Разное

Что такое депривация и ее влияние на психическую жизнь: Психическая депривация и ее психогенная роль в нарушения психического развития и формирования личности у детей в возрастном аспекте

Содержание

Психическая депривация и ее психогенная роль в нарушения психического развития и формирования личности у детей в возрастном аспекте

Психическая депривация как психологический и социальный феномен весь ХХ век и текущую современность привлекает активное внимание ученых разных специальностей, хотя история научного и практического понимания этого явления уходит в далѐкое прошлое. Известно, что еще в средневековых летописях имеются сведения о трагических последствиях психической депривации на физическое и психическое здоровье человека (Й. Лангмейер). Существует и немало художественных вымыслов на эту же тему (Маугли, Тарзан, Золушка и др.).

Депривация (deprivation – анг. – лишение) обозначает недостаточность чего-либо, но в приложении к психической депривации термин – депривация — касается недостаточности удовлетворения основных психических потребностей.

В одной из основополагающих работ по проблеме психической депривации – в монографии Й. Лангмейера и З. Матейчика – авторы ставят обоснованный вопрос о том, какие из психических потребностей следует отнести к основным?

Проведя научный анализ многочисленных изысканий на тему депривации, авторы предлагают свой реестр основных психических потребностей, депривация которых может оказать отрицательное воздействие на психическое состояние индивида, особенно в период детского возраста. К таковым ими отнесено: недостаток удовлетворения аффективных потребностей, раздражителей органов чувств, в детском возрасте лишение материнской заботы, в прямом (сиротство) и «маскированном» виде, когда детско- материнские не отношения не отсутствуют, но количественно обеднены. Сюда же отнесены педагогический и игровой дефицит, дефицит общения, а также недостаток изменчивости (монотонность) средовых стимулов и условий для самовыражения и целевой социальной самореализации и др.

Перечисленные психологические потребности, отнесенные к основным и оказавшиеся в ситуации недостаточного удовлетворения, входят в структуру психической депривации, которая в итоге представляет собой сочетанный, комплексный фактор, оказывающий повреждающее психогенное воздействие на психическое здоровье.

По мнению ряда таких исследователей как Д. Боулби, Р. Шпиц, В. Гольфарб и др., психическая депривация, особенно в детском возрасте, оказывает патогенное воздействие на психофизическое развитие и вызывает необратимые последствия вплоть до смертельного исхода. По их мнению, драматические результаты депривации выражаются психопатическим сдвигом личности в виде еѐ примитивного уровня, бесчувственного характера, склонности к правонарушениям.

Последнее время психическая депривация стала предметам изучения не только в рамках психофизического развития, но и таких областях как космонавтика, спелеология, диспетчерское дело, профессиональный спорт и другое, где индивидуумы оказываются в ситуации длительной изоляции и монотонной деятельности.

Несмотря на многолетние усилия отечественных и зарубежных исследователей многие вопросы проблемы психической депривации остаются нерешенным. Например, мнение об особенностях роли психической депривации в детском возрасте, как патогенного фактора в отношении психического здоровья и психофизического развития ребенка, неоднозначно, в связи с чем, последствия депривационного воздействия нуждаются в уточнении.

В НЦПЗ РАМН уже более 20 лет работает научная группа специалистов в области детской психиатрии, психологии и психоневрологии, активно занимающаяся вопросами психической депривации в детском возрасте, особенно раннем, в возрастной динамике, и ее роли в возникновении психического дизонтогенеза.

Целью работы было проследить влияние некоторых видов психической депривации на психический онтогенез детей раннего и дошкольного возраста, начиная с первого года жизни.

В основу исследования была положена гипотеза о патогенном влиянии психической депривации на развитие ребенка. Методологической базой работы послужили многочисленные исследования психической депривации представителями разных дисциплин – педагогов, психологов, врачей разных специальностей и с недавнего времени – психиатров. Констатировано, что психическая депривация, особенно в таких проявлениях как слепота, глухота, информационный голод влечет за собой искажение психического развития, имеющего ряд отличительных черт (Фрейд А., 1970; Козловская Г.В., 1971; Барденштейн Л.М., 1971; Матвеев В.Ф., 1975; Лангмейер Й., Матейчик З., 1984; Пиклер Э. 1989; Мухина В.С., 1991, Рычкова Н.А., 1994; Минкова Э.А., 1994; Козловская Г.В., Проселкова М.Е., 1995; Долматова Е.Ю., 1997 и др.).

За пусковой фактор механизма патогенного воздействия психической депривации на психику взят психобиологический феномен – система мать-дитя и ее нарушение или материнская депривация (в более обобщенном виде – нарушение детско-родительских отношений), приводящее к искажению формирования эмоциональных, когнитивных, коммуникативных и других психических функций ребенка. Кроме того, материнская депривация приводит и искажениям взаимодействия между матерью и ребенком, с одной стороны и ребенком, с уже измененным развитием, и его социумом с другой.

В процессе исследования проводимого в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН было изучено более 500 детей раннего и дошкольного возраста: в том числе дети-сироты из детских домов, дети с глубокими нарушениями зрения (абсолютно и практически слепые), дети из условий педагогической запущенности и перманентного физического (в том числе сексуального) насилия в семье. Была изучена и группа контроля, здоровых детей того же возраста из типовой городской популяции. Кроме того, была подобрана группа сравнения – детей с ранним детским аутизмом, у которых психическая депривация обусловлена эндогенным психическим заболеванием, для клинической картины которого патогномонична аутистическая самоизоляция от влияния внешней среды в силу чего ее воздействие ограничено или извращено.

Дети всех групп прослежены проспективно и ретроспективно с первого года жизни в катамнезе более 5 лет. Средний возраст обследованных 3 года, в том числе 300 мальчиков и 200 девочек.

Дети обследованы комплексно – психологом, психиатром, невропатологом, педиатром, а в ряде случаев окулистом (слепые дети), хирургом и травматологом (дети из 9 ситуации физического насилия), гинекологом и проктологом (в случаях сексуального насилия).

Кроме того, учитывая, что психическая патология детей раннего возраста остается неуточненной, не только в плане клинической картины, но и патогенеза, и традиционно рассматривается в рамках неврологических или педиатрических нарушений (в виде неспецифических психоневрологических комплексов, маскированных соматопатий или перинатальных церебральных дисфункций), методами диагностики ранней психопатологии, были объективные биологические (иммунологические и биохимические) исследования, позволяющие проводить раннюю диагностику нарушений созревания нервной системы.

Одним из таковых была методика изучения титра антител к фактору роста нервов, отражающая аспекты нормального и нарушенного нейрогенеза. Фактор роста – нейротрофический протеин, играющий исключительно важную роль в созревании, дифференцировке и поддержании жизнедеятельности нейронов центральной и периферической нервной системы, а также иммунной и эндокринной систем. Очевидно, что и на развитие психических функций этот фактор оказывает решающее влияние. Отобранный контингент был также в ряде случаев, исследован методом ЭЭГ.

В психологическом исследовании была применена стандартизованная методика исследования психического развития ребенка раннего возраста ГНОМ, позволяющая выявить уровень развития отдельных психических функций и состояние психического здоровья в целом, начиная с первого месяца жизни и выразить его как клинически, так и количественно в виде коэффициента психического развития ребенка (КПР), а также определить степень выявляемых отклонений и тип развития (норма, группа риска, группа психической патологии).

Условиями включения случая в когорту исследования было наличие той или иной формы психической депривации, а также ранний возраст детей.

Условием исключения – выраженное органическое церебральное поражение, умственная отсталость, эпилепсия, шизофрения, генетическое заболевание с психическими проявлениями.

Итогом исследования были выделены основные положения изучаемого явления: сформулировано определение понятия – психическая депривация – обозначены наиболее значимые ее виды, выявлены и клинически описаны основные психопатологические проявления в целом и при отдельных формах.

Они следующие: психическая депривация – недостаточность, лишение экзогенной стимуляции психических функций человека.

Наиболее распространены и известны ряд видов психической депривации: эмоциональная депривация – скрытое сиротство в семье при искажении функционирования психобиологической системы мать-дитя; социальная депривация – истинное сиротство, брошенные дети, беспризорники; сенсорная депривация – слепота, глухота, гипокинезия; когнитивная депривация – информационный голод – дети, воспитанные животными или при минимальном общении – безречевое, бестактильное или другое аналогичного типа воспитание; перманентное физическое (в т ч сексуальное) и психологическое насилие в семье; монотония – однообразная, ригидная, монотематическая деятельность, сужающая общий кругозор, инициативу, аналогичная сверхценному психологическому образованию.

Следует отметить, что изолированно отмеченные виды психической депривации наблюдаются редко, чаще имеет место их сочетание, например, социальное сиротство связано с эмоциональной и когнитивной депривацией, нередко и с физическим (избиением) и психологическим насилием (пренебрежение правами ребенка, физическим обеспечением и уходом).

Характеристика депривации была следующей. В группу слепых включались случаи глубокого нарушения зрения (врожденной абсолютной и практической слепотой) с ранним развитием детей в относительно благоприятных условиях полной семьи и гармоничной диадитической системы. В группе сирот наблюдались дети из домов младенца с материнской депривацией с периода рождения. В группу физического насилия (в том числе сексуального) в семье включались случаи установленного юридически и врачами соответствующих специальностей факта насилия. Родители таких детей были, как правило, лишены родительских прав, а дети изъяты из девиантных условий.

Депривация в группе сравнения у детей с ранним детским аутизмом обуславливалась эндогенным психическим заболеванием, одним из факторов патогенеза которого был «блок сенсорных фильтров » подкорковых образований головного мозга (Э. Эрленмейер-Кимлинг, 1985), а следовательно, и своеобразная сенсорная депривация.

В результате проведенной работы были получены следующие результаты: у всех детей из условий ранней психической депривации (независимо от вида депривации) отмечены сходные отклонения в психическом развитии, в том числе и в группе сравнения – у детей с ранним детским аутизмом.

Среди типичных депривационных нарушений – задержка формирования основных психических функций – познавательных, эмоциональных, общения, а также моторики и социальных навыков поведения.

Это проявлялось в более позднем формировании эмоционального взаимодействия – запаздывание появления улыбки и эмоционального комплекса оживления, а также системы привязанности и более сложных эмоциональных реакций, задержки установления зрительного и речевого контактов, более поздних навыков статики и кинетики, особенно тонкой моторики, биологической опрятности, речи и игровых действий, а также социальных навыков в виде этических форм поведения, эмоциональной синтонности и тактичности, чувства вины и благодарности и др. Наблюдалось нарушение формирования ранних личностных свойств.

Общий тип психического развития в условиях депривации – дефицитарный с обеднением всех психических проявлений. У депривированных детей имело место, выраженное снижение общей «психической активности» (Л.С. Выготский) в виде вялости познавательной любознательности и «реакций свободы» или естественного сепарационного поведения, безынициативность, сниженное стремление к общению и установлению эмоциональных связей, которые были нестойкими и поверхностными. Эмоциональные проявления в целом были бедны и малодифференцированы.

Интеллектуальные предпосылки – память, внимание, сообразительность принципиально сохранялись в пределах практической нормы, но недостаточно развивались и оказывались фактически редуцированными.

С одной стороны, в силу слабости стимулирующей и развивающей функции депривационной среды, и, с другой, формирующейся, под влиянием депривации, слабости психической активности в целом. На этом фоне отмечалась компенсаторное, аутостимулирующее, нередко патологическое, фантазирование (у детей старшего дошкольного возраста) с воображаемыми представлениями об уменьшении депривационной ситуации или имевшего место факта насилия.

Имело место и некоторое своеобразие мышления со склонностью к подозрительности к окружающим людям, рудиментам идей отношения, оговорам других и самооговорам.

У этих же детей проявляется задержка физического развития в виде общей гипотрофии, нередко низкого веса и низкорослости при нормальном или даже повышенном аппетите. У них отмечалось снижение общего физического (витального тонуса) в виде склонности к частым простудным, аллергическим и кожным (по типу нейродермита) заболеваниям. Выявлялась и некоторая общая характеристика физического облика – вялость мышечного тонуса, опущенные плечи и склонность к сутулости (у дошкольников), бледность или мраморность кожных покровов с частой гиперемией щек, тонкие слабые пальцы и другое. Нередко наблюдались выраженные соматовегетативные дисфункции – неустойчивый, прерывистый сон, гипергидроз ладоней и одновременная сухость кожи, метеопатия и беспричинный субфебрилитет, цефалгии и т.д.

На этом фоне отмечены сходные для всех видов психической депривации отдельные психопатологические и психосоматические отклонения. Среди таковых – депривационная депрессия, которая наблюдается уже на первом году жизни при наличии воздействия депривации (с периода разлуки с матерью) и проявляется в пониженном настроении, двигательных дисфункциях, соматото-вегетативных отклонениях, которые часто маскируют собственно эмоциональные проявления депрессии. У младенцев депривационная депрессия (или «реакция горя» по Е. Антонии, 1975) по клиническим проявлениям в динамике обнаруживает ряд этапов формирования – вегетативный, соматизированный и регрессинвый (Н.И. Голубева, М.А. Калинина, 2001) с преобладанием над собственно эмоциональными проявлениями в психическом статусе соматовегетативных отклонений и в ряде случаев напоминает соматическое заболевание со снижением веса, с отказом от еды, вялостью, заторможенностью, с безразличием к окружающему. У детей более старших депрессивные проявления носят менее демонстративный, сглаженный, маловыразительный характер в виде общей обедненности эмоциональности и безрадостного настроения.

Для депривационных нарушений характерны определенные двигательные расстройства в виде двигательного беспокойства малого размаха и разнообразных двигательных стереотипий (яктации, раскачивания, жевание, сосание языка, соски, пальца, пеленки, воротника одежды и т.п). Двигательные стереотипии особенно проявляются у слепых детей (кружение на месте, подпрыгивания, «ковыряние» глаз) и напоминают по своей выраженности таковые у детей – аутистов, двигательные нарушения у которых обусловлены кататоническими расстройствами эндогенного генеза. Двигательное стереотипное поведение проявляется на фоне общей двигательной дефицитарности, обедненной, недостаточно дифференцированной мимики, некоторой дискоординированности и дисгармоничной общей моторики и ручной умелости.

Следующим характерным психопатологическим феноменом депривационных расстройств является парааутизм или психогенное нарушение коммуникативных функций, в основе которых лежат скрытая тревога, неуверенность в себе и окружающем мире, падение психической активности и любознательности, порождающих нежелание познавать мир, общаться и как следствие – замкнутость (Д. Боулби, 1984).

К парааутизму относятся также (по современной теории привязанности) и ряд других психопатологических проявлений, наблюдаемых у депривированных детей (особенно у детей – сирот) – неумение устанавливать контакты, вялость эмоциональных реакций, аутоагрессия, патологические привычки, интеллектуальное отставание и малоэмоциональный характер. В связи со сказанным парааутизм рассматривается не только как расстройство коммуникаций, но и как нарушение феномена эмоциональной привязанности, с началом проявления ее в раннем возрасте.

К важным общим депривационным отклонениям в психофизическом развитии ребенка относятся нарушения формирования самоощущений, психосенсорные дисфункции и наконец, нарушения самосознания.

Это проявляется в недостаточной сформированности ощущений своего тела, гармоничной координации и пластичности общей моторики, жестов и положения тела в пространстве, отделения себя от окружающего. У детей из условий депривации нередко отмечаются рудименты феномена протодиакризиса или не различения живого и неживого, а также элементы нарушений схемы тела, дисморфофобические или, напротив, дисморфоманические представления о себе. Особенно они характерны для детей, подвергшихся сексуальному насилию, При физическом насилии отмечаются элементы снижения ощущения боли, что возможно объясняет виктивное поведение жертвы. У депревированных детей нарушение самосознания проявляется в виде недостаточной или задержанной, идентификации пола, понимание своей социальной и гендерной роли в сообществе, что становится очевидным в более старшем возрасте, например в дошкольном и далее (Мухина В. С., 1985; Орлов Ю.М., 1989; Данилюк С.Б., 1994).

Степень выраженности депривационных нарушений в ряде случаев сближалась с эндогенным психическим заболеванием. Так проявления пара аутизма у детей сирот (в выраженных случаях) и слепых были практически идентичны раннему детскому аутизму. Важно подчеркнуть, что сходство констатировалось не только на клиническом уровне, но и по данным ЭЭГ-обследования (Строганова Т.А., 2001).В выраженных случаях депривационных нарушений биоэлектрические показатели у слепых и при эндогенном аутизме были похожими.. Однако показатели иммунологических реакций (АФРН) четко различались при депривационных и эндогенных расстройствах – титры антител к фактору роста нервов при депривационных нарушениях были в пределах нормы, подчеркивая их психогенность и обратимость (Клюшник Т.П., Козловская Г.В., Калинина М.А., 2000).

Следует отметить, что помимо общих депривационных психопатологических проявлений, при каждом отдельном виде депривации были выявлены определенные клинические комплексы, которые были выделены в отдельные типы нарушений такие как – синдром сиротства, синдром насилия, синдром сексуального насилия, синдром слепого ребенка, синдром психофизической монотонии. Клиническая картина выделенных симптомокомплексов была в некоторой степени специфичной для определенного вида депривации.

Для синдрома сиротства были наиболее характерны общая дефицитарность психического склада, эмоциональная недифференцированность и депривационная депрессия, параутизм, двигательные нарушения.

Для детей из условий физического насилия (синдром насилия) при меньшей эмоциональной обедненности были свойственны характерные симптомы эмоциональной неустойчивости и дисфорических проявлений, а также симптомы расторможения и искажения влечений в виде агрессивности с тенденцией к разрушению, фантазирование с агрессивным содержанием, самоагрессия, виктивное поведение, элементы мучительства слабых.

