимума вместе с потерей веса и проходит с увеличением веса. Может быть вегетативное вовлечение. Интересно, что депрессия — один из признаков синдрома. Диабетическая невропатическая кахексия обратима при адекватном контроле диабета в течение недель или месяцев. Клиническим отличительным признаком является то, что боль обычно поражает туловище, и наличие проксимальной или туловищной дизестезии может быть ключом к постановке диагноза.Остаточная сенсомоторная нейропатия является обычным явлением.

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ НЕВРОПАТИЯ

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП) и другие демиелинизирующие нейропатии могут возникать у пациентов с сахарным диабетом и представлять диагностическую проблему ( Случай 3-5, ). Кроме того, диабетическая невропатия может быть связана с демиелинизацией, и как сахарный диабет, так и CIDP могут иметь повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости. Важность заключается в признании того, что демиелинизирующая невропатия может лечиться с помощью внутривенного введения иммуноглобулина или иммуномодулирующей терапии, которая сводит к минимуму влияние на сопутствующий сахарный диабет.Неизвестно, предрасполагает ли сахарный диабет к CIDP, поскольку не проводилось никаких систематических крупных проспективных эпидемиологических исследований.

Случай 3-5

У 62-летнего мужчины была двусторонняя слабость в верхней конечности слева больше, чем справа, которая началась 10 лет назад и постепенно прогрессировала. Ранее он работал водопроводчиком, но последние 5 лет не мог пользоваться молотком. Иногда после пробуждения утром его левый второй и третий пальцы онемели, но в остальном он отрицал какие-либо сенсорные симптомы.При осмотре выявлена ​​легкая атрофия левой двуглавой мышцы и дельтовидной мышцы. Сила составляла 4/5 в двусторонних дельтовидных мышцах, 4/5 в правом бицепсе и 3/5 в левом бицепсе, 2/5 межкостных с обеих сторон, хват 4/5 справа, 4/5 двусторонних opponens pollicis, разгибание запястья 3. / 5 справа и 4/5 слева, разгибатели пальцев 4/5, сгибатели 5/5, abductor pollicis brevis 5/5 и ноги 5/5. Ощущение было неизменным, за исключением минимально сниженной вибрационной чувствительности в пальцах ног. Лабораторные тесты были значимыми для глюкозы натощак 149 мг / дл и гликозилированного гемоглобина 7.3%. МРТ шейного отдела позвоночника показала умеренный стеноз нервных отверстий левой шейки матки. Глюкоза в спинномозговой жидкости составляла 71 мг / дл, белок 71 мг / дл, количество лейкоцитов 4 / мм ³ и количество эритроцитов 64 / мм ³ . Исследование нервной проводимости продемонстрировало диффузную невропатию, которая была более тяжелой в верхних конечностях и была связана с частичной блокадой проводимости двусторонних срединных нервов между запястьем и локтем. показывает признаки частичной блокады проводимости в левом срединном нерве.ЭМГ продемонстрировала диффузные нейрогенные изменения в левой руке и ноге. Пациент получал ежемесячные инфузии иммуноглобулина внутривенно, и его сила улучшилась до нормального уровня, с заметным улучшением после первой инфузии.

Частичная блокада проведения с проксимальной стимуляцией у пациента с сахарным диабетом. Основная причина невропатии у этого пациента — мультифокальная нейропатия с блокадой проводимости.

NCS = исследование нервной проводимости; L = слева; APB = abductor pollicis brevis.

Комментарий. У этого пациента развилась асимметричная нейропатия с преобладанием верхних конечностей с блокадой проводимости по данным исследований нервной проводимости, что соответствовало диагнозу мультифокальной моторной нейропатии. Хотя периферическая невропатия является наиболее частым осложнением сахарного диабета, важно учитывать все возможные причины нейропатии, чтобы правильно лечить пациента.

Диабетическая невропатия может вызывать демиелинизирующие признаки при исследованиях нервной проводимости и повышение уровня белка в спинномозговой жидкости, но мультифокальная моторная невропатия является излечимым состоянием с быстрым ответом на внутривенный иммуноглобулин.

ДРУГИЕ ДИАБЕТИЧЕСКИЕ НЕВРОПАТИИ

Диабетический глазодвигательный паралич проявляется острым началом боли за глазом или над ним, парезом мышц, иннервируемых глазодвигательным аппаратом, и птозом. Предполагаемая микрососудистая ишемия, связанная с сахарным диабетом, составляла 11% пациентов в одной большой когорте с параличом третьего нерва.17 Интересно, что у 53% пациентов с сахарным диабетом было поражение зрачков, часто двустороннее, что свидетельствует о сопутствующем поражении вегетативных нервов.17 Другие черепные невропатии, возникающие при сахарном диабете, — это параличи четвертого, шестого и седьмого черепных нервов.18 Сахарный диабет является наиболее частой причиной изолированных параличей четвертого нерва и имеет предположительно микрососудистую этиологию.19 Хотя сообщается о параличах седьмого нерва и сахарном диабете В то же время в многочисленных отчетах о случаях не существует убедительных доказательств того, что сахарный диабет является патогеном лицевого паралича. Черепные невропатии при сахарном диабете имеют тенденцию улучшаться и могут исчезнуть со временем.

Более высокая распространенность компрессионных невропатий, включая синдром запястного канала и локтевую нейропатию в локтевом суставе, наблюдается у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с населением в целом. Компрессионную невропатию верхних конечностей следует оценивать и лечить как недиабетические случаи синдрома запястного канала или компрессионной локтевой нейропатии. При необходимости лечение может включать шинирование или декомпрессию нерва. При сахарном диабете может наблюдаться компрессионная нейропатия нижних конечностей общего малоберцового, глубокого малоберцового нерва или ветвей большеберцового нерва, особенно при исследованиях нервной проводимости.Значение декомпрессии в этих обстоятельствах менее очевидно. 20 Мультиплексная мононевропатия или мультифокальная нейропатия могут возникать при сахарном диабете; однако следует учитывать другие причины этого состояния, такие как васкулит нервов, и в рамках диагностической оценки может потребоваться биопсия нерва. Важно диагностировать нервный васкулит, если он присутствует, потому что это состояние обычно поддается лечению иммунодепрессантами. При диабетической мультифокальной моторной нейропатии могут наблюдаться легкие воспалительные инфильтраты и потеря аксонов.Диабетическая торакальная радикулопатия — это редкая, обычно односторонняя радикулопатия, которая проявляется сильной болью в области туловища, груди или живота.

Патогенез краниальных и очаговых мононевропатий систематически не изучался. Хотя применимы многие из тех же общих механизмов, которые описаны в разделе патогенеза, микрососудистые и воспалительные причины могут быть более частыми при очаговых диабетических невропатиях. Ценность иммунодепрессантов в этом случае неясна.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ

Дифференциальный диагноз диабетической невропатии широк из-за большого разнообразия проявлений болезни. Некоторые заболевания, имитирующие диабетическую невропатию, перечислены в. Важно понимать, что сахарный диабет является распространенным заболеванием и может возникать одновременно с другими заболеваниями. В этих ситуациях сахарный диабет может не быть основным патогенезом невропатии, и может быть найдена более излечимая и обратимая причина невропатии.

Таблица 3-3

Некоторые имитаторы диабетической невропатии

ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ

Патогенез диабетической невропатии в целом сложен. Несколько исследований установили четкую связь между нарушением гликемического контроля, невропатией и ретинопатией.21 Более того, из этих данных ясно, что любое повышение уровня глюкозы выше нормы связано с повышенным риском повреждения органа-мишени, включая невропатию. Однако недавние данные показывают, что гиперлипидемия в дополнение к гипергликемии может играть важную роль в патогенезе диабетической невропатии.Существуют общие сложные биохимические и сигнальные пути, которые участвуют в патогенезе диабетической невропатии, которые подробно рассмотрены в другом месте.22,23

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ

В настоящее время не существует методов лечения, которые убедительно обращают вспять диабетические невропатии. Однако тяжесть диабетической невропатии может быть уменьшена. Особенно важно выявлять пациентов с преддиабетом и невропатией, поскольку вмешательства могут быть наиболее эффективными в этой популяции.Однако лечение диабетической невропатии должно включать: (1) лечение факторов риска; (2) диета и изменение образа жизни с физическими упражнениями; и (3) рассмотрение введения α-липоевой кислоты. Нарушение метаболизма глюкозы может усугубляться тиазидными диуретиками как у пациентов с диабетом, так и у пациентов без диабета. Таким образом, у пациентов с диабетом и артериальной гипертензией следует рассмотреть альтернативный гипотензивный препарат, который может включать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина, которые могут снизить риск сахарного диабета и осложнений.24 Улучшенный гликемический контроль может уменьшить прогрессирование сахарного диабета и осложнений, включая невропатию. Это, безусловно, верно для сахарного диабета 1 типа, но может быть также верно и для сахарного диабета 2 типа.21 Другим фактором риска, который следует лечить, является гиперлипидемия из-за связи с нейроаксональным повреждением.23 В настоящее время не существует данных рандомизированного исследования, показывающих, что изменение образа жизни может обратить вспять соматическую невропатию (эфферентные и афферентные нервы произвольной нервной системы).Однако исследования показали, что интенсивная диета и физические упражнения могут отсрочить начало сахарного диабета 2 типа5 и могут снизить прогрессирование невропатии мелких волокон. Эти результаты необходимо воспроизвести в проспективном рандомизированном исследовании. Было проведено множество клинических испытаний α-липоевой кислоты с использованием различных дизайнов исследований и способов введения. Результаты не были окончательными; однако было показано, что пероральное лечение 600 мг α-липоевой кислоты один раз в день улучшало нейропатические симптомы и дефицит у пациентов с диабетической сенсорной нейропатией при лечении в течение 4 лет.25

Симптоматическое лечение часто является основным направлением терапии диабетической нейропатической боли, но важно отметить, что изменение образа жизни может также уменьшить тяжесть нейропатической боли.4 Американская академия неврологии недавно опубликовала рекомендации по лечению болезненных ощущений. диабетическая невропатия, обеспечивающая обширный обзор этого предмета26. Для пациентов, которым требуется фармакологическое лечение, терапия первой линии включает трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и противосудорожные препараты.Амитриптилин часто рекомендуется в качестве лечения первой линии при болезненной диабетической невропатии из-за его эффективности и низкой стоимости. Однако его клиническое использование часто ограничивается побочными эффектами седативного действия, гипотонией, сухостью во рту, сердечно-сосудистыми нарушениями и задержкой мочи. Нортриптилин часто используется из-за улучшенного профиля побочных эффектов у пожилых людей. Ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина, используемые для лечения болезненной диабетической невропатии, включают дулоксетин и венлафаксин. По сравнению с трициклическими антидепрессантами дулоксетин имеет меньше побочных эффектов.Что касается противосудорожных средств, габапентин обычно хорошо переносится, имеет низкий профиль побочных эффектов и низкую стоимость. Прегабалин структурно связан с габапентином, но имеет линейную фармакокинетику в разных дозах и улучшенное всасывание. Наркотические (морфин, оксикодон) и ненаркотические (трамадол) обезболивающие используются, когда невропатические средства первого ряда неэффективны. За ними следует внимательно следить из-за развития толерантности и потенциала физической и психологической зависимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабетическая невропатия — распространенное заболевание с разнообразными проявлениями. Улучшение гликемического контроля, контроля артериального давления, а также более ранняя диагностика и вмешательство помогли снизить тяжесть и замедлить прогрессирование диабетической невропатии. Данные исследований естественной истории также предполагают, что диета и упражнения могут уменьшить прогрессирование нейропатии или, возможно, даже привести к возобновлению роста эпидермальных нервных волокон.4 Другие клинические интервенционные исследования до сих пор не показали, что конкретный фармакологический подход может обратить вспять или предотвратить диабетическая невропатия.Тем не менее, лечение нейропатической боли было более успешным26.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Невропатия — это не только позднее осложнение сахарного диабета, но также может развиться в любое время в течение болезни. Он все чаще встречается у пациентов с предиабетом, которые подвержены высокому риску развития сахарного диабета.

• Двухчасовое тестирование толерантности к глюкозе должно быть назначено пациентам с идиопатической невропатией для проверки на наличие преддиабета.

• Наиболее частым осложнением сахарного диабета является периферическая нейропатия.

• Симпатические вазомоторные изменения, часто наблюдаемые при невропатиях мелких волокон, включают бледность, чередующуюся с рубцом, цианозом и пятнами.

• Невропатия мелких волокон может не иметь отклонений при исследованиях нервной проводимости и может быть дополнительно оценена с помощью биопсии кожи и измерения плотности внутриэпидермальных нервных волокон или судомоторного тестирования.

• Наличие сердечной вегетативной нейропатии связано с повышенным в два-пять раз риском общей смертности.

• Симптомы тахикардии в покое, сердцебиения, непереносимости физических упражнений или ортостатической гипотензии могут указывать на сердечную вегетативную невропатию.

• Диабетическую пояснично-крестцовую радикулоплексную нейропатию следует заподозрить у пациента с сахарным диабетом, который сообщает об острой односторонней боли в бедре или бедре.

• Невропатия сахарного диабета, вызванная лечением, представляет собой острую болезненную невропатию. Это обратимое заболевание, которое наблюдается у пациентов с ранее неконтролируемым сахарным диабетом, которые быстро улучшают свой гликемический контроль.

• Диабетическая нейропатическая кахексия — это частично обратимое заболевание, которое проявляется непреднамеренной потерей веса и острой болезненной невропатией у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом. Депрессия очень распространена.

• Наличие проксимальной или туловищной дизестезии может быть ключом к диагностике диабетической невропатической кахексии.

• Тяжелая диабетическая невропатия может имитировать хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию по данным исследований нервной проводимости, и диагностические различия важны для определения вариантов лечения.

• По возможности пациентам с артериальной гипертензией и диабетической невропатией следует отменить тиазидные диуретики и назначить им ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина, если необходимо.

• Строгий контроль уровня глюкозы может отсрочить начало или замедлить прогрессирование диабетической невропатии, но существует повышенный риск гипогликемических явлений.

• Пациентам с преддиабетом или ранним сахарным диабетом и невропатией следует предложить консультации по диете и физическим упражнениям.

• Средства первой линии для лечения болезненной диабетической невропатии включают амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин, габапентин и прегабалин.

ССЫЛКИ

1.Wild S, Roglic G, Green A и др. Глобальная распространенность диабета: оценки на 2000 год и прогнозы на 2030 год. Уход за диабетом 2004; 27 (5): 1047– 1053 [PubMed] [Google Scholar] 3. Альберс Дж. У., Херман У. С., Поп-Бусуи Р. и др. Субклиническая невропатия среди больных сахарным диабетом и его осложнений. Участники испытания без диагностируемой невропатии по завершении испытания: возможные предикторы возникновения невропатии? Уход за диабетом 2007; 30 (10): 2613– 2618 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Smith AG, Russell JW, Feldman EL, et al.Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом 2006; 29 (6): 1294– 1299 [PubMed] [Google Scholar] 5. Ноулер WC, Барретт-Коннор Э., Фаулер С.Е. и др. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина. N Engl J Med 2002; 346 (6): 393– 403 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Дайк П.Дж., Альберс Дж.В., Андерсен Х. и др. Группа экспертов Торонто по диабетической невропатии. Диабетические полинейропатии: обновленная информация об определении исследования, диагностических критериях и оценке степени тяжести [опубликовано в Интернете перед печатью 21 июня 2011 г.].Диабет Metab Res Rev 2011. DOI: 10.1002 / dmrr.1226. [PubMed] [Google Scholar] 7. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ и др. Диабетические невропатии: обновленная информация об определениях, диагностических критериях, оценке степени тяжести и методах лечения. Уход за диабетом 2010; 33 (10): 2285– 2293 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Zilliox L, Peltier AC, Wren PA и др. Оценка вегетативной дисфункции при ранней диабетической невропатии: Обзор вегетативных симптомов. Неврология 2011; 76 (12): 1099– 1105 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9.Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Рассел Дж. В., Фельдман Э. Микрососудистые осложнения нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет 2003; 52 (12): 2867– 2876 [PubMed] [Google Scholar] 10. Гольдберг А., Рассел Дж. В., Александр Н. Б.. Равновесие стоя и чувство положения туловища при периферической нейропатии, связанной с нарушением толерантности к глюкозе (IGT). J Neurol Sci 2008; 270 (1–2): 165– 171 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Спаллоне В., Зиглер Д., Фриман Р. и др. Консенсусная группа Торонто по диабетической невропатии. Сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия при диабете: клиническое воздействие, оценка, диагностика и лечение [опубликовано в Интернете перед печатью 22 июня 2011 г.].Диабет Metab Res Rev 2011. DOI: 10.1002 / dmrr.1239. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дайк П.Дж., Виндебанк А.Дж. Диабетические и недиабетические пояснично-крестцовые радикулоплексные нейропатии: новые взгляды на патофизиологию и лечение. Мышечный нерв 2002; 25 (4): 477– 491 [PubMed] [Google Scholar] 13. Мэсси Р., Мауэрманн М.Л., Стафф Н.П. и др. Диабетическая нейропатия шейного радикулоплексуса: ярко выраженный синдром, расширяющий спектр диабетических нейропатий радикулоплексуса. Головной мозг 2012; 135 (п. 10): 3074– 3088 [PubMed] [Google Scholar] 14.Чан Ю.С., Ло Ю.Л., Чан Е.С. Иммунотерапия диабетической амиотрофии. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 6: CD006521. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гиббонс С.Х., Адлер Г.К., Бонихай И., Фриман Р. Экспериментальная гипогликемия — это человеческая модель гипералгезии, вызванной стрессом. Боль 2012; 153 (11): 2204– 2209 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Гиббонс CH, Freeman R. Диабетическая невропатия, вызванная лечением: обратимая болезненная вегетативная невропатия. Энн Нейрол 2010; 67 (4): 534– 541 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17.Кин-младший. Паралич третьего нерва: анализ 1400 лично обследованных стационарных пациентов. Может J Neurol Sci 2010; 37 (5): 662– 670 [PubMed] [Google Scholar] 18. Саид Г. Фокальные и мультифокальные диабетические невропатии. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65 (4B): 1272– 1278 [PubMed] [Google Scholar] 19. Khaier A, Dawson E, Lee J. Клиническое течение и характеристики острого пареза четвертого нерва. J Педиатр, офтальмол, косоглазие 2012; 49 (6): 366– 369 [PubMed] [Google Scholar] 20. Чаудри В., Рассел Дж., Белзберг А.Декомпрессивная хирургия нижних конечностей при симметричной диабетической периферической нейропатии. Кокрановская база данных Syst Rev 2008; (3): CD006152. [PubMed] [Google Scholar] 21. Каллаган BC, Литтл А.А., Фельдман Э.Л., Хьюз Р.А. Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 6: CD007543. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Рассел Дж. В., Смит А. Г., Синглтон Дж. Р. Нарушение регуляции глюкозы и невропатия. В: Gilman S, ed. Нейробиология болезней.Сан Диего: Эльзевир, 2006: 849– 869 [Google Scholar] 23. Каллаган BC, Cheng HT, Stables CL, et al. Диабетическая невропатия: клинические проявления и современные методы лечения. Ланцет Нейрол 2012; 11 (6): 521– 534 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Исследовательская группа НАВИГАТОР, Макмеррей Дж. Дж., Холман Р. Р., Хаффнер С. М. и др. Влияние валсартана на частоту диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. N Engl J Med 2010; 362 (16): 1477– 1490 [PubMed] [Google Scholar] 25. Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, et al.Эффективность и безопасность антиоксидантной терапии α-липоевой кислотой в течение 4 лет при диабетической полинейропатии: исследование NATHAN 1. Уход за диабетом 2011; 34 (9): 2054– 2060 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Брил В., Англия Дж., Франклин Г. М. и др. Доказательные рекомендации: лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации.Неврология 2011; 76 (20): 1758– 1765 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Рассмотрение подхода, гликемический контроль, диабетическая невропатическая боль

Цзэн Л., Алонгкронрусми Д., ван Рейн Р.М. Комплексный взгляд на диабетическую, алкогольную и лекарственную невропатию, этиологию и лечение в США. Журнал Обезболивание . 2017 20 января. 10: 219-228. [Медлайн]. [Полный текст].

Боултон А.Дж., Малик РА. Диабетическая невропатия. Мед Клин Норт Ам .1998 июл.82 (4): 909-29. [Медлайн].

Юстер-Свитлик К., Смит АГ. Обновления диабетической периферической нейропатии. F1000Рес . 2016. 5: [Medline]. [Полный текст].

Бромберг МБ. Периферические нейротоксические расстройства. Neurol Clin . 2000 августа 18 (3): 681-94. [Медлайн].

Goetz CG, Pappert EJ. Учебник клинической неврологии . Филадельфия: WB Saunders Co; 1999.

Пурманд Р.Диабетическая невропатия. Neurol Clin . 1997 15 августа (3): 569-76. [Медлайн].

Sugimoto K, Murakawa Y, Sima AA. Диабетическая невропатия — непреходящая загадка. Diabetes Metab Res Ред. . 2000 ноябрь-декабрь. 16 (6): 408-33. [Медлайн].

Виник А.И., Парк ТС, Стэнсберри КБ, Питтенгер ГЛ. Диабетические невропатии. Диабетология . 2000 августа 43 (8): 957-73. [Медлайн].

Wilson JD. Учебник эндокринологии Вильямса .9 изд. Филадельфия: WB Saunders Co; 1998.

Zochodne DW. Диабетическая полинейропатия: обновленная информация. Curr Opin Neurol . 2008 21 октября (5): 527-33. [Медлайн].

Calcutt NA, Dunn JS. Боль: ноцицептивные и нейропатические механизмы . Анестезиологические клиники Северной Америки; 1997.

Малик Р.А. Патология и патогенез диабетической нейропатии. Обзоры диабета . 1999. 7: 253-60.

Shigeta H, Yamaguchi M, Nakano K, Obayashi H, Takemura R, Fukui M. Сывороточные аутоантитела против сульфатида и фосфолипида у пациентов с NIDDM с диабетической невропатией. Уход за диабетом . 1997 20 декабря (12): 1896-9. [Медлайн].

Tavakkoly-Bazzaz J, Amoli MM, Pravica V, Chandrasecaran R, Boulton AJ, Larijani B. Связь полиморфизма гена VEGF с диабетической невропатией. Мол Биол Реп . 30 марта 2010 г. [Medline].

Carrington AL, Litchfield JE.Путь альдозоредуктазы и неферментативное гликирование в патогенезе диабетической невропатии: критический обзор конца 20-го века. Обзоры диабета . 1999. 7: 275-99.

Грин Д.А., Ареццо JC, Браун МБ. Влияние ингибирования альдозоредуктазы на нервную проводимость и морфометрию при диабетической невропатии. Исследовательская группа Зенарестат. Неврология . 1999 г. 11 августа. 53 (3): 580-91. [Медлайн].

Райл С., Донахи М.Неферментативное гликирование белков периферических нервов у больных сахарным диабетом. J Neurol Sci . 1995 Март 129 (1): 62-8. [Медлайн].

Циглер Д., Аметов А., Баринов А., Дик П.Ж., Гурьева И., Лоу П.А. Пероральное лечение альфа-липоевой кислотой улучшает симптоматическую диабетическую полинейропатию: исследование SYDNEY 2. Уход за диабетом . 2006 29 ноября (11): 2365-70. [Медлайн].

Фигероа-Ромеро С., Садиди М., Фельдман ЭЛ. Механизмы болезни: теория окислительного стресса диабетической невропатии. Революция Эндокритериальное нарушение метаболизма . 2008 Декабрь 9 (4): 301-14. [Медлайн].

Циглер Д., Релянович М., Менерт Х., Грис Ф.А. Альфа-липоевая кислота в лечении диабетической полинейропатии в Германии: текущие данные клинических испытаний. Exp Clin Endocrinol Diabetes . 1999. 107 (7): 421-30. [Медлайн].

Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT и др. Рекомбинантный фактор роста нервов человека в лечении диабетической полинейропатии.Исследовательская группа NGF. Неврология . 1998 Сентябрь 51 (3): 695-702. [Медлайн].

Крендель Д.А., Захариас А, младший Д.С. Аутоиммунная диабетическая нейропатия. Neurol Clin . 1997 15 ноября (4): 959-71. [Медлайн].

Gastol J, Kapusta P, Polus A, et al. Эпигенетический механизм в поисках патомеханизма развития диабетической нейропатии при сахарном диабете 1 типа (СД1). Эндокринная . 2020 4 января [Medline].

Groener JB, Jende JME, Kurz FT, et al.Понимание диабетической невропатии: от субклинических поражений нервов до тяжелого дефицита нервных волокон. Поперечное исследование у пациентов с диабетом 2 типа и здоровой контрольной группы. Диабет . 11 декабря 2019 г. [Medline].

Дорси Р.Р., Эберхард М.С., Грегг Е.В., Гейсс Л.С. Контроль факторов риска среди людей с диагностированным диабетом по статусу заболевания нижних конечностей. Пред. Хрон. Дис. . 6 (4) октября 2009 г .: A114. [Медлайн]. [Полный текст].

Исследовательская группа по борьбе с диабетом и его осложнениям.Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. N Engl J Med . 1993 30 сентября. 329 (14): 977-86. [Медлайн].

Харати Ю. Диабет и нервная система. Endocrinol Metab Clin North Am . 1996 июн.25 (2): 325-59. [Медлайн].

Рутково СБ. 52-летняя женщина с инвалидизирующей периферической нейропатией: обзор диабетической полинейропатии. ДЖАМА . 2009 7 октября. 302 (13): 1451-8. [Медлайн].

Finucane TE. Диабетическая полинейропатия и контроль глюкозы. ДЖАМА . 2010 г. 3 февраля. 303 (5): 420; ответ автора 420-1. [Медлайн].

Боултон А.Дж., Малик РА. Невропатия нарушения толерантности к глюкозе и ее измерение. Уход за диабетом . 2010 января, 33 (1): 207-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Jende JME, Groener JB, Oikonomou D, et al.Диабетическая нейропатия различается при диабете 1 и 2 типа. Выводы из магнитно-резонансной нейрографии. Энн Нейрол . 2018 14 февраля [Medline].

Пай Ю.В., Лин СН, Ли ИТ, Чанг М.Х. Вариабельность уровня глюкозы в плазме натощак и риск болезненной диабетической периферической нейропатии у пациентов с диабетом 2 типа. Метаболизм диабета . 2018 4 февраля [Medline].

Altaf QA, Ali A, Piya MK, Raymond NT, Tahrani AA. Связь между обструктивным апноэ во сне и плотностью внутриэпидермальных нервных волокон, активацией PARP и язвой стопы у пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета . 2016 г. 2 июня [Medline].

Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, et al. Ассоциация диабета 1 типа и диабета 2 типа, диагностированного в детском и подростковом возрасте с осложнениями в подростковом и юном возрасте. ДЖАМА . 2017 28 февраля. 317 (8): 825-35. [Медлайн].

Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология . 1993, апрель, 43 (4): 817-24. [Медлайн].

Перкинс Б.А., Олалей Д., Брил В. Кистевой туннельный синдром у пациентов с диабетической полинейропатией. Уход за диабетом . 2002 25 марта (3): 565-9. [Медлайн].

Shaw JE, Zimmet PZ. Эпидемиология диабетической невропатии. Обзоры диабета . 1999. 7: 245-52.

Сингх Р., Гэмбл Дж., Канди Т. Пожизненный риск симптоматического синдрома запястного канала при диабете 1 типа. Диабет Мед . 2005 г., май. 22 (5): 625-30. [Медлайн].

Галер Б.С., Гианас А., Йенсен М.П. Болезненная диабетическая полинейропатия: эпидемиология, описание боли и качество жизни. Диабет Рес Кли Практ . 2000 Февраль 47 (2): 123-8. [Медлайн].

Дайк П.Дж., О’Брайен, шт. Количественное тестирование ощущений в эпидемиологических и терапевтических исследованиях периферической невропатии. Мышечный нерв . 1999, июнь, 22 (6): 659-62. [Медлайн].

Пирарт Дж. Сахарный диабет и его дегенеративные осложнения: проспективное исследование 4400 пациентов, наблюдаемых в период с 1947 по 1973 год. Уход за диабетом . 1978. 1: 168-188.

Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической нейропатии в клиниках Соединенного Королевства. Диабетология . 1993 г., 36 (2): 150-4. [Медлайн].

Pan Q, Li Q, Deng W, et al.Распространенность и факторы риска периферической невропатии у китайских пациентов с диабетом: многоцентровое кросс-секционное исследование. Фронт-эндокринол (Лозанна) . 2018. 9: 617. [Медлайн]. [Полный текст].

Aaberg ML, Burch DM, Hud ZR, Zacharias MP. Гендерные различия в дебюте диабетической невропатии. J Осложнения диабета . 2008 март-апрель. 22 (2): 83-7. [Медлайн].

Май Л.М., Кларк А.Дж., Гордон А.С. и др. Долгосрочные результаты лечения болезненной диабетической невропатии. Can J Neurol Sci . 2017 9 января. 1-6. [Медлайн].

Д’Амато С., Морганти Р., Греко С. и др. Диабетическая периферическая нейропатическая боль является более сильным предиктором депрессии, чем другие диабетические осложнения и сопутствующие заболевания. Диаб Васк Дис Рез . 2016, 22 июня. [Medline].

Tesfaye S, Watt J, Benbow SJ, Pang KA, Miles J, MacFarlane IA. Электрическая стимуляция спинного мозга при болезненной диабетической периферической нейропатии. Ланцет .1996 21-28 декабря. 348 (9043): 1698-701. [Медлайн].

Джонсон Д.А., Виник А.И. Желудочно-кишечные расстройства. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998.

Циглер Д. Сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: клинические проявления и измерения. Обзоры диабета . 1999. 7: 342-57.

Meijer JW, van Sonderen E, Blaauwwiekel EE, et al. Обследование диабетической нейропатии: иерархическая система баллов для диагностики дистальной полинейропатии при диабете. Уход за диабетом . 2000 июня, 23 (6): 750-3. [Медлайн].

Hokkam EN. Оценка факторов риска образования язв диабетической стопы и их влияние на исход заболевания. Prim Care Diabetes . 2009 ноябрь 3 (4): 219-24. [Медлайн].

Coppini DV, Wellmer A, Weng C, Young PJ, Anand P, Sönksen PH. Естественная история диабетической периферической нейропатии определена 12-летним проспективным исследованием с использованием порогов восприятия вибрации. Дж. Clin Neurosci . 2001 ноябрь 8 (6): 520-4. [Медлайн].

Перкинс Б.А., Олалей Д., Зинман Б., Брил В. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике. Уход за диабетом . 2001 24 февраля (2): 250-6. [Медлайн].

Dyck PJ, Turner DW, Davies JL, O’Brien PC, Dyck PJ, Rask CA. Электронные регистрационные формы симптомов и нарушений периферической невропатии. Can J Neurol Sci . 2002 29 августа (3): 258-66.[Медлайн].

Бьяджони И. Постуральная гипотензия. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998. 423-30.

Айяд Х. Диабетическая невропатия: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Баба С. и др., Ред. Сахарный диабет в Азии . Амстердам: Excerpta Medica; 1977. 222-4.

Томас ПК. Классификация, дифференциальный диагноз и стадия диабетической периферической нейропатии. Диабет . 1997 сентябрь 46 Дополнение 2: S54-7. [Медлайн].

Все о диабете. Дата обращения: 30 октября 2008 г. Американская диабетическая ассоциация . [Полный текст].

Определение и диагностика сахарного диабета и промежуточной гипергликемии: отчет Всемирной организации здравоохранения и Международной федерации диабета . Женева, Швейцария: Пресса ВОЗ; 2006.

Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al.Многоцентровое исследование частоты возникновения и прогнозирования факторов риска диабетической нейропатической язвы стопы. Уход за диабетом . 1998 21 июля (7): 1071-5. [Медлайн].

Llewelyn JG, Tomlinson DR, Thomas PK. Дайк П.Дж. и Томас П.К. Диабетические невропатии при периферической невропатии . Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2005. 1951-91.

Lozeron P, Nahum L, Lacroix C, Ropert A, Guglielmi JM, Said G. Симптоматические диабетические и недиабетические невропатии у 100 пациентов с диабетом. Дж. Neurol . 2002 Май. 249 (5): 569-75. [Медлайн].

Вальдман С.Д. Диабетическая невропатия: диагностика и лечение для специалиста по обезболиванию. Curr Rev Pain . 2000. 4 (5): 383-7. [Медлайн].

Дэвидсон МБ. Сахарный диабет: диагностика и лечение . 4-е изд. 1998. 297-307.

Виник А.И. Новые методы оценки диабетической невропатии для клинических исследований. 60-я научная сессия Американской диабетической ассоциации .Американская диабетическая ассоциация; 2000.

Буско М. Общие тесты могут пропустить педиатрическую диабетическую невропатию. Medscape Medical News . 11 апреля 2014 г. [Полный текст].

Hirschfeld G, von Glischinski M, Blankenburg M, et al. Скрининг периферических невропатий у детей с диабетом: систематический обзор. Педиатрия . 2014 г. 7 апреля [Medline].

Walter-Holiner I, Barbarini DS, Lutschg J, et al.Высокая распространенность и частота диабетической периферической нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: результаты пятилетнего проспективного когортного исследования. Педиатр Нейрол . 2017 г. 13 декабря [Medline].

Tkac I, Bril V. Контроль гликемии связан с электрофизиологической тяжестью диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии. Уход за диабетом . 1998 21 октября (10): 1749-52. [Медлайн].

Брил В.Электрофизиологическое исследование. Грис Ф.А., Кэмерон Н.Е., Лоу ПА, Зиглер Д. Учебник по диабетической невропатии . Штутгарт, Германия: издательство Thieme Medical Publishers; 2003. 177-84.

Хуанг С.К., Чен Т.В., Вен М.С., Ли К.Л., Цзэн Х.С., Хуанг М.Х. Влияние гликемического контроля на электрофизиологические изменения диабетической невропатии у пациентов с диабетом 2 типа. Гаосюн Дж. Медицина . 2005 21 января (1): 15-21. [Медлайн].

Smith AG, Russell J, Feldman EL, et al.Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом . 2006 июн.29 (6): 1294-9. [Медлайн].

Apfel SC. Нейротрофические факторы в терапии диабетической нейропатии. Am J Med . 1999 30 августа. 107 (2B): 34S-42S. [Медлайн].

Apfel SC. Диабетическая полинейропатия. Клиническое лечение диабета и эндокринологии . 1999.

Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, Bennett GJ, Clark MR, Cole BE, et al.Консенсусные рекомендации: планирование и варианты лечения. Диабетическая периферическая невропатическая боль. Mayo Clin Proc . 2006 апр. 81 (4 доп.): S12-25. [Медлайн].

Бултон А. Современные и новые методы лечения диабетической невропатии. Обзоры диабета . 7: 379-86.

Slovenkai MP. Проблемы со стопами при сахарном диабете. Мед Клин Норт Ам . 1998 июл.82 (4): 949-71. [Медлайн].

O’Brien SP, Schwedler M, Kerstein MD.Периферические невропатии при диабете. Surg Clin North Am . 1998 июн. 78 (3): 393-408. [Медлайн].

Скайлер JS. Диабетические осложнения. Важность контроля уровня глюкозы. Endocrinol Metab Clin North Am . 1996 июн.25 (2): 243-54. [Медлайн].

Мартин С.Л., Альберс Дж., Херман У.Х. и др. Невропатия в когорте исследователей контроля диабета и осложнений через 8 лет после завершения исследования. Уход за диабетом . 2006 фев.29 (2): 340-4. [Медлайн].

Sumner CJ, Sheth S, Griffin JW и др. Спектр нейропатии при сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе. Неврология . 14 января 2003 г. 60 (1): 108-11. [Медлайн].

Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 г., 13 июня: CD007543. [Медлайн].

Мур Р.А., Виффен П.Дж., Дерри С., МакКуэй Г.Дж.Габапентин при хронической невропатической боли и фибромиалгии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 марта. CD007938. [Медлайн].

Циглер Д. Лечение диабетической невропатии и нейропатической боли: как далеко мы продвинулись ?. Уход за диабетом . 2008, 31 февраля, приложение 2: S255-61. [Медлайн].

Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии или хронической боли. Кокрановская база данных Syst Rev .2009. (4): CD007115. [Медлайн].

Чоу Р., Карсон С., Чан Б.К. Габапентин в сравнении с трициклическими антидепрессантами при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии: расхождения между прямым и косвенным метаанализами рандомизированных контролируемых исследований. J Gen Intern Med . 2009 24 февраля (2): 178-88. [Медлайн].

Hayee MA, Mohammad QD, Haque A. Диабетическая невропатия и цинковая терапия. Bangladesh Med Res Counc Bull . 2005 Август.31 (2): 62-7. [Медлайн].

Каваи Т., Такей И., Токуй М., Фунае О, Миямото К., Табата М. и др. Эффекты эпалрестата, ингибитора альдозоредуктазы, на диабетическую периферическую невропатию у пациентов с диабетом 2 типа в отношении подавления N (варепсилон) -карбоксиметиллизина. J Осложнения диабета . 2009 26 августа. [Medline].

Schemmel KE, Padiyara RS, D’Souza JJ. Ингибиторы альдозоредуктазы в лечении диабетической периферической нейропатии: обзор. J Осложнения диабета . 2009 10 сентября [Medline].

Хотта Н., Аканума Ю., Кавамори Р., Мацуока К., Ока Ю., Шичири М. и др. Долгосрочные клинические эффекты эпалрестата, ингибитора альдозоредуктазы, на диабетическую периферическую невропатию: 3-летнее, многоцентровое, сравнительное испытание ингибитора альдозоредуктазы и осложнений диабета Уход за диабетом . 2006 июл.29 (7): 1538-44. [Медлайн].

Ando H, Takamura T, Nagai Y, Kaneko S ,.Уровень сорбита в эритроцитах как предиктор эффективности лечения эпалрестатом диабетической периферической полинейропатии. J Осложнения диабета . 2006 ноябрь-декабрь. 20 (6): 367-70. [Медлайн].

Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, et al. Факторы сосудистого риска и диабетическая невропатия. N Engl J Med . 2005 27 января. 352 (4): 341-50. [Медлайн].

Daousi C, Benbow SJ, MacFarlane IA.Электростимуляция спинного мозга в долгосрочном лечении хронической болезненной диабетической нейропатии. Диабет Мед . 2005 22 апреля (4): 393-8. [Медлайн].

Ан А.С., Беннани Т., Фриман Р., Хэмди О., Капчук Т.Дж. Два стиля иглоукалывания для лечения болезненной диабетической невропатии — пилотное рандомизированное контрольное исследование. Acupunct Med . 2007 июн.25 (1-2): 11-7. [Медлайн].

Миллер РД. Анестезия . 5-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000 г.

Ferreira MC, Carvalho VF, Kamamoto F, Tuma P Jr, Paggiaro AO. Терапия отрицательным давлением (вакуум) для подготовки раневого ложа у больных сахарным диабетом: серия клинических случаев. Сан-Паулу Мед. J . 2009. 127 (3): 166-70. [Медлайн].

Суставная и двусторонняя нейропатия стопы Крауча Дж. Шарко. Консультация медсестры . 2005 13 марта (3): 18. [Медлайн].

Pfeiffer MA, Schumer M. Болезненные или нечувствительные нижние конечности. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998.

Johnson CE, Takemoto JK. Обзор полезных упражнений низкой интенсивности для пациентов с диабетической периферической невропатией. J Pharm Pharm Sci . 2019. 22 (1): 22-7. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Физическая активность / упражнения и диабет: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом .2016 ноябрь 39 (11): 2065-79. [Медлайн]. [Полный текст].

Somers DL, Somers MF. Лечение нейропатической боли у пациента с диабетической невропатией с помощью чрескожной электрической стимуляции нервов, наносимой на кожу в области поясницы. Phys Ther . 1999, август 79 (8): 767-75. [Медлайн].

[Рекомендации] Bril V, England J, Franklin GM, et al. Основанное на фактах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации.Неврология. Опубликовано 11 апреля 2011 г. [Полный текст].