У детей из ситуации сексуального насилия в семье выявлялись более заметные психосенсорные нарушения в восприятии своего тела, ранняя сексуализация и также виктивное поведение, самооговоры.

У слепых детей были более выражены двигательные расстройства, аутистическое поведение, расторможение влечений без элементов мучительства, психосенсорные дисфункции, патологическое визуализированное фантазирование, подозрительность, рудименты идей отношения, протопатические страхи. Для них же в значительно меньшей степени были свойственны проявления депривационной депрессии (в основном при переводе детей из семьи в специализированный интернат в дошкольном возрасте, которая носила характер ситуационного расстройства). Напротив, у них нередко наблюдалась склонность к повышенному настроению по типу рудиментов гипомании или эйфории.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что психическая депривация является психогенным фактором, вызывающим как общие, так и относительно специфичные, в зависимости от типа депривации, психические нарушения, требующие лечебно-коррекционных мероприятий.

По степени выраженности в ряде случаев они приближаются к эндогенному психическому расстройству. Степень нарушений зависит от тяжести депривационного фактора,а также от времени начала и перманентности его воздействия. Характерной особенностью депривационных психопатологических отклонений является их обратимость, при изменении условий жизни ребенка, прекращении или уменьшении депривационного влияния. Однако следует отметить, что раз возникшие депривационные нарушения имеют свойство входить в структуру формирующейся личности и фиксироваться. При коррекции депривационных условий они редуцируются, но не исчезают полностью и при декомпенсации психофизического состояния модель прежнего психофизического реагирования возобновляется.

Депривация — Психологос

Депривация — лишение человека тех обстоятельств жизни, к которым человек привык с детства, как жизненно необходимым, а также состояние человека при невозможности удовлетворения таких витальных потребностей.

Английский глагол to deprive означает лишить, отнять, отобрать, причем с сильным негативным акцентом — когда имеют в виду не просто забрать, а лишить чего-то важного, ценного, необходимого.

Пищевая депривация — принудительное голодание, двигательная депривация — лишение возможности двигаться и т.п. Когда о депривации говорят психологи, они чаще всего имеют в виду недостаток сенсорных и социальных стимулов, лишение человека социальных контактов и живых впечатлений.

Влияние депривации на взрослых людей


Депривация депривации рознь. Если лишение возможности пользоваться мобильником здоровью не вредит, то длительное лишение человека сна реально опасно для здоровья. Принудительное сокращение сна по сравнению с необходимой для данного человека нормой вызывает снижение рационального, волевого контроля за своими мыслительными процессами, утрату критичности по отношению к воспринимаемым внешним стимулам и возникновение зрительных и слуховых галлюцинаций. Депривацию сна ранее нередко использовали в тюрьмах в отношении заключенных до пор, пока это официально не было признано пыткой и стало запрещено.

Для обычного человека практически любая депривация — это неприятность. Никому не хочется вдруг лишиться пищи, сна, возможности двигаться и других жизненно необходимых вещей, к которым мы привыкли. Депривация — это лишение, и если это бессмысленное лишение несет тревогу, люди депривацию переживают тяжело.

Особенно ярко это проявилось в экспериментах по сенсорной депривации. В середине XX века исследователи из американского университета Мак-Гилла предлагали добровольцам пробыть как можно дольше в специальной камере, где они были максимально ограждены от внешних раздражителей. Испытуемые находились в лежачем положении в небольшом замкнутом помещении; все звуки покрывались монотонным гулом мотора кондиционера; руки испытуемых были вставлены в картонные муфты, а затемненные очки пропускали только слабый рассеянный свет. За пребывание в таком состоянии полагалась довольно приличная повременная оплата. Казалось бы — лежи себе в полном покое и подсчитывай, как без всяких усилий с твоей стороны наполняется твой кошелек. Ученых поразил тот факт, что большинство испытуемых оказались неспособны выдержать такие условия дольше 3 дней. В чем же дело?

Сознание, лишенное привычной внешней стимуляции, вынуждено было обратиться «внутрь», а оттуда начинали всплывать самые причудливые, невероятные образы и псевдоощущения, которые нельзя было определить иначе как галлюцинации. Сами испытуемые ничего приятного в этом не находили, даже пугались этих переживаний и требовали прекратить эксперимент. Из этого ученые сделали вывод, что сенсорная стимуляция жизненно важна для нормального функционирования сознания, а сенсорная депривация — верный путь к деградации мыслительных процессов и самой личности.

Нарушение памяти, внимания и мышления, нарушение ритма сна и бодрствования, тревожность, резкая смена настроения от депрессии до эйфории и обратно, неспособность отличать реальность от частых галлюцинаций — все это описывалось как неизбежные последствия сенсорной депривации. Об этом стали широко писать в популярной литературе, в это почти поверили практически все.

Позже оказалось, что все сложнее и интереснее.

Все определяет не сам факт депривации, а отношение человека к этому факту. Сама по себе депривация взрослому человеку не страшна — это просто изменение условий внешней среды, а человеческий организм может к этому приспосабливаться, осуществляя перестройку функционирования. Пищевая депривация вовсе не обязательно сопровождается страданиями, начинают страдать от голодания только те, кто к этому не привык и для кого это насильственная процедура. Те, кто сознательно практикует лечебное голодание, знают, что уже на третий день в организме возникает ощущение легкости, и подготовленные люди даже десятидневное голодание переносят легко.

То же касается и сенсорной депривации. Ученый Джон Лилли испытывал действие сенсорной депривации на самом себе, проделывал это даже в еще более усложненных условиях. Он находился в непроницаемой камере, где был погружен в солевой раствор с температурой, близкой к температуре тела, так что был лишен даже температурных и гравитационных ощущений. Естественным образом начали возникать причудливые образы и неожиданные псевдоощущения, как и у испытуемых из университета Мак-Гилла. Однако к своим ощущениям Лилли подошел с иной установкой. По его мнению, дискомфорт возникает вследствие того, что человек воспринимает иллюзии и галлюцинации как нечто патологическое, а потому пугается их и стремится вернуться в нормальное состояние сознания. А для Джона Лилли это были просто исследования, он с интересом изучал появляющиеся у него образы и ощущения, вследствие чего никакого дискомфорта во время сенсорной депривации не испытывал. Более того, ему это настолько понравилось, что он стал погружаться в эти ощущения и фантазии, стимулируя их возникновение наркотиками. Собственно, на основании этих его фантазий во многом был выстроен фундамент трансперсональной психологии, изложенный в книге С. Грофа «Путешествие в поисках себя».

Влияние депривации на развитие ребенка


Длительная депривация в жизни ребенка задерживает его развитие. Недостаток сенсорных и социальных стимулов в процессе развития ребенка приводит к замедлению и искажению эмоционального и интеллектуального развития ребенка. Данный феномен был описан еще Я. А. Коменским, позднее — Ж. Итаром (воспитателем «дикого мальчика из Авейрона»), в XX в. — А. Гезеллом, анализировавшим современные попытки воспитания детей, в силу экстремальных обстоятельств долгое время оторванных от социума. Всемирную известность приобрели проведенные в 40-х гг. XX в. исследования детей в неблагоприятных условиях интернатных учреждений (Дж. Боулби, Р. Спиц). Согласно Лангмейеру и Матейчеку (Й. Лангмейер, 3. Матейчека «Психическая депривация в детском возрасте»), для полноценного развития ребенка необходимы:

  1. Многообразные стимулы разной модальности (зрительные, слуховые и пр.), их недостаток вызывает стимульную (сенсорную) депривацию.
  2. Удовлетворительные условия для учения и приобретения различных навыков; хаотичная структура внешней среды, которая не дает возможности понимать, предвосхищать и регулировать происходящее извне, вызывает когнитивную депривацию.
  3. Социальные контакты (со взрослыми, прежде всего с матерью), обеспечивающие формирование личности, их недостаток ведет к эмоциональной депривации.
  4. Возможность осуществления общественной самореализации посредством усвоения социальных ролей, приобщения к общественным целям и ценностям; ограничение этой возможности вызывает социальную депривацию.

Выраженный эффект замедления и искажения развития детей вследствия той или иной формы депривации получил название госпитализма.

Саша Фокин много общается с компьютером. Может быть, немного депривации игр ему не помешает?
скачать видео

С другой стороны, некоторые формы депривации детям могут быть скорее полезны, поскольку не любые живые впечатления помогают его росту и взрослению, не всякая социальная среда работает на приобщение ребенка к высокой культуре. Есть наблюдения, что длительная (от года до двух лет) болезнь ребенка в период от 10 до 14 лет способствовала развитию и взрослению ребенка, поскольку охраняла от пустого трепа и глупых, а то и опасных увлечений, распространенных в средних во всех отношениях школах. Возможность почитать хорошую литературу и побыть в одиночестве, наедине с собой, своими мыслями и хорошими авторами, делала ребенка более глубоким и чистым человеком. Альберт Лиханов называет депривацией этап своей жизни, когда он был изолирован от подростковой среды, наполненной грубостью и матом. Да, вследствие этого он оказался матерно недоразвит и был вынужден «догонять» своих сверстников, но правда ли является благом для подростка умение материться? Можно спорить, называть ли депривацией лишение подростков возможности погружаться в мир компьютерных игр, но умные родители от компьютерных игр своих детей ограждают. По крайней мере, ограничивают на это время, привлекая к другим делам, чтобы дети не превращались в чудовищ по типу Саши Фокина.


Словарный запас: ДЕПРИВАЦИЯ — Strelka Mag

Заняли второе место в конкурсе, переехали в новую квартиру или завалили экзамен — всё это может привести к депривации. Strelka Magazine выяснил у экспертов, что это такое и как правильно реагировать на лишения или изменения в своей жизни.

 

ЧТО НАПИСАНО В СЛОВАРЕ

Депривация — лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма. (Большой медицинский словарь)

 

ЧТО ГОВОРЯТ ЭКСПЕРТЫ

Алёна Пронина, специалист в области когнитивно-поведенческого подхода

Термин «депривация» активно используют в психиатрии, психологии, социологии.

Он обозначает психическое состояние человека, которое возникает, когда тот не может удовлетворить свои жизненные потребности. Название произошло от латинского слова deprivation, в переводе — «лишение». Потребности бывают физические — тепло, сон, пища; или социальные — общение, понимание, поддержка. Первоначально термин «депривация» использовали в экспериментах, когда человек не мог постоянно удовлетворять те или иные нужды. Учёные выяснили: при депривации витальных (жизненных. — Прим. ред.) потребностей человек испытывает как физиологический, так и психологический дискомфорт. Приступы депрессии, агрессии, страх, повышенная тревожность, зависимости и психосоматические заболевания — признаки депривационной личности. В современной социологии используют понятия абсолютной и относительной депривации. Если человек не способен удовлетворить основные потребности в жилье или питании, то говорят об абсолютной депривации, так как нарушаются базовые условия существования. Если человек не удовлетворён уже имеющимися у него благами: квартирой, зарплатой, социальным статусом, так как желает большего, то это состояние называют относительной депривацией. Низкая оценка на экзамене, второе место на соревновании, застой на работе — всё это может послужить основой для крайне болезненного переживания, несовпадения ценностных ожиданий с реальностью и, как следствие, привести к депривации.

Тип депривации зависит от характера лишений. Информационный голод ведёт к сенсорной депривации, что особенно опасно для детей, так как потребность в новых ощущениях возникает уже в раннем возрасте. А обеднённая среда способствует возникновению синдрома алекситимии (неспособность человека называть переживаемые эмоции, вербализировать их. — Прим. ред.). При социальной депривации человек не может выполнять собственную социальную роль. «Дети-маугли» лишены возможности простого человеческого общения и деградируют в сторону звериных инстинктов. Также депривация возникает, если человек не может установить доверительные связи — у него развивается повышенное чувство тревоги и неуверенности в себе.

Не надо депривацию путать с фрустрацией, между ними есть существенные различия. Фрустрация предполагает, что человек хочет вернуть себе блага, которыми ранее обладал, например здоровье или богатство. При относительной депривации человек стремится к тому, чего никогда не имел. А сама депривация грозит человеку более болезненным и длительным состоянием, чем фрустрация.

На человека единовременно могут давить сразу несколько типов депривации, что усиливает негативное воздействие на психику и физиологию. Само по себе лишение не несёт вреда, так как организм адаптируется к любым условиям. Решающая роль в возникновении болезненных переживаний — это отношение человека к самому факту депривации. Если он переживает её как нечто бессмысленное, то восприятие будет негативным. Но если человек видит в этом определённое значение, то легко справится. К примеру, пищевая депривация не обязательно вызывает страдания: люди сознательно практикуют лечебное голодание, не принимают пищу до десяти дней и не испытывают при этом отрицательных переживаний.

Чтобы избавиться от относительной депривации, необходимо работать с грамотным психологом. В случае абсолютной депривации единственное, что можно сделать, — это предоставить человеку необходимые блага или помочь ему с их достижением. Также в борьбе с депривацией используют временное отключение её механизма: например, гасят накопившуюся агрессию физическими упражнениями.

Ольга Кузнецова, психолог, специалист по работе с одарёнными детьми

За свою жизнь каждый человек сталкивается с депривацией в лёгкой или тяжёлой формах. Проявиться она может в любом возрасте с самого рождения. У детей она влияет на развитие и влечёт необратимые последствия. К примеру, ребёнок в дошкольном возрасте привык много и хорошо спать, жил в семье, ему было тепло и комфортно. Когда он попадает в школу, с ним может произойти депривация по нескольким причинам. Во-первых, он сталкивается с непривычно большими нагрузками, а некоторые занятия вроде физкультуры могут выводить его из зоны комфорта. Во-вторых, он попадает в новое окружение, где много незнакомых ему людей — детей и преподавателей. В итоге ребёнок лишается сна, у него возникают проблемы с сенсорными процессами и социализацией. Если он плохо запоминает, уходит на шаг назад в развитии, отказывается от игрушек или еды, то ему необходима поддержка взрослых. Детский организм податлив на изменения, и если вовремя не среагировать, то ребёнок может уйти в себя, так и не справившись со стрессом.

У взрослого человека депривация может произойти из-за смены работы, дедлайна на работе, переезда. У него появляется чувство беспокойства, нервозность, бессонница. Однако депривацию избежать невозможно и не стоит её бояться, так как это реакция на изменение условий внешней среды. Организм перестраивается и приспосабливается.

Когда человек испытывает сложности, он развивается. Рассмотрим ситуацию: мужчина живёт с родителями до 30 лет, они ему готовят завтраки и ужины, заботятся, сильно опекают. В один день семья решает, что их ребёнку наконец пора покинуть родительский дом. В таком случае мужчина точно столкнётся с депривацией. Но также для него это будет возможность входа в собственную жизнь.

Если беспокойства не покидают, то стоит говорить о длительной депривации. Тогда необходимо обратиться к психологу, чтобы решить внутренние конфликты. Длительная депривация задерживает рост. Недостаток сенсорных и социальных стимулов приводит к замедлению эмоционального и интеллектуального развития.

 

ПРИМЕРЫ УПОТРЕБЛЕНИЯ

ТАК ГОВОРИТЬ ПРАВИЛЬНО

Дети, страдающие от сенсорной депривации, отстают в развитии моторных навыков. (Алёна Пронина)

ТАК ГОВОРИТЬ НЕПРАВИЛЬНО

Я испытываю депривацию, потому что моя дочь перестала ходить в школу. (Здесь речь идёт о фрустрации — Прим.). (Алёна Пронина)

Что такое депривация? (продолжение) | Дорога Жизни

Сенсорная депривация

Потребность в новых впечатлениях является ведущей в психическом развитии младенца. Согласно этой гипотезе, потребность во впечатлениях возникает примерно на третьей-пятой неделе жизни ребенка и является базой для формирования других социальных потребностей, в том числе и социальной по своей природе потребности в общении ребенка с матерью.

Последствия сенсорного голода, если их оценивать по уровню и характеру психического развития ребенка, сравнимы с последствиями глубоких сенсорных дефектов. Например, Б. Лофенфельд установил, что по результатам развития дети с врожденной или рано приобретенной слепотой сходны со зрячими детьми, оставшихся без матерей. Это проявляется в виде общего или частичного запаздывания развития, возникновения некоторых двигательных особенностей и особенностей личности и поведения.

Таким образом, обедненная среда отрицательно влияет на развитие не только сенсорных способностей ребенка, но и всей его личности, всех сторон психики.

Конечно, развитие ребенка в условиях детского учреждения — явление очень сложное; сенсорный голод здесь выступает лишь одним из моментов, который в реальной практике невозможно даже вычленить и проследить его влияние.

Социальная депривация

Подобная форма депривации чаще всего встречается у пожилых людей, когда становится невозможно поддерживать широкий круг социальных контактов. Образ таких людей вы с легкостью можете себе представить.

Встречается социальная депривация и у молодых людей. Так, нередко молодые мамы, сидящие дома с ребенком, в ситуациях, когда, казалось бы, все в порядке — и муж любит, и ребенок здоров, — вдруг начинают испытывать тоску, тревогу, становятся агрессивными.

Социальная изоляция как таковая у взрослого человека необязательно ведет к социальной депривации. Чем богаче внутренний, духовный мир человека и чем сильнее он в своих жизненных помыслах, тем более стойким и толерантным он оказывается к возникновению депривационного синдрома.

Учитывая важность уровня личностной зрелости как фактора толерантности к социальной изоляции, можно с самого начала предположить, что, чем младше ребенок, тем тяжелее для него будет социальная изоляция.