Таваколи М., Каллиникос П., Икбал А. и др. Конфокальная микроскопия роговицы выявляет улучшение морфологии роговичного нерва с улучшением факторов риска диабетической невропатии. Диабет Мед . 2011 28 октября (10): 1261-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Possidente CJ, Tandan R. Обзор методов лечения диабетической периферической нейропатии. Prim Care Diabetes .2009 ноябрь 3 (4): 253-7. [Медлайн].

Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M и др. Габапентин для симптоматического лечения болезненной невропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА . 1998, 2 декабря. 280 (21): 1831-6. [Медлайн].

Беннетт Г.Дж., Дворкин Р.Х., Николсон Б. Противосудорожная терапия в лечении невропатической боли. Обновление лечения неврологии .2000.

Bomholt SF, Mikkelsen JD, Blackburn-Munro G. Антиноцицептивные эффекты антидепрессантов амитриптилина, дулоксетина, миртазапина и циталопрама на животных моделях острой, стойкой и невропатической боли. Нейрофармакология . 2005 Февраль 48 (2): 252-63. [Медлайн].

Циглер Д., Мовсесян Л., Маньковский Б., Гурьева И., Абылайулы З., Строков И. Лечение симптоматической полинейропатии актовегином у больных сахарным диабетом 2 типа. Уход за диабетом . 2009, 32 августа (8): 1479-84. [Медлайн]. [Полный текст].

Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Прегабалин снимает симптомы болезненной диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология . 14 декабря 2004 г. 63 (11): 2104-10. [Медлайн].

Huffman CL, Goldenberg JN, Weintraub J, et al. Эффективность и безопасность прегабалина с контролируемым высвобождением один раз в день для лечения пациентов с постгерпетической невралгией: двойное слепое, расширенное включение, рандомизированное прекращение, плацебо-контролируемое исследование. Клин Дж. Боль . 2017 Июль 33 (7): 569-78. [Медлайн].

Bril V, England J, Franklin GM, Backonja M, Cohen J, Del Toro D, et al. Основанное на фактах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология . 11 апреля 2011 г. [Medline].

Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, McQuay HJ.Карбамазепин при острой и хронической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 19 января. CD005451. [Медлайн].

FDA требует предупреждений в штучной упаковке и стратегии снижения рисков для препаратов, содержащих метоклопрамид. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149533.htm. Доступ: 16 мая 2000 г.

Диабетическая невропатия | Johns Hopkins Medicine

Что такое диабетическая невропатия?

Невропатия — это осложнение диабета, которое может вызвать проблемы во всем организме.Диабет может поражать нервы, которые контролируют движения, ощущения и другие функции.

Если у вас диабет, у вас могут развиться нервные расстройства в любое время. Иногда невропатия может быть первым признаком диабета. Значительные нервные расстройства (клиническая невропатия) могут развиться в течение первых 10 лет после установления диагноза диабета. Риск развития невропатии увеличивается, чем дольше вы страдаете диабетом. Около половины людей с диабетом страдают той или иной формой невропатии.

Что вызывает диабетическую невропатию?

Хотя точные причины диабетической невропатии неизвестны, несколько факторов могут способствовать развитию расстройства, в том числе:

• Повышенный уровень сахара в крови (глюкоза) .Высокий уровень глюкозы в крови вызывает химические изменения в нервах и ухудшает их способность передавать сигналы. Он также может повредить кровеносные сосуды, которые переносят кислород и питательные вещества к нервам.
• Факторы метаболизма . Помимо уровня глюкозы, высокий уровень триглицеридов и холестерина также связан с повышенным риском невропатии. Пациенты с избыточным весом или ожирением также подвержены повышенному риску развития невропатии.
• Унаследованные факторы .Есть некоторые генетические особенности, которые могут сделать некоторых людей более восприимчивыми к нервным заболеваниям, чем других.

Каковы симптомы и типы диабетической невропатии?

Симптомы диабетической невропатии зависят от типа нейропатии, а также от того, какие и сколько нервов поражены.

Очаговая нейропатия (диабетическая мононевропатия)

Этот тип диабетической невропатии поражает один нерв за раз, и симптомы зависят от того, какой нерв поражен. Например, он может поражать грудные нервы (грудные нервы) и вызывать онемение и боль в грудной стенке, имитирующие стенокардию, сердечный приступ или аппендицит.

Другие типы очаговой невропатии могут вызывать:

• Боль в бедрах.
• Сильная боль в пояснице или тазу.
• Боль в груди, животе или боку.
• Боль за глазами.
• Невозможность сфокусировать взгляд.
• Двойное зрение.
• Паралич одной стороны лица.
• Проблемы со слухом.

Диабетическая полинейропатия

Диабетическая полинейропатия (ДПН) поражает несколько периферических сенсорных и двигательных нервов, которые отходят от спинного мозга к рукам, рукам, ногам и ступням.Как правило, больше всего страдают самые длинные нервы — от позвоночника до ступней.

ДПН может вызвать:

• Необычные ощущения (парестезии), такие как покалывание, жжение или покалывание.
• Онемение и боль в руках, ногах и ступнях.
• Слабость мышц стоп и рук.
• Острые боли или спазмы.
• Чрезвычайная чувствительность к прикосновениям.
• Нечувствительность к боли или перепадам температуры.
• Потеря равновесия или координации и трудности при ходьбе по неровной поверхности.

Поскольку DPN подавляет способность ощущать проблемы, он может подвергнуть человека риску травм ступней и пальцев ног и привести к развитию язв, ран и хронических инфекций стоп.

Некоторые легкие случаи ДПН могут оставаться незамеченными в течение многих лет, но ухудшение повреждения нервов может вызвать сильную боль и сделать самые простые повседневные действия, такие как сон или ходьба, чрезвычайно неудобными.

Если не лечить, DPN может привести к дальнейшему повреждению нервов других частей тела, таких как глаза, пищеварительный тракт и половые органы. Это также основная причина ампутаций, в результате чего в США происходит почти один случай каждые пять с половиной минут.

DPN имеет два различных типа: диабетическая вегетативная нейропатия и проксимальная нейропатия.

Диабетическая вегетативная невропатия

Диабетическая вегетативная нейропатия в первую очередь поражает вегетативные нервы, которые обслуживают внутренние органы, процессы и системы сердца, пищеварительной системы, половых органов, мочевыводящих путей и потовых желез.

Этот вид диабетической полинейропатии может вызывать такие симптомы, как:

• Постоянная тошнота и рвота.
• Диарея, запор.
• Нарушения потоотделения.
• Сексуальная дисфункция.
• Проблемы с пищеварением.
• Низкое артериальное давление.
• Нарушение восприятия боли.
• Гипогликемия.

Проксимальная невропатия (диабетическая амиотрофия)

Проксимальная нейропатия известна под многими названиями и является относительно редким типом диабетической невропатии, который встречается примерно у 1% пациентов с диабетом 2 типа.Он имеет тенденцию поражать пожилых людей и может поражать людей с недавно диагностированным или хорошо контролируемым диабетом.

Основным симптомом является нервная боль, которая начинается в верхней части бедра одной ноги и может затрагивать бедро и поясницу. Похудание является симптомом примерно у 35% пациентов с проксимальной невропатией, и около 18% испытывают слабость в пораженной области в дополнение к боли. В редких случаях может развиться проксимальная невропатия в руке.

По мере того, как состояние прогрессирует в течение нескольких месяцев, боль может распространяться на верхнюю и нижнюю части обеих ног.Через несколько месяцев симптомы, как правило, проходят, но пациенты могут остаться с длительной инвалидностью, включая падение стопы и повторение симптомов.

Симптомы диабетической невропатии могут напоминать другие состояния или медицинские проблемы. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется диабетическая невропатия?

Ранняя диагностика диабетической невропатии дает пациентам наилучшие шансы на эффективное лечение. Но поскольку не всякая боль в стопах или конечностях означает диабетическую невропатию, точный диагноз важен для обеспечения надлежащего лечения.

Диагностика диабетической невропатии основывается на анамнезе, клиническом обследовании и дополнительных лабораторных исследованиях. Ваш врач может:

• Проверьте силу мышц и рефлексы.
• Проверьте чувствительность мышц к положению, вибрации, температуре и легкому прикосновению.
• Запросить дополнительные тесты, например:
• Ультразвук для определения того, как функционируют части мочевыводящих путей.
• Электромиография для определения реакции мышц на электрические импульсы.
• Исследование нервной проводимости для проверки прохождения электрического тока через нерв.
• Биопсия кожи для оценки иннервации кожных нервов.
• Биопсия нервов и мышц для гистопатологической оценки.

Всесторонняя оценка, включающая анализ артериального давления, холестерина и глюкозы в крови, в сочетании с более продвинутым скринингом помогает врачу исключить другие причины и определить основную проблему.

Как лечить диабетическую невропатию?

Лечение диабетической невропатии состоит из двух этапов: изменение образа жизни и иногда лекарств для достижения оптимального контроля диабета и симптоматическое лечение боли и других осложнений.

Контроль уровня глюкозы в крови

Контроль уровня глюкозы в крови не может обратить вспять повреждение нервов, но может предотвратить дальнейшее повреждение. Ваш врач поставит вам конкретные цели по уровню сахара в крови.Управление этими уровнями включает в себя здоровую диету с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов. Когда вы едите углеводы, старайтесь выбирать продукты с более высоким содержанием клетчатки, избегая чипсов и газированных напитков.

Регулярные упражнения могут помочь контролировать уровень сахара в крови за счет повышения чувствительности к инсулину, а это означает, что вам нужно будет принимать меньше инсулина каждый день. Также важно высыпаться, так как мы часто испытываем тягу к продуктам с высоким содержанием углеводов, когда слишком устаем.

Улучшение других факторов риска

Хотя контроль уровня глюкозы в крови важен, этого может быть недостаточно.Также важно контролировать другие факторы риска, такие как высокий уровень триглицеридов или холестерина, лечить высокое кровяное давление и бросить курить. Показано, что ежедневные аэробные упражнения защищают нервы и улучшают результаты невропатии. Похудание также важно, если пациент страдает ожирением или избыточным весом.

Устранение боли и других осложнений

Диабетическая невропатия может вызывать хроническую боль и такие осложнения, как желудочно-кишечные проблемы, головокружение и слабость, а также проблемы с мочеиспусканием или сексуальные проблемы.Есть множество способов лечения, которые могут помочь, в том числе:

• Обезболивающие.
• Противосудорожные препараты.
• Антидепрессанты.
• Кремы для местного применения.
• Чрескожная электронная стимуляция нервов (TENS).
• Гипноз.
• Тренинг релаксации.
• Тренинг с биологической обратной связью.
• Иглоукалывание.

Лечение будет зависеть от конкретных симптомов и тяжести невропатии.

Также важно ежедневно проверять свои ноги на наличие таких проблем, как вросшие ногти, волдыри и язвы, особенно если у вас периферическая невропатия. Из-за онемения, связанного с невропатией, вы можете не почувствовать развития этих состояний. Если вы будете держать ноги в чистоте и укрываться, это поможет защитить их от травм и предотвратить дальнейшие осложнения, например инфекции.

Диабетическая невропатия | Nature Reviews Disease Primers

1.

Международная федерация диабета. IDF Diabetes Atlas — 8-е издание: основные тезисы. IDF https://diabetesatlas.org/key-messages.html (2019).

2.

Табиш С.А. Становится ли диабет самой большой эпидемией двадцать первого века? Внутр. J. Health Sci. (Кассим) 1 , V – VIII (2007).

3.

Всемирная организация здравоохранения. Сахарный диабет. ВОЗ https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (2018).

4.

Ван, Л.и другие. Распространенность и этническая структура диабета и преддиабета в Китае в 2013 г. JAMA 317 , 2515–2523 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

5.

Anjana, R.M. et al. Распространенность диабета и преддиабета в 15 штатах Индии: результаты популяционного поперечного исследования ICMR-INDIAB. Ланцет Диабет Эндокринол. 5 , 585–596 (2017).

PubMed Статья Google Scholar

6.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Предиабет: ваш шанс предотвратить диабет 2 типа. CDC https://www.cdc.gov/diabetes/basics/prediabetes.html (обновлено 21 июня 2018 г.).

7.

Каллаган, Б. К., Прайс, Р. С., Чен, К. С. и Фельдман, Е. Л. Важность редких подтипов в диагностике и лечении периферической невропатии: обзор. JAMA Neurol. 72 , 1510–1518 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

8.

Бойл, Дж. П., Томпсон, Т. Дж., Грегг, Э. У., Баркер, Л. Э. и Уильямсон, Д. Ф. Прогноз бремени диабета к 2050 году среди взрослого населения США: динамическое моделирование заболеваемости, смертности и распространенности преддиабета. Население. Health Metr. 8 , 29 (2010).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

9.

Pop-Busui, R. et al. Диабетическая невропатия: заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 40 , 136–154 (2017). Эта статья содержит самые последние рекомендации ADA по профилактике, скринингу, диагностике, ведению и лечению диабетической невропатии, а также рекомендуемые результаты исследований и клинических испытаний по нейропатии .

CAS PubMed Статья Google Scholar

10.

Gordois, A., Scuffham, P., Shearer, A., Oglesby, A. и Tobian, J. A. Затраты на здравоохранение при диабетической периферической невропатии в США. Уход за диабетом 26 , 1790–1795 (2003).

PubMed Статья Google Scholar

11.

Итальянская исследовательская группа врачей общей практики (IGPSG). Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии. Я.Распространенность и общие характеристики выборки. Неврология 45 , 1832–1836 (1995).

Артикул Google Scholar

12.

Бхаруча, Н. Э., Бхаруча, А. Э. и Бхаруча, Э. П. Распространенность периферической невропатии в сообществе парсов в Бомбее. Неврология 41 , 1315–1317 (1991).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

13.

Callaghan, B.C. et al. Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurol. 71 , 1143–1149 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

14.

Виссер, Н. А., Нотерманс, Н. К., Линссен, Р. С., ван ден Берг, Л. Х. и Вранкен, А. Ф. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология 84 , 259–264 (2015).

CAS PubMed Статья Google Scholar

15.

Анг, Л., Джайсвал, М., Мартин, К. и Поп-Бусуи, Р. Контроль глюкозы и диабетическая невропатия: уроки недавних крупных клинических испытаний. Curr. Диаб. Док. 14 , 528–0528 (2014).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

16.

Мартин, К. Л., Альберс, Дж.W. & Pop-Busui, R. Невропатия и связанные с ней результаты исследования контроля диабета и его осложнений / эпидемиология исследований вмешательств и осложнений диабета. Уход за диабетом 37 , 31–38 (2014).

CAS PubMed Статья Google Scholar

17.

Pop-Busui, R. et al. Влияние стратегий гликемического контроля на прогрессирование диабетической периферической нейропатии в когорте 2 исследования диабета с обходной ангиопластикой и реваскуляризацией (BARI 2D). Уход за диабетом 36 , 3208–3215 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

18.

Франклин Г. М., Кан, Л. Б., Бакстер, Дж., Маршалл, Дж. А. и Хамман, Р. Ф. Сенсорная нейропатия при инсулиннезависимом сахарном диабете. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Am. J. Epidemiol. 131 , 633–643 (1990).

CAS PubMed Статья Google Scholar

19.

Partanen, J. et al. Естественный анамнез периферической нейропатии у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом. N. Engl. J. Med. 333 , 89–94 (1995).

CAS PubMed Статья Google Scholar

20.

Dyck, P.J. et al. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология 43 , 817–824 (1993).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

21.

Boulton, A. J., Knight, G., Drury, J. & Ward, J. D. Распространенность симптоматической диабетической невропатии в популяции, получающей инсулин. Уход за диабетом 8 , 125–128 (1985).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

22.

Tesfaye, S. et al. Факторы сосудистого риска и диабетическая невропатия. N. Engl. J. Med. 352 , 341–350 (2005).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

23.

Andersen, S. T. et al. Факторы риска возникновения диабетической полинейропатии в когорте с выявленным на скрининге диабетом 2 типа, за которым наблюдали в течение 13 лет: ДОБАВЛЕНИЕ — Дания. Уход за диабетом 41 , 1068–1075 (2018).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

24.

Callaghan, B.C. et al. Диабет и ожирение являются основными метаболическими факторами периферической невропатии. Ann. Clin. Перевод Neurol. 5 , 397–405 (2018).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

25.

Callaghan, B.C. et al. Компоненты метаболического синдрома связаны с симптоматической полинейропатией независимо от гликемического статуса. Уход за диабетом 39 , 801–807 (2016). Это исследование демонстрирует связь между количеством компонентов метаболического синдрома и распространенностью нейропатии, которая не зависит от гликемического статуса .

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

26.

Callaghan, B.C. et al. Связь между компонентами метаболического синдрома и полинейропатией в популяции с ожирением. JAMA Neurol. 73 , 1468–1476 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

27.

Hanewinckel, R. et al. Метаболический синдром связан с полинейропатией и нарушением функции периферических нервов: проспективное популяционное когортное исследование. J. Neurol. Нейрохирургия. Психиатрия 87 , 1336–1342 (2016).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

28.

Lu, B. et al. Определение распространенности периферической нейропатии и связанных с ней факторов у китайских субъектов с диабетом и преддиабетом — Исследование эпидемиологии и молекулярной генетики Шанхайской диабетической нейропатии (SH-DREAMS). PLOS ONE 8 , e61053 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

29.

Tesfaye, S. & Selvarajah, D. Исследование Eurodiab: что это научило нас о диабетической периферической нейропатии? Curr.Диаб. Реп. 9 , 432–434 (2009).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

30.

Каллаган Б. К., Прайс Р. С. и Фельдман Е. Л. Дистальная симметричная полинейропатия: обзор. JAMA 314 , 2172–2181 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

31.

Прабодха, Л.Б. Л., Сирисена, Н. Д. и Диссанаяк, В. Х. В. Чувствительные и прогностические генетические факторы, связанные с диабетической периферической нейропатией: всесторонний обзор литературы. Внутр. J. Endocrinol. 2018 , 8641942 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

32.

Politi, C. et al. Последние достижения в изучении генетической предрасположенности к диабетической невропатии. Diabetes Res.Clin. Практик. 120 , 198–208 (2016).

CAS PubMed Статья Google Scholar

33.

Dunnigan, S. K. et al. Замедление проводимости при диабетической сенсомоторной полинейропатии. Уход за диабетом 36 , 3684–3690 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

34.

Гуми, Л. Ф., Бэмптон, Э. Т.И Толковский, А. М. Гипергликемия подавляет пролиферацию и миграцию шванновских клеток и ограничивает регенерацию аксонов и шванновских клеток из DRG взрослых мышей. Мол. Cell Neurosci. 37 , 298–311 (2008).

CAS PubMed Статья Google Scholar

35.

Mizisin, A.P., Shelton, G.D., Wagner, S., Rusbridge, C. & Powell, H.C. Расщепление миелина, повреждение шванновских клеток и демиелинизация при диабетической невропатии кошек. Acta Neuropathol. 95 , 171–174 (1998).

CAS PubMed Статья Google Scholar

36.

Пан, С. и Чан, Дж. Р. Регулирование и нарушение регуляции аксонной инфраструктуры миелинизирующей глией. J. Cell Biol. 216 , 3903–3916 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

37.

Фельдман, Э. Л., Нейв, К. А., Дженсен, Т. С. и Беннет, Д. Л. Х. Новые горизонты диабетической невропатии: механизмы, биоэнергетика и боль. Нейрон 93 , 1296–1313 (2017). Эта статья представляет собой подробный обзор достижений в нашем понимании путей, лежащих в основе повреждения периферических нервов и боли при диабетической невропатии, включая понимание системной биологии и идеи, связанные с биоэнергетическими перекрестными помехами и взаимоотношениями между аксоном и шванновскими клетками .

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

38.

Court, F. A., Hendriks, W. T., MacGillavry, H. D., Alvarez, J. & van Minnen, J. Schwann, перенос рибосом из клетки в аксон: к новому пониманию роли глии в нервной системе. J. Neurosci. 28 , 11024–11029 (2008).

CAS PubMed Статья Google Scholar

39.

Уиллис Д. Э. и Твисс Дж. Л. Эволюционирующие роли белков, синтезируемых аксонами, в регенерации. Curr. Opin. Neurobiol. 16 , 111–118 (2006).

CAS PubMed Статья Google Scholar

40.

Cashman, C. R. & Hoke, A. Механизмы дистальной дегенерации аксонов при периферических невропатиях. Neurosci. Lett. 596 , 33–50 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

41.

Скотт, Дж. Н., Кларк, А. В. и Зочодн, Д. В. Экспрессия гена нейрофиламентов и тубулина при прогрессирующем экспериментальном диабете: нарушение синтеза и экспорта сенсорными нейронами. Мозг 122 , 2109–2118 (1999).

PubMed Статья Google Scholar

42.

Lupachyk, S., Watcho, P., Stavniichuk, R., Shevalye, H. & Obrosova, I.G. Стресс эндоплазматического ретикулума играет ключевую роль в патогенезе диабетической периферической нейропатии. Диабет 62 , 944–952 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

43.

Ма, Дж., Пан, П., Аника, М., Благг, Б. С. и Добровски, Р. Т. Модулирование молекулярных шаперонов улучшает биоэнергетику митохондрий и снижает воспалительный транскриптом в сенсорных нейронах диабета. ACS Chem. Neurosci. 6 , 1637–1648 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

44.

Urban, M. J. et al. Модулирующие молекулярные шапероны улучшают восстановление сенсорных волокон и функцию митохондрий при диабетической периферической нейропатии. Exp. Neurol. 235 , 388–396 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

45.

Ильницкая О. и др. Ингибирование поли (АДФ-рибозы) полимеразы облегчает экспериментальную диабетическую сенсорную невропатию. Диабет 55 , 1686–1694 (2006).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

46.

Лупачик, С., Шевалье, Х., Максимчик, Ю., Дрель, В.Р., Обросова, IG Ингибирование PARP снижает вызванный диабетом системный окислительный стресс и накопление 4-гидроксиноненального аддукта в нервной ткани: корреляция с периферическим нервом функция. Free Radic. Биол. Med. 50 , 1400–1409 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

47.

Cheng, C. et al. Доказательства эпигенетической регуляции экспрессии и функции генов при хронической экспериментальной диабетической нейропатии. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 74 , 804–817 (2015).

CAS PubMed Статья Google Scholar

48.

Тот, К., Брюсси, В. и Зочодне, Д. В. Удаленная нейротрофическая поддержка эпидермальных нервных волокон при экспериментальном диабете. Диабетология 49 , 1081–1088 (2006).

CAS PubMed Статья Google Scholar

49.

Fernyhough, P., Diemel, L. T., Brewster, W. J. & Tomlinson, D. R. Измененные уровни мРНК нейротрофина в периферических нервах и скелетных мышцах крыс с экспериментальным диабетом. J. Neurochem. 64 , 1231–1237 (1995).

CAS PubMed Статья Google Scholar

50.

Fernyhough, P., Димель, Л. Т. и Томлинсон, Д. Р. Производство тканей-мишеней и аксональный транспорт нейротрофина-3 снижены у крыс с диабетом, страдающим стрептозотоцином. Диабетология 41 , 300–306 (1998).

CAS PubMed Статья Google Scholar

51.

Делькруа, Дж. Д., Майкл, Дж. Дж., Пристли, Дж. В., Томлинсон, Д. Р. и Фернихоу, П. Влияние лечения фактором роста нервов на экспрессию гена p75NTR в ганглиях поясничных задних корешков у крыс с индуцированным стрептозоцином диабетом. Диабет 47 , 1779–1785 (1998).

CAS PubMed Статья Google Scholar

52.

Hur, J. et al. Метаболический синдром и микрососудистые осложнения на мышиной модели диабета 2 типа. Диабет 64 , 3294–3304 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

53.

Hur, J. et al. Транскрипционные сети мышиной диабетической периферической нейропатии и нефропатии: общие и различные паттерны экспрессии генов. Диабетология 59 , 1297–1306 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

54.

McGregor, B.A. et al. Сохраненные сигнатуры транскрипции при диабетической периферической нейропатии человека и мыши. Sci. Отчет 8 , 17678 (2018).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

55.

Kobayashi, M. et al. Диабетическая полинейропатия, сенсорные нейроны, ядерная структура и сплайсосомные изменения: роль CWC22. Dis. Модель. Мех. 10 , 215–224 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

56.

Zochodne, D.W. & Ho, L. T. Влияние сулиндака на экспериментальную стрептозотоцин-индуцированную диабетическую невропатию. Кан. J. Neurol. Sci. 21 , 194–202 (1994).

CAS PubMed Статья Google Scholar

57.

Viader, A. et al. Аберрантный метаболизм липидов шванновских клеток, связанный с митохондриальным дефицитом, приводит к дегенерации аксонов и невропатии. Нейрон 77 , 886–898 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

58.

Винсент, А.М., Каллаган, Б.С., Смит, А.Л. и Фельдман, Е.Л. Диабетическая невропатия: клеточные механизмы как терапевтические мишени. Nat. Rev. Neurol. 7 , 573–583 (2011).

CAS PubMed Статья Google Scholar

59.

Винсент, А. М., Като, К., Маклин, Л. Л., Соулз, М. Э. и Фельдман, Е. Л. Сенсорные нейроны и шванновские клетки реагируют на окислительный стресс за счет усиления механизмов антиоксидантной защиты. Антиоксид. Редокс-сигнал 11 , 425–438 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

60.

Russell, J. W. et al. Окислительное повреждение и нейропатия при диабете и нарушении толерантности к глюкозе. Neurobiol. Дис. 30 , 420–429 (2008).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

61.

Винсент, А. М., Эдвардс, Дж. Л., Садиди, М. и Фельдман, Е. Л. Антиоксидантный ответ как лекарственная мишень при диабетической невропатии. Curr. Drug Targets 9 , 94–100 (2008).

CAS PubMed Статья Google Scholar

62.

Винсент А. М., Калабек Б., Робертс Л. и Фельдман Е. Л. Биология диабетической невропатии. Handb. Clin. Neurol. 115 , 591–606 (2013).

PubMed Статья Google Scholar

63.

Винсент, А. М., Рассел, Дж. У., Лоу, П. и Фельдман, Э. Л. Окислительный стресс в патогенезе диабетической невропатии. Endocr. Ред. 25 , 612–628 (2004).

CAS PubMed Статья Google Scholar

64.

Fernyhough, P. Дисфункция митохондрий при диабетической невропатии: серия неудачных метаболических событий. Curr. Диаб. Отчет 15 , 89 (2015).

PubMed Статья CAS Google Scholar

65.

Fernyhough, P. & McGavock, J. Механизмы заболевания: митохондриальная дисфункция при сенсорной нейропатии и другие осложнения при диабете. Handb. Clin. Neurol. 126 , 353–377 (2014).

PubMed Статья Google Scholar

66.

Чоудхури, С. К., Смит, Д. Р. и Фернихо, П. Роль аберрантной биоэнергетики митохондрий в диабетической невропатии. Neurobiol. Дис. 51 , 56–65 (2013).

CAS PubMed Статья Google Scholar

67.

Rumora, A. E. et al. Дислипидемия нарушает митохондриальный транспорт и функцию сенсорных нейронов. FASEB J. 32 , 195–207 (2018).

CAS PubMed Статья Google Scholar

68.

Сингх В. П., Бали А., Сингх Н. и Джагги А. С. Конечные продукты гликозилирования и осложнения диабета. Korean J. Physiol. Pharmacol. 18 , 1–14 (2014).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

69.

Padilla, A., Descorbeth, M., Almeyda, A. L., Payne, K. & De Leon, M. Гипергликемия усиливает дисфункцию шванновских клеток и гибель клеток, вызванную липотоксичностью, индуцированной PA. Brain Res. 1370 , 64–79 (2011).

CAS PubMed Статья Google Scholar

70.

Legrand-Poels, S. et al. Свободные жирные кислоты как модуляторы воспаления NLRP3 при ожирении / диабете 2 типа. Biochem. Pharmacol. 92 , 131–141 (2014).

CAS PubMed Статья Google Scholar

71.

Jang, E. R. & Lee, C. S. 7-кетохолестерин индуцирует апоптоз в дифференцированных клетках PC12 посредством зависимой от активных форм кислорода активации путей NF-kappaB и Akt. Neurochem.Int. 58 , 52–59 (2011).

CAS PubMed Статья Google Scholar

72.

Винсент, А. М. и др. Невропатия, вызванная дислипидемией, у мышей: роль oxLDL / LOX-1. Диабет 58 , 2376–2385 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

73.

Nowicki, M. et al. Гибель клеток, вызванная окисленным липопротеином низкой плотности (oxLDL) в культурах ганглиозных клеток дорсального корешка, зависит не от лектин-подобного рецептора oxLDL-1, а от toll-подобного рецептора-4. J. Neurosci. Res. 88 , 403–412 (2010).

CAS PubMed Статья Google Scholar

74.

Винсент, А. М. и др. Рецептор активации конечных продуктов гликирования повреждает первичные сенсорные нейроны посредством окислительного стресса. Эндокринология 148 , 548–558 (2007).

CAS PubMed Статья Google Scholar

75.

Келлер, Дж. Н., Ханни, К.Б. & Markesbery, W. R. Окисленный липопротеин низкой плотности вызывает гибель нейронов: последствия для кальция, активных форм кислорода и каспаз. Дж. Нейрохим . 72 , 2601–2609 (1999).

PubMed Статья Google Scholar

76.

Коттер М. и Кэмерон Н. Э. Влияние ингибитора НАД (Ф) Н оксидазы апоцинина на перфузию и функцию периферических нервов у крыс с диабетом. Life Sci. 73 , 1813–1824 (2003).

CAS PubMed Статья Google Scholar

77.

Ким, Х., Ким, Дж. Дж. И Юн, Ю. С. Новые методы лечения диабетической невропатии: клеточная терапия, направленная на сосуды и нервы. Endocr. Метаб. Иммунное расстройство. Drug Targets 12 , 168–178 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

78.

Thrainsdottir, S. et al. Эндоневральные капиллярные аномалии предвещают ухудшение толерантности к глюкозе и сопровождают периферическую невропатию у человека. Диабет 52 , 2615–2622 (2003).

CAS PubMed Статья Google Scholar

79.

Nowicki, M., Kosacka, J., Serke, H., Bluher, M. & Spanel-Borowski, K. Измененная морфология седалищного нерва и эндоневральные микрососуды в моделях мышей, имеющих отношение к ожирению, периферической диабетической полинейропатии , и метаболический синдром. J. Neurosci. Res. 90 , 122–131 (2012).

CAS PubMed Статья Google Scholar

80.

Coppey, L.J. et al. Влияние антиоксидантной обработки крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом на эндоневральный кровоток, скорость проводимости двигательного нерва и сосудистую реактивность эпиневриальных артериол седалищного нерва. Диабет 50 , 1927–1937 (2001).

CAS PubMed Статья Google Scholar

81.

Schratzberger, P. et al. Обращение экспериментальной диабетической невропатии путем переноса гена VEGF. J. Clin. Вкладывать деньги. 107 , 1083–1092 (2001).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

82.

Фрейзер, В. А., Анджелетти, Р. Х. и Брэдшоу, Р. А. Фактор роста нервов и инсулин. Наука 176 , 482–488 (1972).

CAS PubMed Статья Google Scholar

83.

Фернихо, П., Уилларс, Г. Б., Линдси, Р. М. и Томлинсон, Д. Р. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I усиливают регенерацию сенсорных нейронов культивируемых взрослых крыс. Brain Res. 607 , 117–124 (1993).

CAS PubMed Статья Google Scholar

84.

Brussee, V., Cunningham, F. A. & Zochodne, D. W. Прямая передача сигналов инсулина нейронами обращает вспять диабетическую невропатию. Диабет 53 , 1824–1830 (2004).

CAS PubMed Статья Google Scholar

85.

Sugimoto, K., Murakawa, Y., Zhang, W., Xu, G. & Sima, A. A. Рецептор инсулина в периферическом нерве крысы: его локализация и альтернативно сплайсированные изоформы. Diabetes Metab. Res. Ред. 16 , 354–363 (2000).

CAS PubMed Статья Google Scholar

86.

Гуо, Г., Кан, М., Мартинез, Дж. А. и Зочодне, Д. В. Местный инсулин и быстрое возобновление роста аксонов эпидермиса при диабете. Neurobiol. Дис. 43 , 414–421 (2011).

CAS PubMed Статья Google Scholar

87.

Singhal, A., Cheng, C., Sun, H. & Zochodne, D. W. Местный инсулин вблизи нерва предотвращает замедление проводимости при экспериментальном диабете. Brain Res. 763 , 209–214 (1997).

CAS PubMed Статья Google Scholar

88.

Kim, B., McLean, L.L., Philip, S. & Feldman, E.L. Гиперинсулинемия вызывает инсулинорезистентность в нейронах ганглиев дорзального корешка. Эндокринология 152 , 3638–3647 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

89.

Singh, B. et al. Устойчивость к трофическому разрастанию нейритов сенсорных нейронов, подвергшихся воздействию инсулина. J. Neurochem. 121 , 263–276 (2012).

CAS PubMed Статья Google Scholar

90.

Grote, C. W. et al. Инсулинорезистентность периферической нервной системы у мышей ob / ob. Acta Neuropathol. Commun. 1 , 15 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

91.

Гроте, К. У., Моррис, Дж.К., Риалс, Дж. М., Гейгер, П. С. и Райт, Д. Е. Экспрессия субстрата 2 рецептора инсулина и участие в нейрональной инсулинорезистентности при диабетической невропатии. Exp. Diabetes Res. 2011 , 212571 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

92.

Эбботт, К. А., Малик, Р. А., ван Росс, Э. Р., Кулкарни, Дж. И Бултон, А. Дж. Распространенность и характеристики болезненной диабетической невропатии в большой популяции диабетиков в США.K. Уход за диабетом 34 , 2220–2224 (2011).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

93.

фон Хен, К. А., Барон, Р. и Вульф, К. Дж. Деконструкция фенотипа нейропатической боли для выявления нервных механизмов. Нейрон 73 , 638–652 (2012).

Артикул CAS Google Scholar

94.

Hebert, H.Л., Велучами А., Торранс Н. и Смит Б. Х. Факторы риска невропатической боли при сахарном диабете. Боль 158 , 560–568 (2017).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

95.

Raputova, J. et al. Сенсорный фенотип и факторы риска болезненной диабетической невропатии: кросс-секционное обсервационное исследование. Боль 158 , 2340–2353 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

96.

Themistocleous, A.C. et al. Исследование боли при невропатии (PiNS): поперечное обсервационное исследование, определяющее соматосенсорный фенотип болезненной и безболезненной диабетической нейропатии. Боль 157 , 1132–1145 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

97.

Suzuki, Y., Sato, J., Kawanishi, M. & Mizumura, K. Пониженный порог ответа и повышенная чувствительность к механической стимуляции кожных ноцицептивных волокон в коже стрептозотоцин-диабетических крыс in vitro — корреляты механических аллодиния и гипералгезия наблюдаются на ранней стадии диабета. Neurosci. Res. 43 , 171–178 (2002).

PubMed Статья Google Scholar

98.

Garcia-Perez, E. et al. Поведенческая, морфологическая и электрофизиологическая оценка воздействия сахарного диабета 2 типа на крупные и мелкие нервные волокна у крыс с диабетом Цукера, худых крыс Цукера и Wistar. Eur. Дж. Пейн 22 , 1457–1472 (2018).

CAS PubMed Статья Google Scholar

99.

Орставик К. и др. Нарушение функции С-волокон у пациентов с диабетической невропатией. J. Neurosci. 26 , 11287–11294 (2006).

PubMed Статья CAS Google Scholar

100.

Haroutounian, S. et al. Первичный афферентный вход имеет решающее значение для поддержания спонтанной боли при периферической невропатии. Боль 155 , 1272–1279 (2014).

PubMed Статья Google Scholar

101.

Беннетт, Д. Л. и Вудс, К. Г. Болезненные и безболезненные каннелопатии. Lancet Neurol. 13 , 587–599 (2014). В этом обзоре представлена ​​информация о механизмах, диагностике и лечении боли, полученная в результате исследований наследственных болевых расстройств .

CAS PubMed Статья Google Scholar

102.

Дубин А. Э. и Патапутян А. Ноцицепторы: сенсоры болевого пути. J. Clin. Вкладывать деньги. 120 , 3760–3772 (2010).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

103.

Blair, NT & Bean, BP Роли тетродотоксина (ТТХ) -чувствительного тока Na ⁺ , ТТХ-устойчивого тока Na ⁺ и тока Ca ²⁺ в потенциалах действия ноцицептивных сенсорных потенциалов. нейроны. J. Neurosci. 22 , 10277–10290 (2002).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

104.

Sun, W. et al. Снижение проводимости основного аксона полимодальных ноцицептивных С-волокон способствует развитию болезненной диабетической невропатии у крыс. Мозг 135 , 359–375 (2012).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

105.

Bierhaus, A.и другие. Метилглиоксальная модификация Nav1.8 способствует возбуждению ноцицептивных нейронов и вызывает гипералгезию при диабетической невропатии. Nat. Med. 18 , 926–933 (2012).

CAS PubMed Статья Google Scholar

106.

Hansen, C. S. et al. Роль сывороточного метилглиоксаля на диабетическую периферическую и сердечно-сосудистую вегетативную нейропатию: исследование ADDITION, Дания. Диабет. Med. 32 , 778–785 (2015).

CAS PubMed Статья Google Scholar

107.

Andersson, D. A. et al. Метилглиоксаль вызывает боль, стимулируя TRPA1. PLOS ONE 8 , e77986 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

108.

Calvo, M. et al. Изменение распределения и состава калиевых каналов в миелинизированных аксонах подавляет гипервозбудимость после травмы. eLife 5 , e12661 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

109.

Zenker, J. et al. Измененное распределение юкстапаранодальных субъединиц kv1.2 опосредует повышенную возбудимость периферических нервов при сахарном диабете 2 типа. J. Neurosci. 32 , 7493–7498 (2012).

CAS PubMed Статья Google Scholar

110.

Диб-Хадж, С. Д., Янг, Ю., Блэк, Дж. А. и Ваксман, С. Г. Натриевый канал Na _V 1,7: от молекулы к человеку. Nat. Rev. Neurosci. 14 , 49–62 (2013).

CAS PubMed Статья Google Scholar

111.

Li, Q. S. et al. Варианты SCN9A могут быть причастны к нейропатической боли, связанной с диабетической периферической невропатией и тяжестью боли. Clin. Дж. Пейн 31 , 976–982 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

112.

Blesneac, I. et al. Редкие варианты Nav1.7, связанные с болезненной диабетической периферической нейропатией. Боль 159 , 469–480 (2017).

PubMed Central PubMed Google Scholar

113.

Wadhawan, S. et al. Варианты NaV-каналов у пациентов с болезненной и безболезненной периферической нейропатией. Neurol. Genet. 3 , e207 (2017).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

114.

McDonnell, A. et al. Эффективность блокатора Nav1.7 PF-05089771 в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании с участием субъектов с болезненной диабетической периферической нейропатией. Боль 159 , 1465–1476 (2018).

CAS PubMed Статья Google Scholar

115.

Zakrzewska, J. M. et al. Безопасность и эффективность селективного блокатора натриевых каналов Nav1.7 у пациентов с невралгией тройничного нерва: двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование фазы отмены 2а. Lancet Neurol. 16 , 291–300 (2017).

CAS PubMed Статья Google Scholar

116.

Orestes, P. et al. Снятие нейропатической боли при диабете путем нацеливания на гликозилирование Ca _V 3.Кальциевые каналы 2Т-типа. Диабет 62 , 3828–3838 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

117.

Messinger, R. B. et al. Подавление in vivo кальциевых каналов Ca (V) 3.2T-типа в сенсорных нейронах снижает гипералгезию у крыс со стрептозоцин-индуцированной диабетической невропатией. Боль 145 , 184–195 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

118.

Cooper, M.A. et al. Модуляция вызванной диетой механической аллодинии метаболическими параметрами и воспалением. Дж. Перифер. Nerv. Syst. 22 , 39–46 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

119.

Вульф, К. Дж. Центральная сенсибилизация: значение для диагностики и лечения боли. Боль 152 , S2–15 (2011).

PubMed Статья Google Scholar

120.

Tan, A. M. et al. Неадаптивное ремоделирование дендритного позвоночника способствует развитию диабетической нейропатической боли. J. Neurosci. 32 , 6795–6807 (2012).