В книге И. Лангмейера и 3. Матейчека (1984 год) приводится множество выразительных примеров того, к чему может привести социальная изоляция ребенка. Это и так называемые «волчьи дети», и знаменитый Каспар Хаузер из Нюрнберга, и, к сожалению, не единичные трагические случаи из жизни современных детей, которых взрослые по каким-то причинам годами держали взаперти – в чуланах, подвалах, закрытых комнатах, не давая им возможности что-либо видеть и с кем-либо общаться. Все эти дети не умели говорить, плохо или совершенно не ходили, непрестанно плакали, всего боялись. Самое страшное, что, когда эта пытка одиночеством кончалась, они оказывались в нормальном мире и ими интенсивно начинали заниматься и профессионалы – врачи, психологи, педагоги, то, даже при самом самоотверженном, терпеливом и умелом уходе и воспитании, такие дети за редким исключением на всю жизнь оставались ущербными.

Даже в тех случаях, когда благодаря подвижнической работе происходило развитие интеллекта, сохранялись серьезные нарушения личности и общения с другими людьми. На первых этапах «перевоспитания» дети испытывали очевидный страх перед людьми. Впоследствии боязнь людей сменялась непостоянными и слабо дифференцированными отношениями с ними. В общении таких детей с окружающими бросалась в глаза назойливость и неутолимая потребность в любви и внимании.

Проявления чувств характеризовались, с одной стороны, бедностью, а с другой стороны, острой аффективной окрашенностью. Этим детям были свойственны взрывы эмоций — бурной радости, гнева, и, одновременно, отсутствие глубоких, устойчивых чувств. У них практически отсутствовали высшие чувства, связанные с глубоким переживанием искусства, нравственных коллизий.

Следует отметить также, что в эмоциональном отношении они были очень ранимы, даже мелкое замечание могло вызвать у них острую эмоциональную реакцию, не говоря уже о ситуациях, действительно требующих эмоционального напряжения, внутренней стойкости.

Психологи в таких случаях говорят о низкой фрустрационной толерантности. Для тех, кто сталкивался в работе или жизни с детьми сиротами такие проявления являются типичными. И пытаться «гасить» их авторитарными методами – бесполезно.

У детей, особенно начиная со школьного возраста, типичен синдром групповой зависимости.

Если для преодоления социальной депривации зрелый человек может найти опору в себе самом, в своем внутреннем мире, то для ребенка, не имеющего пока богатого внутреннего мира и зрелых личностных структур, возможным выходом оказывается единение с себе подобными, формирующим «чувство Мы».

Анализ показывает: чем старше дети, тем в более мягких формах проявляется социальная депривация, и тем быстрее и успешнее происходит компенсация в случае специальной педагогической или психологической работы. Однако, практически никогда не удается устранить последствия социальной депривации на уровне некоторых глубинных личностных структур. Многочисленные исследования показывают, что люди, перенесшие в детстве социальную депривацию, обычно продолжают испытывать недоверие ко всем людям, за исключением членов своей микрогруппы, перенесших то же самое.

Материнская депривация

Наиболее травматичной для ребёнка является материнская депривация. Она имеет корреляцию с другими видами деприваций. Т.е. материнская депривация включает в себя сенсорную, двигательную и социальную депривации.

Восстановление депривированных детей идет особенно успешно, если они испытывали депривацию не более двух лет. Большое значение имеет также, тот факт, чтобы взрослые, решившие принять в свою семью на воспитание ребёнка, подошли к вопросу ответственно, чтобы они были высоко образованными, обладали достаточными личностными, социальными и материальными ресурсами, а главное повышали уровень своих родительских компетенций.

В таком случае, дети, даже перенесшие материнскую депривацию, в хорошей домашней обстановке имеют большие шансы на восстановление.

Однако, если двухлетний период материнской депривации оказывается превышен, и дети были усыновлены позже, если они были жертвами насилия, то процесс восстановления значительно осложняется.

В таких сложных случаях просто помещение ребенка в хорошую семью оказывается недостаточным, и требуется специальная психотерапевтическая работа.

Свою эффективность для таких случаев доказала «терапия привязанности», направленная на формирование эмоциональных связей между ребенком и его ближайшим окружением. Психотерапия основана на восстановлении чувства привязанности.

По данным, приводимым Д. Шеффером (2003 год) на основании результата конкретного исследования, у 85% детей, прошедших терапию привязанности, сформировались надежные взаимоотношения с близкими взрослыми. Однако процент успешных случаев среди подростков был очень низким.

Подводя итог, напомню, что долговременная разлука ребенка с матерью в первые три-пять лет жизни приводит, как правило, к нарушению его психического здоровья и оказывает влияние на весь дальнейший ход его личностного развития. Поэтому очень важно находится на связи со специалистом по сопровождению уже с момента принятия решения о принятии ребёнка в свою семью.

 

Начало материала – о двигательной депривации – можно прочитать здесь.

Задать вопрос психологу можно по почте  [email protected] или через форму обратной связи на сайте.

Психологическая реабилитация детей с депривацией, проживающих в условиях детского дома

%PDF-1.5 % 1 0 obj > /Metadata 4 0 R >> endobj 5 0 obj /Title >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > stream

  • Психологическая реабилитация детей с депривацией, проживающих в условиях детского дома
  • Белослудцева Галина Ивановна1.52019-03-22T12:57:03+05:002019-03-22T12:57:03+05:00 endstream endobj 6 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] /XObject > >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents [109 0 R 110 0 R 111 0 R] /Group > /Tabs /S /StructParents 0 /Annots [112 0 R] >> endobj 7 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Annots [114 0 R 115 0 R 116 0 R 117 0 R 118 0 R 119 0 R 120 0 R 121 0 R 122 0 R 123 0 R 124 0 R 125 0 R 126 0 R 127 0 R 128 0 R 129 0 R 130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R 141 0 R 142 0 R] /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 143 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 1 >> endobj 8 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 144 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 31 >> endobj 9 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 145 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 32 >> endobj 10 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 148 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 33 >> endobj 11 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 149 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 34 >> endobj 12 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 152 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 35 >> endobj 13 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 153 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 36 >> endobj 14 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 154 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 37 >> endobj 15 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 155 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 38 >> endobj 16 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 156 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 39 >> endobj 17 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 157 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 40 >> endobj 18 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 158 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 41 >> endobj 19 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 159 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 42 >> endobj 20 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 160 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 43 >> endobj 21 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 161 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 44 >> endobj 22 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 162 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 45 >> endobj 23 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 163 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 46 >> endobj 24 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 164 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 47 >> endobj 25 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 165 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 48 >> endobj 26 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 166 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 49 >> endobj 27 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 167 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 50 >> endobj 28 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 168 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 51 >> endobj 29 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 169 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 52 >> endobj 30 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 171 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 53 >> endobj 31 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 172 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 54 >> endobj 32 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 173 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 55 >> endobj 33 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 174 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 56 >> endobj 34 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 175 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 57 >> endobj 35 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 176 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 58 >> endobj 36 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 177 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 59 >> endobj 37 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 178 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 60 >> endobj 38 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 179 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 61 >> endobj 39 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 180 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 62 >> endobj 40 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 181 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 63 >> endobj 41 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 182 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 64 >> endobj 42 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 183 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 65 >> endobj 43 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 184 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 66 >> endobj 44 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 185 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 67 >> endobj 45 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 186 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 68 >> endobj 46 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 187 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 69 >> endobj 47 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 188 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 70 >> endobj 48 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 189 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 71 >> endobj 49 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 190 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 72 >> endobj 50 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 191 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 73 >> endobj 51 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 192 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 74 >> endobj 52 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 193 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 75 >> endobj 53 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 194 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 76 >> endobj 54 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 195 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 77 >> endobj 55 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 196 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 78 >> endobj 56 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 197 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 79 >> endobj 57 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 198 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 80 >> endobj 58 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 200 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 81 >> endobj 59 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 201 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 82 >> endobj 60 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 202 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 83 >> endobj 61 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 203 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 84 >> endobj 62 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 204 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 85 >> endobj 63 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 205 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 86 >> endobj 64 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 206 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 87 >> endobj 65 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 207 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 88 >> endobj 66 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 208 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 89 >> endobj 67 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 209 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 90 >> endobj 68 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 210 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 91 >> endobj 69 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 211 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 92 >> endobj 70 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 212 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 93 >> endobj 71 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 213 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 94 >> endobj 72 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 214 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 95 >> endobj 73 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 215 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 96 >> endobj 74 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 216 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 97 >> endobj 75 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 217 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 98 >> endobj 76 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 218 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 99 >> endobj 77 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 219 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 100 >> endobj 78 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 220 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 101 >> endobj 79 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 221 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 102 >> endobj 80 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 222 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 103 >> endobj 81 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 223 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 104 >> endobj 82 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 224 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 105 >> endobj 83 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 225 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 106 >> endobj 84 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 226 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 107 >> endobj 85 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 227 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 108 >> endobj 86 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 228 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 109 >> endobj 87 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 229 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 110 >> endobj 88 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 230 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 111 >> endobj 89 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 231 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 112 >> endobj 90 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 232 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 113 >> endobj 91 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 233 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 114 >> endobj 92 0 obj > /ExtGState > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 235 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 115 >> endobj 93 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 236 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 116 >> endobj 94 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 237 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 117 >> endobj 95 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 238 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 118 >> endobj 96 0 obj > /ExtGState > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.2 841.92] /Contents 239 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 119 >> endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > endobj 99 0 obj > endobj 100 0 obj > endobj 101 0 obj > endobj 102 0 obj > endobj 103 0 obj > endobj 104 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 106 0 obj > endobj 107 0 obj > endobj 108 0 obj > stream x

    Поиск ресурсов в преодолении вынужденных запретов

    Психолог онкодиспансера Плаксина Ирина Владимировна подготовила статью о поиске ресурсов в преодолении вынужденных запретов.

    Сейчас каждый из нас достаточно остро воспринимает ситуацию вынужденных действий, вынужденных запретов.Хочу сегодня коснуться такой темы как – психическая реакция на неудовлетворенную потребность. Причины могут быть разные – социальные, психофизиологические, а результат – ХОЧУ, но нет возможности. 

    В психологии есть такое понятие как депривация. Слово пришло к нам из латинского языка. Deprivation переводится как «потеря», «лишение». Когда человек теряет возможность удовлетворить свои психофизиологические потребности, он испытывает негативные эмоции. Это может быть обида, волнение, страх и многое другое. Целый коктейль эмоций. И, чтобы не путаться в определениях, решено было свести это состояние потерянности в единое целое. Так и возникло понятие депривации, которое охватывает все возможные эмоции. Сущность депривации заключается в нехватке контакта между желательными реакциями и подкрепляющими их стимулами.

    Депривация может погрузить личность в состояние тяжелой внутренней опустошенности, из которой сложно найти выход. Вкус к жизни пропадает, и человек начинает просто существовать. Он не получает удовольствия ни от еды, ни от любимых занятий, ни от общения с друзьями. Депривация повышает уровень тревожности, человек начинает бояться пробовать новые модели поведения, пытаясь сохранить стабильное состояние, в котором ему комфортно. Тем самым попадает в ловушку собственного разума.

    Депривация часто скрывается или не осознается человеком, маскируется. Внешне личность и условия ее жизни могут выглядеть благополучными, но при этом внутри человека бушует конфликт, ощущается дискомфорт. Длительная депривация создает хроническое напряжение. Как результат – затяжной стресс.

    Классификация подразумевает деление по типу потребности, которая не была удовлетворена и вызвала депривацию. Принято выделять следующие виды:

    1. Сенсорная (стимульная) депривация. (От латинского sensus – чувство). Но что такое сенсорная депривация? Это состояние, в которое входят все стимулы, связанные с ощущениями: зрительные, слуховые, тактильные. Банальная нехватка телесных контактов (рукопожатия, объятия, сексуальная близость) может спровоцировать тяжелое состояние.Оно может быть двойственным. Одни начинают компенсировать сенсорный дефицит, а другие агрессируют и внушают себе, что «не очень то и хотелось».
    2. Когнитивная (информационная) депривация. Заключается в лишении возможности получать достоверную информацию о чем-либо. Это заставляет человека додумывать, придумывать и фантазировать, рассматривая ситуацию через призму собственного видения, придавать ей несуществующие значения.Таким образом нарушается понимание связей между вещами. Человек выстраивает ложные взаимосвязи, имеет ошибочные представления о причинах и следствиях, начинает переживать, тревожиться, паниковать (Пример: Вовремя не позвонил близкий человек: фантазия рисует страшные картинки, вплоть до фатальности. При этом важно, как поведут себя окружающие: будут подначивать или успокаивать).
    3. Эмоциональная депривация. Это нехватка возможности получить те или иные эмоции. Предполагает разрыв эмоциональной межличностной связи или интимно-личностного общения либо невозможность установки социальных близких взаимоотношений. (В детском возрасте этот вид депривации отождествляют с материнской депривацией, под чем подразумевается холодность женщины в отношениях с ребенком. Это опасно психическими нарушениями.)
    4. Социальная депривация. Это нехватка возможности играть социальную роль, находиться в обществе и быть признанным им.
    5. Кроме того, встречается двигательная депривация (например, постельный режим вследствие травмы), депривация сна, образовательная, экономическая, этическая и другие варианты.

    Депривация бывает очевидной и скрытой. С первой формой все просто: физическая разлука, заключение в камере и так далее. Примером скрытой депривации является изоляция в толпе (одиночество в толпе) или эмоциональная холодность в отношениях.

    В современном мире от депривации не застрахован никто. И тем сильнее она дает о себе знать, чем больше ожидания человека (уровень притязаний) расходятся с реальностью.

    Очень часто начинающиеся депривации и состояние фрустрации компенсируются защитным механизмом – уходом от реальности. Потому так популярна виртуальная реальность, алкоголь, компьютеры.

    Теперь когда мы лучше понимаем «про себя», что происходит (природу негативных эмоций), тем лучше понимаем, как взять ситуацию под контроль.

    Преодоление депривации – это всегда поиск ресурсов.

    1.Создание антидепривационных условий.

    То есть, например, при сенсорной депривации насыщение среды событиями и впечатлениями. При когнитивной – поиск информации, ее усвоение, коррекция имеющихся образов и стереотипов. Эмоциональная депривация устраняется налаживанием общения с людьми, построением отношений (сейчас это возможно, но соблюдая меры безопасности).

    2.Переформулировать: ХОЧУ, но нет возможности. На ХОЧУ, ищу новые возможности.

    Не бывает времен простых. Великое счастье не связано с внешними обстоятельствами, потому как они являются только лишь приятным дополнением (временами, существенным дополнением) к тому, что уже есть у тебя внутри. Если не умеешь ценить то, что есть, вряд ли сумеешь сделать это с тем, что будет. Если не умеешь быть счастливым в том, что уже предложила тебе жизнь, не сможешь сделать этого и потом, когда получишь желаемое.

    Если вы что-то на самом деле хотите получить, то начать нужно с того, чтобы максимально извлечь пользу из сегодняшних жизненных обстоятельств.

    Внутри каждого человека есть целый мир, и если начать приводить его в порядок, то все внешнее с удовольствием начнет вам сильно помогать. Примите с благодарностью то, что есть, и не перекладывайте ответственность за собственное счастье на какие-то там обстоятельства.

    Есть ситуации в которых мы бессильны (болезнь, смерть), тогда новая возможность – мы сильны в чем-то другом (Нужность другим людям и причастность к хорошему делу. Направленность на людей, а не только на свои проблемы и задачи.)

    3.Работать не через волю (я должен), а через ради чего я это делаю (осознанность дает опору).

    Важно понять, что выигрывает в сложный период тот, кто способен адекватно воспринимать события
    Тот, кто сохраняет здравый рассудок и отдает себе отчет в происходящем.  «Тот, кто знает ради чего, выдержит любое как.»

    4.Физическая нагрузка.

    Чем больше затрат физической энергии, тем меньше проблем с психическим здоровьем. Больше контролируемых физических нагрузок, больше здоровой усталости – меньше нервного напряжения, меньше отклоняющегося поведения. (Нет возможности физической нагрузки, заменяйте дыхательными техникам)

    5.Осознанность и замедление.

    Феномен депривации имеет не только отрицательную сторону. Ее умелое применение помогает познавать себя, добиваться состояния измененного сознания. Вспомните техники йоги, релаксации, медитации: закройте глаза, не двигайтесь, слушайте музыку. Все это элементы депривации. В малых и контролируемых дозах, при умелом использовании депривация позволяет улучшать психофизиологическое состояние.

    Эта особенность используется в некоторых психотехниках. С помощью управления восприятием (под контролем психотерапевта) личности становятся доступны новые горизонты: творческие способности, неизвестные ранее ресурсы, повышенные адаптивные способности.

    Станьте лекарем для себя – открывайте в себе новые возможности.

    Восстановить свой внутренний баланс, предлагаю Вам с помощью музыкальных композиций:

    https://www.youtube.com/watch?v=_L1l2tVcEn

    https://www.youtube.com/watch?v=NEXgNPMb3E4

    https://www.youtube.com/watch?v=SggvD9seFrw

    https://www.youtube.com/watch?v=G_XwEPToDKQ

    https://www.youtube.com/watch?v=d5x-VBwSDyo

    https://www.youtube.com/watch?v=5rQdSRdH-EA

    https://www.youtube.com/watch?v=DTKA7TWSz88

    https://www.youtube.com/watch?v=bqutzDIajvc

    https://www.youtube.com/watch?v=5WxKk3wUZvI

    https://www.youtube.com/watch?v=_rEYpD-oAYE

    https://www.youtube.com/watch?v=Y_bdnn2hUks

    https://www.youtube.com/watch?v=3xNZ-xq-vHg

    https://www.youtube.com/watch?v=HfunB7BCNxI

    https://www.youtube.com/watch?v=6CdbA-ye3JA

    https://www.youtube.com/watch?v=WUsQbri9yaI

    https://www.youtube.com/watch?v=Sw73U75tdqg

    https://www.youtube.com/watch?v=lVY_bd5-wF4

    https://www.youtube.com/watch?v=zcSFa3ZyY8c

    https://www.youtube.com/watch?v=mUQaPm0KJ9g

    https://www.youtube.com/watch?v=sE1qLDIetwI

    https://www.youtube.com/watch?v=yJXSURnhXPM

    https://www.youtube.com/watch?v=dBsiX1-zxLM

    Как можно работать со своими эмоциями читайте в следующей статье.