CAS PubMed Статья Google Scholar

121.

Солтер, М. В. и Беггс, С. Возвышенная микроглия: расширение функций хранителей ЦНС. Ячейка 158 , 15–24 (2014).

CAS PubMed Статья Google Scholar

122.

Цуда, М., Уэно, Х., Катаока, А., Тозаки-Сайто, Х. и Иноуэ, К. Активация микроглии заднего рога способствует индуцированной диабетом тактильной аллодинии посредством передачи сигналов протеинкиназы, регулируемой внеклеточными сигналами. Глия 56 , 378–386 (2008).

PubMed Статья Google Scholar

123.

Liao, Y.H. et al. Активация спинальных астроцитов способствует механической аллодинии у мышей с диабетом 2 типа. Brain Res. 1368 , 324–335 (2011).

CAS PubMed Статья Google Scholar

124.

Wodarski, R., Clark, A. K., Grist, J., Marchand, F. & Malcangio, M. Габапентин обращает вспять активацию микроглии в спинном мозге крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом. Eur. Дж. Пейн 13 , 807–811 (2009).

CAS PubMed Статья Google Scholar

125.

Вест, С. Дж., Баннистер, К., Дикенсон, А. Х. и Беннет, Д. Л. Схема и пластичность спинного рога — к лучшему пониманию невропатической боли. Неврология 300 , 254–275 (2015).

CAS PubMed Статья Google Scholar

126.

Marshall, A. G. et al. Растормаживание позвоночника при экспериментальной и клинической болезненной диабетической нейропатии. Диабет 66 , 1380–1390 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

127.

Сегердал, А. Р., Фемистоклеус, А. С., Фидо, Д., Беннет, Д. Л. и Трейси, И. Механизм облегчения боли на основе мозга способствует развитию болезненной диабетической полинейропатии. Мозг 141 , 357–364 (2018).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

128.

Ярницкий Д., Гранот М., Нахман-Авербух Х., Хамаиси М. и Грановский Ю. Условная модуляция боли позволяет прогнозировать эффективность дулоксетина при болезненной диабетической невропатии. Боль 153 , 1193–1198 (2012).

CAS PubMed Статья Google Scholar

129.

Cauda, ​​F. et al. Низкочастотные BOLD-колебания демонстрируют изменение таламокортикальной связи при диабетической нейропатической боли. BMC Neurosci. 10 , 138 (2009).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

130.

Selvarajah, D. et al. Магнитно-резонансное нейровизуализационное исследование структурных различий мозга при диабетической периферической нейропатии. Уход за диабетом 37 , 1681–1688 (2014).

PubMed Статья Google Scholar

131.

Вилейките, Л.И Гонсалес, Дж. С. Распознавание и управление психосоциальными проблемами при диабетической невропатии. Handb. Clin. Neurol. 126 , 195–209 (2014).

PubMed Статья Google Scholar

132.

Sieberg, C. B. et al. Нейропатическая боль вызывает тревожное поведение у мышей, что соответствует уровням тревожности у пациентов с диабетической невропатией. Pain Rep. 3 , e651 (2018).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

133.

Tesfaye, S. et al. Диабетические невропатии: обновленная информация об определениях, диагностических критериях, оценке степени тяжести и методах лечения. Уход за диабетом 33 , 2285–2293 (2010). В этом обновлении представлены результаты обсуждения в октябре 2009 г. Торонтской группы экспертов по диабетической невропатии по классификации, определению, диагностическим критериям и методам лечения диабетической периферической, вегетативной и болезненной невропатии .

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

134.

Дивисова С. и соавт. Преддиабет / нейропатия, связанная с ранним диабетом, в основном затрагивает небольшие сенсорные волокна. Дж. Перифер. Nerv. Syst. 17 , 341–350 (2012).

PubMed Статья Google Scholar

135.

Брил В. и Перкинс Б. А. Валидация Торонтской клинической системы оценки диабетической полинейропатии. Уход за диабетом 25 , 2048–2052 (2002).

PubMed Статья Google Scholar

136.

Брил В., Томиока С., Бьюкенен Р. А. и Перкинс Б. А., Исследовательская группа mTCNS. Надежность и валидность модифицированной шкалы клинической невропатии Торонто при диабетической сенсомоторной полинейропатии. Диабет. Med. 26 , 240–246 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

137.

Feldman, E. L. et al. Практическая двухэтапная количественная клиническая и электрофизиологическая оценка для диагностики и определения стадии диабетической невропатии. Уход за диабетом 17 , 1281–1289 (1994).

CAS PubMed Статья Google Scholar

138.

Dyck, P.J. et al. Диабетические полинейропатии: обновленная информация об определении исследования, диагностических критериях и оценке степени тяжести. Diabetes Metab. Res. Ред. 27 , 620–628 (2011).

PubMed Статья Google Scholar

139.

Weisman, A. et al. Выявление и прогнозирование диабетической сенсомоторной полинейропатии с использованием индивидуальных и простых комбинаций параметров исследования нервной проводимости. PLOS ONE 8 , e58783 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

140.

Синглтон, Дж. Р. и др. Шкала ранней невропатии штата Юта: чувствительная клиническая шкала для ранней сенсорной преобладающей невропатии. Дж. Перифер. Nerv. Syst. 13 , 218–227 (2008).

PubMed Статья Google Scholar

141.

Андерссон, К., Гутторп, П. и Саркка, А. Обнаружение ранней диабетической невропатии на основе паттернов эпидермальных нервных волокон. Stat. Med. 35 , 4427–4442 (2016).

PubMed Статья Google Scholar

142.

Девигили, Г.и другие. Диагностические критерии невропатии мелких волокон: от симптомов до невропатологии. Мозг 131 , 1912–1925 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

143.

Дженсен, Т. С., Бах, Ф. В., Каструп, Дж., Дейгаард, А. и Бреннум, Дж. Вибрационные и тепловые пороги у диабетиков с клинической невропатией и без нее. Acta Neurol. Сканд. 84 , 326–333 (1991).

CAS PubMed Статья Google Scholar

144.

Кришнан, С. Т. и Рэйман, Г. LDIflare: новый тест функции С-волокон демонстрирует раннюю невропатию при диабете 2 типа. Уход за диабетом 27 , 2930–2935 (2004).

PubMed Статья Google Scholar

145.

Sivaskandarajah, G.A. et al. Взаимосвязь между структурой и функцией роговичных нервов и обычными тестами на мелкие волокна при диабете 1 типа. Уход за диабетом 36 , 2748–2755 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

146.

Брейнер А., Ловблом Л. Е., Перкинс Б. А. и Брил В. Применима ли преобладающая гипотеза о том, что дисфункция мелких волокон предшествует дисфункции крупных волокон, применима к пациентам с диабетом 1 типа? Уход за диабетом 37 , 1418–1424 (2014).

PubMed Статья Google Scholar

147.

Янг, В., Цай, X. Л., Ву, Х. и Джи, Л. Связь между использованием метформина и уровнем витамина B ₁₂ , анемия и невропатия у пациентов с диабетом: метаанализ. Дж . Диабет . https://doi.org/10.1111/1753-0407.12900 (2019).

Артикул PubMed Google Scholar

148.

England, J. D. et al. Параметр практики: оценка дистальной симметричной полинейропатии: роль лабораторных и генетических исследований (обзор, основанный на доказательствах).Отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. PM R. 1 , 5–13 (2009).

CAS PubMed Статья Google Scholar

149.

Adams, D. et al. Патисиран, РНКи-терапевтический препарат для лечения наследственного транстиретинового амилоидоза. N. Engl. J. Med. 379 , 11–21 (2018).

CAS PubMed Статья Google Scholar

150.

Benson, M. D. et al. Лечение инотерсеном пациентов с наследственным транстиретиновым амилоидозом. N. Engl. J. Med. 379 , 22–31 (2018).

CAS PubMed Статья Google Scholar

151.

Комитет экспертов по клиническим рекомендациям Канады по вопросам диабета, Брил В., Брейнер А., Перкинс Б. А. и Зочодне Д. Невропатия. Кан. J. Диабет 42 (Приложение 1), S217 – S221 (2018).

Google Scholar

152.

Олалей Д., Перкинс Б. А. и Брил В. Оценка трех скрининговых тестов и модели оценки риска для диагностики периферической невропатии в диабетической клинике. Diabetes Res. Clin. Практик. 54 , 115–128 (2001).

CAS PubMed Статья Google Scholar

153.

Перкинс Б.А., Олалей Д., Зинман Б. и Брил В. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике. Уход за диабетом 24 , 250–256 (2001).

CAS PubMed Статья Google Scholar

154.

Perkins, B.A. et al. Прогнозирование случаев диабетической невропатии с использованием монофиламентного исследования: 4-летнее проспективное исследование. Уход за диабетом 33 , 1549–1554 (2010).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

155.

Boulton, A. J. et al. Всестороннее обследование стопы и оценка риска: отчет целевой группы по уходу за стопами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Уход за диабетом 31 , 1679–1685 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

156.

Кандзи, Дж. Н., Энглин, Р. Э., Хант, Д. Л. и Панджу, А. Есть ли у этого пациента с диабетом периферическая нейропатия крупных волокон? JAMA 303 , 1526–1532 (2010).

CAS PubMed Статья Google Scholar

157.

Беги, Э., Тревизо, М., Ферри, П. и Ди Мацио, Р. Диагностика диабетической полинейропатии. Корреляция между клиническими и инструментальными данными и оценкой простых диагностических критериев. Итал. J. Neurol. Sci. 9 , 577–582 (1988).

CAS PubMed Статья Google Scholar

158.

Herman, W. H. et al. Использование инструмента для скрининга нейропатии штата Мичиган в качестве меры дистальной симметричной периферической нейропатии при диабете 1 типа: результаты исследования по контролю диабета и осложнений / Эпидемиология вмешательств и осложнений при диабете. Diabet Med. 29 , 937–944 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

159.

Каллаган, Б.С., Литтл, А.А., Фельдман, Э.Л. и Хьюз, Р.А. Усиленный контроль глюкозы для предотвращения и лечения диабетической невропатии. Кокрановская база данных Syst. Ред. 6 , CD007543 (2012). Этот анализ клинических исследований, оценивающих влияние гликемического контроля на исходы нейропатии при СД1 и СД2, показывает, что усиленный контроль глюкозы значительно ослабляет развитие нейропатии при СД1, но не при СД2 .

PubMed Central PubMed Google Scholar

160.

Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N. Engl. J. Med. 329 , 977–986 (1993).

Артикул Google Scholar

161.

Duckworth, W. et al. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N. Engl. J. Med. 360 , 129–139 (2009).

CAS PubMed Статья Google Scholar

162.

Ismail-Beigi, F. et al. Влияние интенсивного лечения гипергликемии на микрососудистые исходы при диабете 2 типа: анализ рандомизированного исследования ACCORD. Ланцет 376 , 419–430 (2010).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

163.

Charles, M. et al. Распространенность невропатии и заболевания периферических артерий и влияние лечения у людей с выявленным диабетом 2 типа: исследование ADDITION-Denmark. Уход за диабетом 34 , 2244–2249 (2011).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

164.

Синглтон, J. R. et al. Упражнения увеличивают плотность кожных нервов у пациентов с диабетом без нейропатии. Ann. Clin. Перевод Neurol. 1 , 844–849 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

165.

Muller-Stich, B.P. et al. Шунтирование желудка приводит к улучшению диабетической невропатии независимо от нормализации уровня глюкозы — результаты проспективного когортного исследования (исследование DiaSurg 1). Ann. Surg. 258 , 760–765 (2013).

PubMed Статья Google Scholar

166.

Действия по контролю сердечно-сосудистого риска в группе исследования диабета. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 358 , 2545–2559 (2008).

Артикул Google Scholar

167.

Qaseem, A. et al.Гемоглобин A1c нацелен на гликемический контроль с помощью фармакологической терапии для небеременных взрослых с сахарным диабетом 2 типа: обновленное руководство Американского колледжа врачей. Ann. Междунар. Med. 168 , 569–576 (2018).

PubMed Статья Google Scholar

168.

Ziegler, D., Behler, M., Schroers-Teuber, M. & Roden, M. Почти нормогликемия и развитие нейропатии: 24-летнее проспективное исследование с момента постановки диагноза диабета 1 типа. BMJ Open 5 , e006559 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

169.

Dahl-Jorgensen, K. et al. Влияние близкой к нормогликемии в течение двух лет на прогрессирование ранней диабетической ретинопатии, нефропатии и невропатии: исследование Осло. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed) 293 , 1195–1199 (1986).

CAS PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

170.

Ohkubo, Y. et al. Интенсивная инсулинотерапия предотвращает прогрессирование микрососудистых осложнений диабета у японских пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом: рандомизированное проспективное 6-летнее исследование. Diabetes Res. Clin. Практик. 28 , 103–117 (1995).

CAS PubMed Статья Google Scholar

171.

Ishibashi, F., Taniguchi, M., Kosaka, A., Uetake, H. & Tavakoli, M. Улучшение исходов невропатии с нормализацией HbA1c у пациентов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом 42 , 110–118 (2018).

PubMed Статья Google Scholar

172.

Balducci, S. et al. Физические упражнения могут изменить естественное течение диабетической периферической нейропатии. J. Осложненный диабет. 20 , 216–223 (2006).

PubMed Статья Google Scholar

173.

Kluding, P. M. et al.Влияние физических упражнений на нейропатические симптомы, нервную функцию и кожную иннервацию у людей с диабетической периферической нейропатией. J. Осложненный диабет. 26 , 424–429 (2012).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

174.

Синглтон, Дж. Р., Маркус, Р. Л., Лессард, М. К., Джексон, Дж. Э. и Смит, А. Дж. Упражнения под наблюдением улучшают способность кожи к реиннервации у пациентов с метаболическим синдромом. Ann. Neurol. 77 , 146–153 (2015).

PubMed Статья Google Scholar

175.

Smith, A. G. et al. Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом 29 , 1294–1299 (2006).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

176.

Ziegler, D. et al. Лечение симптоматической диабетической полинейропатии антиоксидантом альфа-липоевой кислотой: 7-месячное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (ALADIN III Study).Исследовательская группа ALADIN III. Альфа-липоевая кислота при диабетической невропатии. Уход за диабетом 22 , 1296–1301 (1999).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

177.

Ziegler, D. et al. Пероральное лечение альфа-липоевой кислотой улучшает симптоматическую диабетическую полинейропатию: исследование SYDNEY 2. Уход за диабетом 29 , 2365–2370 (2006).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

178.

Ziegler, D. et al. Эффективность и безопасность антиоксидантного лечения альфа-липоевой кислотой в течение 4 лет при диабетической полинейропатии: исследование NATHAN 1. Уход за диабетом 34 , 2054–2060 (2011). Это многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование α-липоевой кислоты в параллельных группах у 460 человек с диабетом и невропатией не соответствует первичной составной конечной точке. В когорте пациентов, получавших α-липоевую кислоту, наблюдается положительный эффект на вторичные конечные точки, включая NIS .

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

179.

Балакумар П., Рохилла А., Кришан П., Солайрадж П. и Тангатирупати А. Многогранный терапевтический потенциал бенфотиамина. Pharmacol. Res. 61 , 482–488 (2010).

CAS PubMed Статья Google Scholar

180.

Zilliox, L. & Russell, J.W. Лечение диабетической сенсорной полинейропатии. Curr. Рассматривать. Комплектация Neurol. 13 , 143–159 (2011).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

181.

Stracke, H., Gaus, W., Achenbach, U., Federlin, K. & Bretzel, RG Бенфотиамин при диабетической полинейропатии (BENDIP): результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования . Exp. Clin. Эндокринол. Диабет 116 , 600–605 (2008).

CAS PubMed Статья Google Scholar

182.

Fraser, D. A. et al. Влияние длительного перорального приема бенфотиамина на функцию периферических нервов и маркеры воспаления у пациентов с диабетом 1 типа: 24-месячное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Уход за диабетом 35 , 1095–1097 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

183.

Lewis, E. J. H. et al. Влияние добавок омега-3 на нейропатию при диабете 1 типа: 12-месячное пилотное исследование. Неврология 88 , 2294–2301 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

184.

Hotta, N. et al. Долгосрочные клинические эффекты эпалрестата, ингибитора альдозоредуктазы, на диабетическую периферическую невропатию: 3-летнее, многоцентровое, сравнительное испытание ингибитора альдозоредуктазы и осложнений диабета Уход за диабетом 29 , 1538–1544 (2006).

CAS PubMed Статья Google Scholar

185.

Attal, N. et al. Руководство EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли: редакция 2010 г. Eur. J. Neurol. 17 , 1113 – e88 (2010).

CAS PubMed Статья Google Scholar

186.

Брил, В.и другие. Доказательные рекомендации: лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология 76 , 1758–1765 (2011). Эта статья представляет собой научно обоснованное руководство по лечению болезненной диабетической невропатии .

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

187.

Finnerup, N. B. et al. Фармакотерапия невропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Lancet Neurol. 14 , 162–173 (2015). Этот систематический обзор и метаанализ обеспечивает поддержку пересмотра рекомендаций NeuPSIG по лечению нейропатической боли .

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

188.

Грибелер, М.L. et al. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: общий систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности. Ann. Междунар. Med. 161 , 639–649 (2014).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

189.

Waldfogel, J. M. et al. Фармакотерапия диабетической периферической нейропатии боли и качество жизни: систематический обзор. Неврология 88 , 1958–1967 (2017).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

190.

Каллаган, Б. К. и Фельдман, Э. Л. Болезненная диабетическая невропатия: множество аналогичных эффективных методов лечения с существенно различающейся стоимостью. Ann. Междунар. Med. 161 , 674–675 (2014).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

191.

Backonja, M.И Гланцман, Р. Л. Дозирование габапентина при невропатической боли: данные рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний. Clin. Ther. 25 , 81–104 (2003).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

192.

Freeman, R., Durso-Decruz, E. & Emir, B. Эффективность, безопасность и переносимость лечения прегабалином болезненной диабетической периферической нейропатии: результаты семи рандомизированных контролируемых исследований в диапазоне доз. Уход за диабетом 31 , 1448–1454 (2008).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

193.

Мур, Р. А., Штрауб, С., Виффен, П. Дж., Дерри, С. и Маккуэй, Х. Дж. Прегабалин для лечения острой и хронической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst. Ред. 8 , CD007076 (2009).

Google Scholar

194.

Ziegler, D., Duan, WR, An, G., Thomas, JW & Nothaft, W. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование блокатора кальциевых каналов Т-типа ABT-639 у пациентов с диабетическая периферическая невропатическая боль. Боль 156 , 2013–2020 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

195.

Quilici, S. et al. Мета-анализ дулоксетина по сравнению с прегабалином и габапентином в лечении диабетической периферической нейропатической боли. BMC Neurol. 9 , 6 (2009).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

196.

Раскин П. и др. Прегабалин у пациентов с неадекватным лечением болезненной диабетической периферической нейропатии: рандомизированное исследование отмены. Clin. Дж. Пейн 30 , 379–390 (2014).

PubMed PubMed Central Google Scholar

197.

Дворкин, Р. Х., Дженсен, М. П., Гаммайтони, А. Р., Олалей, Д. О. и Галер, Б. С. Профили симптомов различаются у пациентов с невропатической и ненейропатической болью. Дж. Пейн 8 , 118–126 (2007).

PubMed Статья Google Scholar

198.

Гольдштейн, Д. Дж., Лу, Ю., Детке, М. Дж., Ли, Т. К. и Айенгар, С. Дулоксетин в сравнении с плацебо у пациентов с болезненной диабетической невропатией. Боль 116 , 109–118 (2005).

CAS PubMed Статья Google Scholar

199.

Tesfaye, S. et al. Дулоксетин и прегабалин: монотерапия высокими дозами или их комбинация? «Исследование COMBO-DN» — многонациональное рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах пациентов с диабетической периферической нейропатической болью. Боль 154 , 2616–2625 (2013).

CAS PubMed Статья Google Scholar

200.

Wernicke, J. F. et al. Рандомизированное контролируемое исследование дулоксетина при диабетической периферической нейропатической боли. Неврология 67 , 1411–1420 (2006).

CAS PubMed Статья Google Scholar

201.