    Горячая линия психологической поддержки: 7-904-783-80-71

    Мы в соц.сетях:

    ВКонтакте https://vk.com/nnonko

    Инстаграм @oncodispanser_nn

    Определение и виды депривации — Валентина Ольшевская

    Депривация – термин, широко используемый сегодня в психологии и медицине, в русский язык пришел из английского (deprivation) и означает «лишение или ограничение возможностей удовлетворения жизненно важных потребностей».

    Для понимания сути этого термина важно обратиться к его этимологии. Латинский корень «privare», что означает «отделять», лежит в основе английских, французких, и испанских слов, переводимых на русский язык как «частный, закрытый, отдельный». Префикс в данном слове передает усиление, движение вниз, снижение значения корня.

    Таким образом, уже этимологический анализ показывает, что, говоря о депривации, имеют в виду такое неудовлетворение потребностей, которое происходит в результате отделения человека от необходимых источников их неудовлетворения. В зависимости от того, чего именно лишен человек, выделяют разные виды депривации – двигательную, сенсорную, социальную, информационную, материнскую, социальную и др.

    Психическая депривация – это психическое состояние, возникшее в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных психических потребностей в достаточной мере в течение длительного времени.

    Й. Лангмейер и З. Матейчек дают такое определение:

    «Психическая депривация является психическим состоянием, возникшим в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных (жизненных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени».

    При этом в число «основных (жизненных)» потребностей авторы включают:

    1) потребность в определенном количестве, изменчивости и виде (модальности) стимулов;

    2) потребность в основных условиях для действенного учения;

    3) потребность в первичных общественных связях (особенно с материнским лицом), обеспечивающих возможность действенной основной интеграции личности;

    4) потребность общественной самореализации, предоставляющей возможность овладения различными общественными ролями и ценностными целями.

    При определении депривации нередко проводят аналогию между психической и биологической недостаточностью. Подобно тому, как возникают серьезные нарушения в результате дефицита питания, недостатка витаминов, кислорода и т. п., серьезные нарушения могут возникать и в случае психического дефицита – дефицита любви, стимуляции, социальных контактов.

    Понятие депривации близко к понятию фрустрации. Однако они не тождественны.

    Фрустрация определяется как психическое состояние, вызванное неуспехом в удовлетворении потребности и сопровождающееся различными отрицательными переживаниями: разочарованием, раздражением, тревогой, отчаянием и др.

    Таким образом, фрустрация, во-первых, касается потребности, актуализированной в данный момент и уже направленной к цели, а во-вторых, характеризуется осознанием субъектом невозможности ее удовлетворения.

    Депривация же может какое-то время частично или даже полностью не осознаваться. Ее негативные последствия могут ассоциироваться с самыми различными причинами. Так, человек может не связывать, например, возникшую депрессию с дефицитом сенсорных стимулов.

    Таким образом, в отличие от фрустрации, депривация действует более скрыто, но зачастую имеет и более серьезные последствия.

    Й. Лангмейер и З. Матейчек проводят такую аналогию: фрустрация происходит, если у ребенка отнимают его любимую игрушку и он вынужден играть с тем, что ему нравится меньше, а депривация возникает в том случае, если ребенка лишают возможности играть вообще.

    А. Маслоу в контексте сопоставления данных понятий выделяет две разновидности депривации: депривацию небазовых потребностей и угрожающую депривацию. Первая легко замещается и не вызывает серьезных последствий для организма. Вторая рассматривается как угроза личности, то есть как депривация, которая угрожает жизненным целям индивидуума, его самооценке, препятствует самоактуализации – словом, препятствует удовлетворению базовых потребностей.

    Внешне одна и та же ситуация, может иметь разные последствия, привести к депривации либо одного, либо другого типа. Так, если ребенок, которому не купили мороженое, чувствует прежде всего разочарование от того, что лишился удовольствия его съесть, то такая депривация вряд ли может считаться угрожающей и иметь серьезные последствия. Если же отказ воспринимается ребенком как отказ в любви, то есть мороженое является носителем определенных психологических ценностей, то такая депривация рассматривается как фрустрирующая.

    Таким образом, депривация может иметь серьезные последствия для личности в том случае, если целевой объект является символом любви, престижа, уважения или другой базовой потребности.

    Дети, которые постоянно чувствуют любовь и заботу родителей, дети, у которых сформировано базовое чувство доверия к миру, могут достаточно легко переносить случаи депривации, дисциплинирующий режим и т. п., они не воспринимают их как фундаментальную угрозу, как угрозу своим главным, базовым потребностям.

    К понятию «депривация» близки понятия «сепарация», «изоляция». Последние обозначают скорее депривационную ситуацию, условие депривации. Психическая депривация характеризуется особым состоянием, возникающим в депривационной ситуации. В этом плане можно сказать, что в одних и тех же условиях изоляции характер психической депривации каждого человека во многом будет определяться индивидуальными особенностями личности, в частности значимостью тех потребностей, которые подавлены. Люди, оказавшиеся в изоляции от общества, по-разному будут переживать данную ситуацию, и ее последствия для их психики тоже будут различными.

    Виды депривации

    Виды депривации обычно выделяют в зависимости от того, какая потребность не удовлетворяется.

    Й. Лангмейер и З. Матейчек анализируют четыре вида психической депривации.

    1. Стимульная (сенсорная) депривация: пониженное количество сенсорных стимулов или их ограниченная изменчивость и модальность.

    2. Депривация значений (когнитивная): слишком изменчивая, хаотичная структура внешнего мира без четкого упорядочения и смысла, которая не дает возможности понимать, предвосхищать и регулировать происходящее извне.

    3. Депривация эмоционального отношения (эмоциональная): недостаточная возможность для установления интимного эмоционального отношения к какому-либо лицу или разрыв подобной эмоциональной связи, если таковая уже была создана.

    4. Депривация идентичности (социальная): ограниченная возможность для усвоения автономной социальной роли.

    Сенсорная депривация иногда описывается понятием «обедненная среда», то есть среда, в которой человек не получает достаточное количество зрительных, слуховых, осязательных и прочих стимулов. Такая среда может сопровождать развитие ребенка, а также включаться в жизненные ситуации взрослого человека.

    Когнитивная (информационная) депривация препятствует созданию адекватных моделей окружающего мира. Если нет необходимой информации, представлений о связях между предметами и явлениями, человек создает «мнимые связи» (по И. П. Павлову), у него появляются ложные убеждения.

    С эмоциональной депривацией могут столкнуться как дети, так и взрослые. Применительно к детям иногда используют понятие «материнская депривация», подчеркивая важную роль эмоциональной связи ребенка и матери; разрыв или дефицит этой связи приводит к целому ряду нарушений психического здоровья ребенка.

    Социальная депривация в литературе трактуется достаточно широко. С ней сталкиваются и дети, живущие или обучающиеся в закрытых учреждениях, и взрослые люди, которые по тем или иным причинам находятся в изоляции от общества или имеют ограниченные контакты с другими людьми, пожилые люди после выхода на пенсию и др.

    В жизни разные виды депривации сложно переплетаются. Некоторые из них могут объединяться, одна может быть следствием другой и т. п.

    Помимо указанных выше, существуют и другие виды депривации. Например, с двигательной депривацией человек сталкивается тогда, когда есть ограничения в движениях (в результате травмы, болезни или в других случаях). Такая депривация, не являясь непосредственно психической, оказывает тем не менее сильное воздействие на психическое состояние человека. Данный факт был неоднократно зафиксирован при проведении соответствующих экспериментов. Двигательная депривация влияет и на психическое развитие. В частности, в возрастной психологии получены данные о том, что развитие движений в детстве является одним из факторов формирования «образа Я».

    В современной психологии и смежных гуманитарных науках выделяют некоторые виды депривации, имеющие обобщенный характер либо связанные с отдельными аспектами существования человека в обществе: образовательная, экономическая, этическая депривация и др.

    Помимо видов, существуют различные формы проявления деприваций, которые по форме могут быть явными или скрытыми.

    Явная депривация носит очевидный характер: пребывание человека в условиях социальной изоляции, длительное одиночество, воспитание ребенка в детском доме и т. п. Это видимое отклонение от нормы (в культурном понимании).

    Скрытая депривация (она же частичная, по Дж. Боулби; маскированная, по Г. Харлоу) не так очевидна. Она возникает при внешне благоприятных условиях, которые, однако, не дают возможности удовлетворения значимых для человека потребностей.

    Так, Дж. Боулби пишет, что частичную депривацию можно наблюдать там, где не произошло прямой разлуки матери с ребенком, однако их отношения по какой-либо причине неудовлетворительны для ребенка.

    Скрытая депривация в данное время вызывает особое внимание исследователей. Ее источник может находиться в семье, школе, различных социальных институтах, обществе в целом.

    Таким образом, депривация представляет собой сложное, многоаспектное явление, имеющее отношение к различным сферам человеческой жизни.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    последствия для политики, практики и исследований

    BJPsych Bull. 2020 окт; 44 (5): 193–196.

    Ли Книфтон

    1 Центр политики здравоохранения, Университет Стратклайда, Шотландия, и Фонд психического здоровья, Шотландия и Северная Ирландия

    Грейг Инглис

    2 Университет Западной Шотландии, Пейсли

    Центр политики здравоохранения, Университет Стратклайда, Шотландия, и Фонд психического здоровья, Шотландия и Северная Ирландия

    2 Университет Западной Шотландии, Пейсли

    Получено 12 января 2020 г .; Пересмотрено 30 марта 2020 г .; Принята в печать 20 апреля 2020 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии, что оригинальная работа процитирована должным образом. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
    Дополнительные материалы

    Дополнительные материалы, сопровождающие этот документ, можно найти по адресу https://doi.org/10.1192/bjb.2020.78.

    GUID: ACED4FF6-5CDE-42A9-A9D3-422FFAD68E0A

    Резюме

    В этой статье исследуется взаимосвязь между бедностью и проблемами психического здоровья.Мы опираемся на опыт Глазго, нашего родного города, в котором находятся районы Западной Европы с наибольшей концентрированной бедностью и самыми низкими показателями здоровья. Мы подчеркиваем, как проблемы психического здоровья напрямую связаны с бедностью, которая, в свою очередь, лежит в основе более широкого неравенства в отношении здоровья. Затем мы обрисовываем значение для психиатрии.

    Ключевые слова: Бедность, стигма, межсекторальная стигма, неравенство, общественное здравоохранение

    Врачи часто играли ведущую роль в социальных движениях, направленных на улучшение здоровья населения.Они варьируются от первых дней, когда Джон Сноу изолировал роль загрязненной воды в распространении холеры, до пропаганды снижения вреда, борьбы со стигмой в связи с ВИЧ и, в последнее время, акцентирования внимания на катастрофе общественного здравоохранения в виде массовых тюремных заключений в США. 1 Почти все примеры уходят корнями в бедность. В настоящее время растет признание того, что проблемы психического здоровья представляют собой величайшую проблему для общественного здравоохранения нашего времени и что бедные несут наибольшее бремя психических заболеваний. 2

    Наша статья основана на данных из Шотландии, и особенно из Глазго, где находятся некоторые из наиболее нуждающихся областей и самые серьезные неравенства в отношении здоровья в Западной Европе. Однако связь между бедностью, социальным стрессом и проблемами психического здоровья не является новым явлением, и социальные психиатры сообщили полвека назад в исследовании Langner & Michael 1963 г. в Нью-Йорке 3 , и с тех пор постоянно. Бедность является одновременно причиной проблем с психическим здоровьем и их следствием.Бедность в детстве и среди взрослых может привести к ухудшению психического здоровья из-за социальных стрессов, стигмы и травм. Точно так же проблемы с психическим здоровьем могут привести к обнищанию из-за потери работы или неполной занятости либо фрагментации социальных отношений. Этот порочный круг на самом деле еще более сложен, поскольку многие люди с проблемами психического здоровья попадают в бедность и выходят из нее, ведя тяжелую жизнь.

    Бедность и психическое здоровье

    Психическое здоровье людей определяется социальными, экологическими и экономическими условиями, в которых они рождаются, растут, работают и стареют. 4–7 Бедность и депривация являются ключевыми детерминантами социального и поведенческого развития детей 8,9 и психического здоровья взрослых. 10 В Шотландии люди, живущие в наиболее бедных районах, сообщают о более высоком уровне психического здоровья и более низком уровне благополучия, чем люди, живущие в наиболее богатых районах. Например, в 2018 году 23% мужчин и 26% женщин, проживающих в наиболее неблагополучных районах Шотландии, сообщили об уровнях психического расстройства, указывающих на возможное психическое расстройство, по сравнению с 12 и 16% мужчин и женщин, проживающих в наименее обездоленных районах. . 11 Существует также четкая взаимосвязь между территориальной депривацией и самоубийствами в Шотландии, где вероятность самоубийств в три раза выше, чем в наиболее неблагополучных районах. 12

    Неравенство в области психического здоровья возникает в раннем возрасте и становится более выраженным в детстве. В одном когортном исследовании учитель оценил 7,3% 4-летних детей в наиболее неблагополучных районах Глазго как демонстрирующих «ненормальные» социальные, поведенческие и эмоциональные трудности, по сравнению только с 4 детьми.1% в наименее неблагополучных районах. К 7 годам разрыв между этими группами существенно увеличился: 14,7% детей в наиболее неблагополучных районах были оценены как имеющие «ненормальные» трудности, по сравнению с 3,6% детей в наименее обездоленных. 13 Национальные данные родительских оценок поведения детей показывают аналогичную закономерность: примерно в 4 года 20% детей, живущих в самых бедных районах Шотландии, оцениваются как имеющие «пограничный» или «ненормальный» уровень трудностей, по сравнению с 7%, проживающими в наименее обездоленных районах. 14

    Эти результаты отражают более широкую картину социально-экономического неравенства в отношении здоровья, наблюдаемую на международном уровне. 15 Основными причинами этого неравенства являются структурные различия в доступе социально-экономических групп к экономическим, социальным и политическим ресурсам, которые, в свою очередь, влияют на здоровье через ряд более непосредственных экологических, психологических и поведенческих процессов. 16,17 Широкий спектр факторов риска более распространен, например, среди групп с низким доходом, включая низкий уровень воспринимаемого контроля 18 и нездоровое поведение, такое как курение и низкий уровень физической активности, 11 , хотя они и являются лучшими. понимаются как механизмы, связывающие структурные причины неравенства с результатами в отношении здоровья. 17

    Избыточная смертность и психическое здоровье в Глазго

    В Глазго одни из самых высоких показателей лишения доходов в Шотландии, среди взрослых трудоспособного возраста, претендующих на пособия по безработице, и детей, живущих в семьях с низким доходом. 19 Кроме того, город также сообщает о плохом психическом здоровье по сравнению со средним по Шотландии по целому ряду показателей, включая более низкое психическое благополучие и удовлетворенность жизнью, а также более высокий уровень общих проблем психического здоровья, рецепты для лечения тревожности, депрессии и т. Д. психоз и большее количество пациентов, госпитализированных по психическим заболеваниям. 19

    Эти статистические данные согласуются с общим профилем здоровья в Глазго и высокими показателями смертности. Средняя продолжительность жизни в Глазго самая низкая в Шотландии. Например, мужчины и женщины, родившиеся в Глазго в 2016–2018 годах, могут рассчитывать прожить на 3,6 и 2,7 лет меньше, чем в среднем по Шотландии. 20 В Глазго мужчины и женщины, проживающие в наиболее неблагополучных районах города, могут рассчитывать прожить на 13,5 и 10,7 лет меньше, соответственно, чем те, кто проживает в наименее неблагополучных районах. 21

    Высокий уровень смертности в Глазго в значительной степени можно объяснить последствиями лишений и бедности в городе, хотя высокие уровни сверхнормативной смертности также были зарегистрированы в Глазго, что означает значительный уровень избыточной смертности. того, что можно объяснить лишением. Например, преждевременная смертность (смерти в возрасте до 65 лет) на 30% выше в Глазго по сравнению с Ливерпулем и Манчестером, несмотря на схожий уровень депривации в этих городах. 22 Что особенно важно, эта избыточная преждевременная смертность в значительной степени обусловлена ​​более высокими показателями «смертей от отчаяния» 23 в Глазго, а именно смертностью от самоубийств и причин, связанных с алкоголем и наркотиками. 22

    Было высказано предположение, что чрезмерная смертность в Глазго может быть объяснена рядом исторических процессов, которые сделали город особенно уязвимым перед опасными последствиями лишений и бедности. К ним относятся запаздывающие эффекты исторически высоких уровней депривации и перенаселенности; региональная политика, в результате которой промышленность и некоторые слои населения покинули Глазго; характер городских изменений в Глазго в послевоенный период и их влияние на условия жизни и социальные связи; и реакция местных властей на политику Великобритании в 1980-е годы. 24 По последнему пункту Уолш и его коллеги 24 описывают, как правительство Великобритании ввело в этот период целый ряд неолиберальных мер, включая быструю деиндустриализацию, которые имели особенно неблагоприятные последствия для таких городов, как Глазго, Манчестер и Ливерпуль. В то время как Манчестер и Ливерпуль смогли в некоторой степени смягчить негативные последствия этой национальной политики, преследуя цель возрождения городов и мобилизуя политическое участие граждан, в Глазго таких усилий было меньше, что способствовало расхождению в профилях здоровья городов.