Zilliox, L. & Russell, J. W. Поддержание эффективности при лечении диабетической периферической нейропатической боли: роль дулоксетина. Diabetes Metab. Syndr. Ожирение. 3 , 7–17 (2010).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

202.

Роуботэм, М. К., Голи, В., Кунц, Н. Р. и Лей, Д. Венлафаксин пролонгированного действия при лечении болезненной диабетической невропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль 110 , 697–706 (2004).

CAS PubMed Статья Google Scholar

203.

Синдруп, С. Х., Бах, Ф. В., Мадсен, К., Грам, Л. Ф. и Дженсен, Т. С. Венлафаксин против имипрамина при болезненной полинейропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология 60 , 1284–1289 (2003).

CAS PubMed Статья Google Scholar

204.

Boyle, J. et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое сравнение амитриптилина, дулоксетина и прегабалина у пациентов с хронической диабетической периферической нейропатической болью: влияние на боль, полисомнографический сон, дневное функционирование и качество жизни. Уход за диабетом 35 , 2451–2458 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

205.

Макс, М. Б. и др. Амитриптилин снимает боль при диабетической невропатии у пациентов с нормальным или подавленным настроением. Неврология 37 , 589–596 (1987).

CAS PubMed Статья Google Scholar

206.

Max, M. B. et al. Эффективность дезипрамина при болезненной диабетической невропатии: плацебо-контролируемое исследование. Pain 45 , 3–9 (1991).

CAS PubMed Статья Google Scholar

207.

Макс, М. Б. и др. Влияние дезипрамина, амитриптилина и флуоксетина на боль при диабетической невропатии. N. Engl. J. Med. 326 , 1250–1256 (1992).

CAS PubMed Статья Google Scholar

208.

Дерри С., Виффен П. Дж., Алдингтон Д. и Мур Р. А. Нортриптилин при невропатической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst. Ред. 1 , CD011209 (2015).

PubMed Google Scholar

209.

Dowell, D., Haegerich, T. M. & Chou, R. Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли — США, 2016 г. JAMA 315 ​​, 1624–1645 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

210.

Франклин, Г. М. Опиоиды при хронической нераковой боли: позиционный документ Американской академии неврологии. Неврология 83 , 1277–1284 (2014). В этой статье рассматриваются доказательства безопасности и эффективности, политики штата и федерального правительства и рекомендации для практикующих неврологов в отношении безопасного и эффективного использования опиоидов при состояниях хронической боли .

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

211.

Schwartz, S. et al. Безопасность и эффективность тапентадола ER у пациентов с болезненной диабетической периферической нейропатией: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с отменой. Curr. Med. Res. Opin. 27 , 151–162 (2011).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

212.

Vinik, A. I. et al. Рандомизированное исследование отмены, плацебо-контролируемое исследование, оценивающее эффективность и переносимость тапентадола с пролонгированным высвобождением у пациентов с хронической болезненной диабетической периферической нейропатией. Уход за диабетом 37 , 2302–2309 (2014).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

213.

Raffa, R. B. et al. Опиоидные и неопиоидные компоненты независимо друг от друга участвуют в механизме действия трамадола, «атипичного» опиоидного анальгетика. J. Pharmacol. Exp. Ther. 260 , 275–285 (1992).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

214.

Harati, Y. et al. Двойное слепое рандомизированное исследование трамадола для лечения боли при диабетической невропатии. Неврология 50 , 1842–1846 (1998).

CAS PubMed Статья Google Scholar

215.

Freeman, R. et al. Рандомизированное исследование трамадола / ацетаминофена в сравнении с плацебо при болезненной диабетической периферической нейропатии. Curr. Med. Res. Opin. 23 , 147–161 (2007).

CAS PubMed Статья Google Scholar

216.

Harati, Y. et al. Поддержание долгосрочной эффективности трамадола в лечении боли при диабетической невропатии. J. Осложненный диабет. 14 , 65–70 (2000).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

217.

Гимбел, Дж. С., Ричардс, П.И Портеной, Р. К. Оксикодон с контролируемым высвобождением от боли при диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология 60 , 927–934 (2003).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

218.

Watson, C.P., Moulin, D., Watt-Watson, J., Gordon, A. & Eisenhoffer, J. Оксикодон с контролируемым высвобождением снимает невропатическую боль: рандомизированное контролируемое исследование болезненной диабетической невропатии. Боль 105 , 71–78 (2003).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

219.

Jalal, H. et al. Изменение динамики эпидемии передозировки наркотиками в США с 1979 по 2016 год. Science 361 , eaau1184 (2018).

PubMed Статья CAS PubMed Central Google Scholar

220.

Фишер, Л., Хесслер, Д. М., Полонски, В. Х. и Муллан, Дж. Когда диабетический дистресс имеет клиническое значение?: Определение точек отсечения для шкалы диабетического дистресса. Уход за диабетом 35 , 259–264 (2012).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

221.

Callaghan, B. et al. Долгосрочные ориентированные на пациента результаты при невропатии: важность раннего выявления и падений. Неврология 85 , 71–79 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

222.

Van Acker, K. et al. Распространенность и влияние на качество жизни периферической нейропатии с нейропатической болью или без нее у пациентов с диабетом 1 и 2 типа, находящихся в амбулаторных условиях больницы. Diabetes Metab. 35 , 206–213 (2009).

PubMed Статья Google Scholar

223.

Ind, I. S. G. Бремя невропатической боли у индийских пациентов, посещающих городские специализированные клиники: результаты перекрестного исследования. Pain Pract. 8 , 362–378 (2008).

Артикул Google Scholar

224.

Trikkalinou, A., Papazafiropoulou, A. K. & Melidonis, A. Диабет 2 типа и качество жизни. World J. Diabetes 8 , 120–129 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

225.

Бенбоу, С. Дж., Валлимахмед, М. Э. и Макфарлейн, И. А. Диабетическая периферическая нейропатия и качество жизни. QJM 91 , 733–737 (1998).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

226.

Meyer-Rosberg, K. et al. Периферическая невропатическая боль — многомерная нагрузка для пациентов. Eur. Дж. Пейн 5 , 379–389 (2001).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

227.

Амальрадж, М. Дж., Анита Рани, А. и Вишванатан, В. Исследование положительного воздействия интенсивного психологического консультирования на психологическое благополучие пациентов с диабетом 2 типа, перенесших ампутацию. Внутр. J. Psychol. Couns. 9 , 10–16 (2017).

Google Scholar

228.

Thorn, B.E. et al. Когнитивно-поведенческая терапия, адаптированная к грамотности, против обучения хронической боли в клиниках с низким доходом: рандомизированное контролируемое исследование. Ann. Междунар. Med. 168 , 471–480 (2018).

PubMed Статья Google Scholar

229.

Фриман Р. Диабетическая вегетативная нейропатия. Handb. Clin. Neurol. 126 , 63–79 (2014).

PubMed Статья Google Scholar

230.

Пельтье, А., Гутман, С.А. и Каллаган, Б.С. Болезненная диабетическая невропатия. BMJ 348 , g1799 (2014).

PubMed Статья Google Scholar

231.

Tesfaye, S., Boulton, A. J. M. и Dickenson, A.H. Механизмы и лечение диабетической болезненной дистальной симметричной полинейропатии. Уход за диабетом 36 , 2456–2465 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

232.

Lauria, G. & Devigili, G. Биопсия кожи как диагностический инструмент при периферической невропатии. Nat. Clin. Практик. Neurol. 3 , 546–557 (2007).

PubMed Статья Google Scholar

Эффективность лечения диабетической периферической нейропатии

Архивировано: этому отчету больше 3 лет. Результаты могут быть использованы в исследовательских целях, но не должны считаться текущими.

В этот протокол исследования были внесены поправки 9 мая 2016 г. С поправками можно ознакомиться в Сводке поправок к протоколу.

Предпосылки и цели систематического обзора

Диабетическая периферическая нейропатия

По оценке Центров по контролю за заболеваниями (CDC), 29,1 миллиона человек или 9,3 процента населения США страдают диабетом. ¹ Согласно результатам нескольких крупных исследований, у 30–50 процентов пациентов с диабетом в конечном итоге разовьется невропатия. ² Диабетическая невропатия является осложнением диабета как 1-го, так и 2-го типа. Клиническая диабетическая нейропатия была разделена на отдельные синдромы в соответствии с неврологическим распределением, но встречается много перекрывающихся синдромов. Feldman et al. ³ классифицировал диабетическую невропатию на несколько категорий:

1. Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия
2. Вегетативная невропатия
3. Грудные и поясничные полирадикулопатии, вызванные заболеванием нервных корешков
4. Индивидуальное поражение черепных и периферических нервов, вызывающее очаговые мононевропатии
5. Асимметричное поражение нескольких периферических нервов, приводящее к множественной мононевропатии

Исследования показали, что периферическая невропатия (которая включает любое заболевание периферической нервной системы, включая полинейропатию, полирадикулопатию и мононевропатию, перечисленные выше) встречается почти у половины диабетиков.В одном исследовании диабетической нейропатии более 50% имели дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию, а другие невропатии включали медианные мононевропатии (25%), вегетативную невропатию (7%) и другие невропатии, включая торакальную и поясничную полирадикулопатию и краниальные мононевропатии (3%). ). ⁴ В недавнем отчете группы экспертов Исследовательской группы диабетической невропатии Европейской ассоциации по изучению диабета (NEURODIAB) диабетическая полинейропатия определяется как «симметричная, зависящая от длины сенсомоторная полинейропатия, связанная с метаболическими и микрососудистыми изменениями в результате хронических заболеваний. подверженность гипергликемии (диабет) и ковариаты риска сердечно-сосудистых заболеваний «. ⁵ Для целей этого обзора мы будем использовать общее использование термина «диабетическая периферическая нейропатия» (ДПН) по отношению к «симметричной сенсомоторной полинейропатии» кистей и стоп.

Признаками диабетической периферической нейропатии являются потеря вибрационной чувствительности и изменение проприоцепции, вызванные потерей крупных волокон, а также ухудшение боли, легкого прикосновения и температуры, вызванное потерей мелких волокон. ³ Симптомы ДПН обычно начинаются с пальцев ног и распространяются вверх на ноги и руки.DPN обычно описывается как распространение онемения, потери чувствительности, парестезии (ненормальное ощущение) и / или боли (стреляющая или колющая). Потеря чувствительности из-за нейропатии увеличивает риск травм стопы, несвоевременного лечения (поскольку пациент не замечает травмы сразу), а также язв и инфекций стопы и голени. Рецидивирующие язвы и инфекции могут в конечном итоге привести к ампутации нижних конечностей. Измененная проприоцепция вызывает дисбаланс и увеличивает риск падений.Болезненная невропатия может привести к снижению способности выполнять повседневные действия и снижению качества жизни. ⁶

Вмешательства

Экспериментальные фармакологические вмешательства, направленные на диабетическую периферическую невропатию, оцененные в недавних клинических испытаниях, включают ингибиторы альдозоредуктазы, такие как ранирестат и эпалрестат, антитело против фактора роста нервов фулранумаб, ингибитор протеинкиназы C-бета рубоксистаурин, ганглиозиды и простагландин E1. ⁷ Эти препараты направлены на снижение воздействия окислительного стресса на микрососудистые осложнения, вызванные диабетом.Кокрановский обзор 2007 года, в котором оценивалась эффективность ингибиторов альдозоредуктазы на прогрессирование диабетической невропатии, не обнаружил доказательств эффективности. ⁸ Текущие Кокрановские протоколы оценивают эффективность нескольких других классов фармакологических агентов. ^8-11 Однако все эти экспериментальные вмешательства не были одобрены FDA, не используются в США и, следовательно, не входят в рамки нашего обзора.

Варианты фармакологического лечения для предотвращения осложнений диабетической периферической нейропатии

Краеугольным камнем фармакологических вмешательств по предотвращению осложнений диабетической периферической нейропатии являются лекарства и стратегии, улучшающие контроль уровня глюкозы. ¹²

Ключевыми фармакологическими вмешательствами, направленными на лечение коморбидных состояний у пациентов с диабетом, являются статины и гипотензивные средства. Эти агенты могут также способствовать предотвращению осложнений ДПН, ¹³ , поскольку сопутствующие заболевания периферических сосудов могут способствовать долгосрочным диабетическим осложнениям, таким как язвы стопы. ¹⁴ Хотя DPN не является исходом в исследованиях, посвященных этим сопутствующим состояниям, их можно описать как важные сопутствующие заболевания в исследованиях контроля уровня глюкозы, которые сообщают о результатах диабетической невропатии.Мы не будем включать статины и гипотензивные средства в этот обзор, потому что они назначаются по другим показаниям (гиперхолестеринемия, гипертензия и / или периперхальное сосудистое заболевание), а не для лечения диабетической периферической нейропатии.

Немедикаментозные методы лечения для предотвращения осложнений диабетической периферической нейропатии

Эти вмешательства включают нефармакологические вмешательства по контролю глюкозы, такие как диета и упражнения, и вмешательства для предотвращения конкретных осложнений, такие как уход за стопами для предотвращения язв стопы, а также упражнения и тренировка равновесия для предотвращения падений.Достижения и технологии ухода за стопами и управления балансом, которые были предложены, но еще не протестированы в испытаниях (например, микрокомпрессионные насосы в обуви), не будут включены в этот обзор.

Варианты фармакологического лечения для улучшения симптомов диабетической периферической нейропатии

Для диабетической периферической полинейропатии (ДПН) боль является наиболее часто изучаемым симптомом в литературе, хотя другие симптомы, такие как парестезии, которые реже рассматриваются в исследованиях, также важны для пациентов.Были оценены различные фармакологические подходы для уменьшения боли и улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, с помощью различных механизмов. К ним относятся препараты, непосредственно влияющие на нейротрансмиттеры и ингибирующие пути или связывающиеся с опиоидными рецепторами. Некоторые лекарства одобрены FDA для лечения ДПН (например, прегабалин) или других типов нейропатии (например, габапентин, лидокаиновые пластыри для лечения опоясывающего герпеса), но большинство из них одобрены для других показаний (например, депрессия, судорожные расстройства), а также оцениваются и используются не по назначению при болезненных ощущениях. диабетическая периферическая нейропатия.

Что касается исходов от боли, существует множество исследований фармакологических агентов, и недавние систематические обзоры выявили ряд различных агентов с подтверждающими доказательствами. Однако многие исследования включают недиабетическую периферическую невропатию или смешанные группы населения.

Немедикаментозные методы лечения для улучшения симптомов диабетической периферической нейропатии

Эти вмешательства также в основном направлены на лечение боли. Хотя в этой области имеется меньше доказательств, методы, которые были оценены специально для диабетической периферической нейропатии и рассмотрены в предыдущих обзорах, включают иглоукалывание, физиотерапию и упражнения, электростимуляцию, ¹⁵ и хирургическую декомпрессию.

Результаты

В нашем обзоре мы рассматриваем два класса результатов:

1. Осложнения диабетической периферической нейропатии (язвы стоп, ампутация, падения, восприятие риска падений), которые могут повлиять на физическую активность и качество жизни, связанное со здоровьем
2. Симптомы диабетической периферической нейропатии (боль, парестезии, онемение), которые могут влиять на качество жизни, связанное со здоровьем

Осложнения диабетической периферической нейропатии (язвы стопы, падения и предполагаемый риск падения)

DPN приводит к изменению проприоцепции и отсутствию чувствительности в конечностях.Потеря чувствительности увеличивает риск травмы стопы, задерживает лечение и может привести к изъязвлению стопы и голени и инфекциям. Язвы и инфекции могут в конечном итоге привести к ампутации нижних конечностей. Измененная проприоцепция также может увеличить риск падения и страх падения. Все эти осложнения могут повлиять на физическую активность и качество жизни, связанное со здоровьем.

Симптомы диабетической периферической нейропатии (боль, парестезии, онемение)

Общие симптомы ДПН включают боль, парестезии и онемение, и эти симптомы могут существенно повлиять на качество жизни, связанное со здоровьем.Боль наиболее часто изучается в литературе; парестезии и онемение сложнее оценить и обычно не включаются в клинические испытания.

Имеющиеся свидетельства и недостатки

Профилактика осложнений ДПН (язвы стопы, падения и предполагаемый риск падения)

Были оценены различные фармакологические и нефармакологические подходы для предотвращения осложнений диабетической периферической нейропатии. Однако другие осложнения, кроме язв стопы, не рассматривались всесторонне в недавних обзорах или руководствах.Что касается фармакологических вмешательств и вмешательств, связанных с образом жизни, предыдущие обзоры в основном касались лекарств для контроля глюкозы [которые были оценены в нескольких обзорах Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ), включая недавний и текущий обзор Центра доказательной практики (EPC) о пероральных лекарствах от диабета. которые, как правило, не оценивали невропатию как результат], изменения образа жизни и различные стратегии улучшения качества (например, управление медицинской помощью), ранее включенные в обзор AHRQ EPC «Закрытие пробелов в качестве». ¹⁶ Недавний Кокрановский обзор, посвященный профилактике ДПН, включал 17 рандомизированных контролируемых испытаний. ¹⁷ В обзоре сообщается о значительном снижении риска развития клинической полинейропатии среди людей с диабетом 1 типа с интенсивным контролем уровня глюкозы после пяти лет наблюдения (годовая разница рисков -1,84%), но незначительное снижение риска составляет -0,58% ( 95% доверительный интервал от 0,01 до -1,17) у людей с диабетом 2 типа и интенсивным контролем уровня глюкозы. Этот обзор в настоящее время обновляется.

Что касается нефармакологических вмешательств, то в некоторых систематических обзорах рассматривались конкретные вмешательства, такие как физические упражнения или улучшение обуви. ^18,19 Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) провела систематический обзор для изучения эффективности вмешательств (например, вмешательства, самоконтроля, медицинского вмешательства) для предотвращения первых и повторных язв стопы у людей с диабетом. кто подвержен риску образования язвы. ²⁰ В этом обзоре были обнаружены убедительные доказательства, подтверждающие домашний мониторинг температуры кожи стопы с последующими профилактическими действиями и использование терапевтической обуви с продемонстрированным эффектом снятия давления, которую пациент постоянно носит.Были некоторые свидетельства того, что профилактика рецидивирующей язвы стопы с помощью комплексного ухода за стопами эффективна. Хирургические вмешательства могут быть эффективными у отдельных пациентов, но доказательств мало. Однако в этом обзоре не рассматривались ампутации.

Лечение симптомов ДПН (боли, парестезии, онемение)

Диабетическая периферическая нейропатия последний раз всесторонне рассматривалась Американской ассоциацией нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американской академией неврологии и Американской академией физической медицины и реабилитации ²¹ , систематический обзор и руководство, опубликованные в 2011 году с обзором литературы до 2008 года.В этом обзоре рассматривался ряд вопросов, связанных с лечением, но основное внимание уделялось фармакотерапии и исходу боли. В руководстве рекомендован только прегабалин в качестве эффективного лечения, с некоторыми другими антидепрессантами и противосудорожными средствами, трамадолом и капсаицином, рекомендованными как вероятно эффективные, а также опиоиды. Для немедикаментозных вмешательств рекомендовалась только чрескожная электрическая стимуляция нервов. В обзоре не проводился поиск конкретных вмешательств, таких как упражнения или когнитивно-поведенческая терапия для лечения (в обзоре говорилось, что упражнения неэффективны, но не указывалось, были ли выявлены какие-либо исследования).

После завершения этого обзора и составления руководства были проведены новые испытания лекарств, оцениваемых в этом обзоре, и родственных им лекарств, а также испытания, оценивающие комбинации различных классов фармакологических препаратов. Один дополнительный агент был одобрен FDA для лечения болезненной невропатии: пластырь с высокими дозами капсаицина. Другие агенты, которые недавно были оценены в ходе испытаний, включают кетамин для местного применения, ²² клонидин, ²³ каннабиноиды, ²⁴ и декстрометорфан / хинидин ²⁵ .