    Эти исследователи также предположили, что эта избыточная смертность может частично отражать неадекватное измерение депривации. 24 Однако это не отражает реальности жизни в бедности. Один из аспектов этого жизненного опыта, который может быть важным, — это стигма и дискриминация по причине бедности. 25 Стигма является фундаментальной причиной неравенства в отношении здоровья, 26 и международные данные продемонстрировали, что стигма бедности связана с плохим психическим здоровьем среди групп с низкими доходами. 27 Лица, проживающие в социально-экономически неблагополучных районах, могут также испытывать «пространственную» стигму, которая аналогичным образом имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья жителей 28 и, что особенно важно, может непреднамеренно усугубляться сообщениями СМИ и специалистов общественного здравоохранения о региональном состоянии здоровья. неравенства. 29 Учитывая постоянное внимание к относительно плохому здоровью Глазго, возможно, что город более уязвим для таких процессов стигматизации. Однако мы подчеркиваем, что потребуются дополнительные исследования, чтобы проверить, является ли стигма важным аспектом жизненной реальности бедности, особенно потому, что уже было предложено несколько психосоциальных объяснений избыточной смертности с различными уровнями подтверждающих данных. 24 Понятие интерсекциональной стигмы также набирает обороты и требует дальнейших исследований.

    Также важно понимать влияние бедности на психическое здоровье на протяжении всей жизни. Детские невзгоды — это один из механизмов, с помощью которого бедность и лишения влияют на психическое здоровье. Неблагоприятные детские переживания, такие как подвергание жестокому обращению или домашняя дисфункция, относительно распространены среди населения. Marryat & Frank изучили распространенность семи неблагоприятных переживаний в детстве среди детей, родившихся в 2004–2005 годах в Шотландии, и обнаружили, что примерно две трети из них испытали хотя бы один неблагоприятный опыт к 8 годам. 30 Более того, распространенность была наибольшей в домохозяйствах с низкими доходами: только 1% детей в домохозяйствах с самыми высокими доходами имели четыре или более неблагоприятных детских переживания по сравнению с 10,8% в домохозяйствах с низкими доходами. Неблагоприятные детские переживания также являются сильными предикторами психического здоровья во взрослом возрасте: люди, пережившие не менее четырех, подвергаются значительно большему риску психических заболеваний, проблемного употребления алкоголя и злоупотребления наркотиками. 31 Также было высказано предположение, что невзгоды в детстве и сложные травмы могут способствовать повышенной смертности в Глазго и Шотландии, особенно в результате насилия, самоубийств и смертей, связанных с алкоголем и наркотиками. 32 Значение имеет большое значение для психиатрии. Он не только предлагает более широкое объяснение причинно-следственной связи; в нем также подчеркивается важность поддержки раннего вмешательства в охрану психического здоровья молодых людей и поддержки семей, в том числе детей, тех, кто испытывает проблемы с психическим здоровьем.

    Последствия

    При столкновении с масштабом проблемы ответ может быть устрашающим. Это особенно актуально в то время, когда мы видим рост бедности и социально-экономического неравенства в нашем обществе и сложные политические условия.Сложность и устойчивый характер проблем требуют многоуровневой реакции со стороны психиатрии на практике, политике, защите и исследованиях, которые мы исследуем в этом разделе. Мы утверждаем, что этот ответ должен касаться трех широких областей.

    Активизировать социальную психиатрию и повлиять на государственную политику

    Упадок социальной психиатрии в Великобритании и США в последние десятилетия отвлек внимание от социальных причин и последствий проблем психического здоровья в то время, когда социальное неравенство усиливается.Пришло время обновить социальную психиатрию на профессиональном и академическом уровнях. Существуют значительные возможности для создания союзов с другими сферами, особенно с общественными учреждениями по охране психического здоровья и благотворительными организациями. Психиатрия как профессия должна поддерживать тех, кто выступает за прогрессивную государственную политику по сокращению бедности и ее последствий. Если мы этого не сделаем, то, как отмечают Фелан и его коллеги, мы сосредоточимся только на промежуточных причинах неравенства в отношении здоровья, а не на фундаментальных причинах, и это обеспечит сохранение этого неравенства и его воспроизводство с течением времени. 33 Активные действия с теми, кто постоянно подчеркивает связь между бедностью и проблемами психического здоровья, такими как The Equality Trust, могут повлиять на изменения среди политиков.

    Борьба с межсекторальной стигмой и неблагоприятным положением

    Мы должны понимать, исследовать и бороться со стигмой гораздо более изощренно, признавая, что стигма в области психического здоровья не изолирована. Нам необходимо понять и устранить то, что Turan и коллеги определяют как интерсекциональную стигму. 34 Межсекторальная стигма объясняет конвергенцию множества стигматизированных идентичностей, которые могут включать этническую принадлежность, пол, сексуальность, бедность и состояние здоровья. Это может усилить влияние на жизнь человека. В этом контексте реальность такова, что у вас гораздо больше шансов получить проблемы с психическим здоровьем, если вы живете в бедности. А если вы это сделаете, то, вероятно, столкнетесь с еще большей стигмой и дискриминацией. Его влияние на вашу жизнь будет больше, например, на нестандартную занятость, жилье, образование и финансы.Выздороветь труднее, и последствия для членов семьи могут быть увеличены. Межсекторальная стигма остается плохо изученной и понятной, 35 , хотя влияние стигмы бедности на здоровье в настоящее время становится важной проблемой в исследованиях в Глазго и других местах. 25

    Внедрение практики учета бедности и ввода в эксплуатацию

    Мы завершаем нашу третью идею, чтобы обеспечить включение практики учета бедности в услуги посредством ввода в эксплуатацию, обучения и обучения.Это означает, что признание бедности и реагирование на нее — это часть оценок и заботы. Схемы максимизации дохода должны быть доступны как важный аспект здравоохранения: как получить доступ к пособиям, управлять долгом, получить доступ к местным услугам по уходу за детьми и получить поддержку при трудоустройстве на самых ранних этапах. Это должно сопровождаться крупными инвестициями в услуги по охране психического здоровья, ориентированные на районы с низким доходом, для решения проблемы закона об обратном уходе. 36 Эти принципы уже претворяются в жизнь. Например, по всей Шотландии, включая Глазго, несколько врачей общей практики, работающих в наиболее неблагополучных районах (так называемые практики Deep End), недавно опробовали интеграцию консультантов по денежным вопросам в систему первичной медико-санитарной помощи, что принесло пациентам значительную финансовую выгоду. 37

    Об авторах

    Ли Книфтон — читатель и со-директор Центра политики здравоохранения в Университете Стратклайда, Шотландия, и директор Фонда психического здоровья, Шотландия и Северная Ирландия. Грейг Инглис — преподаватель психологии в Университете Западной Шотландии, Пейсли, Шотландия.

    Вклад авторов

    Оба автора в полной мере и в равной степени участвовали в разработке статьи, написании статьи и внесении изменений в окончательную версию и несут ответственность за целостность работы.

    Декларация интересов

    Нет.

    Дополнительные материалы

    Дополнительные материалы, сопровождающие этот документ, можно найти по адресу https://doi.org/10.1192/bjb.2020.78.

    Ссылки

    1. Друкер Э. Тюремная чума: эпидемиология массовых заключений в Америке. The New Press, 2013. [Google Scholar] 2. Соавторы исследования ГББ 2017 по заболеваемости и распространенности заболеваний и травм. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью для 354 заболеваний и травм в 195 странах и территориях, 1990–2017 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2017 г.Ланцет 2017; 392: 1789–858. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Лангнер Т.С., Майкл СТ. Жизненный стресс и психическое здоровье: II. Этюд в центре Манхэттена. Free Press Glencoe, 1963. [Google Scholar] 4. Центр психического здоровья. Детерминанты психического здоровья. Центр психического здоровья, 2020. [Google Scholar] 5. Макинтайр А., Феррис Д., Гонсалвес Б., Куинн Н. При чем здесь экономика? Влияние социально-экономических факторов на психическое здоровье и аргументы в пользу коллективных действий. Palgrave Commun 2018; 4: 10.[Google Scholar] 6. Фонд психического здоровья. Борьба с социальным неравенством для уменьшения проблем психического здоровья: как все могут процветать одинаково. Фонд психического здоровья, 2020 г. [Google Scholar] 7. Shim R, Koplan C, Langheim FJP, Manseau MW, Powers RA, Compton MT. Социальные детерминанты психического здоровья: обзор и призыв к действию. Психиатр Энн 2014; 44: 22–6. [Google Scholar] 8. Купер К., Стюарт К. Влияют ли деньги на результаты детей? Систематический обзор. Фонд Джозефа Раунтри, 2013 г. [Google Scholar] 9.Купер К., Стюарт К. Влияют ли деньги на результаты детей? Обновление. Центр анализа социальной изоляции, Лондонская школа экономики, 2017. [Google Scholar] 10. Купер К., Стюарт К. Влияют ли деньги в зрелом возрасте на результаты взрослого? Фонд Джозефа Раунтри, 2015. [Google Scholar]

    11. Чеонг К., Дин Л., Дугалл И., Хинчлифф С., Мирани К., Воснаки К. и др. Обзор состояния здоровья Шотландии: издание 2018 г. Том 1. Основной отчет. Правительство Шотландии, 2019.

    12. Отдел информационных услуг. Статистика самоубийств в Шотландии: обновление тенденций 2018 года.ISD, 2019. [Google Scholar] 13. Марриэт Л., Томпсон Л., Миннис Х., Уилсон П. Начальные школы и усиление социальных различий в психическом здоровье детей: популяционное когортное исследование. J Epidemiol Общественное здравоохранение 2018; 72: 27–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Бромли С., Каннингем-Берли С. Взросление в Шотландии: неравенство в раннем детстве. Правительство Шотландии, 2010 г. [Google Scholar] 15. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJR, Schaap MM, Menvielle G, Leinsalu M и др.Социально-экономические неравенства в отношении здоровья в 22 странах Европы. N Engl J Med 2008; 358: 2468–81. [PubMed] [Google Scholar] 16. Адлер Н. Е., Стюарт Дж. Различия в состоянии здоровья на протяжении жизни: значение, методы и механизмы. Ann N Y Acad Sci 2010; 1186: 5–23. [PubMed] [Google Scholar] 17. Маккартни Дж., Коллинз С., Маккензи М. Что (или кто) вызывает неравенство в отношении здоровья: теории, доказательства и последствия? Политика здравоохранения 2013; 113: 221–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ортон Л.С., Пеннингтон А., Наяк С., Соуден А., Петтикрю М., Уайт М. и др.Каковы доказательства того, что различия в «контроле над судьбой» приводят к социально-экономическому неравенству в отношении здоровья? Теоретический систематический обзор высококачественных продольных исследований путей в жизненной среде. J Epidemiol Общественное здравоохранение 2019; 73: 929–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Уайт Б. Глазго: Здоровье в меняющемся городе. Центр здоровья населения Глазго, 2016 г. [Google Scholar] 22. Уолш Д., Бендель Н., Джонс Р., Хэнлон П. Это не «просто депривация»: почему одинаково обездоленные города Великобритании имеют разные результаты в отношении здоровья? Здравоохранение 2010; 124: 487–95.[PubMed] [Google Scholar] 24. Уолш Д., Маккартни Дж., Коллинз К., Таулбут М., Бэтти Дж. История, политика и уязвимость: объяснение чрезмерной смертности в Шотландии и Глазго. Здравоохранение 2016; 151 (октябрь): 1–12 [PubMed] [Google Scholar] 25. Инглис Дж., Макхарди Ф., Сосу Э., МакАтир Дж., Биггс Х. Последствия неравенства в отношении здоровья на основе качественного исследования опыта стигматизации бедности в Шотландии. Soc Sci Med 2019; 232: 43–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Hatzenbuehler ML, Phelan JC, Link BG.Стигма как основная причина неравенства в отношении здоровья населения. Am J Public Health 2013; 103: 813–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Микельсон К.Д., Уильямс С.Л. Воспринимаемая стигма бедности и депрессии: исследование межличностных и внутриличностных посредников. J Soc Clin Psychol 2008; 27: 903–30. [Google Scholar] 28. Халлидей Э., Попей Дж., Андерсон де Куэвас Р., Уилер П. Слон в комнате? Почему пространственная стигма не получает должного внимания со стороны общественного здравоохранения. J Общественное здравоохранение 2020; 42: 38–43.[PubMed] [Google Scholar] 29. Смит К.Э., Андерсон Р. Понимание взглядов непрофессионалов на социально-экономическое неравенство в отношении здоровья в Великобритании: метаэтнография. Sociol Health Illn 2018; 40: 146–70. [PubMed] [Google Scholar] 30. Марриэт Л., Фрэнк Дж. Факторы, связанные с неблагоприятным детским опытом у шотландских детей: проспективное когортное исследование. BMJ Paediatr Open 2019; 3 (1): e000340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Хьюз К., Беллис М.А., Хардкасл К.А., Сетхи Д., Бутчарт А., Миктон С. и др.Влияние множественных неблагоприятных переживаний в детстве на здоровье: систематический обзор и метаанализ. Lancet Public Health 2017; 2: e356–66. [PubMed] [Google Scholar] 32. Смит М., Уильямсон А.Е., Уолш Д., Маккартни Г. Есть ли связь между невзгодами детства, стилем привязанности и избыточной смертностью в Шотландии? Доказательства, проблемы и потенциальные исследования. BMC Public Health 2016; 16: 655. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Фелан Дж., Линк Б., Тахранифар П. Социальные условия как фундаментальные причины неравенства в отношении здоровья: теория, доказательства и последствия для политики.J Health Soc Behav 2010; 51 (доп.): S28–40. [PubMed] [Google Scholar] 34. Туран Дж. М., Элафрос М. А., Логи СН и др. Проблемы и возможности в изучении и устранении перекрестной стигмы и здоровья. BMC Med 2019; 17: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Джексон-Бест Ф., Эдвардс Н. Стигма и пересеченность: систематический обзор систематических обзоров по ВИЧ / СПИДу, психическим заболеваниям и физическим недостаткам. BMC Public Health 2018; 18: 919. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37.Иган Дж., Робисон О. Интеграция консультантов по денежным вопросам в учреждения первичной медицинской помощи: оценка. Центр здоровья населения Глазго, 2019. [Google Scholar]

    Роль дискриминации в социальной поддержке, стрессе и доверии

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами, используя Обследование психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционный набор данных, включающий 7 353 человека.Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки. Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией.В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации. Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1].Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5]. Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических последствий, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) расходы на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5 фунтов стерлингов.5 миллиардов в год. Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена зависимость «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городской и неблагополучной среде, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭП, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатология лучше понимается с точки зрения небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, существующие данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве связано с определенным риском слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34]. ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивных симптомов, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды к психозу.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными результатами [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослого населения 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами-участниками мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Королевской бесплатной больницы и Медицинской школы (ссылочный номер 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был выведен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 была дана лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли времена, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была выявлена ​​респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, принимали их такими, какие они есть, заставляли их чувствовать себя важной частью своей жизни и оказывали им поддержку и ободрение.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистические регрессии были выполнены для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, АВГ и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для дизайна обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами, влияющими на факторы.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (), при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * ,14 ,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного анализа логистической регрессии представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1,04–1,16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    903
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 903 9018 9018 9018 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, опять же, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR становится статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Было хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но мы не знаем о попытках выявить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, образуя порядковую шкалу; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Однако одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие, вероятно, опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Если будут подкреплены будущими исследованиями, настоящие результаты будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большей части развитого мира неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом текущие диспропорции достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказаться очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных стрессоров, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами, используя Обследование психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционный набор данных, включающий 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических последствий, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена зависимость «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городской и неблагополучной среде, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭП, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатология лучше понимается с точки зрения небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, существующие данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве связано с определенным риском слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34]. ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивных симптомов, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды к психозу.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными результатами [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослого населения 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами-участниками мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Королевской бесплатной больницы и Медицинской школы (ссылочный номер 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был выведен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 была дана лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли времена, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была выявлена ​​респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, принимали их такими, какие они есть, заставляли их чувствовать себя важной частью своей жизни и оказывали им поддержку и ободрение.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистические регрессии были выполнены для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, АВГ и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для дизайна обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами, влияющими на факторы.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (), при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * ,14 ,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного анализа логистической регрессии представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1,04–1,16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    903
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 903 9018 9018 9018 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, опять же, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR становится статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Было хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но мы не знаем о попытках выявить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, образуя порядковую шкалу; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Однако одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие, вероятно, опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Если будут подкреплены будущими исследованиями, настоящие результаты будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большей части развитого мира неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом текущие диспропорции достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказаться очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных стрессоров, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами, используя Обследование психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционный набор данных, включающий 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических последствий, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена зависимость «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городской и неблагополучной среде, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭП, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатология лучше понимается с точки зрения небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, существующие данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве связано с определенным риском слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34]. ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивных симптомов, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды к психозу.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными результатами [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослого населения 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами-участниками мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Королевской бесплатной больницы и Медицинской школы (ссылочный номер 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был выведен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 была дана лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли времена, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была выявлена ​​респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, принимали их такими, какие они есть, заставляли их чувствовать себя важной частью своей жизни и оказывали им поддержку и ободрение.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистические регрессии были выполнены для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, АВГ и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для дизайна обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами, влияющими на факторы.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (), при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * ,14 ,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного анализа логистической регрессии представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1,04–1,16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    903
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 903 9018 9018 9018 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, опять же, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR становится статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Было хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но мы не знаем о попытках выявить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, образуя порядковую шкалу; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Однако одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие, вероятно, опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Если будут подкреплены будущими исследованиями, настоящие результаты будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большей части развитого мира неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом текущие диспропорции достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказаться очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных стрессоров, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами, используя Обследование психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционный набор данных, включающий 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических последствий, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена зависимость «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городской и неблагополучной среде, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭП, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатология лучше понимается с точки зрения небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, существующие данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве связано с определенным риском слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34]. ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивных симптомов, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды к психозу.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными результатами [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослого населения 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами-участниками мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Королевской бесплатной больницы и Медицинской школы (ссылочный номер 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был выведен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 была дана лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли времена, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была выявлена ​​респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, принимали их такими, какие они есть, заставляли их чувствовать себя важной частью своей жизни и оказывали им поддержку и ободрение.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистические регрессии были выполнены для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, АВГ и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для дизайна обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами, влияющими на факторы.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (), при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * ,14 ,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного анализа логистической регрессии представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1,04–1,16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    903
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 903 9018 9018 9018 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, опять же, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR становится статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Было хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но мы не знаем о попытках выявить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, образуя порядковую шкалу; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Однако одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие, вероятно, опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Если будут подкреплены будущими исследованиями, настоящие результаты будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большей части развитого мира неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом текущие диспропорции достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказаться очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных стрессоров, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Роль дискриминации Социальная поддержка, стресс и доверие

    Abstract

    Негативные последствия жизни в социально неравноправном обществе теперь хорошо задокументированы. Тем не менее, существует плохое понимание путей от конкретного экологического риска до симптомов. Здесь мы исследуем связи между социальной депривацией, депрессией и психотическими симптомами, используя Обследование психиатрической заболеваемости среди взрослых 2007 года, кросс-секционный набор данных, включающий 7 353 человека. Кроме того, мы рассмотрели посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.Мы обнаружили, что индекс множественной депривации (IMD) участников значительно предсказывал психоз и депрессию. При изучении конкретных психотических симптомов IMD предсказал паранойю, но не галлюцинации или гипоманию. Стресс и доверие частично опосредовали связь между IMD и параноидальными идеями. Стресс, доверие и отсутствие социальной поддержки полностью опосредовали связь между IMD и депрессией. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на роли депривации и социального неравенства в конкретных проявлениях психопатологии и изучить механизмы, объясняющие возникающие ассоциации.Нацеливание на посреднические механизмы посредством соответствующего психологического вмешательства может в некоторой степени смягчить негативные последствия жизни в несправедливом обществе; Уменьшение экономической несправедливости может улучшить психическое здоровье населения.

    Введение

    Социальная депривация, неравенство и психоз

    С 1970-х годов в большинстве развитых стран самые богатые становились все более богатыми, но богатство коллективной бедноты осталось неизменным [1]. Негативные последствия этого растущего неравенства для здоровья и благополучия теперь хорошо задокументированы [2] — [5].Исследования выявили широкий спектр неблагоприятных физических и психологических последствий, связанных с неравенством и социальной депривацией, включая ожирение [6], сердечно-сосудистые заболевания [7], беспокойство [8], депрессию [9], суицид [10], а также тяжелое психическое здоровье. диагнозы, в том числе психоз [11]. Экономические последствия этого неравенства огромны. Мармот [2] подсчитал, что только в Соединенном Королевстве (Великобритания) затраты на здравоохранение, связанные с социальными и экономическими лишениями, превышают 5,5 миллиардов фунтов стерлингов в год.Однако механизмы, ответственные за эти ассоциации, плохо изучены. Похоже, что социальные стрессоры, влияющие на эмоциональную регуляцию, играют важную роль [12] — [15]. Здесь мы исследуем связи между индексами депривации и серьезным психическим заболеванием, исследуя связи со специфическими симптомами в спектре неаффективного психоза, а также с депрессией и манией. Кроме того, мы рассматриваем посредническую роль стресса, дискриминации, доверия и отсутствия социальной поддержки.

    Связи между экономической депривацией и плохим психологическим функционированием в настоящее время хорошо установлены, с ассоциациями, обнаруженными для множественных психопатологий [8], [10], [16], [17]. В экономически неблагополучных районах наблюдается чрезмерное количество людей с диагнозом депрессия [18], а также психоз [19] — [21]. Считается, что в случае депрессии существенными факторами риска являются жизнь в условиях лишений, бедности и финансовое напряжение [9]. В случае психоза значительная доля дисперсии (8%) в показателях заболеваемости связана с характеристиками, связанными с уровнем района проживания и характеристиками окружающей среды [5].Недавний анализ показал, что увеличение депривации на одно стандартное отклонение в Англии может повысить относительный риск психоза на 1,28 [17].

    Эти ассоциации часто объясняются с точки зрения обратной причинности на том основании, что люди с ухудшающимся психическим состоянием ищут среды, которые обычно являются городскими и неблагополучными из-за нисходящего социального дрейфа (например, [22]). Однако это объяснение кажется маловероятным, поскольку исследования указывают на связь до начала болезни и особенно с лишениями в детстве [23], а одно исследование обнаружило ассоциации при рождении [24].Существует вероятность того, что дрейф может происходить от более ранних поколений, что объясняет эти выводы. Однако между депривацией и психозом была обнаружена зависимость «доза-реакция», при этом те, кто проводит большую часть времени в городской и неблагополучной среде, подвергаются наибольшему риску [25], [26]. Более того, исследование, которое контролировало возможное генетическое смешение, предполагает, что взросление в условиях депривации подвергает людей более высокому риску диагноза шизофрении, независимо от генетического риска и, что, возможно, более важно для стратегий вмешательства, которые растут с высоким социально-экономическим статусом (SES). является защитным фактором для тех, кто находится в группе генетического риска [27].

    Недавние исследования показали, что неравенство (проживание в условиях, в которых есть большие различия в экономическом благополучии) может создавать риск, который является дополнительным к риску лишений [28], [29]. Kirkbride et al. [17] исследовали связь социального неравенства с заболеваемостью аффективными и неаффективными психозами. Они использовали индекс множественной депривации (IMD; статистика по небольшой территории, предоставленная Управлением национальной статистики Великобритании) и местные коэффициенты Джини, рассчитанные путем сравнения вариации депривации в каждом районе на более низком, вложенном уровне географии, и обнаружили, что оба были связаны с неаффективным психозом, но не с аффективным психозом.Совсем недавно Tsai et al. [30], в ходе 10-летнего лонгитюдного исследования было обнаружено, что сочетание экономического статуса человека и соседства предсказывает чрезвычайно плохие исходы психоза, так что пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в неблагополучных районах, имели на 18–22% более высокий риск смерти, чем люди с высоким СЭП, проживающие в благополучных районах. Пациенты с шизофренией с низким СЭС, живущие в благополучных районах, также имели лучшие результаты, чем их сверстники из неблагополучных районов.

    Одним из ограничений вышеупомянутого исследования является то, что оно обычно использовало широкие диагностические категории в качестве переменных результата. В случае психоза, особенно, такие категории проблематичны, потому что они охватывают разнородные явления, что заставляет некоторых утверждать, что психопатология лучше понимается с точки зрения небольшого числа измерений [31] или на уровне симптомов [32]. Действительно, существующие данные свидетельствуют о том, что некоторые факторы окружающей среды могут создавать риск конкретных симптомов, например, что сексуальное насилие в детстве связано с определенным риском слуховых вербальных галлюцинаций (АВГ), тогда как события, разрушающие привязанность, создают особый риск паранойи [33], [34]. ].Однако другие факторы риска, например, городское население [35], по всей видимости, сопряжены с риском в широком измерении положительных симптомов. Например, Oher et al. [35] рассмотрели связь между депривацией и психотическими симптомами у людей с первым эпизодом психоза. Они обнаружили, что в наиболее густонаселенных районах наблюдались более высокие уровни искажения реальности и депрессивных симптомов, однако четкой связи с паранойей не наблюдалось. Кроме того, это было связано с галлюцинациями. В некоторых случаях, например, при предполагаемой дискриминации, данные противоречивы: некоторые исследования предполагают связь со всеми положительными симптомами [36], а некоторые предполагают конкретную связь с доклинической, но не клинической паранойей [37], [38].Такие особенности важны, потому что они дают ключ к разгадке механизмов, которые могут вызывать симптомы. В этой статье мы рассматриваем, может ли депривация быть связана с конкретными психотическими симптомами.

    Кажется разумным предположить, что параноидальные убеждения могут быть особенно связаны с депривацией, потому что психологические исследования подразумевают негативное социальное сравнение и опыт виктимизации (возможно, более вероятный в неблагополучных и неравноправных районах) в этих убеждениях [39], [40].В соответствии с этой гипотезой Мировски и Росс [41] в ходе опроса жителей Эль-Пасо (США) и Хуареса (Мексика) обнаружили, что параноидальные убеждения были связаны с городскими районами, в которых люди чувствовали себя бессильными и жертвами, и что внешний локус контроля и недоверия опосредовало эту ассоциацию. Совсем недавно в исследовании большой выборки студентов Wickham et al. [42] обнаружили, что воспоминания об относительной депривации в детстве были связаны с параноидальными убеждениями и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте.Однако при изучении возможных механизмов, объясняющих эту связь (убеждения о несправедливости, доверии и социальном статусе), это исследование показало, что эти переменные были значимыми посредниками для параноидальных убеждений, но не для склонности к галлюцинациям. Наконец, экспериментальные исследования показали, что прогулка по неблагополучным городским районам может вызвать параноидальные мысли как у психиатрических пациентов [43], так и у обычных людей [44].

    Основные механизмы между неравенством и психозом

    Были выдвинуты гипотезы о нескольких основных механизмах, объясняющих пути от рисков окружающей среды к психозу.Было высказано предположение, что нарушение питания [45] и инфекции [46] играют определенную роль, но с разными и ненадежными результатами [47] — [49]. Учитывая, что этот стресс связан с рядом психических заболеваний и, в частности, с психозами [15], [50], [51], альтернативная возможность состоит в том, что переживания депривации, особенно в крайне неравноправных обществах, таких как Великобритания или США , вызывают стресс. В качестве потенциальных механизмов были предложены такие концепции, как статусная тревога (SA; [52], [53]), социальное поражение (SD; [54]) и социальная изоляция (SE; [55]).Хотя они концептуально различны, общей темой является восприятие того, что они находятся в невыгодном положении по сравнению с другими и, следовательно, исключены. Гипотеза SD, в частности, дошла до некоторой степени, чтобы объяснить роль не только депривации, но и других факторов риска психоза, таких как детская травма, городское воспитание, низкий IQ, миграция и употребление запрещенных наркотиков [54], [56] . Недавний обзор показывает, что влияние плотности населения, социальной фрагментации и депривации на риск психоза может быть не напрямую причинным, а объясненным или измененным социальными стрессорами индивидуального уровня (т.е. употребление каннабиса, социальные невзгоды, изоляция и дискриминация). Однако авторы обзора отмечают, что в этой области отсутствуют хорошие исследования [26].

    В этом исследовании мы стремились оценить связь между депривацией, измеряемой индексом множественной депривации (IMD), и конкретными исходами психического здоровья, используя данные Обследования психиатрической заболеваемости среди взрослого населения 2007 года (APMS2007; [57]). По причинам, рассмотренным выше, мы предположили, что депривация связана с паранойей. В свете предыдущих исследований (e.грамм. [58]), мы также предсказали, что депривация связана с депрессией. Предсказания относительно галлюцинаций должны были быть более предварительными. С одной стороны, в нашем предыдущем исследовании [42] со студентами-участниками мы действительно обнаружили умеренную связь между IMD соседства в детстве и склонностью к галлюцинациям. Тем не менее, исследования когнитивных процессов, связанных с АВГ, выявили, что мониторинг нарушенных источников является важнейшим механизмом [59], и не было никаких оснований прогнозировать, что на этот механизм повлияет текущее воздействие неблагополучной городской среды.Следовательно, мы ожидали, что любая связь между депривацией и АВН будет незначительной или отсутствовать вовсе. Учитывая отсутствие связи между маниакальными симптомами и урбанизмом [60], [61], мы также не предсказали связь между этими симптомами и депривацией.

    Мы также протестировали четырех потенциальных посредников предсказанных отношений, которые были доступны в APMS2007 и которые мы выбрали на основе предыдущего исследования. Поскольку дискриминация была связана с психозом в одних исследованиях [36] и паранойей в других [37], [38], это было включено.Доверие было включено в свете доказательств того, что оно могло быть конкретно связано с паранойей [41], [43]. Наконец, отсутствие социальной поддержки и изоляция стали причиной паранойи [62], [63].

    Хотя основное внимание в наших исследованиях уделяется положительным симптомам психоза, поскольку депрессия также связана с бедностью [9], [64] и социальной депривацией [65], [66], мы включили ее в наши модели. Наконец, поскольку мания также оценивалась в APMS2007, и поскольку исследование, связывающее урбанистику с аффективным психозом и биполярным расстройством, было непоследовательным [17], [67], мы также учли это в нашем анализе.

    Методы

    Заявление об этике

    В текущем исследовании использовались вторичные данные, поэтому прямого этического одобрения не требовалось. Однако первоначальный сбор данных (APMS2007) получил этическое одобрение Комитета по этике исследований Королевской бесплатной больницы и Медицинской школы (ссылочный номер 06 / Q0501 / 71). Письменное согласие было получено от всех участников.

    Образец

    APMS2007 проводился в период с октября 2006 г. по декабрь 2007 г. Национальным центром социальных исследований и Лестерским университетом.Обследование было проведено по заказу Информационного центра здравоохранения и социальной защиты NHS и использовало многоэтапный план стратифицированной вероятностной выборки. Лица в возрасте 16 лет и старше, живущие в частных домохозяйствах, были выбраны для интервью в Англии с использованием почтовых индексов. Из 13 171 подходящего домохозяйства 7 353 человека завершили первую фазу (хотя вторая фаза включала клинические интервью с подвыборкой, эти данные не используются в этом исследовании, за исключением того, что они способствовали определению вероятного психоза; см. Ниже).Исследователи проводили компьютерные интервью и анкеты для самостоятельного заполнения с помощью ноутбуков, чтобы получить данные по таким темам, как физическое здоровье, психическое здоровье, использование услуг, религия, социальный капитал, дискриминация и сексуальное насилие. Для получения дополнительной информации см. McManus et al [57].

    Зависимые переменные

    Психоз

    APMS2007 проверил переживания психоза во время первой фазы с помощью опросника для скрининга психозов (PSQ; [68]), а затем опросил подвыборку участников с помощью Плана клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN; [68]). 69]) во второй фазе.Вероятный психоз и определенный психоз были бинарными переменными, полученными на основе данных первой и второй фаз.

    Вероятный психоз был выведен всеми теми, кто дал положительный результат скрининга на психоз на первой фазе из PSQ и во время оценки SCAN на второй фазе. Они были расценены как вероятный психоз (1 балл). Кроме того, тем, кто не проходил оценку SCAN, но отвечал двум или более положительным критериям скрининга психоза на основе ответов на вопросы анкеты, также был назначен вероятный исход психоза.Оценка 0 была дана лицам, которые соответствовали только одному положительному критерию скрининга на первой фазе и не проходили оценку SCAN, а также всем тем, кто прошел скрининг как не имевших опыта психоза на первой фазе. При оценке определенного психоза использовалась та же стратегия, что и для вероятного психоза, но была применена другая стратегия сдержанного взвешивания, чтобы учесть отсутствие ответа во второй фазе (см. [57]). Это считается более консервативной оценкой психотических переживаний.

    Паранойя, AVH и мания

    PSQ [68] состоит из 5 разделов для выявления психотических переживаний, которые могли иметь место в течение последнего года: мания / гипомания, контроль мысли, паранойя, странные переживания и AVH.В каждом разделе есть начальный вопрос, за которым следуют 1 или 2 дополнительных вопроса для определения степени серьезности. Для настоящих целей представляли интерес разделы паранойя, АВГ и мания / гипомания, которые оценивались как бинарные переменные, при этом наивысший уровень серьезности оценивался как 1, а все остальные — как 0. Здесь мы используем узкое определение паранойи, охватывающее мысли о преднамеренных актах причинения вреда и заговоре против человека, как было использовано в предыдущей публикации с использованием этого набора данных [33].

    Наивысшую степень паранойи оценивали с помощью вопроса: «Были ли времена, когда вы чувствовали, что группа людей замышляла заговор с целью причинить вам серьезный вред или травму?» Самая высокая степень тяжести слухово-вербальной галлюцинации (AVH) была выявлена ​​респондентами, ответившими утвердительно на вопрос: «Слышали ли вы когда-нибудь голоса, произносящие довольно много слов или предложений, когда вокруг не было никого, кто мог бы это объяснить?» Наивысшая степень тяжести мании / гипомании оценивалась с помощью вопроса: «Считали ли люди вокруг вас странным [быть счастливым без всякой причины в течение нескольких дней без перерыва] или жаловались на это?»