В последних обзорах, посвященных фармакологическому лечению болезненной невропатии, сообщается об эффективности ряда агентов, но не рассматривается лечение других симптомов ДНП, таких как онемение и парестезия. ^26-31 Последний опубликованный обзор (опубликованный в феврале 2015 г.), разработанный NeuPSIG (Специальная группа по невропатической боли Международной ассоциации по изучению боли) для обновления своих клинических рекомендаций, касался всех причин периферической невропатии. и рекомендовал ряд препаратов, а также включал оценку безопасности, определяемую как нежелательные явления и выбывание. ²⁹ В обзоре рассматривается гораздо более широкий спектр фармакотерапии нейропатической боли в широком диапазоне состояний; примерно одна треть из них страдала болезненной диабетической периферической невропатией. Обзор оценил более широкий спектр вмешательств как доказательства среднего и высокого качества, включая ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (в частности, дулоксетин) и габапентин. Хотя в обзоре не представлены результаты конкретно для диабетической периферической нейропатии (отдельно от других причин нейропатии), исследования, посвященные диабетической периферической нейропатии, отмечены в таблицах доказательств.В 2014 г. были опубликованы два всеобъемлющих систематических обзора и метаанализа, посвященных исключительно фармакологическим вмешательствам при болезненной диабетической периферической невропатии, ³² , самые последние из которых, включая статьи, опубликованы до апреля 2014 года. , не конкретно диабет 26, или обращались только к определенным классам или конкретным лекарствам и вмешательствам. ^{27,28,31,34,35} Ни в одном из этих обзоров не были обобщены данные о парестезиях или качестве жизни, связанном со здоровьем.

Нет недавних обзоров, которые полностью охватили нефармакологические вмешательства. В последнем Кокрановском обзоре доказательств для декомпрессивной хирургии симметричной диабетической периферической нейропатии, опубликованном в 2008 году, было обнаружено восемь исследований, но ни одно из них не было подходящим для включения в обзор. ²⁷

Обоснование обзора доказательств

Этот обзор предоставит всесторонний обзор имеющихся данных о фармакологических и нефармакологических вмешательствах для профилактики диабетической периферической невропатии осложнений и лечения диабетической периферической нейропатии симптомов .

Результаты этого обзора, вероятно, будут полезны клиницистам и пациентам при принятии решений о наилучших доступных фармакологических и нефармакологических вариантах лечения для предотвращения осложнений и улучшения симптомов диабетической периферической нейропатии. Результаты помогут предоставить доказательную базу для будущих практических руководств, которые повлияют на ведение пациентов. Этот обзор также определит те области, в которых нет достаточных доказательств.

Ключевые вопросы

Основной вопрос 1a

Каковы преимущества и вред вариантов фармакологического лечения, направленных на снижение уровня глюкозы для предотвращения осложнений диабетической периферической нейропатии у взрослых в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 1 или 2 типа?

Основной вопрос 1b

Каковы преимущества и вред немедикаментозных вариантов лечения (уход за стопами, хирургические вмешательства, диетические стратегии, изменение образа жизни, упражнения и тренировка равновесия) для предотвращения осложнений диабетической периферической нейропатии у взрослых в возрасте 18 лет и старше с типом 1 или сахарный диабет 2 типа?

Основной вопрос 2a

Каковы преимущества и вред вариантов фармакологического лечения для улучшения симптомов диабетической периферической нейропатии и связанного со здоровьем качества жизни среди взрослых в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 1 или 2 типа?

Основной вопрос 2b

Каковы преимущества и вред немедикаментозных вариантов лечения (альфа-липоевая кислота, ацетил-L-карнитин, иглоукалывание, физиотерапия и упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, электростимуляция, хирургическая декомпрессия) для улучшения симптомов диабетиков периферическая невропатия и связанное со здоровьем качество жизни среди взрослых в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 1 или 2 типа?

PICOTS (пациенты, вмешательства, компараторы, исходы, время, параметры)

KQ1a и KQ1b:

Профилактика осложнений диабетической периферической нейропатии

Население

Взрослые в возрасте 18 лет и старше с диабетом 1 или 2 типа с периферической полинейропатией

Вмешательства

• Фармакологические методы лечения, направленные на контроль уровня глюкозы (KQ1a):
  • Стратегии снижения уровня глюкозы (одиночные или комбинированные агенты, или подход интенсивного контроля с использованием нескольких лекарств): исследования с целью контроля уровня глюкозы обычно включают множественные агенты и комбинации, замены и конкретные агенты не указаны.Поэтому будут включены все стратегии снижения уровня глюкозы.
• Немедикаментозные и хирургические вмешательства (KQ1b):
  • Уход за ногами (ежедневные измерения температуры кожи стопы и последующие профилактические действия, лечебная обувь, комплексный уход за ногами, обучение пациентов, самообслуживание)
  • Операции при язве стопы
  • Вмешательства в образ жизни (диета с ограничением углеводов, направленная на снижение уровня глюкозы, снижение веса, отказ от курения)
• Упражнения или упражнения на равновесие или методы физиотерапии

Компаратор (ы)

Активные вмешательства, а также обычная помощь / плацебо

Результат (ы)

• Преимущества (KQ1a и KQ1b):
  • Инцидентная или рецидивирующая язва стопы (исключая заживление язвы в качестве результата)
  • Водопад
  • Предполагаемый риск падения
  • Ампутация
  • Качество жизни, связанное со здоровьем
  • Уровень физической активности
• Хармса (KQ1a и KQ1b):
  • Гипогликемия (тяжелая и полная)
  • Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, включая тошноту
  • Психоневрологические эффекты (ТОЛЬКО для исследований по прекращению курения, включающих фармакотерапию)
  • Сердечно-сосудистые события
  • Хирургический вред
  • Отсев

Сроки

Как минимум 3 месяца наблюдения за фармакологическими вмешательствами и любые последующие наблюдения за нефармакологическими вмешательствами

Дизайн исследования

Рандомизированные контролируемые испытания, нерандомизированные исследования с одновременной группой сравнения

Настройка

Амбулаторное лечение всех вмешательств, кроме хирургических

KQ2a и KQ2b:

Лечение симптомов диабетической невропатии

Население

Взрослые в возрасте 18 лет и старше с диабетом 1 или 2 типа с периферической полинейропатией

Вмешательства

Таблица А.Фармакологические вмешательства, направленные на лечение диабетической невропатии (KQ2a)

Класс наркотиков	Имена
Комбинации любого из вышеперечисленных методов лечения
Антидепрессанты	Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин, протиптилин, тримипрамин), серотонин-норадреналин, ингибитор обратного захвата, антидепрессанты (дезвранлофаксин), дуэранлафаксин
Противосудорожные препараты	прегабалин, габапентин или габапентин пролонгированного действия и энакарбил, другие противоэпилептические средства (карбамазепин, лакозамид, ламотриджин, левитирацетам, окскарбазепин, вальпроат натрия, тиагабин, топирамат, зонисамид)
Анальгетики	Опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил, гидроморфон, метадон, оксиморфон), трамадол, тапентадол
Местные агенты	лидокаин, капсаицин, другие препараты для местного применения (клонидин, доксепин, пентоксиифиллин)
Другое	Антагонисты N-метил-D-аспартата (NMDA) (кетамин, декстрометорфан), мексилетин, ботулинический токсин A, каннабиноиды

• Немедикаментозные и хирургические вмешательства (KQ2b):
  • Добавки: альфа-липоевая кислота, ацетил-L-карнитин
  • Иглоукалывание
  • Когнитивно-поведенческая терапия
  • Лечебная физкультура или упражнения
  • Электростимуляция (чрескожная (или чрескожная) электрическая стимуляция нервов (TENS) или стимуляция спинного мозга, частотно-модулированная электромагнитная нервная стимуляция, индивидуальная для пациента электрокожная стимуляция нервов (Scrambler)
  • Хирургическая декомпрессия

Компаратор (ы)

Активные вмешательства, а также лечение / плацебо

Результат (ы)

• Преимущества (KQ2a и KQ2b):
  • Боль
  • Парестезиас
  • Онемение
  • Качество жизни, связанное со здоровьем (качество жизни, связанное со здоровьем, определяется как измерение с помощью инструментов, предназначенных для этой темы)
• Хармс (KQ2a и KQ2b):
  • Неблагоприятные эффекты, зарегистрированные у> 10% пациентов, и у всех пациентов, выбывших из программы [10% обычно считается порогом для общих побочных эффектов.О побочных эффектах, превышающих 10%, сообщается в исследованиях и обобщается в систематических обзорах. О серьезных побочных эффектах (включая смерть) сообщается как о прекращении учебы из-за побочных эффектов].

Сроки

Наблюдение через 3 недели и более

Дизайн исследования

Параллельные или перекрестные рандомизированные контролируемые испытания (должны быть двойными слепыми (результаты оцениваются пациентом и исследователем) для фармакологических и других исследований, где возможно ослепление, таких как иглоукалывание)

Настройка

Амбулаторное лечение

Аналитическая основа

Рисунок 1.Предварительная аналитическая основа эффективности лечения диабетической периферической нейропатии

Методы

A. Критерии включения / исключения исследований в обзор

Критерии включения и исключения представлены в таблице B на основе структуры PICOTS, описанной выше.

Таблица B: Критерии включения / исключения

Категория	Для профилактики осложнений ДПН (KQ1a [Фармакологическое лечение) и KQ1b (Немедикаментозное лечение)	KQ2a (Фармакологическое лечение) и KQ2b (Немедикаментозное лечение) Для лечения симптомов ДПН
Дизайн исследования	Систематический обзор: мы будем оценивать последние систематические обзоры и включать в них обзоры очень высокого качества с обновлениями первичных исследований по мере необходимости. Рандомизированные контролируемые испытания, не менее 10 пациентов, нерандомизированные исследования с одновременной группой сравнения (KQ1a & b) Мы исключим перекрестные рандомизированные контролируемые испытания, серии случаев, отчеты о случаях и аннотации встреч.	Систематический обзор: мы будем оценивать последние систематические обзоры и включать в них обзоры очень высокого качества с обновлениями первичных исследований по мере необходимости. Параллельные или перекрестные рандомизированные контролируемые испытания, не менее 10 пациентов (для исследований лекарств и других исследований, в которых возможно ослепление, мы исключим исследования, если пациенты и исследователи, оценивающие результаты, не ослепляют.) Мы исключим нерандомизированные исследования, серии случаев, истории болезни и выдержки из собраний
Сроки	Исследования на KQ1a должны иметь период наблюдения не менее 3 месяцев	Исследования должны длиться 3 недели или более
Сравнения (фармакологические вмешательства)	Мы включим сравнения монотерапии и комбинированной терапии (KQ1a и 2a).
Язык	Исследования должны быть опубликованы на английском языке
фото	Каждое исследование должно касаться популяции, вмешательства, средства сравнения и результатов, перечисленных в разделе PICOT в Разделе II настоящего документа.

B. Поиск доказательств: стратегии поиска литературы для выявления релевантных исследований для ответа на ключевые вопросы

Сначала мы будем искать систематические обзоры, а в тех областях, где существуют высококачественные обзоры на английском языке, будем определять и оценивать недавние актуальные (последние 5 лет) систематические обзоры качества с помощью инструмента ROBIS. ³⁶ Мы выбрали 5 лет с момента публикации рекомендаций Американской академии неврологии в 2011 году.Основываясь на этой оценке качества, актуальности и доступности таблиц результатов, мы выберем систематические обзоры в качестве основного источника для этих частей обзора. Мы будем использовать результаты извлечения данных из этого обзора для включенных исследований и дополнить извлечением дополнительных данных для любых результатов, не включенных в систематический обзор. Мы также проведем поиск по другим актуальным обзорам за последние 5 лет, чтобы найти дополнительные статьи.

Для частей обзора, в которых мы используем предыдущие систематические обзоры, мы обновим результаты поиска, используя стратегию поиска по идентифицированным СР; наши поиски также будут охватывать год до даты окончания СР.Если ПП включали неопубликованные данные с веб-сайтов, мы включим эти данные и выполним обновленный поиск на этих веб-сайтах. Мы также абстрагируем любые дополнительные исходы, не включенные в SR (парестезии, качество жизни, связанное со здоровьем).

Для тех частей обзора, где мы не используем предыдущие систематические обзоры, мы будем искать первичные исследования в следующих базах данных: MEDLINE®, Embase® и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований. Мы разработаем стратегию поиска для MEDLINE, доступ к которой осуществляется через PubMed, на основе анализа терминов медицинских тематических заголовков (MeSH) для всех потенциально релевантных публикаций и текстовых слов ключевых статей, определенных априори.Мы также рассмотрим списки литературы для каждой включенной статьи и соответствующие систематические обзоры. Поиск будет обновлен в процессе экспертной оценки. Наша предварительная стратегия поиска для MEDLINE приведена в Приложении A.

Кроме того, мы проведем поиск на сайте clinictrials.gov, чтобы выявить все соответствующие текущие испытания. Мы рассмотрим пакеты научной информации, предоставленные производителями устройств (Приложение B). Мы будем использовать DistillerSR (Evidence Partners, 2010) для управления процессом скрининга.DistillerSR — это веб-программа для управления базами данных, которая управляет всеми уровнями процесса проверки. Все соответствующие ссылки, определенные поисковыми стратегиями, загружаются в систему и просматриваются следующим образом:

1. Проверка тезисов : два рецензента будут независимо проверять тезисы, которые будут исключены, если оба рецензента согласятся, что статья соответствует одному или нескольким критериям исключения, перечисленным в таблице B. консенсусное решение.Соответствующие обзоры, включая систематические обзоры и метаанализы, будут помечены для поиска по списку литературы.
2. Полнотекстовая проверка : Цитаты, продвигаемые на основе аннотации, будут проходить еще одну независимую параллельную проверку с использованием полных текстов статей для определения права на участие. Любые разногласия в отношении включения в исследование будут отслеживаться и разрешаться путем согласованного решения.

C. Абстракция данных и управление данными

По возможности мы будем использовать стандартные формы предыдущих систематических обзоров для извлечения данных.Что касается всех форм (отбор, оценка и абстракция), мы проведем пилотные тестовые формы для выявления любых изменений в инструкциях или формах, необходимых для обеспечения полноты и точности сбора данных.

Каждая статья будет дважды проверяться исследователями на предмет извлечения данных. Второй рецензент подтвердит обобщенные данные первого рецензента на предмет полноты и точности. Пары рецензентов будут сформированы из числа сотрудников, обладающих как клиническими, так и методологическими знаниями. Третий рецензент будет проверять случайную выборку статей, чтобы гарантировать последовательность в абстракции данных статей.

Статьи, относящиеся к одному и тому же исследованию, будут абстрагироваться в одной форме обзора, если представлены те же данные, или в отдельных формах, если необходимо, с четкой информацией о том, что результаты следует интерпретировать как результаты одного и того же исследования. При необходимости мы можем связаться с авторами включенных исследований для получения дополнительных данных.

Для всех исследований составители обзора будут извлекать информацию об общих характеристиках исследования (например, дизайн исследования, период исследования и последующие действия), критериях отбора, участниках исследования (например,g., возраст, пол, раса / этническая принадлежность, индекс массы тела, сопутствующие заболевания и т. д.), вмешательства (в том числе приверженность участников исследования), меры исхода и метод установления, а также результаты каждого исхода, включая меры вариабельности. Мы также будем собирать данные о результатах для интересующих подгрупп, включая возраст, пол, расу / этническую принадлежность и ИМТ.

Мы завершим процесс абстракции данных с помощью форм, созданных в Excel (Microsoft, Redmond, WA). Файлы Excel будут использоваться для хранения данных и создания подробных таблиц доказательств и сводных таблиц.

D. Оценка методологического риска предвзятости отдельных исследований

Оценка риска систематической ошибки включенных РКИ лечебных вмешательств будет проводиться независимо и в двух экземплярах с использованием инструмента Cochrane Collaboration’s Risk of Bias Tool. ³⁷ Для нерандомизированных исследований мы будем использовать Кокрановский инструмент оценки риска смещения для нерандомизированных исследований вмешательств (ACROBAT-NRSI). ³⁸ Разногласия между рецензентами будут разрешены путем принятия решения на основе консенсуса.Как описано в Разделе A., мы будем оценивать систематические обзоры с помощью ROBIS и, по возможности, будем использовать оценку риска систематической ошибки первичных исследований, проведенных этими систематическими обзорами.

E. Синтез данных

Для каждого ключевого вопроса мы создадим набор подробных таблиц доказательств, содержащих всю информацию, извлеченную из подходящих исследований, в том числе, по возможности, из предыдущих СР. Мы проведем метаанализ, когда будет достаточно данных (по крайней мере, три исследования) и исследования будут достаточно однородными по ключевым переменным (характеристикам населения, продолжительности исследования и вмешательству).Мы рассмотрим результаты отдельных исследований, включенных в предыдущие отчеты, а также результаты недавно выявленных исследований в этом отчете.

Рандомизированные контролируемые испытания и нерандомизированные исследования будут анализироваться отдельно. Статистическая значимость (будет установлена ​​двусторонняя альфа 0,05). Все исследования, включая те, которые не подлежат объединению, будут качественно резюмированы.

Мы проведем оценку статистической неоднородности исследований с использованием статистики I2 и ожидаем статистической неоднородности.Считается, что значение больше 50% имеет существенную статистическую неоднородность. Если мы обнаружим существенную неоднородность, мы попытаемся определить потенциальные причины с помощью мета-регрессии, если доступна ковариатная информация (например, возраст, пол).

Для мета-анализа разреженных данных мы будем использовать метод отношения шансов Пето, когда частота событий составляет менее 1 процента. Когда частота событий составляет 5–10%, существенные различия между N двух ветвей или когда величина эффекта велика, дихотомические данные будут подвергаться метаанализу с использованием метода Mantel-Haenszel без поправки на непрерывность.Дихотомические данные с нулевыми значениями в обеих группах не будут включены в метаанализ. Все мета-анализы будут проводиться с использованием STATA (Колледж-Стейшн, Техас). По вопросам и результатам, по которым будут выявлены новые первичные исследования, мы будем принимать решения о необходимости новых метаанализов согласно Robinson et al. ³⁹

F. Оценка силы доказательств (SOE) для основных сравнений и результатов

По завершении нашего обзора два рецензента будут независимо оценивать силу доказательств по ключевым исходам, включая падения, боль и качество жизни, связанное со здоровьем, адаптируя схему оценки доказательств, рекомендованную Руководством по методам проведения сравнительных обзоров эффективности.Конфликты будут разрешаться путем консенсуса или вынесения решения третьей стороной. Мы рассмотрим пять обязательных областей: ограничения исследования, прямота, последовательность, точность и предвзятость представления доказательств. Дополнительные области (правдоподобное смешение, доза-реакция и величина эффекта) будут рассмотрены там, где это применимо.

Мы разделим доказательства, относящиеся к ключевым вопросам, на четыре категории:

1. «Высокая» сила доказательств (указывает на высокую уверенность в том, что доказательства отражают истинный эффект, и маловероятно, что дальнейшие исследования изменят нашу уверенность в оценке эффекта)
2. «Умеренная» сила доказательств (указывает на умеренную уверенность в том, что доказательства отражают истинный эффект, но дальнейшие исследования могут изменить нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку)
3. «Низкая» сила доказательств (указывает на низкую уверенность в том, что доказательства отражают истинный эффект, и дальнейшие исследования могут изменить нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку)
4. «Недостаточная» сила доказательств (указание на отсутствие доказательств или недопустимых недостатков в совокупности доказательств, не позволяющих прийти к заключению).

По вопросам и результатам, по которым будут выявлены новые первичные исследования, мы будем принимать решения о необходимости новой классификации доказательств согласно Robinson et al. ³⁹

G. Оценка применимости

Мы рассмотрим элементы структуры PICOTS при оценке применимости доказательств для ответа на наши ключевые вопросы, как рекомендовано в Руководстве по методам сравнительных обзоров эффективности вмешательств. Мы рассмотрим, как важные характеристики населения (возраст, пол, раса, этническая принадлежность, продолжительность и тяжесть диабета) и особенности вмешательства (совместные вмешательства) могут вызывать неоднородность эффектов лечения и влиять на обобщаемость результатов.

Список литературы

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный статистический отчет по диабету: оценки диабета и его бремени в США, 2014 г. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2014.
2. Грибелер М.Л., Мори-Варгас О.Л., Брито JP и др. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: общий систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности. Ann Intern Med. 2014, 4 ноября; 161 (9): 639-49.PMID: 25364885.
3. Фельдман ЭЛ. Клинические проявления и диагностика диабетической полинейропатии. 2015. http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-diabetic-polyneuropathy#h2.
4. PJ D, KM K, JL K и др. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология. 1993; 43 (4): 817-24.
5. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ и др.Диабетические невропатии: обновленная информация об определениях, диагностических критериях, оценке степени тяжести и методах лечения. Уход за диабетом. Октябрь 2010; 33 (10): 2285-93. PMID: 20876709.
6. Abbott CA, Malik RA, van Ross ER, et al. Распространенность и характеристики болезненной диабетической невропатии в большой популяции диабетиков в Великобритании. 2011 Октябрь; 34 (10): 2220-4. PMID: 21852677.
7. Bansal D, Badhan Y, Gudala K et al. Рубоксистаурин для лечения диабетической периферической нейропатии: систематический обзор рандомизированных клинических исследований.Диабет Метаб Дж. 2013; 37 (5): 375-84.
8. Chalk C, Benstead TJ, Moore F. Ингибиторы альдозоредуктазы для лечения диабетической полинейропатии. Кокрановская база данных Syst Rev.2007 (4): CD004572. PMID: 171.
9. Мирза Н., Корнблат Д.Р., Хасан С. и др. Альфа-липоевая кислота при диабетической периферической невропатии (протокол). Кокрановская база данных систематических обзоров. 2005 (4): CD005492.
10. Маллик С., Каллис С., Лунн М.П. и др. Ганглиозиды для лечения диабетической периферической невропатии (протокол) Кокрановская база данных систематических обзоров.2014 (3): CD011028.
11. Li Y, Fang D, Tian H и др. Простагландин E1 при диабетической невропатии (протокол). База данных систематических обзоров. 2006 (2): CD006051.
12. Martin CL, Albers J, Herman WH, et al. Невропатия в когорте исследователей контроля диабета и осложнений через 8 лет после завершения исследования. . Уход за диабетом. 2006; 2006 (29): 340-40.
13. Виггин Т.Д., Салливан К.А., Поп-Бусуи Р. и др. Повышенный уровень триглицеридов коррелирует с прогрессированием диабетической невропатии. Уход за диабетом.2009; 58 (7): 1634-40.
14. Wu S, Cao X, He R, et al. Пагубное влияние гиперлипидемии на периферическую нервную систему: новая цель медицинских эпидемиологических и фундаментальных исследований. Neural Regen Res. 2012 15 февраля; 7 (5): 392-9. PMID: 25774180.
15. Юлка И.С., Альваро М., Кумар Д. Благотворное влияние электрической стимуляции на симптомы нейропатии у пациентов с диабетом. J Foot Ankle Surg. 1998 май-июнь; 37 (3): 191-4. PMID: 9638542.
16. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, et al.Влияние стратегий повышения качества при диабете 2 типа на гликемический контроль: мета-регрессионный анализ. ДЖАМА. 26 июля 2006 г .; 296 (4): 427-40. PMID: 16868301.
17. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, et al. Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 6: CD007543. PMID: 22696371.
18. Streckmann F, Zopf EM, Lehmann HC, et al. Исследования интервенционных упражнений у пациентов с периферической невропатией: систематический обзор. Sports Med.2014 сентябрь; 44 (9): 1289-304. PMID: 24
    0.
19. Hijmans JM, Geertzen JH, Dijkstra PU, et al. Систематический обзор влияния обуви и других приспособлений для голеностопного сустава или стопы на равновесие у пожилых людей и людей с заболеваниями периферической нервной системы. Поза походки. 2007 Февраль; 25 (2): 316-23. PMID: 16687248.
20. van Netten JJ, Price PE, Lavery LA, et al. Профилактика язв стопы у пациентов из группы риска с диабетом: систематический обзор. Diabetes Metab Res Rev., 5 сентября 2015 г.PMID: 26340966.
21. Bril V, England JD, Franklin GM, et al. Доказательные рекомендации: лечение болезненной диабетической невропатии — отчет Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американской академии неврологии и Американской академии физической медицины и реабилитации. Мышечный нерв. 2011 июн; 43 (6): 910-7. PMID: 21484835.
22. Махони Дж. М., Вардаксис В., Мур Дж. Л. и др. Крем с кетамином для местного применения в лечении болезненной диабетической невропатии: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое первоначальное исследование.J Am Podiatr Med Assoc. 2012 май-июнь; 102 (3): 178-83. PMID: 22659759.
23. Campbell CM, Kipnes MS, Stouch BC, et al. Рандомизированное контрольное испытание местного клонидина для лечения болезненной диабетической невропатии. Боль. 2012 сентябрь; 153 (9): 1815-23. PMID: 22683276.
24. Toth C, Mawani S, Brady S и др. Обогащенное, рандомизированное исследование отмены, гибкой дозы, двойное слепое, плацебо-контролируемое, параллельное исследование эффективности набилона в качестве адъюванта при лечении диабетической периферической нейропатической боли.Боль. 2012 Октябрь; 153 (10): 2073-82. PMID: 22

    0.

25. Шайбани А.И., Папа Л.Е., Тистед Р. и др. Эффективность и безопасность декстрометорфана / хинидина в двух уровнях дозировки при диабетической невропатической боли: двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование. Pain Med. 2012 Февраль; 13 (2): 243-54. PMID: 22314263.
26. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Невропатическая боль: фармакологическое лечение нейропатической боли у взрослых в неспециализированных условиях. ВЕЛИКОБРИТАНИЯ: КРАСИВАЯ ;. 2013.
27. Чаудри В., Рассел Дж., А.Б. Декомпрессивная хирургия нижних конечностей при симметричной диабетической периферической нейропатии. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2008 (3): CD006152.
28. Derry S, Wiffen PJ, Aldington D, et al. Нортриптилин при невропатической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 1: CD011209. PMID: 25569864.
29. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутюнян С. и др. Фармакотерапия невропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Lancet Neurol. 2015 Февраль; 14 (2): 162-73. PMID: 25575710.
30. Член парламента Ланна, Хьюз Р.А., Виффен П.Дж. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии, хронической боли или фибромиалгии. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 1: CD007115. PMID: 24385423.
31. Мур Р.А., Штраубе С., Виффен П.Дж. и др. Прегабалин от острой и хронической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2009 (3): CD007076. PMID: 19588419.
32. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC и др. Систематический обзор и метаанализ фармакологической терапии болезненной диабетической периферической нейропатии.Pain Pract. 2014 Февраль; 14 (2): 167-84. PMID: 23534696.
33. Грибелер М.Л., Цапас А., Брито JP и др. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: общий систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности (протокол). Syst Rev.2012; 1: 61. PMID: 23198755.
34. Член парламента Ланна, Хьюз Р.А., Виффен П.Дж. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии или хронической боли. Кокрановская база данных Syst Rev.2009 (4): CD007115. PMID: 19821395.
35. Derry S, Wiffen PJ, Aldington D, et al.Нортриптилин при невропатической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 1: CD011209. PMID: 25569864.
36. Уайтинг П., Савович Дж., Хиггинс Дж. П. и др. ROBIS: Был разработан новый инструмент для оценки риска систематических обзоров. J Clin Epidemiol. 2015 июн 16 PMID: 260

    .

37. Хиггинс JPT GSe. Кокрановское руководство по системным обзорам вмешательств Версия 5.1.0. Кокрановское сотрудничество. 2011 г .; Оксфорд, Англия. Доступно по адресу: https://www.cochrane.org.
38. Sterne JAC, Хиггинс JPT, NRSI RBobotdgfA-.Кокрановский инструмент оценки риска смещения: для нерандомизированных исследований вмешательств (ACROBATNRSI), версия 1.0.0, 24 сентября 2014 г. Доступно по адресу https://www.riskofbias.info/ 2014.
39. Робинсон К.А., Чоу Р., Беркман Н.Д. и др. Двенадцать рекомендаций по интеграции существующих систематических обзоров в новые обзоры: руководство EPC. J Clin Epidemiol. 2015, 7 августа PMID: 26261004.

Определение терминов

Не применимо.

Сводка поправок к протоколу

Поправки к протоколу

Дата	Раздел	Первоначальный протокол	Пересмотренный протокол	Обоснование
9 мая 2016	Ф.Оценка силы доказательств (SOE) для основных сравнений и результатов	По завершении нашего обзора два рецензента будут независимо оценивать силу доказательств по ключевым исходам, включая падения, боль и качество жизни, связанное со здоровьем.	Два дополнительных исхода были определены как критические исходы, которые следует оценить по степени доказательности: язва стопы и ампутация	На основании отзывов от AE и TOO, результаты язвы стопы и ампутации были добавлены в качестве критических результатов для ключевого вопроса 1.

Обзор ключевых вопросов

AHRQ разместил ключевые вопросы на веб-сайте «Эффективное здравоохранение» для общественного обсуждения. EPC уточнил и доработал ключевые вопросы после рассмотрения комментариев общественности, а также информации от ключевых информаторов и Группы технических экспертов (TEP). Эти данные предназначены для того, чтобы ключевые вопросы были конкретными и актуальными.

Ключевые информаторы

Ключевые информаторы — это конечные пользователи исследований, включая пациентов и лиц, осуществляющих уход, практикующих врачей, соответствующие профессиональные и потребительские организации, покупателей медицинских услуг и других лиц, имеющих опыт принятия решений в области здравоохранения.В рамках программы EPC ключевая роль информатора состоит в том, чтобы внести свой вклад в определение ключевых вопросов для исследований, которые будут способствовать принятию решений в области здравоохранения. EPC запрашивает мнение ключевых респондентов при разработке вопросов для систематического обзора или при выявлении пробелов в высокоприоритетных исследованиях и необходимости новых исследований. Ключевые информаторы не участвуют в анализе доказательств или написании отчета и не просматривали отчет, за исключением тех случаев, когда им была предоставлена ​​возможность сделать это через механизм коллегиальной или публичной проверки.

Ключевые информаторы должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму более 10 000 долларов США и любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов. В связи с их ролью конечных пользователей, отдельные лица приглашаются в качестве ключевых информаторов, а те, кто присутствует в потенциальных конфликтах, могут быть оставлены. TOO и EPC работают над уравновешиванием, управлением или смягчением любых выявленных потенциальных конфликтов интересов.

Технические эксперты

Технические эксперты составляют междисциплинарную группу клинических, контентных и методологических экспертов, которые вносят свой вклад в определение популяций, вмешательств, сравнений или результатов и определяют конкретные исследования или базы данных для поиска.Они отбираются для того, чтобы поделиться обширными знаниями и взглядами, относящимися к разрабатываемой теме. Различные и противоречивые мнения являются обычным явлением и воспринимаются как научный дискурс о здоровье, результатом которого является вдумчивый и актуальный систематический обзор. Поэтому вопросы исследования, дизайн и методологические подходы не обязательно отражают точку зрения отдельных технических экспертов и экспертов по содержанию. Технические эксперты предоставляют информацию EPC, чтобы определить стратегии поиска литературы и рекомендовать подходы к конкретным вопросам, как того требует EPC.Технические эксперты не проводят никакого анализа и не участвуют в написании отчета. Они не проверяли отчет, за исключением тех случаев, когда им была предоставлена ​​возможность сделать это через механизм коллегиальной или публичной проверки.

Технические эксперты должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму более 10 000 долларов США и любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов. Из-за их уникального клинического опыта или опыта в содержании люди приглашаются в качестве технических экспертов, а те, кто присутствует в потенциальных конфликтах, могут быть оставлены.TOO и EPC работают над уравновешиванием, управлением или смягчением любых выявленных потенциальных конфликтов интересов.

Рецензенты

Рецензентам предлагается предоставить письменные комментарии к проекту отчета, основанные на их клинической, содержательной или методологической экспертизе. EPC рассматривает все комментарии экспертной оценки к проекту отчета при подготовке окончательного отчета. Рецензенты не участвуют в написании или редактировании окончательного отчета или других продуктов. Окончательный отчет не обязательно отражает точку зрения отдельных рецензентов.EPC завершит рассмотрение всех комментариев экспертной оценки. Расположение комментариев для систематических обзоров и технических обзоров будет опубликовано через три месяца после публикации отчета о доказательствах.

Потенциальные рецензенты должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму более 10 000 долларов США и любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов. У приглашенных рецензентов не может быть финансового конфликта интересов на сумму более 10 000 долларов США. Рецензенты, раскрывающие потенциальные деловые или профессиональные конфликты интересов, могут направлять комментарии к проектам отчетов через механизм общественного обсуждения.

Раскрытие информации командой EPC

Члены основной группы EPC должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму более 1000 долларов США и любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов. Связанные финансовые конфликты интересов, общая сумма которых превышает 1000 долларов, обычно дисквалифицируют исследователей основной группы EPC.

Роль спонсора

Этот проект финансировался в соответствии с Контрактом № 290-2015-00006I от Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения, U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб. Ответственный за выполнение заданий проверял результаты контракта на предмет соответствия требованиям контракта и качества. Авторы этого отчета несут ответственность за его содержание. Заявления в отчете не должны рассматриваться как одобрение Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения или Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Приложения

Приложение A — Стратегия поиска PubMed

А. (диабетическая нейропатия)

сахарный диабет [mh] ИЛИ диабет [tiab]

И

заболевания периферической нервной системы [mh] ИЛИ «Заболевания периферических нервов» [tiab] ИЛИ «Заболевания периферических нервов» [tiab] ИЛИ невропатия [tiab] ИЛИ Полинейропатия [tiab] ИЛИ «Заболевание периферических нервов» [tiab] ИЛИ невропатии [tiab] ИЛИ Полинейропатии [tiab] ИЛИ «Заболевания ПНС» [tiab] ИЛИ «Заболевания ПНС» [tiab]

ИЛИ

«Диабетические невропатии» [MH] ИЛИ нейропатия [tiab] ИЛИ «диабетическая полинейропатия» [tiab]

Б.(Вмешательства для KQ1 и 2)

«гипогликемические средства» [mh] ИЛИ Гипогликемические [tiab] ИЛИ гипогликемические [tiab] ИЛИ антидиабетические [tiab] ИЛИ Антигипергликемические [tiab] ИЛИ «системы инфузии инсулина» [термины MeSH] ИЛИ инсулин [tiab] ИЛИ «гликемический контроль» [tiab ] ИЛИ «гликемический контроль» [tiab] ИЛИ «метформин» [mh] или «тиазолидиндионы» [mh] или «глипизид» [mh] или «глибурид» [mh] ИЛИ «Ингибиторы дипептидил-пептидазы IV» [mh] ИЛИ » Глюкагоноподобный пептид 1 «[mh] OR бигуанид * [tiab] OR метформин [tiab] OR тиазолидиндион * [tiab] или пиоглитазон [tiab] OR розиглитазон [tiab] OR сульфонилмочевина * [tiab] или сульфонилмочевина * [tiab] OR глипиз [tiab] ИЛИ глибурид [tiab] ИЛИ глимепирид [tiab] ИЛИ глибенкламид [tiab] ИЛИ «стимуляторы секреции инсулина» [tiab] ИЛИ ситаглиптин * [tiab] ИЛИ саксаглиптин * [tiab] OR dpp-4 [tiab]

ИЛИ (упражнение [mh]) ИЛИ ((упражнение [tiab] или упражнения [tiab]) И (программа [tiab] ИЛИ программы [tiab] ИЛИ вмешательство [tiab] ИЛИ вмешательства [tiab] ИЛИ баланс [tiab] ИЛИ координация [ tiab] ИЛИ координация [tiab] ИЛИ аэробная [tiab] ИЛИ изометрическая [tiab] ИЛИ терапия ИЛИ сила [tiab] ИЛИ выносливость [tiab] ИЛИ выносливость [tiab] ИЛИ бег [tiab] ИЛИ ходьба [tiab] ИЛИ цикл [tiab] OR беговая дорожка [tiab] ИЛИ лестница [tiab])))

ИЛИ физическая нагрузка [mh] OR ((физическая [tiab]) AND (активность [tiab] OR активность [tiab] OR фитнес [tiab] OR терапия [tiab] OR упражнения [tiab] OR образование [tiab] OR тренировка [tiab] ] ИЛИ напряжение [tiab] ИЛИ усилия [tiab] ИЛИ усилие [tiab] ИЛИ усилия [tiab])))

ИЛИ Реабилитация [mh] ИЛИ Реабилитация [tiab]

ИЛИ (тренировка [tiab] И (аэробная [tiab] OR сопротивляемость [tiab] OR сила [tiab] OR баланс [tiab] OR выносливость [tiab] OR выносливость [tiab] OR вес [tiab]))

Спорт [mh] OR ((терапия [tiab] OR терапии [tiab]) AND (движение [tiab] OR спорт [tiab])))

ИЛИ «Навигация по лестнице» [tiab] ИЛИ постуральное равновесие [mh] ИЛИ «устойчивость позы» [tiab] ИЛИ поза [mh] или поза [tiab] ИЛИ позы [tiab] или «контроль осанки» [tiab] ИЛИ сила мышц [ mh] ИЛИ мышечная сила [tiab] ИЛИ проприоцепция [mh] ИЛИ проприоцепция [tiab] ИЛИ))

ИЛИ Подшипник [mh] ИЛИ Подшипник [tiab]

ИЛИ «потеря веса» [mh] ИЛИ «потеря веса» [tiab] ИЛИ «диета с ограничением углеводов» [mh] ИЛИ диета [tiab] ИЛИ «отказ от курения» [mh] ИЛИ «отказ от курения» [tiab] ИЛИ «вмешательство в образ жизни» [tiab]

ИЛИ «физиотерапия» [tiab] ИЛИ «методы физиотерапии» [mh] ИЛИ Реабилитация [mh] ИЛИ Реабилитация [tiab]

ИЛИ (Иглоукалывание [MH])) ИЛИ ((иглоукалывание [tiab]) И (инъекция [tiab] ИЛИ терапия [tiab] баллы [tiab] ИЛИ терапия [tiab])))

ИЛИ («декомпрессионная, хирургическая» [mh] ИЛИ «хирургическая декомпрессия» [tiab])) ИЛИ «терапия электростимуляцией» [mh]) ИЛИ (((нервная [tiab] OR нервная [tiab] OR терапия [tiab]) ) И стимуляция [тиаб])) ИЛИ «ДЕСЯТКИ» [тиаб])

ИЛИ (Когнитивная терапия [mh] ИЛИ «Когнитивная терапия» [tiab] ИЛИ «Когнитивно-поведенческая» [tiab] или «когнитивная терапия» [tiab] ИЛИ «когнитивная психотерапия» [tiab] ИЛИ «поведенческая терапия» [tiab] ИЛИ ») поведенческая терапия «[tiab] ИЛИ» тиоктовая кислота «[mh] ИЛИ» липоидная кислота «[tiab] ИЛИ» тиоктовая кислота «[tiab] ИЛИ ацетилкарнитин [mh] ИЛИ Ацетилкарнитин [tiab] ИЛИ» Ацетил-L-карнитин «[tiab ] ИЛИ карнитин [tiab]))

Приложение B

Список SIP

Вмешательство	Бренд (название лекарства) / устройство	Производитель
Трициклический антидепрессант	Амитриптилин	Многие производители
	Анафранил, Клофранил (Кломипрамин)	Новартис
Немармакологическое	Терапевтические стельки TrueContour®	ООО «Диапедия»
Ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина	Эффексор (Венлафиксин)	Pfizer
	Пристик (десвенлафаксин)	Pfizer
	Цимбалта (дулоксетин)	Эли Лилли и компания
	Фетцима (Левомилнаципран)	Forest Laboratories и Группа Пьера Фабра
Противосудорожные препараты	Лирика (Прегабалин)	Pfizer
	Нейронтин (Габапентин)	Pfizer
	Тегретол (карбамазепин)	Новартис
	Вимпат (лакозамид)	Union Chimique Belge
	Ламиктал (ламотриджин)	GlaxoSmithKline
	Трилептал (окскарбазепин)	Новартис
	Топирамат	Mylan Pharmaceuticals
	Вальпарин (вальпроат натрия)	Санофи-Авентис
Местное лечение	Ксилокаин (лидокаин)	AstraZeneca
	Кутенза (капсаицин)	Acorda Therapeutics, Inc
	Нексиклон (клонидин)	Трис Фарма
Немармакологическое	Скремблер-терапия на аппарате Calmare MC5-A	Медицинский исследовательский центр биоинженерии
	Medtronic Eclipse + Dual Channel Tens Unit, модель 7723	Медтроник

.