    Депрессия

    Бинарная оценка депрессии (1 = депрессия, 0 = отсутствие) была получена на основе пересмотренной шкалы клинических интервью первой фазы (CIS-R, см. [70]).Эта оценка была получена из сценария кодирования APMS2007, который включал многие переменные из CIS-R, включая депрессивные идеи и депрессивные настроения, а также усталость и аппетит. Окончательная оценка депрессии включает легкую, умеренную и тяжелую депрессию.

    Переменные-посредники

    Стресс

    В одном из пунктов раздела «Социальное функционирование» APMS2007 люди спрашивали, считают ли они свои задачи дома и на работе очень стрессовыми. Люди ответили по 4-балльной шкале Лайкерта от 0 «совсем нет» до 3 «большую часть времени».

    Социальная поддержка

    Для определения уровня социальной поддержки, которую, по мнению каждого респондента, он получил от семьи и друзей, использовалось семь пунктов. Участников попросили ответить «неправда», «частично правда» или «безусловно правда» на ряд утверждений, в том числе на то, делали ли семья и друзья что-то, чтобы сделать их счастливыми, заставляли ли их чувствовать себя любимыми, на что можно было положиться, несмотря ни на что, убедитесь, что о них позаботились, несмотря ни на что, принимали их такими, какие они есть, заставляли их чувствовать себя важной частью своей жизни и оказывали им поддержку и ободрение.Каждый респондент мог получить оценку от 0 до 14 по 15-балльной шкале. В текущем анализе внутренняя согласованность хорошая (α Кронбаха = 0,88).

    Дискриминация

    Восьмибалльная шкала была получена на основе совокупного опыта дискриминации за последние 12 месяцев. Это было оценено с использованием восьми пунктов из раздела дискриминации APMS2007. Респондентов попросили ответить да (1) или нет (0), чтобы определить, подвергались ли они несправедливому обращению за последние 12 месяцев из-за цвета кожи / этнической принадлежности, пола, религиозных убеждений, возраста, психического здоровья, других проблем со здоровьем или инвалидности или сексуальная ориентация.

    Независимая переменная

    Индекс множественной депривации

    Данные по индексу множественной депривации (IMD) 2004 были собраны для APMS 2007. Это производная мера социальной и экономической депривации, основанная на семи областях или переменных района: доход; трудоустройство; здоровье и инвалидность; образование, навыки и обучение; препятствия на пути к жилью и услугам; среда обитания; и преступность. Данные для IMD 2004 были собраны в период с 1997 по 2003 год, а APMS2007 показал 5-балльную шкалу, где 1 (0.59–8,35) представляет наименее обездоленных, а 5 (34,21–86,36) — наиболее обездоленные.

    Ковариаты

    Ковариаты, включенные в анализ, охватывали возраст (диапазон от 16 до 95 со средним значением 46,35, SD = 18,60). Пол был добавлен в качестве ковариаты категориальной переменной, где 48,6% респондентов были мужчинами (1 = мужской, 0 = женский). Этническая принадлежность также была добавлена ​​в качестве категориальной переменной, где 0 соответствовало белым британцам, а 1 — другой этнической принадлежности. В этом наборе данных 84,6% респондентов были белыми британцами.Употребление наркотиков за последний год было добавлено как ковариата, это было добавлено как бинарная переменная (1 = да и 0 = нет). В этой выборке 92% от общей выборки сообщили об употреблении каких-либо наркотиков в год, предшествующий интервью. Высший достигнутый уровень образования также был включен в анализ, он включал 6 категориальных переменных от степени (18,6%), преподавания, HND и медсестер (7,3%), уровня A (12,7%), GCSE или его эквивалента (24,5%), иностранного или другое (3,9%) и без квалификации (30,8%), при 2,3% отсутствующих данных.Наконец, АВГ были введены в качестве ковариаты в анализ посредничества, это должно было решить проблему одновременного возникновения симптомов, особенно между паранойей и АВГ), как было ранее идентифицировано и использовалось в этих больших эпидемиологических наборах данных (см. [33], [ 34]).

    Статистический анализ

    Описательная статистика была произведена с использованием SPSS 21, а модели регрессии и многомерного посредничества были определены и оценены с помощью Mplus6.1. Логистические регрессии были выполнены для оценки связи между независимой переменной (IV) IMD и зависимыми переменными (DV) результатами психического здоровья (вероятный психоз, определенный психоз, депрессия, паранойя, АВГ и мания / гипомания).Это было выполнено трижды. В первой регрессии IMD регрессировал до окончательного психоза, так как это требовало другого веса, чем для других DV. Вторая регрессия позволила IMD ​​предсказать вероятный психоз, а окончательная регрессия позволила IMD ​​предсказать все другие DV (депрессия, паранойя, AVH и мания / гипомания). Во всех регрессиях использовались соответствующие веса для дизайна обследования и отсутствия ответов, чтобы быть репрезентативными для населения Англии (см. [57]).

    Посредничество было исследовано с использованием многомерных моделей бинарной логистической регрессии, оцененных в Mplus 6.1 [71] с использованием надежной оценки максимального правдоподобия. В исходной модели были вычислены прямые пути между IMD и симптомами, связанными с IMD. Модель 2 добавила прямые пути от ковариат к симптомам, включая возраст, пол, этническую принадлежность и AVH. AVH были добавлены в качестве коварианты из-за его общей дисперсии как с паранойей, так и с депрессией [33], [34]. Все параметры оценивались одновременно, так что различия в оценках переменной IMD между моделью 1 и моделью 2 показали влияние контроля коморбидности между симптомами и другими потенциальными факторами, влияющими на факторы.В модели 3 переменные дискриминации, стресса, отсутствия поддержки и доверия были введены в модель как посредники между IMD и переменными исхода симптомов, а переменным-посредникам было разрешено коварить. Эффекты от IMD на переменные-посредники представляли собой оценки линейной регрессии, а эффекты от посредников на симптомы были логистическими оценками, представленными как отношения шансов (см.).

    Иллюстрация окончательной модели (модель 3), используемой в анализе.

    Обратите внимание, что посредникам, представляющим дискриминацию, поддержку, стресс и доверие, было разрешено коварить.Ковариаты включали возраст, пол, этническую принадлежность и галлюцинаторные переживания. Опосредующие переменные (дискриминация, поддержка, стресс и доверие) были регрессированы на IV — переменную индекса множественной депривации (IMD) (путь a). DV (паранойя и депрессия) регрессировали на опосредующие переменные (путь b), и DV также одновременно регрессировали на IV IMD (путь c ‘). Эффекты от IMD на переменные-посредники были оценками линейной регрессии, а эффекты от посредников к симптомам были логистическими оценками, представленными как отношения шансов.

    Адекватность каждой модели оценивалась путем изучения трех статистических данных соответствия, основанных на теории информации: информационного критерия Акаике (AIC; [72]), байесовского информационного критерия (BIC; [73]) и байесовского информационного критерия с поправкой на размер выборки. (ssaBIC; [74]) с более низкими значениями, указывающими на лучшее соответствие модели. Эти подходящие статистические модели баланса подходят для определения оптимальной модели с осторожностью. Кроме того, для определения наиболее подходящей модели использовались тесты разности хи-квадрат.

    Результаты

    Простые двумерные связи между IMD и результатами психического здоровья резюмированы в. Общая тенденция предполагает, что по мере увеличения депривации увеличивается и наличие проблем с психическим здоровьем. Это отражено в анализе логистической регрессии (), при контроле возраста, пола, этнической принадлежности, употребления наркотиков в прошлом году и достигнутого уровня образования IMD предсказывает определенный и вероятный психоз ( ß = 34, p <0,01 ; ß =.26, p <0,01 соответственно), а также депрессия ( ß = 0,16, p <0,001). Однако, когда мы исследовали специфические симптомы психоза (паранойя, АВГ и мания / гипомания), были обнаружены прямые ассоциации для паранойи ( ß = 0,15, p <0,01), а не для АВГ или мании / гипомании.

    Таблица 1

    Простые двумерные ассоциации, показывающие процентные отношения (%) и фактические числа (n) между индексом множественной депривации (IMD) и исходами психического здоровья (психоз, депрессия, паранойя, слухово-вербальные галлюцинации (AVH) и мания).

    Уровень депривации
    Диагностика / Симптом Наименее обездоленный Наиболее обездоленный
    0,518 13329> 8,36 > 34,21 34,21> 86,36 Всего
    % (п) % (п) % (п) % (п) % (п) % (п)
    Определенный психоз 4.3 (1) 8,7 (2) 17,4 (4) 17,4 (4) 52,2 (12) 100 (23)
    Вероятный психоз 5,0 (2) 10,0 (4) 22,5 (9) 22.5 (9) 40,0 (16) 100 (40)
    Депрессия 12,5 (32) 11,0 (28) 14,9 (38) 27,5 (70) 34,1 (87) 100 (255)
    Паранойя 6.4 (8) 9,6 (12) 24,8 (31) 28,0 (35) 31,2 (39) 100 (125)
    AVHs 14,7 (10) 10,3 (7) 20,6 (14) 26,5 (18) 27.9 (19) 100 (68)
    Гипомания 9,1 (4) 15,9 (7) 22,7 (10) 22,7 (10) 29,5 (13) 100 (44)

    Таблица 2

    Резюме логистического регрессионного анализа переменных, прогнозирующих результаты психического здоровья, с учетом фоновых переменных (возраст, пол, этническая принадлежность, образование и употребление наркотиков).

    Нестандартный Стандартизованный
    Индекс множественной депривации до: ß SE ß SE Определенный психоз .57 * .20 .34 * .11 1,8 * (1,2–2,6)
    Вероятный психоз .39 * ,14 ,26 * 0,08 1,5 ** (1,1–1,9)
    Депрессия ,21 ** . 0,11–1,4 1,2 ** (1,1–1,5)
    AVHs .12 0,11 0,09 0,08 1,1 (0,9–1,4)
    Мания 0,09 0,114 0,06 ,10 1,1

    Отношения шансов (OR) из многомерного бинарного анализа логистической регрессии представлены в. Модель 1 оценила прямое влияние IMD на паранойю и депрессию. Для этой модели отношение правдоподобия хи-квадрат было статистически значимым ( X 2 = 54.94, df = 12, p <0,01). Сложение ковариат (модель 2; изменение X 2 X 2 ) = 186,61, изменение df (Δdf) = 12, p <0,01) и переменных-посредников ( Модель 3; Δ X 2 = 2583,82, Δdf = 38, p <.01) внесла значительные улучшения в общую модель ().

    Таблица 3

    Логистическая регрессия отношения шансов симптомов по IMD и индексы соответствия для модели посредничества.

    9000 (0,96–0,99) 9018 9018 9018 9018
    Переменная Модель 1 OR (95% CI) Модель 2 OR (95% CI) Модель 3 OR (95% CI)
    Paranoia 1,44 ** (1,25–1,66) 1,26 ** (1,07–1,47) 1,19 * (1,02–1,40)
    ** Возраст 0,97– 0,99 * (0.97–1,00)
    Пол 1,35 (0,88–2,09) 1,36 (0,87–2,11)
    Этническая принадлежность 2,47 ** (1,48–4,13) 2,24 ** (1,32–3,78)
    Образование 0,93 (0,83–1,04) 0,97 (1,14–3,63)
    Употребление наркотиков 2.35 ** (1,34–4,11) 2,03 (1,14–3,63)
    AVHs 22,78 ** (10,21–50,85) 12,08 ** (5,07–28,81)
    Дискриминация 1,47 ** (1.07–2.03)
    Напряжение 1,41 ** (1.13–1,75)
    Траст 1,45 ** (1,19 — 1,76)
    Опора 1,05 (0,98–1,14)
    Депрессия IMD 1,29 ** (1,16–1,44) 1,23 ** (1,09–1,39) 1,11 (0,9–1,39) )
    Возраст 0.99 ** (0,99–1,00) 1,01 (1,00–1,02)
    Пол 0,66 ** (0,49–0,90) 0,63 (0,45–0,8321) 903
    Этническая принадлежность 0,85 (0,53–1,38) 0,62 (0,37–1,05)
    Образование 0,88 ** (0,81–0,95) 0,91 * (0.84–0,99)
    Употребление наркотиков 2,02 (1,29–3,18) 1,54 (0,92–2,57)
    AVHs 7,18 ** (3,43–15,02) 2,15 (0,92–5,01)
    Дискриминация 1,96 ** (1,56–2,46)
    Напряжение 2.30 ** (1,95–2,70)
    Траст 1,34 ** (1,18–1,53)
    Опора 1,10 ** (1,04–1,16)
    Логическая вероятность -39894 -39801 -38509
    903
    AIC 79813 79650 77142
    BIC 79895 79815 77568
    ssaBIC3 77568
    ssaBIC3 79857 903 9018 9018 9018 9018 9018 903 9018 9018 9018 Переменная IMD достоверно предсказывала каждый симптом (паранойя и депрессия).Эффект был самым высоким для паранойи, с OR 1,44 (95% ДИ [1,25, 1,66]). OR для депрессии составил 1,29 (95% ДИ [1,16, 1,44]). Введение ковариантных переменных в модель 2 привело к небольшому снижению ОШ, однако оставалось статистически значимым (ОШ паранойи = 1,26, 95% ДИ [1,07, 1,47]; ОШ депрессии 1,23, 95% ДИ [1,09, 1,39]) .

    В модели 3 переменные IMD достоверно предсказывали стресс посреднических переменных (стандартизованный B = 0,03, SE = 0.01, p = 0,01) отсутствие доверия ( B = 0,23, SE = 0,01, p <0,001), отсутствие социальной поддержки ( B = 0,04, SE = 0,01, p <0,001) и дискриминации ( B = 0,03, SE = 0,01, p = 0,02). Каждый из потенциальных посредников достоверно предсказал меры симптомов, за исключением пути от отсутствия поддержки до паранойи, который не был значимым. Самым большим эффектом паранойи была дискриминация (OR = 1.47, 95% ДИ [1,07, 2,03]), а наименьшим эффектом был стресс (OR = 1,41, 95% ДИ [1,13, 1,75]). При депрессии DV наибольший эффект наблюдался между стрессом и депрессией (OR = 2,30, 95% ДИ [1,95, 2,70]). Наименьший эффект наблюдался между отсутствием социальной поддержки и депрессией (OR = 1,10, 95% ДИ [1,04, 1,16]). Модель 3 показывает, что частичное посредничество произошло между IMD и паранойей через дискриминацию, стресс и отсутствие доверия. Это связано с тем, что c ‘(взаимосвязь между IMD и паранойей) оставалась значительной, но уменьшалась между моделями 2 и 3 (с OR = 1.26, p <0,01, до OR = 1,19, p <0,05). Однако в случае депрессии произошло full mediatio n, поскольку модель 3 показывает, что c ‘становится незначимым при включении медиаторов.

    Обсуждение

    В соответствии с нашей первой гипотезой депривация соседства в значительной степени предсказывала психоз и депрессию. При сосредоточении внимания на конкретных симптомах, опять же, как мы и предполагали, IMD был связан как с паранойей, так и с депрессией, но не с AVH или манией.В нашей многомерной модели посредничества при контроле коморбидности между симптомами и другими фоновыми переменными (возраст, пол, этническая принадлежность, употребление наркотиков и уровень образования) IMD был связан со всеми четырьмя посредниками; отсутствие доверия, социальной поддержки, стресса и дискриминации. Исследование окончательной модели (модель 3) показало, что OR для прямых эффектов между депривацией и симптомами снизились после того, как в модель были введены медиаторы. В случае депрессии OR становится статистически незначимым, что указывает на полную связь между IMD и депрессией через дискриминацию, доверие, отсутствие поддержки и стресс [75].В случае паранойи OR уменьшился по величине, но остался статистически значимым, что указывает на частичное посредничество через дискриминацию, доверие и стресс. В целом, это исследование в целом согласуется с предыдущими выводами о связи между социальной и экономической депривацией и психозом [11], [17], [27] — [29], но наш анализ дополняет предыдущие исследования, указывая, что эта связь связана с конкретными симптомы и могут быть, по крайней мере частично, объяснены несколькими потенциальными основными механизмами.

    Отсутствие значимых аффектов как для галлюцинаций, так и для мании заслуживает внимания так же, как и положительные результаты. Как обсуждалось ранее, нарушение способности различать самопроизвольные мысли и внешние вербальные стимулы, процесс, известный как мониторинг источника, является ключевым механизмом уязвимости к слуховым галлюцинациям [59], [76]. Хотя хорошо известно, что детская травма связана с галлюцинациями во взрослом возрасте [33], и хотя мы ранее обнаружили связь между детским IMD и склонностью к галлюцинациям в раннем взрослом возрасте, не было оснований полагать, что на мониторинг источника может повлиять текущее воздействие городской среды, измеренное в этом исследовании.

    Очень мало известно о факторах риска мании, связанных с окружающей средой, но есть свидетельства того, что маниакальные эпизоды могут быть вызваны жизненными событиями, связанными с достижением цели [77], которые, пожалуй, менее вероятны в бедных, нежели в богатых районах. Предыдущие исследования не смогли найти никакой связи между биполярным расстройством и городской средой [67], и наши результаты, по-видимому, подтверждают это наблюдение.

    Также стоит рассмотреть два вывода из ковариат, включенных в наш анализ.Женский пол был связан с повышенным риском депрессии, как показали многие предыдущие исследования [78]. Таким образом, это наблюдение свидетельствует о правильности нашего подхода. Возможно, что более интригующе, принадлежность к группе этнических меньшинств была тесно связана с паранойей, но не с депрессией. Было хорошо продемонстрировано, что статус этнического меньшинства является фактором риска психоза [79], но мы не знаем о попытках выявить, какие положительные симптомы психоза наиболее чувствительны к этому эффекту.Поскольку это наблюдение появилось в моделях, которые также включают доверие, стресс, социальную поддержку и дискриминацию, подразумевается, что этот повышенный риск, связанный с этнической принадлежностью, не может быть объяснен этими переменными. Требуются дальнейшие исследования с другими наборами данных, чтобы определить, можно ли воспроизвести конкретную связь между этническим статусом и паранойей и какие механизмы могут быть задействованы.

    Необходимо учитывать ряд ограничений исследования. Во-первых, PSQ, используемый в наборе данных APMS2007, касается опыта за последний год, а не за весь срок службы.Возможно, что люди, классифицированные как не испытывающие паранойи или АВГ в нашем анализе, на самом деле имели этот опыт в более далеком прошлом. Однако стоит отметить, что сосредоточение внимания на недавнем опыте психоза, а не на жизненном опыте, скорее всего, приведет нас к недооценке связи между депривацией и симптомами. Во-вторых, показатель социальной депривации, использованный в наборе данных APMS2007, баллы IMD были разделены на квинтили, образуя порядковую шкалу; из-за ограничений защиты данных необработанные данные IMD были нам недоступны.Эта потеря информации могла ослабить некоторые отношения. Более того, эта мера относилась к текущим жизненным обстоятельствам, а не к обстоятельствам, скажем, детства или времени начала психотических переживаний. Следовательно, мы предполагаем, что полученные данные отражают провокацию психотических симптомов текущей средой (как в случае экспериментальных исследований влияния городской среды на паранойю [43], [44]), а не пути развития к психотическому состоянию. симптомы. В-третьих, надежность нашего измерения стресса может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку в нем используется единственный элемент, относящийся к рабочему стрессу.Возможно, результаты, относящиеся к стрессу, необходимо оценивать с использованием установленной меры стресса, чтобы включить другие формы стресса (например, эмоциональные и домашние стрессоры).

    В-четвертых, и, возможно, наиболее важно, настоящее исследование является перекрестным и корреляционным, и направление причинности не может быть проверено с использованием статистических моделей, которые мы использовали. Следовательно, мы не можем исключить возможность того, что симптомы могут повлиять на суждения людей о дискриминации, доверии, стрессе и социальной поддержке или, действительно, при ответах на вопросы о паранойе и депрессии, чувствах дискриминации, недоверии, стрессе и опыте плохой социальной поддержки. повлияли на их ответы.В самом деле, можно утверждать, что существует концептуальное совпадение между недоверием и паранойей, и, следовательно, тесная связь между ними была неизбежна. (Мы думаем, что этот аргумент труднее выдвинуть в отношении других посредников.)

    Что касается наших медитационных моделей, нет уверенности в том, что наши посредники были временным результатом воздействия неблагополучной городской среды или что они предшествовали появлению симптомов. Однако кажется маловероятным, что люди, страдающие конкретно паранойей и депрессией (в отличие от АВГ и мании / гипомании), будут искать для жизни неблагополучные районы.Более того, наши выводы согласуются не только с нашими медитационными гипотезами, но и с нашими предыдущими выводами о взаимосвязи между воспринимаемым социальным неблагополучием и паранойей [42], с текущим пониманием психологических механизмов, лежащих в основе параноидальных убеждений [39], [40], и, как уже отмечалось, с экспериментальными исследованиями, которые показывают, что кратковременное пребывание в неблагополучной среде имеет тенденцию вызывать параноидальные мысли [43], [44]. Еще одно предостережение заключается в том, что эпидемиологические данные, особенно с использованием посреднического анализа [80], уязвимы для неизмеримых ковариат.Это проблема в большинстве областей исследований, которую можно решить, только рассматривая другие потенциальные ковариаты в будущих исследованиях.

    Можно утверждать, что наши результаты предлагают некоторую поддержку гипотезе SD и связанных с ней концепций [54], [56], предполагая, что жизнь в нижнем конце неравноправного общества порождает стресс и отсутствие доверия и поддерживает созвездие переживания, которые можно было бы охарактеризовать как разрушительные для общества. Однако одна из критических замечаний по поводу SD-модели заключается в том, что она довольно неспецифична с точки зрения того, что характеризует социальное поражение, какие симптомы наиболее подвержены влиянию и какие, вероятно, опосредующие механизмы.

    Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проверяется связь конкретных симптомов (паранойя и депрессия) с депривацией, в отличие от широко определенных диагностических категорий, которые были определены как особенно проблемные при исследовании социальных детерминант психопатологических явлений [81]. Будет полезно воспроизвести эти результаты в других выборках для дальнейшей оценки конкретных ассоциаций, выявленных здесь. Продольные конструкции также помогут прояснить направление причинно-следственной связи.Если будут подкреплены будущими исследованиями, настоящие результаты будут иметь важное социальное значение.

    Хотя эффекты, обнаруженные в параноидальных и депрессивных симптомах в этом исследовании, можно охарактеризовать как умеренные, на популяционном уровне влияние депривации на психическое здоровье потенциально велико. Если мы рассмотрим Великобританию в качестве примера, неизбежный результат переживания депривации указывает на то, что все больше людей сталкиваются с психическими заболеваниями [82]. В большей части развитого мира неравенство доходов увеличилось с 1970-х годов, при этом текущие диспропорции достигли рекордно высокого уровня [2].Возможно, что усилия по обращению вспять этой тенденции, например посредством прогрессивного налогообложения или увеличения льгот для бедных семей, в долгосрочной перспективе окажут положительное влияние на общественное психическое здоровье, но разработка такой политики и получение народной поддержки для ее реализации могут оказаться очень серьезной проблемой для всех заинтересованных сторон, особенно потому, что люди склонны оправдывать статус-кво в более неравноправных обществах [83], [84]. Возможно, более целесообразно бороться с социальными факторами стресса, порождаемыми неравенством, с помощью психологических методов лечения (например,грамм. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия), которые уже направлены на снижение самооценки и считаются эффективными при депрессии [85] и, по крайней мере, в случае КПТ эффективными при психозах (КПТ [86]). Не исключено, что они могут быть усилены за счет целенаправленного воздействия на посреднические механизмы, описанные в текущем исследовании, а именно на поддержку, доверие и стресс. На уровне общества наши результаты показывают, что общественному психическому здоровью можно способствовать либо устранением неравенства, уменьшением социальных стрессоров, возникающих в результате неравенства, либо и тем и другим.

    Как сон влияет на психическое здоровье

    Бессонница — распространенная проблема во всем мире. По оценкам, от него страдают примерно 33% населения мира. Даже люди без хронической бессонницы часто борются со сном. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), треть взрослых в США сообщают, что они спят меньше рекомендованного количества сна каждую ночь. В связи с этим важно понимать потенциальное влияние недостатка сна на здоровье, в том числе психическое здоровье и благополучие.

    Связь между сном и психическим здоровьем

    Не секрет, что сон играет важную роль в хорошем физическом и психическом здоровье. Недосыпание может вызвать раздражение и истощение в краткосрочной перспективе, но также может иметь серьезные долгосрочные последствия для здоровья. Недостаток сна связан с рядом неблагоприятных последствий для здоровья, включая болезни сердца, диабет 2 типа и депрессию.

    Некоторые психические состояния могут вызывать проблемы со сном, а нарушения сна также могут усугублять симптомы многих психических состояний, включая депрессию, тревожность и биполярное расстройство.

    Исследования показывают, что взаимосвязь между сном и психическим здоровьем сложна. Хотя давно известно, что сон является следствием многих психических расстройств, более современные взгляды предполагают, что сон также может играть причинную роль как в развитии, так и в поддержании различных проблем психического здоровья.

    Другими словами, проблемы со сном могут привести к изменениям в психическом здоровье, но психические расстройства также могут усугубить проблемы со сном. Недостаток сна может спровоцировать возникновение определенных психологических состояний, хотя исследователи не совсем уверены в основных причинах этого.Из-за этой замкнутой связи между вашим режимом сна и вашим психическим состоянием важно поговорить со своим врачом, если у вас есть проблемы с засыпанием или сном.

    Напряжение

    Если вы когда-либо изо всех сил пытались пережить день после ночи ворочаний, вы хорошо знакомы с разрушительными эффектами недосыпания. Изменения настроения, в том числе повышенная раздражительность и гнев, могут значительно затруднить преодоление даже незначительных стрессов повседневной жизни.

    Плохой сон может значительно затруднить преодоление даже относительно небольшого стресса. Ежедневные хлопоты могут стать серьезным источником разочарования. Вы можете чувствовать себя измотанным, вспыльчивым и разочарованным из-за повседневных неприятностей. Плохой сон сам по себе может даже стать источником стресса. Вы можете знать, что вам нужно хорошо выспаться, но затем начинаете беспокоиться о том, что не сможете ни засыпать, ни спать каждую ночь.

    Депрессия

    Бессонница и другие проблемы со сном могут быть симптомом депрессии, но недавние исследования показали, что недостаток сна фактически вызывает депрессию.

    Один анализ 21 различных исследований показал, что у людей, страдающих бессонницей, риск развития депрессии в два раза выше, чем у тех, у кого нет проблем со сном. Тогда вопрос заключается в том, действительно ли помощь людям в улучшении сна снижает их шансы на развитие депрессии. .

    Исследователи предполагают, что лечение бессонницы на ранних этапах может быть эффективной профилактической мерой, помогающей снизить риск депрессии, хотя необходимы дополнительные исследования этой возможности.

    Очевидно, что лечение бессонницы является важным способом улучшения психологического здоровья, и возможность того, что такое лечение также может быть эффективным средством предотвращения или даже лечения проблем с психическим здоровьем, является многообещающей.

    В исследовании, в котором приняли участие более 3700 участников, исследователи изучили влияние плохого сна на симптомы депрессии, беспокойства и паранойи. Некоторым из участников была назначена когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) от бессонницы, а другим — не получать никакого лечения.Исследователи обнаружили, что те, кто прошел КПТ, также значительно снизили депрессию, тревогу, паранойю и кошмары. Они также сообщили об улучшении общего самочувствия, в том числе их способности функционировать дома и на работе.

    Беспокойство

    Как и во многих других психологических состояниях, связь между сном и тревогой, по-видимому, двусторонняя. Люди, страдающие тревожностью, чаще испытывают нарушения сна, но недосыпание также может способствовать возникновению чувства беспокойства.Это может стать циклом, который увековечивает как проблемы со сном, так и беспокойство.

    Кроме того, проблемы со сном, по-видимому, являются фактором риска развития тревожных расстройств. Одно исследование показало, что проблемы со сном были предиктором генерализованного тревожного расстройства у детей и подростков в возрасте от 9 до 16 лет. Те, кто борется с проблемами сна, могут с большей вероятностью разрабатывать тревожное состояние, особенно если у них есть проблемы со сном. длительный и оставленный без лечения.

    Справиться с чувством тревоги может быть намного труднее, если вы устали от хронических нарушений сна.Из-за этого плохой сон может значительно усугубить симптомы тревожных расстройств. Например, лишение сна является не только распространенным симптомом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которым страдают от 80% до 90% людей с этим заболеванием, но также считается, что оно играет роль как в развитии, так и в поддержании этого расстройства. .

    Однако даже здоровые люди могут испытывать негативные последствия плохого сна для психического здоровья. Например, одно исследование показало, что острое недосыпание приводит к повышению уровня тревожности и стресса у здоровых взрослых.Таким образом, хотя вы можете и не испытывать сильного беспокойства, даже если обычно не испытываете сильного беспокойства, плохой сон может вызвать у вас нервное возбуждение и растерянность.

    Биполярное расстройство

    Нарушения сна очень распространены среди людей с биполярным расстройством. Такие проблемы могут включать бессонницу, нерегулярные циклы сна и бодрствования и кошмары. Биполярное расстройство характеризуется чередованием периодов депрессивного и приподнятого настроения.

    Изменения сна могут быть симптомом состояния, но проблемы со сном также могут влиять на течение состояния, результаты лечения и общее качество жизни человека.

    Ограниченный сон также может вызывать симптомы мании или гипомании. Исследования показывают, что изменения в нормальном цикле сна / бодрствования предшествовали началу маниакального эпизода у 25–65% участников. Если у вас биполярное расстройство, обязательно поговорите со своим врачом о любых проблемах со сном, которые могут у вас возникнуть. имея.

    СДВГ

    Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — распространенное психическое заболевание, которым страдают до 5,3% детей в возрасте от шести до 17 лет.СДВГ связан с проблемами сна, и исследования также показывают, что нарушения сна могут быть предиктором или даже способствовать появлению симптомов этого состояния. Исследования показали, что от 25% до 55% детей с СДВГ также страдают нарушениями сна.

    Дети с СДВГ могут испытывать ряд проблем со сном, включая трудности с засыпанием или засыпанием, трудности с пробуждением, проблемы с дыханием во сне, ночное пробуждение и дневную сонливость.

    Лечение СДВГ часто начинается с оценки текущих привычек и моделей сна, чтобы решить основные проблемы со сном.Исследования показали, что вмешательство в сон может помочь уменьшить тяжесть симптомов СДВГ в дополнение к улучшению общего качества жизни.

    Получение справки

    Хорошая новость заключается в том, что, поскольку проблемы со сном обычно считаются изменяемыми факторами риска для многих состояний, обнаружение способов улучшения качества и количества сна может быть полезным для облегчения симптомов этих психических расстройств. Это не означает, что больше сна — это лекарство или быстрое решение, но улучшение сна может быть важной частью комплексного плана лечения.

    Это двунаправленная связь между сном и психическим здоровьем, которая дает некоторые надежды — исследователи надеются, что поиск способов улучшения сна может оказать благотворное влияние на ряд состояний. С практической точки зрения, если улучшение сна может улучшить психическое здоровье, меры, призванные помочь людям уснуть, могут стать полезным инструментом во время психологического лечения.

    Хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы узнать больше об эффективности такого лечения, есть некоторые свидетельства того, что лечение, направленное на улучшение сна, может облегчить некоторые симптомы.Например, одно исследование показало, что целенаправленное лечение сна полезно для уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства.

    Исследования также показали, что психологические методы лечения могут быть полезны при лечении некоторых расстройств сна. Одно исследование, например, показало, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) через Интернет помогает облегчить симптомы бессонницы.

    Если вы боретесь со сном или испытываете чрезмерную дневную сонливость, поговорите со своим врачом о вариантах лечения.Ваш врач может захотеть провести исследование сна, чтобы лучше понять ваш режим сна в ночное время. Затем они могут порекомендовать лечение, подходящее для любого основного нарушения сна, которое может ухудшить вашу способность отдыхать. Раннее лечение проблем со сном важно для защиты вашего физического и психического благополучия.

    Получите совет от подкаста The Verywell Mind

    Ведется главным редактором и терапевтом Эми Морин, LCSW, этот выпуск подкаста The Verywell Mind делится советами по расстановке приоритетов в отношении вашего психического здоровья с участием инструктора Peloton Кендалла Тула

    Follow Now : Apple Podcasts / Spotify / Google Podcasts / RSS

    Копинг

    Рекомендации по лечению плохого сна или нарушений сна в целом одинаковы, независимо от того, есть у вас психическое заболевание или нет.Предварительные подходы обычно сосредоточены на изменениях образа жизни, которые вы можете внести, чтобы лучше выспаться. Избегайте нарушителей сна (таких как кофеин, никотин и алкоголь) и придерживайтесь правильных привычек сна — вот примеры изменений в образе жизни, которые вы можете внести и которые могут помочь.

    Помимо обращения за помощью к медицинским работникам, вы также можете самостоятельно предпринять шаги, чтобы улучшить свой сон и самочувствие. Хорошая гигиена сна или методы, поддерживающие сон, имеют решающее значение для того, чтобы оставаться отдохнувшим и избегать дневной сонливости.

    Что вы можете сделать:

    • Предел дремоты. Слишком много сна в течение дня может повлиять на вашу способность засыпать или спать ночью. Сон продолжительностью от 20 до 30 минут в день поможет вам почувствовать себя более бодрым и отдохнувшим, не прерывая ночной сон.
    • Установите распорядок дня на ночь. Придерживайтесь набора привычек, которые помогут подготовить вас к отдыху каждую ночь. Примите ванну, почитайте книгу или несколько минут медитируйте, чтобы успокоить свое тело.Повторяйте эти процедуры каждую ночь, чтобы создать настроение для крепкого ночного сна.
    • Избегайте кофеина или стимуляторов перед сном. Употребление кофе, газированных напитков или других продуктов с кофеином во второй половине дня или вечером может затруднить засыпание.
    • Выключите свои устройства. Просмотр телевизора или игра в телефоне перед сном может затруднить расслабление и уснуть. Попробуйте установить ограничения, когда вы отказываетесь от использования устройств перед сном.

    Поговорите со специалистом в области психического здоровья, если вы подозреваете, что проблемы со сном могут быть вызваны психическим заболеванием или способствовать ему. Депрессия, беспокойство и другие психические расстройства могут мешать сну, но решение проблем со сном также может положительно повлиять на ваши психологические симптомы.

    Если изменение образа жизни не устраняет проблемы со сном, ваш врач может порекомендовать психотерапию и лекарства.

    Слово Verywell

    Негативные последствия плохого сна хорошо задокументированы, в том числе глубокое влияние на психическое здоровье и эмоциональное благополучие.Плохой сон часто может быть симптомом или следствием существующего психологического состояния, но также считается, что проблемы со сном вызывают или способствуют возникновению различных психических расстройств, включая депрессию и тревогу.

    По этой причине своевременное решение проблем со сном важно для защиты вашего общего здоровья и благополучия. Внесение изменений в образ жизни, способствующих хорошему сну, может помочь, но если проблемы со сном не исчезнут, поговорите со своим врачом. Основное нарушение сна или заболевание могут играть роль в ваших проблемах со сном.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *