Разное

Сознание пациента: Repository of Kharkiv National Medical University: Invalid Identifier

Содержание

Ученые разработали метод лечения больных с расстройствами сознания

Ученые УрФУ и Тюбингенского университета разработали и экспериментально протестировали метод, который поможет восстанавливать больных с тяжелыми расстройствами сознания. Новый способ позволяет без физической реакции пациента определить его способность к запоминанию слов и обучению языку.

В основе метода лежит электроэнцефалография — исследование электрической активности мозга путем размещения электродов в определенных зонах на поверхности головы. С помощью него ученые замерили, насколько интенсивно мозг реагирует на возбуждение от непривычного словосочетания и как скоро это необычное словосочетание начинает восприниматься как нормальное. То есть, проверяли ответ мозга на нарушение контекста, сообщает пресс-служба УрФУ. Статья опубликована в Journal of Neurolinguistics.

Так, например, на фразу «я предпочитаю кофе со сливками и сахаром» реакция будет значительно меньше, чем на фразу «я предпочитаю кофе со сливками и носками». Аналогично мозг реагирует и на пары слов: спокойно на привычную «кошка-собака» и возбужденно на странную «кошка-небо».

— Сначала испытуемым 20 раз повторяли пять необычных пар слов (в частности, «вагон-текст», «смерть-фрукт», «серьезность-корова»). Затем к парам, которые мозг запомнил, добавляли новые. Эксперимент показал, что реакция на заученные пары слов быстро уменьшается и становится неотличимой от реакции на привычные пары слов типа «кофе-сливки», — рассказали в вузе.

Получается, чтобы понять, насколько мозг человека способен запоминать слова, учить язык, у испытуемого не нужно узнавать, насколько у него хорошие способности к этому и может ли он сейчас это делать. Эту информацию ученым сообщает мозг путем своей активности, а они фиксируют его сообщения.

— Возможно, те пациенты, чей мозг ответит нам способностью запоминать и учиться, имеют шанс на восстановление после травмы. Чтобы проявлять такую способность, нужно пользоваться накопленным опытом, слышать и понимать речь, выстраивать ассоциации, то есть, задействовать высшие когнитивные функции. И, если ответ от мозга есть, это означает, что связь между отделами мозга, которая для этого необходима, не нарушена. Возможно и такое, что пациент находится в сознании, но не может проинформировать об этом речью или жестами, — говорит научный сотрудник департамента психологии УрФУ и Института медицинской психологии и поведенческой нейробиологиии Тюбингенского университета Юрий Павлов.

Седация | Стоматология 31

У многих людей визит к стоматологу вызывает весьма неприятные эмоции. Инновационный способ избежать стресса в кабинете врача — лечение зубов под седацией: это состояние медикаментозного сна. Людям, страдающим крайней степенью боязни кабинета дантиста — дентофобией, а также пациентам, склонным к паническим проявлениям, и всем, кто хочет провести лечение с комфортом, показана седация.

Конечно, современная стоматологическая практика немыслима без местной анестезии, когда врач отключает болевую чувствительность. Тем не менее в этом состоянии пациент слышит звуки холодной стали инструментов, шум работающих приборов, прикосновения врача и ассистента, давление на челюсть. Человек находится в ожидании возможной боли, в состоянии беспомощности, и все это нагнетает чувство тяжелой тревоги, напряжения, страха.

Для стабилизации психоэмоционального фона пациента и существует седация.

Для удобства пациентов в клинике Стоматология 31 применяется методика поверхностной седации, при которой сохраняется рефлекторная активность; сознание подавляется в минимальной степени, и пациент способен отвечать на просьбы и указания врача. Человек находится в состоянии глубокого расслабления, при котором восприятие внешних раздражителей притупляется, уходит чувство беспомощности и паники.

  • Не стоит путать седацию с общим наркозом: последний полностью подавляет сознание пациента, его рефлексы; это сложная процедура, для назначения которой нужны весомые медицинские показания.

Только представьте: все, чем вас пугал процесс лечения у стоматолога; все, что было причиной откладывать лечение, из-за чего вы запускали патологические процессы в ротовой полости и даже теряли зубы — все это в прошлом.

В нашей стоматологической клинике вы можете заказать услугу седации и спокойно и безмятежно

проводить процедуры:

  • лечение кариеса,
  • имплантация зубов,
  • синус-лифтинг,
  • остеопластика,
  • сложное удаление зубов (например, зубов мудрости) и другие манипуляции.

Кабинет стоматолога больше никогда не вызовет у вас паники и беспокойства!

В Стоматологии 31 имеется лицензия на проведение процедуры седации. В штате клиники работают анестезиологи-реаниматологи высшей квалификационной категории, которые сопровождают пациента все время процедуры и мягко выводят его из состояния сна.

Сам процесс седации и пробуждение полностью контролируются доктором и современными приборами: к определенным участкам на теле пациента прикрепляются датчики, и показатели артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений, насыщение крови кислородом — поступают на цветной кардиомонитор LifeScopeIBSM-2301K Nihon Kohden.

Важно знать, что сразу после применения седации нельзя садиться за руль — это связано с торможением нервных процессов. Покидать стоматологическую клинику лучше в сопровождении.

Если вы еще боитесь. Если вы сомневаетесь, стоит ли лечить зубы под седацией — просто проконсультируйтесь с нашими врачами и позвольте себе лечение зубов с комфортом!

Устроивший стрельбу в пермском вузе пришел в сознание

Расстрелявший людей в пермском вузе Тимур Бекмансуров пришел в сознание. Об этом в пятницу, 24 сентября, сообщила министр здравоохранения региона Анастасия Крутень.

«Он в сознании, его состояние улучшилось. Но продолжает находиться в тяжелом состоянии», — рассказала чиновница.

Как передает Telegram-канал «Life Shot», первое, о чем спросил 18-летний убийца, — есть ли у него мама и папа. Он также поинтересовался, где они.

Бекмансуров заявил, что ничего не помнит о произошедшем — у него амнезия.

По информации Telegram-канала «112», врачам удалось стабилизировать его «витальные показатели», но мысли пациента спутаны и «он не понимает, где находится, не помнит, что случилось, говорит невнятно и периодически теряет сознание».

Бекмансуров устроил стрельбу в Пермском университете 20 сентября. Шесть человек погибли, еще 47 пострадали – несколько из них находятся в тяжелом состоянии. Преступника обезвредил сотрудник ДПС младший лейтенант Константин Калинин: стрелок получил ранения в ноги (одну потом ампутировали) и в область живота.

«Врачи по-прежнему не готовы давать прогнозов», — пишет «112», уточняя, что «допросить его в настоящий момент невозможно».

Telegram-канал

Baza не исключает, что Бекмансурову потребуется «искусственная почка». Якобы врачи больницы «получили негласное указание сделать все, чтобы сохранить ему жизнь».

В медицинском учреждении дежурят 20 полицейских — все они, по данным Baza, приставлены к охране устроившего стрельбу в пермском вузе и вооружены табельным оружием. Для удобства наблюдения пациента перевели в VIP-палату, посторонних не пускают на этаж. Правоохранители опасаются, что Бекмансурову захотят отомстить.

В отношении стрелка возбуждено уголовное дело по части 2 статьи 105 УК РФ («Убийство двух и более лиц, совершенное общеопасным способом»). Злоумышленнику грозит лишение свободы на срок до 20 лет либо пожизненное заключение.

При себе у нападавшего было ружье Huglu Atrox Pump. Кроме того, оперативники забрали из университета две двери со следами от пуль и 26 гильз. В квартире у стрелка провели обыск, изъяв компьютеры, 21 патрон 12-го калибра, коробки из-под боеприпасов, флешки и sim-карты.

24 сентября 13:42

В медицинских службах Пермского края также сообщили, что Бекмансурову проведут комплексную психолого-психиатрическую экспертизу — чтобы установить, был ли он вменяем во время совершения атаки.

Глава Следственного комитета Александр Бастрыкин считает, что молодые люди нападают на учебные заведения из-за «деструктивного влияния интернета»

«Интернет, телевидение, социальные сети стали таким источником воспитания, который культивирует насилие, равнодушие к проблемам сверстников, безнравственность. Детей надо вытаскивать из интернета», — приводит его слова ТАСС.

24 сентября 17:31

По оценкам криминалиста Сергея Ениколопова, плохое психическое здоровье людей связано с тем, что они боятся служб психического здоровья – в беседе с Общественной Службой Новостей он рассказал, что может сподвигнуть человека на массовое убийство.

«Во-первых, плохо с психическим здоровьем.

Во-вторых, происходит в развитых странах дегуманизация окружающих людей. И в-третьих – работа СМИ. Стрелки не понимают ужаса смерти и ее не боятся. Почти все стрелки… Вообще говоря, это расширенный суицид. Они практически знают, что их убьют. Либо они сами кончают жизнь самоубийством», — прокомментировал Ениколопов, добавив, что при выдаче оружия психологи «прошляпили» Бекмансурова.

«Специалист должен был выявить его высокий уровень агрессивности, ненависть к окружающим и миру», — заключил эксперт.

Обоняние как признак сознания и вулкан на Аляске, изменивший Древний Рим

  • Леонид Лунеев
  • Би-би-си

В очередной подборке интересных научных новостей недели:

  • тест на обоняние дает шанс пациентам в коме
  • как извержение вулкана на Аляске породило Римскую империю
  • пластик: 25 лет в воде без изменений
  • вывод ученых: вибрация ветряных турбин не влияет на человека

Ощущение запаха говорит о наличии сознания

Автор фото, Getty Images

Наши чувства — это инструмент взаимодействия с внешним миром. Наличие или отсутствие таких чувств у человека с тяжелой травмой мозга, который находится без сознания и не может сообщить о своем состоянии, позволяет медикам поставить диагноз и продолжить лечение — или отказаться от него при отсутствии перспективы выздоровления.

К примеру, Шкала комы Глазго (ШКГ) принимает во внимание способность пациента слышать команды. Если больной не реагирует, применяется болевой тест.

Существуют и другие способы проверки способности человека взаимодействовать с внешним миром, и если такого взаимодействия нет, то это как правило означает кому или иную форму нарушения сознания (DOC). Причем даже новейшие технологии типа сканирования мозга могут давать до 40% ошибок в диагнозе.

Ученые до сих пор не пришли к единому мнению о том, что же есть сознание, но они еще и не могут с точностью отличать пациентов со стабильным отсутствием реакции от больных с минимальной реакцией, которая есть, но проявляется не всегда.

Из-за этих проблем с диагностикой никто точно не знает, сколько в мире пациентов с DOC. Даже по самым скромным подсчетам речь идет о сотнях тысяч.

И вот, как показало новое исследование, проведенное профессором Анатом Арзи и его коллегами из Института имени Вейцмана в Израиле, одним из индикаторов работы сознания (причем очень надежным индикатором) может быть способность человека различать запахи.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Запах тухлой рыбы заставляет нас непроизвольно задержать дыхание

Ученые воспользовались тем, что человек автоматически реагирует на определенные запахи. К примеру, если вы открываете холодильник, в котором протухла рыба, вы невольно задерживаете дыхание, снижая поток поступающего в легкие воздуха — и наоборот, уловив аромат хлеба в магазине, вдыхаете его запах полной грудью.

Такая реакция может быть сознательной или неосознанной, но обычно подразумевает, что человек понимает происходящее.

Исследователи в течение десяти недель испытывали 43 пациентов с DOC на способность распознавать два специфических запаха — приятного (фруктового шампуня) и отвратительного (тухлой рыбы).

Как выяснилось, пациенты с отсутствием реакции никак (или практически никак) не реагировали на эти запахи, в то время как у пациентов с минимальной реакцией наблюдалась задержка дыхания при неприятном запахе.

Исследователи продолжали вести этих пациентов, и позже выяснилось, что все, кто смог прогрессировать от полного отсутствия до минимальной реакции, по крайней мере один раз положительно отреагировали на раздражающий запах. Более того, реакция на запах у некоторых из них проявилась задолго до того, как вернулась любая другая минимальная реакция.

Ученые уточняют: почти во всех случаях фальшиво-негативной реакции на запах (а были и такие, когда пациент не реагировал на обонятельные раздражители, но при этом потом приходил в сознание) у больных были повреждены участки мозга, отвечающие за обоняние, и это было видно на сканах.

Автор фото, Getty Images

Еще один тест был призван ответить на вопрос, если связь между положительной реакцией на запах и долгосрочным прогнозом на выздоровление.

Около 90% больных, способных реагировать на запах, были живы и через несколько лет, в то время как у пациентов без такой реакции показатель выживаемости оказался ближе к 35%.

И хотя у нового метода есть свои ограничения и погрешности (взять хотя бы пациентов с поврежденным участком мозга, отвечающим за обоняние — или тех, кто способен воспринимать запах, но в силу физиологических причин не в состоянии отреагировать на него задержкой дыхания), в совокупности с другими технологиями, такими как сканирование мозга, новый тест мог бы стать важным индикатором шансов на выживание и возвращение в сознание больных с тяжелыми повреждениями мозга.

Как вулкан на Аляске погубил фараонов и породил Римскую империю

Автор фото, Getty Images

Убийство Юлия Цезаря повлекло за собой почти два десятилетия ожесточенной борьбы за власть, итогом которой стал крах Римской республики и становление Римской империи.

Расцвет Римской империи означала закат династии Птолемеев и конец фараонов. И все это происходило на фоне необычайно холодной погоды, неурожаев и сильного голода.

Как это может быть взаимосвязано? Международная группа историков и геологов во главе с Джо Макконнеллом из Научно-исследовательского института пустыни при Университете Невады в Рено выдвинула свою версию.

Изучив вулканический пепел, обнаруженный в арктических ледовых отложениях того периода, они пришли к выводу , что причиной резкого изменения климата в Средиземноморье стало мощнейшее извержение вулкана Окмок на Аляске через год после гибели Цезаря.

«Это было просто потрясающе — обнаружить, как извержение вулкана на одном конце планеты привело к падению римлян и египтян и становлению новой Римской империи, — пишет в Макконнелл в отчете, опубликованном в издании Proceedings of the National Academy of Sciences. — И это наглядно демонстрирует, насколько все в мире было взаимосвязано еще два тысячелетия назад».

Изучая вулканический пепел из образцов льда, собранных еще в начале 1990-х в России и Гренландии и с тех пор хранившихся в архивах-холодильниках, Макконнелл и его швейцарский коллега Микаэл Зигль выяснили, что извержений было два.

Первое в 45 году до н.э. было кратковременным и локальным, а второе — мощным, и длилось оно два года. По мнению геологов, извержение вулкана Окмок было одним из крупнейших в мире за последние две с половиной тысячи лет, а последовавшие за ним два года были самыми холодными за тот же период в северном полушарии. Среднегодовая температура в эти годы не превышала семи градусов, а уровень осадков в Южной Европе в осенний период превышал норму на 400%.

И в это же время не было разливов Нила, без которых невозможно было выращивать урожай. Так что к политической смуте прибавился холод, голод и связанные с этим болезни.

Извержение вызвало и странные атмосферные видения, вроде потемнения солнца, солнечных ореолов и даже появления в небе сразу трех солнечных дисков. Можно только догадываться, какое впечатление все это произвело на людей того времени, но это уже тема отдельного исследования.

Плохая новость: пластик под водой и за 25 лет не разлагается

Автор фото, GEOMAR

Подпись к фото,

Эта пластиковая коробка, увы, отлчино сохранилась для своего возраста

Уже давно подсчитано, что более 60% всего мусора, попадающего в океан, составляет пластик, и найти его там, увы, не составляет большого труда, потому что пластик плохо разлагается даже в морской воде.

Но насколько плохо и как долго он вообще может там находиться? До сих пор никто не мог дать точный ответ на этот вопрос, и вот теперь, похоже, немецкие исследователи получили довольно определенный ответ.

Больше 20 лет, проведенные на глубине свыше четырех километров в Тихом океане практически никак не сказались на пластиковом пищевом контейнере и пакете, в который была завернута банка из под прохладительного напитка.

Возраст пластика был установлен по штрих-коду и названию продукта, оба предмета были произведены в период с 1988-го по 1996 год. Но даже алюминиевая банка из под кока-колы, которая при обычных условиях уже проржавела бы, благодаря пакету, в который она была завернута, сохранилась настолько хорошо, что исследователи без труда прочитали на ней название и всю информацию.

Хотя и контейнер, и мешок имели разную форму и были сделаны из разных видов пластика, на живые организмы они произвели одинаково мало впечатления: разнообразие микрофлоры на окружающем морском дней было намного выше, чем на пластике.

«Как выяснилось, ни пакет, ни коробка не показали никаких признаков разрушения, — объясняет биогеохимик из немецкого научно-исследовательского центра по исследованию мирового океана GEOMAR Стефан Краузе. — Таким образом мы первыми получили надежные данные о судьбе и экологической функции пластика на протяжении более чем двух десятилетий пребывания в естественной глубоководной морской среде».

Исследователи добавляют, что о возможности выделения пластиком опасных химических веществ под водой было известно давно, и, возможно, именно этот процесс и происходил с теми пластиковыми предметами, которые они обнаружили на дне. Однако двух предметов явно не достаточно для серьезных обобщений, поэтому понадобятся дополнительные исследования.

Хорошая новость: ветряные турбины безвредны (для человека, по крайней мере)

Автор фото, Getty Images

Головокружение, тошнота, мигрень, шум в ушах, учащенное сердцебиение — вот неполный список обвинения в адрес ветряных электрогенераторов со стороны людей, которые живут поблизости от ветряков.

Электрокомпании всегда предъявляли результаты многочисленных исследований, согласно которым издаваемый их машинами и слышимый звук не приносит вреда (разве что мешает спать), а что касается внешнего вида — может быть, вы бы предпочли у себя под боком электростанцию на мазуте или АЭС?

Однако люди во многих странах продолжают жаловаться, утверждая, что все дело в низко-частотных звуках.

Власти Финляндии заказали исследование с целью выяснить, как инфразвук, не слышимый человеческим ухом, может влиять на здоровье людей. В рамках двухгодичного проекта ученые провели замеры звука, лабораторные тесты и многочисленные опросы людей, живущих в радиусе 20 км от генераторов.

Как сказано в отчете, обнаруженные факты «не подтвердили тезис о том, что инфразвук, возникающий при работе турбины, вызывает какое-либо раздражение».

По мнению исследователей, скорее всего дело в том, что все негативные симптомы возникают в результате так называемого симптома ожидания. Иными словами, когда человек уверен, что рядом с ветряным турбогенератором у него заболит голова или случится приступ тошноты, так оно и происходит.

Отдельные тесты показали, что генераторы никак не влияют и на работу сердца.

При этом ветряных генераторов во всем мире — от Китая до США — становится все больше, они считаются самым дешевым сейчас источником возобновляемой энергии. Ветер обеспечивает до 15% электроэнергии Евросоюза.

У противников остается еще один аргумент — при высоте до 140 метров ветряки видны издалека и портят ландшафт. А еще орнитологи и защитники природы недовольны ими, ведь от их лопастей гибнет много птиц, но это уже другая история.

Разбор «Черного зеркала»: станет ли перенос сознания реальностью

РБК Тренды продолжают разбор британского сериала «Черное зеркало». Эксперт по нейросетям Ольга Перепелкина анализирует эпизод «Черный музей»: возможно ли физическое присутствие сознания человека в голове его близкого?

О чем серия

В эпизоде зритель наблюдает за тремя историями, рассказанными владельцем «Черного музея».

Истории касаются разных экспонатов музея. Все они связаны с технологиями, которые переносят сознание человека. История одного экспоната — про передачу ощущений от одного человека другому, второго — о переносе сознания умершей женщины в голову ее мужа, а третьего — про возрождение казненного осужденного в виде голограммы. Подробнее с сюжетом можно ознакомиться тут. Для того, чтобы поговорить обо всех технологиях, рассмотрим каждую из трех историй отдельно.

Трейлер эпизода

Первая история эпизода

В первой истории рассказывается о технологии передачи ощущений от одного человека другому при помощи специальной шапочки с электродами, считывающими ощущения от пациента, и «чипа» — устройства, вживленного в мозг врача, принимающего эти ощущения. Таким образом медицинский работник может лучше понять пациента и назначить ему наиболее подходящую процедуру/операцию или лечение.

То есть технология включает в себя два важных компонента:

  1. возможность «считать» ощущения из одного мозга;

  2. возможность «передать» ощущения в другой мозг.

Технология «считывания» представляет собой продвинутую версию нейрокомпьютерного интерфейса (или интерфейса мозг-компьютер, ИМК) — технологии, которая существует и сегодня. ИМК бывают как инвазивными (то есть с вживленными в мозг электродами), так и неинвазивными, то есть основанными на устройствах, считывающих активность головного мозга без проникновения в черепную коробку.

Самым распространенным неинвазивным способом считать активность мозга для создания ИМК является электроэнцефалография (ЭЭГ). На человека надевают специальную «шапочку» с электродами, смачивают электроды гелем, чтобы улучшить проводимость, и записывают электрическую активность коры головного мозга. При помощи таких интерфейсов удается, например, управлять инвалидным креслом, роботизированной рукой или печатать текст. Скорость и точность такого управления пока неидеальны. Это связано с тем, что сигнал от мозга в ЭЭГ получается достаточно «шумным» и подвержен различным — например, двигательным — артефактам. Иными словами, в повседневной жизни для массового решения задач большинства людей эта технология пока слабо применима. Однако есть примеры использования ИМК в медицинских случаях, например, для улучшения качества жизни полностью парализованных людей.

Инвазивные способы «считывания» активности мозга чаще всего применяют на животных (крысах, обезьянах). Однако эксперименты на людях тоже есть. Так, при помощи инвазивного ИМК удалось научить парализованную женщину управлять роботизированной рукой с гораздо более высокой точностью, чем этого можно было добиться при помощи интерфейса на основе ЭЭГ.

Ученые проводят и исследования, позволяющие при помощи инвазивных ИМК «считывать» не только моторные команды, но также ощущения, например, удовольствия.

Технология «передачи» ощущений в мозг возможна при помощи электрической стимуляции участков сенсорной коры головного мозга. Такие исследования проводятся, например, при операциях на мозге. Мозг не имеет болевых окончаний, и такие операции могут проводиться без наркоза, когда пациент находится в сознании. Классическими стали исследования по стимуляции зрительной и тактильной зон головного мозга. Пациент начинает ощущать прикосновения к определенным частям тела или простые зрительные сенсации.

Есть также и неинвазивные способы стимуляции мозга — среди них транскраниальная магнитная стимуляция. С ее помощью, например, можно «заставить» человека двигать определенным пальцем.

Системы, объединяющие два мозга, с одного из которых мы «считываем» сигналы и «передаем» их во второй, уже существуют. Одним из самых известных является эксперимент в лаборатории ученого Мигеля Николелиса. Главными героями этого эксперимента стали две крысы. Им были имплантированы электроды, а сигналы электродов от одной крысы к другой передавали через интернет. Крысы в режиме реального времени обменивались тактильной и моторной информацией, хотя находились при этом на разных континентах.

При этом технологии, описанной в эпизоде, при помощи которой мы можем передать из мозга в мозг болевые ощущения, с точной локализацией в теле, насколько мне известно, на данный момент не существует. Проблема заключается в том, что боль — это достаточно сложный психофизиологический феномен. Боль не «объективна», у нее нет явной локализации в мозге. Она также сопровождается рядом эмоциональных переживаний, о чем, кстати, упоминается в серии. Такие комплексные психические состояния сложно организованы на нейрофизиологическом уровне, существуют индивидуальные различия. Поэтому при помощи существующих технологий просто так взять и перенести комплексное ощущение со всеми его красками и оттенками из одного мозга в другой вряд ли возможно.

Но есть и альтернативный путь. При помощи технологий машинного обучения (и, в частности, глубокого обучения) можно научиться классифицировать различные заболевания по активности головного мозга. Так, например, ученые научились классифицировать два неврологических заболевания по записям магнитоэнцефалографии (еще один неинвазивный способ считывать активность мозга).

По сути, описанная в серии технология передачи болевых ощущений напрямую врачу при помощи вживленного в мозг электрода, на мой взгляд, избыточна. Хотя, конечно, без этой части эпизод не был бы столь захватывающим. Достаточно научиться предсказывать различные болевые ощущения с помощью неинвазивных методов исследования мозга (ЭЭГ, МЭГ) и выводить результаты, например, на экран компьютера. И, как мы видим, такие технологии уже активно разрабатываются.

Фото: Netflix

Последние истории эпизода

Вторая и третьи истории являются куда более фантастическими по сравнению с первой. Сюжет строится вокруг технологии переноса сознания человека. При этом речь идет как о переносе сознания на искусственный носитель, так и в «свободную часть» мозга другого человека. В одной истории сознание женщины перемещается в простой искусственный мозг плюшевой обезьянки, а в другой — сознание мужчины отправляют в компьютер, который к тому же рисует трехмерную голограмму человека, обладавшего этим сознанием при жизни.

История с переносом сознания в мозг плюшевой игрушки напоминает феномен «locked-in» синдрома, характеризующего людей, которые полностью парализованы, но продолжают оставаться в сознании. Этот синдром может возникать по разным причинам (например, травма мозга, инсульт, отравление некоторыми ядами), при этом часто парализовано не полностью все тело, сохранными остаются некоторые движения — моргания, движения глаз или пальца. При помощи этого скудного набора выразительных средств общения больные, тем не менее, могут выработать достаточно сложную коммуникативную систему. Пример — случай известного ученого Стивена Хокинга, который страдал боковым амиотрофическим склерозом (болезнью моторных нейронов), был почти полностью парализован, но при помощи технических ухищрений продолжал вести научную деятельность и своеобразную личную жизнь.

Сюжет с плюшевой обезьянкой вряд ли реализуем в реальной жизни. Даже если в будущем удастся придумать, как перенести сознание на искусственный носитель, этот носитель должен обладать высокой технической сложностью (сопоставимой по сложности с устройством человеческого мозга), а задача прикручивания к этому носителю полноценной системы коммуникации с внешним миром — гораздо проще и точно должна быть решена к этому моменту.

Перенос сознания на искусственные носители порождает ряд этических вопросов. В финальной сюжетной линии эпизода сознание заключенного (как выясняется из серии, несправедливо осужденного) переносят в компьютер, а его тело отображается в виде голограммы. Эта голограмма является самым популярным экспонатом «Черного музея». Хоть герой подписал добровольное согласие на такого рода операцию, зритель чувствует неэтичность, несправедливость этого «аттракциона». К экспонату приходят люди и могут раз за разом воспроизвести последние минуты жизни заключенного, а именно казнь на электрическом стуле. Этот сюжет относит нас к классическим экспериментам в социальной психологии — Стэнфордскому тюремному эксперименту и эксперименту Милгрэма. В обоих экспериментах люди были поставлены в такие условия, что начинали проявлять жестокость. В этой же серии люди проявляли жестокость ради забавы.

Другая ветка сюжета про перенос сознания одного человека в мозг другого человека, да еще и так, что они не смешиваются, а коммуницируют друг с другом в неком общем психическом пространстве, основана на достаточно распространенном мифе. Герой эпизода, рассказывая об этой невероятной технологии, объясняет, что «в лучшем случае мы используем только 40% нашего мозга, а 60% остаются незанятыми». Ученые давно опровергли этот миф, достоверно известно, что все отделы мозга активно задействуются нами в процессе жизнедеятельности.

В целом, технология переноса сознания на искусственный или другой органический носитель, конечно, на данный момент не осуществима. Однако в будущем, когда нейроученые разгадают тайны мозга и сознания, а компьютерные ученые и инженеры смогут построить «сильный искусственный интеллект», такая задача может оказаться вполне реализуемой. Общество должно будет выработать этические и юридические нормы такого рода манипуляций. Но сама технология, конечно, откроет перед человечеством невиданные горизонты. Я бы, например, не отказалась загрузить свое сознание в надежный и эффективный носитель (зачем, например, ограничиваться только двумя руками? Давайте сразу штук пять и дополнительные органы чувств) и отправиться исследовать Вселенную.


Подписывайтесь на Telegram-канал РБК Тренды и будьте в курсе актуальных тенденций и прогнозов о будущем технологий, эко-номики, образования и инноваций.

Эмболизация опухоли или сосудов при кровотечениях

Эмболизация — это метод малоинвазивного лечения, который сводится к закупорке (окклюзии) одного или нескольких кровеносных сосудов или каналов в сосудистой мальформации (форма нарушения развития сосудов).

При катетерной эмболизации (КЭ) используются специальные эмболизирующие вещества (лекарства или синтетические материалы), которые вводятся в кровеносный сосуд через катетер, что нарушает кровоснабжение той или иной области.

Катетерная эмболизация (КЭ) используется в следующих случаях:

Профилактика или контроль патологических кровотечений, в том числе:

Кровотечений на фоне травмы, при опухолях или поражениях желудочно-кишечного тракта, например, язвах или дивертикулах. Эмболизация представляет собой лечение первого выбора при желудочно-кишечном кровотечении любой этиологии. Кроме этого, данный метод лечения очень часто используется для контроля кровотечений в брюшную полость или полость малого таза при травмах на фоне дорожно-транспортных происшествий.

Необычно длительных или чрезвычайно обильных менструаций, которые возникают на фоне фибромиомы матки. При этом эмболизация является превосходной альтернативой гистерэктомии, то есть удаления матки. Поскольку фибромиома обладает интенсивным кровоснабжением, то его нарушение после КЭ позволяет уменьшить размеры опухоли и контролировать объем кровопотери при менструации.

Окклюзия (закупорка) кровеносных сосудов, несущих кровь к опухоли, особенно в тех случаях, когда новообразование не подлежит хирургическому удалению. Проведение КЭ сокращает размер опухоли или замедляет ее рост, что увеличивает эффективность последующий химиотерапии или хирургического лечения.

Лечение артериовенозных мальформаций или артериовенозных анастомозов, или свищей, которые представляют собой патологическое соединение между артериями и венами. Данные аномалии могут возникать в любых органах, в том числе головном или спинном мозге. Они действуют наподобие коротких обходных путей, которые выводят кровь из нормального кровотока, что нарушает кровоснабжение и питание тканей и органов.

Лечение аневризм, то есть выпячиваний в области ослабления сосудистой стенки. Проводится окклюзия артерии, кровоснабжающей аневризму, либо закупорка самого выпячивания, что является прекрасной альтернативой хирургической операции.

Лечение варикоцеле, то есть расширения вен в области мошонки, что может служить причиной мужского бесплодия.

КЭ применяется самостоятельно или в сочетании с другими методами лечения, например радиотерапией или хирургической операцией.

Как нужно подготовиться к катетерной эмболизации?

Как правило, перед процедурой проводится ряд анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, а также работу свертывающей системы крови.

Очень важно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент, в том числе растительного происхождения, а также о наличии аллергии, особенно на местные анестетики, препараты для наркоза или йодсодержащие контрастные материалы. За некоторое время до процедуры следует прекратить прием аспирина или других препаратов, которые разжижают кровь, а также нестероидных противовоспалительных средств.

Также необходимо сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других состояниях.

Женщинам следует всегда информировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности. Как правило, исследования с применением рентгеновского излучения в период беременности не проводятся, чтобы избежать негативного воздействия на плод. При необходимости рентгенологического исследования следует предпринять все возможные меры по минимизации влияния излучения на развивающегося ребенка.

Врач должен предоставить пациенту подробные инструкции по подготовке к процедуре, в том числе рассказать о любых необходимых изменениях в привычной схеме лекарственного лечения.

Кроме этого, следует прекратить прием пищи и жидкостей за 12 часов до процедуры. О том, какие лекарства можно принять утром, необходимо уточнить у врача.

Перед процедурой пациента должен осмотреть лечащий врач и специалист по интервенционной радиологии.

КЭ проводится в больнице, что требует кратковременной госпитализации в течение нескольких дней (обычно не более трех).

Как выглядит оборудование для катетерной эмболизации

Во время процедуры используется рентгеновское оборудование, катетер и различные синтетические и лекарственные вещества под названием эмболизирующие материалы.

Для КЭ обычно используется рентгеновская трубка, стол пациента и монитор, расположенный в кабинете рентгенолога. Для наблюдения за процессом и для контроля действий врача используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видеоизображение. Для улучшения качества изображений применяется особый усилитель, подвешенный над столом пациента.

Катетер представляет собой длинную и тонкую пластиковую трубку диаметром меньше карандаша.

Выбор эмболизирующего материала зависит от размера кровеносного сосуда или мальформации, а также от необходимости временного или постоянного результата лечения. Выделяют следующие эмболизирующие вещества:

Гельфоум (Gelfoam™), или гель-пена — материал в виде желатиновой губки, которая разрезается на мелкие кусочки и вводится в артерию. С током крови желатин доходит до какого-либо препятствия в сосуде и останавливается около него. Через определенное время (от нескольких дней до двух недель) материал рассасывается.

Эмболизирующие микрочастицы, такие как поливиниловый спирт и акриловые микросферы с желатиновым покрытием, которые вводятся в кровоток в смеси с жидкостью с целью закупорки мелких сосудов. Данные материалы используются для постоянной окклюзии кровеносных сосудов, в том числе при лечении фибромиомы матки.

Эмболизирующие спирали различного размера из нержавеющей стали или платины, которые используются для закрытия просвета крупных сосудов. Строение спирали позволяет очень точно разместить ее в просвете травмированной артерии с целью остановки кровотечения или для прекращения кровотока в аневризме.

Жидкие склерозирующие вещества, такие как спирты, которые используются для разрушения кровеносных сосудов или сосудистых мальформаций. Введение склерозирующих материалов способствует образованию тромба, закрывающего просвет аномальных сосудистых каналов.

Жидкие клеевые композиции, которые быстро затвердевают при введении в сосуд.

Кроме этого, во время процедуры используются другие устройства и оборудование, например, системы для внутривенной инфузии и аппараты для контроля артериального давления и сердцебиения.

На чем основано проведение катетерной эмболизации

Для визуализации кровеносного сосуда используется рентгенологическое обследование на фоне введения контрастного материала. Под рентгеновским контролем врач вводит катетер через кожу в сосуд и продвигает его до необходимой точки. После этого в сосуд или сосудистую мальформацию через катетер вводится синтетический материал или лекарственное вещество (эмболизирующий препарат).

Как проводится катетерная эмболизация

Малоинвазивные процедуры под визуализационным контролем, такие как катетерная эмболизация, должны проводиться специалистом по интервенционной радиологии в операционной комнате.

Перед процедурой врач назначает инструментальное обследование: УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Врач помогает пациенту разместиться на операционном столе. Для контроля сердцебиения, пульса и артериального давления во время процедуры используются аппараты, которые подключаются к телу пациента.

Медицинская сестра ставит систему для внутривенной инфузии, с помощью которой пациенту будут вводиться седативные препараты. В других случаях возможен общий наркоз.

Кожа в месте введения катетера тщательно очищается от волос, дезинфицируется и закрывается хирургической простыней.

Проводится точечный разрез кожи или небольшой прокол.

Катетер (длинная, тонкая и полая пластиковая трубка) проводится к патологически измененной артерии через кожу под визуализационным контролем.

Для определения точной локализации сосудистой аномалии или причины кровотечения через катетер вводится контрастный материал, после чего проводится серия рентгеновских снимков. После завершения процедуры необходима дополнительная серия снимков, что позволяет убедиться в отсутствии кровотока в требуемой артерии или сосудистой мальформации.

После окончания процедуры катетер извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется. Затем медицинская сестра снимает систему для внутривенной инфузии.

При лечении по поводу внутричерепной артериовенозной мальформации (АВМ) изначально проводится контрольное введение небольшого количества эмболизирующего вещества с последующим неврологическим осмотром пациента. Это позволяет убедиться в отсутствии негативного влияния на важные отделы головного мозга. При нормальных результатах осмотра эмболизирующий препарат вводится в полноценной дозе.

При массивных АВМ лечение делится на несколько этапов, каждый из которых проводится по назначенному графику. Например, курс может состоять из 2-3 этапов с промежутками в 2-6 недель.

После процедуры требуется нахождение в постели в течение 6-8 часов.

В зависимости от тяжести сосудистых изменений продолжительность КЭ составляет от 30 минут до нескольких часов.

Что следует ожидать во время и после катетерной эмболизации

К телу пациента подключаются аппараты для контроля сердцебиений и артериального давления.

При постановке системы для внутривенной инфузии, а также при введении местного анестетика, можно почувствовать легкий укол.

Если процедура проводится под местной анестезией, то внутривенно вводятся седативные (успокоительные) препараты, что сопровождается сонливостью и чувством расслабленности. В зависимости от степени седации сознание пациента может быть сохранено или отсутствует.

Введение катетера сопровождается легким давлением, однако выраженные болевые ощущения отсутствуют.

При введении контрастного материала нередко появлется ощущение тепла или жара.

Побочные эффекты при проведении КЭ развиваются у большинства пациентов. Самым распространенным из них является болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими препаратами в таблетках или инъекциях.

Если эмболизация проводится по поводу фибромиомы матки, то женщины нередко испытывают сильную боль по типу спазмов сразу же после процедуры и в течение 8-12 часов после нее. Редко боль сохраняется в течение 3-5 дней, что требуется приема обезболивающих препаратов.

КЭ по поводу внутричерепной артериовенозной мальформации может сопровождаться легкими головными болями.

В большинстве случаев после лечения пациент остается в больнице на сутки, однако выраженный болевой синдром требует более длительной госпитализации.

Восстановительный период составляет, как правило, около недели.

В 20% случаев после КЭ по поводу фибромиомы развивается так называемый постэмболизационный синдром, который выражается повышением температуры до 38,5о С и выше, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Данный синдром может возникать при лечении любых опухолей, но чаще всего — после эмболизации одиночной и крупной фибромиомы. Симптомы обычно проходят в течение трех дней, однако если они сохраняются дольше, то требуют соответствующего лечения.

Возникновение симптомов связано с реакцией организма на продукты распада опухоли и чаще всего развиваются при эмболизации довольно крупной фибромиомы.

Кто анализирует результаты проведения катетерной эмболизации и где о них можно узнать

Об успешности КЭ можно поинтересоваться у лечащего врача: специалиста по интервенционной радиологии после завершения процедуры.

Если лечение проводилось по поводу кровотечения, то о полной его остановке можно судить только через сутки. При КЭ по поводу опухоли, сосудистой мальформации или фибромиомы матки должно пройти 1-3 месяца, прежде чем можно было бы говорить о полном излечении.

После завершения процедуры или другого лечения специалист может рекомендовать пациенту контрольное динамическое обследование, в ходе которого проводится объективный осмотр, анализы крови или другие тесты и инструментальное обследование. Во время такого обследования пациент может обсудить с врачом любые изменения или побочные эффекты, которые появились после проведенного лечения.

Преимущества и риски проведения катетерной эмболизации

Преимущества

Эмболизация позволяет весьма эффективно контролировать кровотечение, особенно в неотложных ситуациях.

При лечении женщин по поводу фибромиомы матки эффективность процедуры составляет 85% и выше.

Эмболизация сосудов намного менее травматична, чем открытая операция. Как результат, сокращается госпитализация пациента (до одного дня) и частота развития осложнений. Снижается объем кровопотери, по сравнению с традиционным хирургическим лечением, а видимые рубцы отсутствуют.

Эмболизация подходит для лечения опухолей и сосудистых мальформаций, которые не подлежат хирургическому удалению, а также в тех случаях, когда операция сопряжена с высоким риском.

Эмболизация не требует хирургических разрезов: врач производит лишь небольшой прокол в области введения катетера, который даже не нужно закрывать швами.

Риски

Отмечается крайне невысокий риск развития аллергической реакции на контрастный материал.

Любая процедура, которая сопровождается введением катетера внутрь кровеносного сосуда, сопряжена с некоторыми рисками. К ним относится риск повреждения стенки сосуда, кровоизлияние или кровотечение в месте введения катетера и инфицирование.

Всегда существует вероятность попадания эмболизирующего вещества в здоровые ткани, что сопровождается нарушением их кровотока и питания.

Имеется риск возникновения инфекции, даже при назначении антибиотиков.

У некоторых женщин эмболизация маточных артерий сопровождается травмой стенки матки, что требует экстренной гистерэктомии (удаления матки). В редких случаях, особенно у женщин старше 45 лет, в течение года после КЭ развивается менопауза. Влияние эмболизации на фертильность до конца не установлено. Поэтому перед решением вопроса о проведении КЭ по поводу фибромиомы матки пациенткам, которые планируют беременность, следует тщательно проконсультироваться с интервенционным радиологом.

Отмечается невысокий риск повреждения почек контрастным материалом, особенно у пациентов с сахарным диабетом или на фоне уже имеющегося заболевания почек.

Ограничения при проведении катетерной эмболизации

Успешность технического проведения КЭ без повреждения окружающих здоровых тканей зависит от точности расположения катетера внутри сосуда. Это означает, что кончик катетера должен находиться точно в требуемом сосуде, куда поступает эмболизирующий материал. В редких случаях выполнение процедуры технически невозможно, поскольку не удается правильно расположить катетер.

Эффективность лечения зависит от многих факторов, в том числе размера опухоли, расположения артериовенозной мальформации (АВМ) и ожиданий самого пациента. Лечение АВМ может потребовать нескольких процедур эмболизации.

При фибромиоме матки в большинстве случаев результат эмболизации удовлетворительный, однако у 10% пациенток добиться улучшения невозможно.

Виды наркоза – спинальная и эпидуральная анестезия, эндотрахеальный и местный наркоз

Виды наркоза – общий, внутривенный и эпидуральный

Наркоз – это обезболивание, которое дает возможность врачу оказать хирургический вид медицинской помощи. Специалисты используют в своей работе различные виды наркоза, конкретный выбор зависит от тяжести проводимой операции, общего состояния здоровья пациента и других факторов.

Ингаляционный наркоз

Это наиболее часто применяемый вид наркоза, который отличается простотой выполнения, относительно легкой управляемостью и кратковременностью действия, что важно для проведения небольших оперативных вмешательств. Ингаляционный наркоз – это введение наркотических средств посредством маски, которая обеспечивает их поступление в органы дыхательной системы. Чаще всего для проведения этого вида наркоза используют Наркотан, закись азота, Трилен, Фторотан и Этран. Существует определенная проблема – для достижения нужного результата необходимо, чтобы действие наркоза было глубоким, а это чревато серьезными осложнениями. Поэтому чаще всего этот вид наркоза используется в детской хирургии. Дети под наркозом, введенным путем ингаляции, чувствуют себя отлично, у них не наблюдается нарушений дыхательной функции, осложнения отмечаются крайне редко.

Внутривенный наркоз

Этот вид обезболивания относится к неингаляционным видам наркоза, которые характеризуются продолжительным действием и большей глубиной воздействия по сравнению с ингаляционным наркозом. Внутривенный наркоз может проводиться с использованием следующих препаратов:

  • Тиопентал, Рекофол, Оксибутират и Пропофол – классическое обезболивание
  • Фентатил с димедролом – нейролептаналгезия, которая может проводиться на спонтанном дыхании или сочетаться с искусственной вентиляцией легких
  • Сибазон с Фентатилом – атаралгезия, которая обеспечивает поверхностный, щадящий наркоз и может осуществляться с другими видами обезболиваниями.

Такой вид наркоза используется для удаления абсцессов и флегмон, которые протекают с осложнениями, возможно и лечение доброкачественных опухолей небольших размеров, если их удаление под общим наркозом провести нет возможности.

Местный наркоз

Лечение под наркозом – это единственная возможность оказания хирургической помощи пациенту или проведения сложных манипуляций. Нередко врач проводит обезболивание конкретной области, что обеспечивается обкалыванием ее раствором анестетика и называется местным наркозом. Используется такое обезболивание при вскрытии гнойников, лечении зубов, иссечении грыжи. Местный наркоз – это введение анестетика в кожу и другие анатомические структуры того места, где предполагается проведение хирургического вмешательства.

Инъекции анестетика поверхностные, только в исключительных случаях врач может провести более глубокое введение препарата. Местный наркоз выполняется путем введения препарата через очень тонкую иглу, поэтому собственно процедура обезболивания является малоболезненной. Нередко введение анестетика комбинируется с седацией – в организм пациента вводят успокоительные средства, которые нормализуют психологическое состояние человека, уменьшая чувство тревоги и беспокойства.

Несмотря на то что местная анестезия применяется в медицине очень широко, последствия наркоза могут быть достаточно серьезными. Например, местные анестетики могут оказывать негативное воздействие на сердце, головной мозг, что приводит к нарушениям сердечного ритма, судорогам и потере сознания. Одновременно с этим врачи утверждают, что местная анестезия по сравнению с общим наркозом более безопасна для здоровья пациента.

Эндотрахеальный наркоз

Один из наиболее часто применяемых методов анестезии при выполнении сложных хирургических вмешательств – эндотрахеальный наркоз, который подразумевает погружение организма в состояние глубокого наркотического (медикаментозного) сна. Одновременно с этим полностью расслабляется мускулатура, у пациента отсутствует самостоятельное дыхание. Чтобы достичь нужно состояния, врачи проводят пациенту комплекс мероприятий:

  1. Интубация трахеи – введение в просвет трахеи интубационной трубки, которая нужна для обеспечения искусственной вентиляции легких.
  2. Внутривенное введение наркотических анестетиков, седативных препаратов и транквилизаторов.
  3. Введение миорелаксантов – они блокируют нервно-мышечную передачу.
  4. Искусственная вентиляция легких.

Качество наркоза эндотрахеального вида зависит не только от опыта анестезиолога, но и от того, насколько правильно ведется контроль за состоянием больного. Обязательно нужно проводить мониторинг артериального давления, пульса, сатурации кислорода.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Использование наркоза при кесаревом сечении – необходимая процедура. Правильно проведенная анестезия помогает активно участвовать в рождении ребенка и уменьшает риск возникновения осложнений. Кроме этого, во время операции по поводу родоразрешения не представляется возможным использование интубации трахеи.

Эпидуральный наркоз имеет ряд преимуществ:

  • сознание пациента во время операции полностью сохраняется
  • сердечно-сосудистая система работает стабильно
  • частично сохраняется двигательная активность
  • отсутствуют рефлекторные реакции на раздражение верхних дыхательных путей.

Существует и спинальный наркоз, который обеспечивает наступление эффекта максимум через 5 минут после введения препаратов, то есть представляется возможность срочно приступить к операции. Такой вид обезболивания обладает четкими преимуществами:

  • в техническом плане исполнение более простое и менее опасное
  • системная токсичность полностью отсутствует
  • ранняя активизация женщины после проведения операции
  • есть возможность раннего грудного вскармливания
  • медикаментозная депрессия новорожденных отсутствует

Кстати, цена хорошего наркоза складывается из многих составляющих, что касается спинальной анестезии, то здесь расходы пациентки сокращаются.

Любая операция под общим наркозом – это стресс для организма, поэтому проводить все манипуляции по поводу введения пациента в медикаментозный сон должен специалист с опытом. Только грамотная работа анестезии может стать гарантией отсутствия последствий.

Всю информацию о том, как проводится наркоз, сколько отходят от наркоза и что опасного в нем, можно получить на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Хирургические операции
Консультация семейного врача

Уровень сознания — Клинические методы

Определение

Нормальное состояние сознания включает в себя либо состояние бодрствования, осознанности или бдительности, в котором большинство людей функционирует, когда не спит, либо одну из признанных стадий нормального сна, из которой человек можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, применяемые к измененным состояниям сознания различными наблюдателями.Среди таких терминов — помутнение сознания, состояние спутанности сознания, делирий, летаргия, помутнение сознания, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома и смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента. Тем не менее, уместно дать как можно более точное определение некоторым из этих терминов.

Помутнение сознания — это очень легкая форма изменения психического статуса, при которой у пациента наблюдается невнимательность и пониженное бодрствование.

Состояние замешательства — это более глубокий дефицит, который включает дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия — это сильная сонливость, при которой пациента можно разбудить умеренными раздражителями, а затем снова погрузить в сон.

Помутнение сознания — это состояние, подобное летаргии, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлен ответ на стимуляцию и он имеет тенденцию спать больше обычного с сонливостью между состояниями сна.

Ступор означает, что только сильные и повторяющиеся раздражители будут возбуждать человека, и, если его не беспокоить, пациент немедленно переходит в состояние отсутствия реакции.

Кома — это состояние неотзывчивой реакции.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть связаны с уровнем сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе баллов по шкале.Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и реализации. Подсчет очков должен быть воспроизводимым среди наблюдателей. Шкала Грейди Комы () доказала свою эффективность в этом отношении. Более 10 лет он использовался в больнице Grady Memorial в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии и других местах. Пациент I степени смущен лишь слегка. Пациенту II степени требуется легкий болевой раздражитель (например, острая булавка, легкая ударом по грудной стенке) для надлежащего возбуждения, или он может быть агрессивным или агрессивным.Пациент III степени находится в коме, но адекватным ответом будет отражать глубоко болезненные раздражители, такие как давление на грудины или скручивание сосков. Пациент IV степени неадекватно реагирует на такие глубоко болезненные стимулы либо декортикальной, либо децеребрационной позой, а пациент V степени остается вялым при аналогичной стимуляции.

Разработано много других шкал комы. Большинство из них адаптированы к конкретным подгруппам пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было проводить более надежные сравнения в исследовательских целях или делать более надежные прогностические определения.Примером такой шкалы является Шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Методика

Технику оценки пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Первый — это определение самого уровня сознания. Во-вторых, оценка пациента с тщательным поиском намеков на причину спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие фокальности нарушения, как с точки зрения уровня дисфункции в рострокаудальном невраксисе, так и с точки зрения специфического вовлечения кортикальных структур или структур ствола мозга.

После того, как врач убедится, что нет неотложных состояний, угрожающих жизни, таких как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение пациента? У пациента одна или несколько конечностей расположены необычным образом, что может указывать на паралич или спастичность? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или он этого не замечает? Если пациент бдителен, признает присутствие экзаменатора, кажется, хорошо ориентируется во времени и месте и не сбит с толку при общем опросе, тогда уровень сознания будет считаться нормальным.Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом обладать субнормальными интеллектуальными способностями, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или проявлять ненормальное содержание мыслей, как это может быть у больного шизофренией.

Поскольку имя пациента называется нормальным тоном или если во время попытки простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. Можно сказать, что о людях, которые узнают, когда их зовут по имени, и которые не засыпают, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме первой степени.Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек засыпает, когда его никто не беспокоит, и его можно разбудить только при легком постукивании булавкой по грудной стенке, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодых людей с травмой головы средней тяжести.

Если такие попытки, как вызов пациента по имени нормальным голосом или легкое прокалывание кожи над грудной стенкой булавкой, не дают ответа, экзаменующий должен выбрать более глубокий болевой раздражитель.Я предпочитаю ущипнуть или слегка перекрутить соски. Другие варианты включают в себя давление на грудь, которое можно прикладывать суставом кулака, или сдавливание ногтевого ложа. Легкий периареолярный синяк из-за повторяющегося перекручивания сосков гораздо менее проблематичен для выздоровевшего пациента, чем хронически болезненное поднадкостничное или подногтевое кровоизлияние из последних вариантов. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять такой болезненный стимул, как орошение ушей ледяной водой, до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления.Затем отмечается реакция пациента на глубокий болевой раздражитель. О пациенте, который морщится и / или пытается надлежащим образом отразить глубокий болевой стимул, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Однако глубокий болевой стимул может вызвать аномальные постуральные рефлексы, как односторонние, так и двусторонние. Двумя наиболее распространенными являются декортикальная и децеребрационная позы. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене и внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. В декортикальной позе верхняя конечность приведена к плечу и согнута в локтевом, запястье и пястно-фаланговых суставах.В состоянии децеребрации верхняя конечность сведена к плечу и жестко разогнута и повернута внутрь в локте. В любом случае, пациенту, демонстрирующему такую ​​позу при сильном болевом раздражении, расценивают кому IV степени. Пациент, который сохраняет состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания.В большинстве случаев история болезни (которую можно получить от пациента или тех, кто его сопровождает, или из имеющихся медицинских карт) более ценна, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях заслуживает внимательного изучения. Жизненно важные признаки могут явно указывать на инфекцию, гипертонию, шок или повышение внутричерепного давления с брадикардией. Есть ли доказательства травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на предмет ссадин или ушибов, и, если заметна кровь, объясните это, даже если для этого нужно побрить часть кожи головы.Есть ли периорбитальный или ретроаурикулярный экхимоз или есть ли кровь за барабанной перепонкой, чтобы предположить перелом базилярного черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Желтушность конъюнктивы, увеличение печени или астериксис? Губы или ногтевые ложа обесцвечены или бледны, что указывает на анемию или легочную дисфункцию? Окованность в шее — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, указывающее на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или узкие зрачки?

Следующий шаг — попытаться локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, сначала попытавшись локализовать дисфункцию на уровне рострокаудального невраксиса, а во-вторых, путем поиска ключевых ключей, таких как дефицит специфических черепных нервов, аномальные рефлексы. , или моторная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в нервной оси. Пациент, относящийся к I или II степени, страдает корковой или диэнцефальной дисфункцией. Пациент III степени имеет физиологическую дисфункцию над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножек головного мозга или моста, а при коме V степени мозговое вещество может быть единственным, что работает. Наблюдение за характером дыхания может дополнительно подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или над ним; центральная нейрогенная гипервентиляция (что бывает редко) указывает на проблемы в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание свидетельствует о функциональном дефиците моста; атаксический характер дыхания предполагает дорсо-медиальную дисфункцию мозгового вещества. Наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут необходимо для документирования таких изменений. Как и в случае с респираторными паттернами, размер и реактивность зрачков могут быть использованы для дальнейшего обоснования уровня дисфункции в нейраксисе ().Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на поражение тектальной ткани. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние точечные зрачки указывают на болезнь моста.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные дыхательные паттерны, обнаруженные у пациентов в коме.

Таблица 57.4

Возможные паттерны зрачков у пациентов в коматозе.

Исследование так называемых рефлексов ствола мозга имеет первостепенное значение при оценке состояния пациента в коме III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров в мосту или спинном мозге. Как подчеркивалось ранее, калорийный тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы пациента может быть достаточно, чтобы вызвать грыжу в и без того незначительной ситуации заметно повышенного внутричерепного давления.Предлагаемые методы проверки этих рефлексов приведены в.

Дальнейшее обследование может быть продуктивным для выявления таких явлений, как одностороннее расширение зрачка, очаговый дефицит черепных нервов, асимметрия движений, предполагающая гемипарез, аномальные движения, предполагающие судорожную активность, рефлекторную асимметрию или очаговые сенсорные аномалии, которые помогут в дальнейшем локализовать зону поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные нейронные связи, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бодрствования и бодрствования. Предполагается, что диффузная группа нейронных связей исходит из этой ретикулярной формации, проецируясь вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору.Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое прерывание этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к аномалиям в цикле сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, разнообразны и сильно зависят от этиологии заболевания.В некоторых случаях может быть несколько факторов, способствующих ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно происходит упорядоченно, начиная с корковой дисфункции и последовательно затрагивая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такое прогрессирование характерно для индукции и поддержания общей анестезии).На ранней стадии с вовлечением коры головного мозга могут возникать судороги или другие паттерны движений, которые модулируются кортикально (например, миоклонус).

Супратенториальное массовое поражение обычно приводит к значительному изменению уровня сознания, если оно не достаточно велико или не затрагивает оба полушария. Вместо этого прогрессирующий ступор или кома с таким поражением можно отнести к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным эффектам сдвигов и грыж на ствол мозга.Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением и разрывом аксонов на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное новообразование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли за тенториальный край, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимной гемианопсией от затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю.Поскольку ствол мозга скручен и искажен в пределах тенториального перерыва, внутри него могут развиваться небольшие участки кровотечения или ишемии, что приводит к изменению уровня сознания.

Массовые поражения в стволе мозга вызывают кому в силу прямого воздействия на ретикулярную формацию. Поражения мозжечка могут вызвать кому из-за вторичного сдавления ствола мозга.

Клиническая значимость

Всегда, оценивая пациента с изменением уровня сознания, врач должен прежде всего помнить о наиболее распространенных причинах комы.Возглавляют список различные метаболические и токсические нарушения в головном мозге, такие как кислотно-щелочное нарушение равновесия, нарушения метаболизма кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка наркотиками и проглатывание ядов. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться как измененное сознание. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, церебральный абсцесс или энцефалит).Внутричерепные последствия травмы головы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, первичные или метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик, который находится в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, история важна в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного течения и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний очень полезно.

Применяя систематический подход к оценке состояния сбитого с толку, заторможенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем локализуют уровень дисфункции в нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, будет служить для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.

Ссылки

  1. Fisher CM.Неврологическое обследование коматозного больного. Acta Neurol Scand. 1969; 45 (Дополнение 36): 1–56. [PubMed: 5781179]
  2. Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения мозга: практическая шкала. Ланцет. 1975; 1: 480–84. [PubMed: 46957]
  3. Plum F, Posner JB. Диагностика ступора и комы, 3-е изд. Филадельфия: FA Davis, 1980.

Уровень сознания — Клинические методы

Определение

Нормальное состояние сознания включает в себя либо состояние бодрствования, осознанности или бдительности, в котором большинство людей функционирует, когда не спят, либо одно из признанные стадии нормального сна, из которых человека можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, применяемые к измененным состояниям сознания различными наблюдателями. Среди таких терминов — помутнение сознания, состояние спутанности сознания, делирий, летаргия, помутнение сознания, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома и смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента.Тем не менее, уместно дать как можно более точное определение некоторым из этих терминов.

Помутнение сознания — это очень легкая форма изменения психического статуса, при которой у пациента наблюдается невнимательность и пониженное бодрствование.

Состояние замешательства — это более глубокий дефицит, который включает дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия — это сильная сонливость, при которой пациента можно разбудить умеренными раздражителями, а затем снова погрузить в сон.

Помутнение сознания — это состояние, подобное летаргии, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлен ответ на стимуляцию и он имеет тенденцию спать больше обычного с сонливостью между состояниями сна.

Ступор означает, что только сильные и повторяющиеся раздражители будут возбуждать человека, и, если его не беспокоить, пациент немедленно переходит в состояние отсутствия реакции.

Кома — это состояние неотзывчивой реакции.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть связаны с уровнем сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе баллов по шкале. Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и реализации.Подсчет очков должен быть воспроизводимым среди наблюдателей. Шкала Грейди Комы () доказала свою эффективность в этом отношении. Более 10 лет он использовался в больнице Grady Memorial в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии и других местах. Пациент I степени смущен лишь слегка. Пациенту II степени требуется легкий болевой раздражитель (например, острая булавка, легкая ударом по грудной стенке) для надлежащего возбуждения, или он может быть агрессивным или агрессивным.Пациент III степени находится в коме, но адекватным ответом будет отражать глубоко болезненные раздражители, такие как давление на грудины или скручивание сосков. Пациент IV степени неадекватно реагирует на такие глубоко болезненные стимулы либо декортикальной, либо децеребрационной позой, а пациент V степени остается вялым при аналогичной стимуляции.

Разработано много других шкал комы. Большинство из них адаптированы к конкретным подгруппам пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было проводить более надежные сравнения в исследовательских целях или делать более надежные прогностические определения.Примером такой шкалы является Шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Методика

Технику оценки пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Первый — это определение самого уровня сознания. Во-вторых, оценка пациента с тщательным поиском намеков на причину спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие фокальности нарушения, как с точки зрения уровня дисфункции в рострокаудальном невраксисе, так и с точки зрения специфического вовлечения кортикальных структур или структур ствола мозга.

После того, как врач убедится, что нет неотложных состояний, угрожающих жизни, таких как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение пациента? У пациента одна или несколько конечностей расположены необычным образом, что может указывать на паралич или спастичность? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или он этого не замечает? Если пациент бдителен, признает присутствие экзаменатора, кажется, хорошо ориентируется во времени и месте и не сбит с толку при общем опросе, тогда уровень сознания будет считаться нормальным.Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом обладать субнормальными интеллектуальными способностями, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или проявлять ненормальное содержание мыслей, как это может быть у больного шизофренией.

Поскольку имя пациента называется нормальным тоном или если во время попытки простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. Можно сказать, что о людях, которые узнают, когда их зовут по имени, и которые не засыпают, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме первой степени.Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек засыпает, когда его никто не беспокоит, и его можно разбудить только при легком постукивании булавкой по грудной стенке, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодых людей с травмой головы средней тяжести.

Если такие попытки, как вызов пациента по имени нормальным голосом или легкое прокалывание кожи над грудной стенкой булавкой, не дают ответа, экзаменующий должен выбрать более глубокий болевой раздражитель.Я предпочитаю ущипнуть или слегка перекрутить соски. Другие варианты включают в себя давление на грудь, которое можно прикладывать суставом кулака, или сдавливание ногтевого ложа. Легкий периареолярный синяк из-за повторяющегося перекручивания сосков гораздо менее проблематичен для выздоровевшего пациента, чем хронически болезненное поднадкостничное или подногтевое кровоизлияние из последних вариантов. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять такой болезненный стимул, как орошение ушей ледяной водой, до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления.Затем отмечается реакция пациента на глубокий болевой раздражитель. О пациенте, который морщится и / или пытается надлежащим образом отразить глубокий болевой стимул, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Однако глубокий болевой стимул может вызвать аномальные постуральные рефлексы, как односторонние, так и двусторонние. Двумя наиболее распространенными являются декортикальная и децеребрационная позы. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене и внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. В декортикальной позе верхняя конечность приведена к плечу и согнута в локтевом, запястье и пястно-фаланговых суставах.В состоянии децеребрации верхняя конечность сведена к плечу и жестко разогнута и повернута внутрь в локте. В любом случае, пациенту, демонстрирующему такую ​​позу при сильном болевом раздражении, расценивают кому IV степени. Пациент, который сохраняет состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания.В большинстве случаев история болезни (которую можно получить от пациента или тех, кто его сопровождает, или из имеющихся медицинских карт) более ценна, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях заслуживает внимательного изучения. Жизненно важные признаки могут явно указывать на инфекцию, гипертонию, шок или повышение внутричерепного давления с брадикардией. Есть ли доказательства травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на предмет ссадин или ушибов, и, если заметна кровь, объясните это, даже если для этого нужно побрить часть кожи головы.Есть ли периорбитальный или ретроаурикулярный экхимоз или есть ли кровь за барабанной перепонкой, чтобы предположить перелом базилярного черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Желтушность конъюнктивы, увеличение печени или астериксис? Губы или ногтевые ложа обесцвечены или бледны, что указывает на анемию или легочную дисфункцию? Окованность в шее — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, указывающее на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или узкие зрачки?

Следующий шаг — попытаться локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, сначала попытавшись локализовать дисфункцию на уровне рострокаудального невраксиса, а во-вторых, путем поиска ключевых ключей, таких как дефицит специфических черепных нервов, аномальные рефлексы. , или моторная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в нервной оси. Пациент, относящийся к I или II степени, страдает корковой или диэнцефальной дисфункцией. Пациент III степени имеет физиологическую дисфункцию над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножек головного мозга или моста, а при коме V степени мозговое вещество может быть единственным, что работает. Наблюдение за характером дыхания может дополнительно подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или над ним; центральная нейрогенная гипервентиляция (что бывает редко) указывает на проблемы в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание свидетельствует о функциональном дефиците моста; атаксический характер дыхания предполагает дорсо-медиальную дисфункцию мозгового вещества. Наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут необходимо для документирования таких изменений. Как и в случае с респираторными паттернами, размер и реактивность зрачков могут быть использованы для дальнейшего обоснования уровня дисфункции в нейраксисе ().Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на поражение тектальной ткани. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние точечные зрачки указывают на болезнь моста.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные дыхательные паттерны, обнаруженные у пациентов в коме.

Таблица 57.4

Возможные паттерны зрачков у пациентов в коматозе.

Исследование так называемых рефлексов ствола мозга имеет первостепенное значение при оценке состояния пациента в коме III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров в мосту или спинном мозге. Как подчеркивалось ранее, калорийный тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы пациента может быть достаточно, чтобы вызвать грыжу в и без того незначительной ситуации заметно повышенного внутричерепного давления.Предлагаемые методы проверки этих рефлексов приведены в.

Дальнейшее обследование может быть продуктивным для выявления таких явлений, как одностороннее расширение зрачка, очаговый дефицит черепных нервов, асимметрия движений, предполагающая гемипарез, аномальные движения, предполагающие судорожную активность, рефлекторную асимметрию или очаговые сенсорные аномалии, которые помогут в дальнейшем локализовать зону поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные нейронные связи, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бодрствования и бодрствования. Предполагается, что диффузная группа нейронных связей исходит из этой ретикулярной формации, проецируясь вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору.Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое прерывание этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к аномалиям в цикле сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, разнообразны и сильно зависят от этиологии заболевания.В некоторых случаях может быть несколько факторов, способствующих ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно происходит упорядоченно, начиная с корковой дисфункции и последовательно затрагивая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такое прогрессирование характерно для индукции и поддержания общей анестезии).На ранней стадии с вовлечением коры головного мозга могут возникать судороги или другие паттерны движений, которые модулируются кортикально (например, миоклонус).

Супратенториальное массовое поражение обычно приводит к значительному изменению уровня сознания, если оно не достаточно велико или не затрагивает оба полушария. Вместо этого прогрессирующий ступор или кома с таким поражением можно отнести к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным эффектам сдвигов и грыж на ствол мозга.Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением и разрывом аксонов на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное новообразование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли за тенториальный край, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимной гемианопсией от затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю.Поскольку ствол мозга скручен и искажен в пределах тенториального перерыва, внутри него могут развиваться небольшие участки кровотечения или ишемии, что приводит к изменению уровня сознания.

Массовые поражения в стволе мозга вызывают кому в силу прямого воздействия на ретикулярную формацию. Поражения мозжечка могут вызвать кому из-за вторичного сдавления ствола мозга.

Клиническая значимость

Всегда, оценивая пациента с изменением уровня сознания, врач должен прежде всего помнить о наиболее распространенных причинах комы.Возглавляют список различные метаболические и токсические нарушения в головном мозге, такие как кислотно-щелочное нарушение равновесия, нарушения метаболизма кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка наркотиками и проглатывание ядов. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться как измененное сознание. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, церебральный абсцесс или энцефалит).Внутричерепные последствия травмы головы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, первичные или метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик, который находится в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, история важна в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного течения и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний очень полезно.

Применяя систематический подход к оценке состояния сбитого с толку, заторможенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем локализуют уровень дисфункции в нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, будет служить для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.

Ссылки

  1. Fisher CM.Неврологическое обследование коматозного больного. Acta Neurol Scand. 1969; 45 (Дополнение 36): 1–56. [PubMed: 5781179]
  2. Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения мозга: практическая шкала. Ланцет. 1975; 1: 480–84. [PubMed: 46957]
  3. Plum F, Posner JB. Диагностика ступора и комы, 3-е изд. Филадельфия: FA Davis, 1980.

Уровень сознания — Клинические методы

Определение

Нормальное состояние сознания включает в себя либо состояние бодрствования, осознанности или бдительности, в котором большинство людей функционирует, когда не спят, либо одно из признанные стадии нормального сна, из которых человека можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, применяемые к измененным состояниям сознания различными наблюдателями. Среди таких терминов — помутнение сознания, состояние спутанности сознания, делирий, летаргия, помутнение сознания, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома и смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента.Тем не менее, уместно дать как можно более точное определение некоторым из этих терминов.

Помутнение сознания — это очень легкая форма изменения психического статуса, при которой у пациента наблюдается невнимательность и пониженное бодрствование.

Состояние замешательства — это более глубокий дефицит, который включает дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия — это сильная сонливость, при которой пациента можно разбудить умеренными раздражителями, а затем снова погрузить в сон.

Помутнение сознания — это состояние, подобное летаргии, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлен ответ на стимуляцию и он имеет тенденцию спать больше обычного с сонливостью между состояниями сна.

Ступор означает, что только сильные и повторяющиеся раздражители будут возбуждать человека, и, если его не беспокоить, пациент немедленно переходит в состояние отсутствия реакции.

Кома — это состояние неотзывчивой реакции.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть связаны с уровнем сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе баллов по шкале. Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и реализации.Подсчет очков должен быть воспроизводимым среди наблюдателей. Шкала Грейди Комы () доказала свою эффективность в этом отношении. Более 10 лет он использовался в больнице Grady Memorial в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии и других местах. Пациент I степени смущен лишь слегка. Пациенту II степени требуется легкий болевой раздражитель (например, острая булавка, легкая ударом по грудной стенке) для надлежащего возбуждения, или он может быть агрессивным или агрессивным.Пациент III степени находится в коме, но адекватным ответом будет отражать глубоко болезненные раздражители, такие как давление на грудины или скручивание сосков. Пациент IV степени неадекватно реагирует на такие глубоко болезненные стимулы либо декортикальной, либо децеребрационной позой, а пациент V степени остается вялым при аналогичной стимуляции.

Разработано много других шкал комы. Большинство из них адаптированы к конкретным подгруппам пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было проводить более надежные сравнения в исследовательских целях или делать более надежные прогностические определения.Примером такой шкалы является Шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Методика

Технику оценки пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Первый — это определение самого уровня сознания. Во-вторых, оценка пациента с тщательным поиском намеков на причину спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие фокальности нарушения, как с точки зрения уровня дисфункции в рострокаудальном невраксисе, так и с точки зрения специфического вовлечения кортикальных структур или структур ствола мозга.

После того, как врач убедится, что нет неотложных состояний, угрожающих жизни, таких как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение пациента? У пациента одна или несколько конечностей расположены необычным образом, что может указывать на паралич или спастичность? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или он этого не замечает? Если пациент бдителен, признает присутствие экзаменатора, кажется, хорошо ориентируется во времени и месте и не сбит с толку при общем опросе, тогда уровень сознания будет считаться нормальным.Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом обладать субнормальными интеллектуальными способностями, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или проявлять ненормальное содержание мыслей, как это может быть у больного шизофренией.

Поскольку имя пациента называется нормальным тоном или если во время попытки простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. Можно сказать, что о людях, которые узнают, когда их зовут по имени, и которые не засыпают, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме первой степени.Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек засыпает, когда его никто не беспокоит, и его можно разбудить только при легком постукивании булавкой по грудной стенке, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодых людей с травмой головы средней тяжести.

Если такие попытки, как вызов пациента по имени нормальным голосом или легкое прокалывание кожи над грудной стенкой булавкой, не дают ответа, экзаменующий должен выбрать более глубокий болевой раздражитель.Я предпочитаю ущипнуть или слегка перекрутить соски. Другие варианты включают в себя давление на грудь, которое можно прикладывать суставом кулака, или сдавливание ногтевого ложа. Легкий периареолярный синяк из-за повторяющегося перекручивания сосков гораздо менее проблематичен для выздоровевшего пациента, чем хронически болезненное поднадкостничное или подногтевое кровоизлияние из последних вариантов. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять такой болезненный стимул, как орошение ушей ледяной водой, до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления.Затем отмечается реакция пациента на глубокий болевой раздражитель. О пациенте, который морщится и / или пытается надлежащим образом отразить глубокий болевой стимул, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Однако глубокий болевой стимул может вызвать аномальные постуральные рефлексы, как односторонние, так и двусторонние. Двумя наиболее распространенными являются декортикальная и децеребрационная позы. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене и внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. В декортикальной позе верхняя конечность приведена к плечу и согнута в локтевом, запястье и пястно-фаланговых суставах.В состоянии децеребрации верхняя конечность сведена к плечу и жестко разогнута и повернута внутрь в локте. В любом случае, пациенту, демонстрирующему такую ​​позу при сильном болевом раздражении, расценивают кому IV степени. Пациент, который сохраняет состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания.В большинстве случаев история болезни (которую можно получить от пациента или тех, кто его сопровождает, или из имеющихся медицинских карт) более ценна, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях заслуживает внимательного изучения. Жизненно важные признаки могут явно указывать на инфекцию, гипертонию, шок или повышение внутричерепного давления с брадикардией. Есть ли доказательства травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на предмет ссадин или ушибов, и, если заметна кровь, объясните это, даже если для этого нужно побрить часть кожи головы.Есть ли периорбитальный или ретроаурикулярный экхимоз или есть ли кровь за барабанной перепонкой, чтобы предположить перелом базилярного черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Желтушность конъюнктивы, увеличение печени или астериксис? Губы или ногтевые ложа обесцвечены или бледны, что указывает на анемию или легочную дисфункцию? Окованность в шее — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, указывающее на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или узкие зрачки?

Следующий шаг — попытаться локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, сначала попытавшись локализовать дисфункцию на уровне рострокаудального невраксиса, а во-вторых, путем поиска ключевых ключей, таких как дефицит специфических черепных нервов, аномальные рефлексы. , или моторная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в нервной оси. Пациент, относящийся к I или II степени, страдает корковой или диэнцефальной дисфункцией. Пациент III степени имеет физиологическую дисфункцию над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножек головного мозга или моста, а при коме V степени мозговое вещество может быть единственным, что работает. Наблюдение за характером дыхания может дополнительно подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или над ним; центральная нейрогенная гипервентиляция (что бывает редко) указывает на проблемы в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание свидетельствует о функциональном дефиците моста; атаксический характер дыхания предполагает дорсо-медиальную дисфункцию мозгового вещества. Наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут необходимо для документирования таких изменений. Как и в случае с респираторными паттернами, размер и реактивность зрачков могут быть использованы для дальнейшего обоснования уровня дисфункции в нейраксисе ().Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на поражение тектальной ткани. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние точечные зрачки указывают на болезнь моста.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные дыхательные паттерны, обнаруженные у пациентов в коме.

Таблица 57.4

Возможные паттерны зрачков у пациентов в коматозе.

Исследование так называемых рефлексов ствола мозга имеет первостепенное значение при оценке состояния пациента в коме III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров в мосту или спинном мозге. Как подчеркивалось ранее, калорийный тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы пациента может быть достаточно, чтобы вызвать грыжу в и без того незначительной ситуации заметно повышенного внутричерепного давления.Предлагаемые методы проверки этих рефлексов приведены в.

Дальнейшее обследование может быть продуктивным для выявления таких явлений, как одностороннее расширение зрачка, очаговый дефицит черепных нервов, асимметрия движений, предполагающая гемипарез, аномальные движения, предполагающие судорожную активность, рефлекторную асимметрию или очаговые сенсорные аномалии, которые помогут в дальнейшем локализовать зону поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные нейронные связи, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бодрствования и бодрствования. Предполагается, что диффузная группа нейронных связей исходит из этой ретикулярной формации, проецируясь вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору.Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое прерывание этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к аномалиям в цикле сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, разнообразны и сильно зависят от этиологии заболевания.В некоторых случаях может быть несколько факторов, способствующих ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно происходит упорядоченно, начиная с корковой дисфункции и последовательно затрагивая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такое прогрессирование характерно для индукции и поддержания общей анестезии).На ранней стадии с вовлечением коры головного мозга могут возникать судороги или другие паттерны движений, которые модулируются кортикально (например, миоклонус).

Супратенториальное массовое поражение обычно приводит к значительному изменению уровня сознания, если оно не достаточно велико или не затрагивает оба полушария. Вместо этого прогрессирующий ступор или кома с таким поражением можно отнести к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным эффектам сдвигов и грыж на ствол мозга.Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением и разрывом аксонов на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное новообразование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли за тенториальный край, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимной гемианопсией от затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю.Поскольку ствол мозга скручен и искажен в пределах тенториального перерыва, внутри него могут развиваться небольшие участки кровотечения или ишемии, что приводит к изменению уровня сознания.

Массовые поражения в стволе мозга вызывают кому в силу прямого воздействия на ретикулярную формацию. Поражения мозжечка могут вызвать кому из-за вторичного сдавления ствола мозга.

Клиническая значимость

Всегда, оценивая пациента с изменением уровня сознания, врач должен прежде всего помнить о наиболее распространенных причинах комы.Возглавляют список различные метаболические и токсические нарушения в головном мозге, такие как кислотно-щелочное нарушение равновесия, нарушения метаболизма кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка наркотиками и проглатывание ядов. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться как измененное сознание. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, церебральный абсцесс или энцефалит).Внутричерепные последствия травмы головы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, первичные или метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик, который находится в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, история важна в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного течения и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний очень полезно.

Применяя систематический подход к оценке состояния сбитого с толку, заторможенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем локализуют уровень дисфункции в нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, будет служить для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.

Ссылки

  1. Fisher CM.Неврологическое обследование коматозного больного. Acta Neurol Scand. 1969; 45 (Дополнение 36): 1–56. [PubMed: 5781179]
  2. Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения мозга: практическая шкала. Ланцет. 1975; 1: 480–84. [PubMed: 46957]
  3. Plum F, Posner JB. Диагностика ступора и комы, 3-е изд. Филадельфия: Ф. А. Дэвис, 1980.

Документирование уровня сознания: Сестринское дело2021

Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутреннее / Лечебное делоВнутреннее / Лечебное отделениеБиблиотечные науки Уход за матерью и детьмиМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / Перинатальный Неонатальный / Перинатальный уход ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная Онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренировки / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровьеУход за ранамиДругое

Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Хирургия травмТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хосписы Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т. Д.) Докторантура Университета или Медицинского факультета Магистратура или 4-летнего Академического Университета Общественный колледж Правительство Другое

Как мы можем узнать, находится ли пациент в коматозном состоянии в сознании?

Стивен Лорис приветствует меня с улыбкой, когда я вхожу в его офис с видом на холмы Льежа. Хотя его телефон звонит постоянно, он находит время, чтобы поговорить со мной о тонкостях того, что такое сознание, и о том, как идентифицировать его у пациентов, которым, кажется, его не хватает.

Врачи со всей Европы отправляют своих явно находящихся в бессознательном состоянии пациентов к Лаури — клиницисту и исследователю из Льежского университета — для всестороннего обследования. Чтобы обеспечить надлежащий уход, врачам и членам семьи необходимо знать, обладают ли пациенты определенной степенью осведомленности. В то же время эти пациенты дополняют понимание Лори. Интервью отредактировано для ясности.

Что такое сознание?

Достаточно сложно дать определение «жизни», а тем более — «сознательной» жизни.Нет единого определения. Но, конечно, в клинической практике нужны однозначные критерии. В этой обстановке каждый должен знать, что мы подразумеваем под «бессознательным» пациентом. Сознание — это не «все или ничего». Мы можем быть более или менее бодрыми, более или менее сознательными. Сознание часто недооценивают; В мозгу новорожденных, животных и пациентов в коме происходит гораздо больше, чем мы думаем.

Итак, как можно изучать такую ​​сложную вещь, как сознание?

Есть несколько способов добиться этого, и технологии, которыми мы располагаем, имеют решающее значение в этом отношении.Например, без сканеров мозга мы знали бы гораздо меньше, чем знаем сейчас. Мы изучаем поврежденный мозг людей, хотя бы частично потерявших сознание. Мы исследуем, что происходит во время глубокого сна, когда люди временно теряют сознание. Мы также работаем с буддийскими монахами, потому что знаем, что медитация может вызвать изменения в мозге; связи, которые важны в сетях, вовлеченных в сознание, показывают изменения в активности. Гипноз и анестезия также могут многое рассказать нам о сознании.В Льеже хирурги обычно оперируют пациентов под гипнозом (включая королеву Бельгии Фабиолу). Как и под анестезией, связи между определенными областями мозга под гипнозом менее активны. И, наконец, нам любопытно понять, что околосмертный опыт может рассказать нам о сознании. Что означает, что некоторые люди чувствуют, что они покидают свое тело, в то время как другие внезапно чувствуют приподнятое настроение?

Какие процессы в мозге создают сознание?

Две разные сети, кажется, играют роль: внешняя, или сенсорная, сеть и внутренняя сеть самосознания.Первый важен для восприятия всех сенсорных стимулов. Чтобы слышать, нам нужны не только уши и слуховая кора, но и эта внешняя сеть, которая, вероятно, существует в каждом полушарии мозга — в самом внешнем слое префронтальной коры, а также еще дальше, в теменно-височных долях. С другой стороны, наша внутренняя сеть сознания имеет дело с нашим воображением, то есть с нашим внутренним голосом. Эта сеть расположена глубоко внутри поясной коры и в предклинье.Чтобы мы осознавали свои мысли, эта сеть должна обмениваться информацией с таламусом.

Что происходит в коме?

Мозг настолько сильно поврежден, что ни одна из сетей больше не функционирует должным образом. Эта неисправность может возникнуть в результате серьезной травмы, кровоизлияния в мозг, остановки сердца или сердечного приступа. В лучшем случае кома длится несколько дней или недель. Говорят, что как только пациенты открывают глаза, они «пробуждаются» от комы.Однако это не означает, что человек находится в сознании. Большинство пациентов, которые выходят из комы, вскоре выздоравливают. Но меньшинство погибнет от смерти мозга; мертвый мозг полностью разрушен и не может восстановиться. Но некоторые пациенты, у которых мозг не умер, тоже никогда не выздоровеют.

Как узнать, находится ли пробужденный в коме пациент в сознании?

Для этого мы используем шкалу комы Глазго. Врач говорит: «Сожми мою руку». Или мы наблюдаем, реагирует ли пациент на звуки или прикосновения.Если пациенты не реагируют, состояние раньше называлось «вегетативным»; они кажутся бессознательными. Если пациент отвечает, но не может общаться, мы относим его сознание к категории «минимальное». Такие пациенты могут, например, следить за человеком глазами или отвечать на простые вопросы. Если мы ущипнем их за руку, они отодвинут ее. Но эти признаки сознания не всегда очевидны, и мы не видим их у каждого пациента. У пациента, который выходит из комы, может развиться так называемый синдром запертости, когда он полностью находится в сознании, но парализован и не может общаться, за исключением моргания глаз.

Так что разницу между безответственностью, минимальным сознанием и замкнутостью, кажется, трудно определить.

Верно. Если нет реакции на команды, звуки или болевые раздражители, это не обязательно означает, что пациент без сознания. Может случиться так, что пациент не хочет отвечать на команду или области мозга, обрабатывающие язык, настолько повреждены, что человек просто меня не понимает. Также есть случаи, когда мозг говорит: «Двигайтесь!» но двигательные нейронные пути были разорваны.Члены семьи часто быстрее, чем врачи, распознают, есть ли у пациента сознание. Они могут заметить незначительные изменения в выражении лица или заметить легкие движения, которые ускользают от внимания врача.

В Льеж привозят пациентов со всей Европы для прохождения тестирования. Как определить, находятся ли они в сознании?

Ну, конечно, врач скажет: «Сожми мою руку», но на этот раз пока пациент находится в сканере мозга.Если моторная кора головного мозга активирована, мы знаем, что пациент слышал и понимал, а значит, находится в сознании. Мы также хотим определить шансы на выздоровление и то, что могут сделать врач или семья пациента. С помощью различных сканеров мозга я могу выяснить, где находится повреждение мозга и какие связи остались нетронутыми. Эта информация сообщает членам семьи, каковы шансы на выздоровление. Если результаты показывают, что никакой надежды нет, мы обсуждаем с семьей сложные темы, такие как варианты завершения жизни.Иногда мы видим гораздо большую активность мозга, чем предполагалось, и тогда мы можем начать лечение, направленное на реабилитацию.

Один хорошо известный случай произошел с Ромом Хубеном.

Верно. Он был для нас очень важным пациентом: насколько можно судить, он оставался совершенно безразличным в течение 23 лет после автомобильной аварии. Но в середине 2000-х мы поместили его в сканер мозга и увидели явные признаки сознания. Не исключено, что все эти годы он испытывал эмоции.Он был первым из наших пациентов, которому спустя столь долгое время был поставлен другой диагноз. Впоследствии мы провели исследование в нескольких бельгийских реабилитационных центрах и обнаружили, что от 30 до 40 процентов невосприимчивых пациентов могут проявлять признаки сознания.

Я слышал, что Хубен в конце концов смог печатать слова с помощью своего помощника по общению.

Да, но его фасилитатор был единственным человеком, который, казалось, мог понимать и переводить его минимальные жесты руками.Вероятно, она бессознательно печатала собственные слова. Эта форма общения обычно не работает, и наша команда ошибочно была связана с ней. Это сложный случай, о котором СМИ не сообщили должным образом. Их больше интересовало рассказывание сенсационных, упрощенных историй, представляющих интерес для людей. Тем не менее, это хороший пример того, почему мы должны быть чрезвычайно осторожны при диагностике этого состояния.

Как можно отличить минимальное сознание от синдрома запертости?

Пациенты, находящиеся в минимальном сознании, почти не могут двигаться и не полностью осознают свое окружение.Другими словами, их двигательные и умственные способности ограничены. Запертые пациенты тоже не могут двигаться, но они полностью в сознании. У них был особый тип повреждения ствола головного мозга. Кора головного мозга у них цела, но отсоединена от тела. Все, что они могут двигать, — это глаза — то, о чем вначале не подозревают ни пациент, ни врач. Вот почему так сложно поставить диагноз. То, что пациенты не могут двигаться, не означает, что они без сознания. Это классическое заблуждение; сознание находится не в наших мышцах, а в нашем мозгу.

Как может человек, который не может двигаться, общаться?

Чтобы впервые здесь, в Льеже, общаться с пациентом в минимальном сознании, мы поместили его в сканер. Конечно, сканер не может напрямую сказать нам, говорит кто-то «да» или «нет». Но есть пара хитростей. Например, мы можем сказать пациенту: «Если вы хотите сказать« да », представьте, что вы играете в теннис. Если вы собираетесь сказать «нет», совершите мысленное путешествие от входной двери в спальню.Ответы «Да» активируют моторную кору; Ответы «нет» задействуют гиппокамп, который играет роль в пространственной памяти. Поскольку эти две области мозга расположены далеко друг от друга, довольно легко отличить «да» от «нет». С этого момента мы можем задавать пациенту уместные вопросы.

Какие еще потенциальные методы у вас в разработке?

В будущем, возможно, появится возможность считывать сигналы мозга с помощью электродов на скальпе и интерфейса мозг-компьютер.Это сделало бы общение намного более быстрым и менее затратным, чем при использовании сканера мозга. Мы также обнаружили, что можно исследовать зрачки человека: мы просим пациентов умножить 23 на 17, если они намереваются сказать «да». Эта трудная проблема заставляет пациентов концентрироваться, и в результате их зрачки немного расширяются. Если мы направим камеру на их глаза и компьютер проанализирует сигналы, мы сможем довольно быстро определить, положительный или отрицательный предполагаемый ответ.

Что-нибудь еще?

Вспомните фильм Водолазный колокол и бабочка о Жане-Доминике Боби, редакторе французского журнала мод Elle .У него случился инсульт, который оставил его с синдромом запертости. Он написал целую книгу, на которой был основан фильм, моргнув единственным оставшимся функциональным глазом. Теперь мы можем разместить инфракрасную камеру над глазами пациентов, что позволяет им относительно легко общаться или писать.

Можно ли стимулировать сознание?

Да, при транскраниальной стимуляции постоянным током. Используя электроды для кожи головы, мы можем стимулировать определенные области мозга. Путем тщательного размещения можно выделить область, отвечающую за речь, которая связана с сознанием.Если я стимулирую эту область мозга, пациент может услышать и понять, что я говорю. В некоторых случаях пациенту впервые удается временно общаться после 20-минутной стимуляции, например, делая простое движение в ответ на вопрос. Другие пациенты могли следить за человеком глазами. Хотя сознание не находится в наших мышцах, стимуляция пациентов может позволить им осознанно двигать мышцами.

Этот метод работает примерно у половины пациентов с минимальным сознанием.На мой взгляд, это будущее лечения, хотя мы еще не знаем точно, какие области мозга наиболее чувствительны к стимуляции и следует ли их стимулировать ежедневно. Но я не хочу вселять в людей ложную надежду. Перед нами по-прежнему стоит вопрос о минимально приемлемом качестве жизни. Это серьезная философская и этическая проблема, на которую разные люди ответят по-разному. Я бы рекомендовал всем заранее обсудить эти вопросы с доверенным лицом.Тогда вы поймете, что если вы когда-нибудь окажетесь в таком положении, ваши желания и ценности будут приняты во внимание.

Считаете ли вы, что сознание можно свести только к мозгу?

Мы уже довольно много знаем о процессах мозга, лежащих в основе внимания, восприятия и эмоций. Нет смысла выбрасывать эти знания в окно. Как невролог, я каждый день вижу последствия повреждения мозга. Еще предстоит выяснить, является ли мозг всей историей.Научные исследования должны проводиться непредвзято. Тема сознания изобилует философскими подтекстами и вопросами. Моя цель как врача — применить эти знания на практике. Может быть неприятно, что в настоящее время нам не хватает инструментов для измерения сотен миллиардов синапсов с их запутанной массой нейротрансмиттеров. Тем не менее, я считаю ошибкой делать из этого вывод, что мы никогда не сможем понять сознание.

Обзор комы и нарушения сознания — неврологические расстройства

Сначала выполняется пульсоксиметрия, измерение глюкозы в плазме крови из пальца и мониторинг сердца.

Анализы крови должны включать комплексную метаболическую панель (включая, по крайней мере, электролиты сыворотки, азот мочевины крови [BUN], креатинин и уровни кальция), полный анализ крови (CBC) с дифференциалом и тромбоцитами, тесты печени и уровень аммиака.

Измеряются газы артериальной крови (ГКК), и при подозрении на токсичность окиси углерода измеряется уровень карбоксигемоглобина.

Кровь и моча должны быть получены для посева и стандартного токсикологического скрининга; уровень этанола в сыворотке также измеряется.Другие токсикологические скрининговые панели и дополнительные токсикологические тесты (например, уровни лекарственного средства в сыворотке) проводятся на основании клинических подозрений.

ЭКГ (в 12 отведениях) также выполняется для выявления инфаркта миокарда и новых аритмий.

Рентген грудной клетки необходимо сделать для выявления нового заболевания легких, которое может повлиять на оксигенацию мозга.

Если причина не очевидна сразу, следует как можно скорее провести КТ головы без контрастирования для выявления новообразований, кровоизлияний, отеков, признаков травмы костей и гидроцефалии.Первоначально для исключения кровоизлияния в мозг предпочтительнее КТ без контрастирования, а не КТ с контрастированием. Вместо этого можно сделать МРТ, если она доступна немедленно, но она не такая быстрая, как КТ-сканеры нового поколения, и может быть не такой чувствительной при травматических повреждениях костей (например, переломах черепа). Затем можно выполнить МРТ или контрастную КТ, если неконтрастная КТ не является диагностической; он может обнаруживать изоденсные субдуральные гематомы, множественные метастазы, тромбоз сагиттального синуса, герпетический энцефалит или другие причины, которые не учитываются при неконтрастной КТ.

Если кома не объяснена после МРТ или КТ и других тестов, люмбальная пункция Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) Люмбальная пункция используется для следующих целей: Оценить внутричерепное давление и состав спинномозговой жидкости (СМЖ) (см. Таблицу Нарушения спинномозговой жидкости при различных заболеваниях) ) Терапевтически … читать дальше (спинномозговая пункция) проводится для проверки давления открытия и исключения инфекции, субарахноидального кровоизлияния и других аномалий. Однако сначала необходимо проверить МРТ или КТ-изображения на предмет внутричерепных новообразований, обструктивной гидроцефалии и других аномалий, которые могут затруднять отток спинномозговой жидкости или желудочковую систему и, таким образом, значительно повышать ВЧД.Такие аномалии противопоказаны к люмбальной пункции. Внезапное снижение давления спинномозговой жидкости, которое может произойти во время люмбальной пункции у пациентов с повышенным ВЧД, может вызвать грыжу мозга. Грыжа головного мозга. Грыжа головного мозга возникает, когда повышенное внутричерепное давление вызывает аномальное выпячивание ткани мозга через отверстия в жестких внутричерепных барьерах (например, тенториальная вырезка). Потому что … читать дальше; однако такой исход встречается редко.

Анализ спинномозговой жидкости включает в себя подсчет клеток и дифференциальный подсчет, белок, глюкозу, окрашивание по Граму, посевы и, иногда, на основании клинических подозрений, специфические тесты (например, тест на криптококковый антиген, цитологию, измерение онкомаркеров, Лаборатория исследования венерических заболеваний [VDRL] тесты, полимеразная цепная реакция [ПЦР] на простой герпес, визуальный или спектрофотометрический анализ на ксантохромию).

Если судороги могут быть причиной комы, особенно если рассматривается бессудорожный эпилептический статус (повторяющиеся припадки без выраженных двигательных симптомов) или если диагноз остается неопределенным, может быть проведена ЭЭГ. У большинства пациентов в коме ЭЭГ показывает замедление и уменьшение амплитуды волн, которые являются неспецифическими, но часто возникают при токсико-метаболической энцефалопатии. У некоторых пациентов с бессудорожным эпилептическим статусом на ЭЭГ наблюдаются спайки, резкие волны или спайки и медленные комплексы.Если возможна психогенная невосприимчивость или судорожная активность (псевдоприпад), являющаяся следствием поведенческого расстройства, требуется видео-ЭЭГ-мониторинг.

В зависимости от пункта назначения недавняя поездка должна потребовать тестирования на бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции, которые могут привести к коме.

Клиницисты могут рассматривать вызванные потенциалы, такие как слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга, для оценки функции ствола мозга или соматосенсорные вызванные потенциалы для оценки коры головного мозга, таламуса, ствола головного мозга и проводящих путей спинного мозга (например, после остановки сердца).

Расстройства сознания — NHS

Расстройство сознания или нарушение сознания — это состояние, при котором сознание пострадало в результате повреждения мозга.

Сознание требует бодрствования и осознанности.

Бодрствование — это способность открывать глаза и иметь базовые рефлексы, такие как кашель, глотание и сосание.

Осведомленность связана с более сложными мыслительными процессами, и ее труднее оценить.

В настоящее время оценка осведомленности основана на физических реакциях, обнаруживаемых во время обследования.

Основными нарушениями сознания являются:

  • кома
  • вегетативное состояние
  • состояние минимального сознания

Кома

Кома — это когда человек не показывает никаких признаков бодрствования и никаких признаков того, что он осознает.

Человек в коме лежит с закрытыми глазами и не реагирует на окружающую обстановку, голоса или боль.

Кома обычно длится менее 2–4 недель, в течение которых человек может проснуться или перейти в вегетативное состояние или состояние минимального сознания.

Подробнее о коме.

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние — это когда человек бодрствует, но не проявляет никаких признаков осознанности.

Человек в вегетативном состоянии может:

  • открыть глаза
  • просыпаться и засыпать через равные промежутки времени
  • имеют базовые рефлексы (такие как моргание, когда они напуганы громким шумом или убирают руку, когда ее сильно сжимают).

Они также могут регулировать свое сердцебиение и дыхание без посторонней помощи.

Но человек в вегетативном состоянии не проявляет никаких значимых реакций, таких как следование за объектом глазами или реакция на голоса.

Они также не проявляют никаких признаков того, что испытывают эмоции.

Если человек длительное время находится в вегетативном состоянии, можно считать:

  • продолжающееся вегетативное состояние , когда оно длилось более 4 недель
  • постоянное вегетативное состояние , когда оно было более 6 месяцев, если вызвано нетравматической травмой головного мозга, или более 12 месяцев, если вызвано черепно-мозговой травмой

Если у человека диагностировано постоянное вегетативное состояние, выздоровление крайне маловероятно, но возможно.

Состояние минимального сознания

Человек, который демонстрирует ясную, но минимальную или непоследовательную осведомленность, классифицируется как находящийся в минимально сознательном состоянии.

У них могут быть периоды, когда они могут общаться или отвечать на команды, например, двигать пальцем, когда их просят.

Человек может войти в состояние минимального сознания после комы или вегетативного состояния.

В некоторых случаях состояние минимального сознания является этапом на пути к выздоровлению, но в других оно является постоянным.

Как и в случае с вегетативным состоянием, продолжающееся состояние минимального сознания означает, что оно длится более 4 недель.

Но более сложно диагностировать постоянное состояние с минимальным сознанием, потому что оно зависит от таких вещей, как:

  • вид черепно-мозговой травмы
  • насколько серьезна травма
  • насколько отзывчивый человек

В большинстве случаев состояние минимального сознания обычно не считается постоянным, пока оно не длится несколько лет.

Почему это происходит

Расстройства сознания могут возникать, если повреждены части мозга, отвечающие за сознание.

Эти виды черепно-мозговой травмы можно разделить на:

  • черепно-мозговая травма — результат тяжелой черепно-мозговой травмы, такой как травма, полученная во время автомобильной аварии или падение с большой высоты
  • Нетравматическая черепно-мозговая травма — травма головного мозга вызвана состоянием здоровья, например инсультом
  • прогрессирующее повреждение головного мозга — мозг постепенно повреждается (например, из-за болезни Альцгеймера)

Подробнее о причинах нарушения сознания.

Диагностика

Расстройство сознания может быть подтверждено только после обширного тестирования для определения уровня бодрствования и осведомленности человека.

Эти обследования должны проводиться лицом, страдающим расстройствами сознания, хотя следует также принимать во внимание мнения других медицинских работников и членов семьи.

Для некоторых состояний нарушения сознания, таких как вегетативное состояние и состояние минимального сознания, существуют рекомендуемые критерии, помогающие подтвердить диагноз.

Подробнее о диагностике нарушений сознания.

Лечение и уход

Лечение не может обеспечить выздоровление от состояния нарушения сознания.

Вместо этого используется поддерживающая терапия, которая дает наилучшие шансы на естественное улучшение.

Это может включать:

  • обеспечение питания через питательную трубку
  • следить за тем, чтобы человека регулярно двигали, чтобы у него не развились пролежни
  • осторожно тренирует суставы, чтобы они не напрягались
  • сохраняет кожу чистой
  • управление кишечником и мочевым пузырем (например, использование трубки, известной как катетер, для дренирования мочевого пузыря)
  • следят за чистотой зубов и рта
  • предлагает возможности для периодов значимой деятельности — например, слушать музыку или смотреть телевизор, показывать картинки или слышать разговоры членов семьи

Сенсорная стимуляция

В некоторых случаях лечение, называемое сенсорной стимуляцией, может использоваться в попытке повысить чувствительность.

Это включает стимуляцию основных органов чувств, таких как зрение, слух и обоняние.

Обычно его проводит обученный специалист, но часто поощряется участие членов семьи.

Вот некоторые примеры сенсорной стимуляции:

  • visual — показ фотографий друзей и семьи или любимый фильм
  • слух — разговор или воспроизведение любимой песни
  • запах — положить цветы в комнату или распылить любимый парфюм
  • touch — держать руку или поглаживать кожу разными тканями

Не совсем понятно, насколько эффективна сенсорная стимуляция, но иногда ее считают целесообразным.

Восстановление

Невозможно предсказать шансы на улучшение человека в состоянии нарушенного сознания.

Во многом зависит от:

  • вид черепно-мозговой травмы
  • насколько серьезна травма
  • Возраст человека
  • сколько времени они в штате

Некоторые люди поправляются постепенно, тогда как другие остаются в состоянии нарушения сознания в течение многих лет. Многие люди никогда не приходят в сознание.

Есть лишь единичные случаи, когда люди приходили в сознание через несколько лет.

Те немногие люди, которые приходят в сознание по истечении этого времени, часто имеют тяжелую инвалидность, вызванную повреждением их мозга.

Прекращение нутриционной поддержки

Если человек находился в вегетативном состоянии минимум 12 месяцев, ему может быть рекомендовано прекратить нутритивную поддержку.

Это потому, что:

  • к этому моменту почти нет шансов на выздоровление
  • Продление жизни не принесет пользы заинтересованному лицу
  • продление лечения может дать ложную надежду и вызвать ненужные эмоциональные страдания у друзей и семьи соответствующего человека

Медицинская бригада обсудит проблему с членами семьи.

Решение должно быть передано в суды Англии, Уэльса и Северной Ирландии, прежде чем можно будет предпринять какие-либо дальнейшие действия.

Решение суда в Шотландии не требуется, но к нему часто обращаются.

Если суд согласен с решением, группа паллиативной помощи обычно участвует в планировании отказа.

После прекращения нутритивной поддержки человек умрет в течение нескольких дней или недель.

Синдром запертости

Синдром запертости имеет сходные черты с расстройствами сознания, но рассматривается и лечится по-другому.

Человек с синдромом запертости находится в сознании и осознает, но полностью парализован и не может говорить.

Обычно они могут двигать глазами и иногда могут общаться, моргая.

Последняя проверка страницы: 6 августа 2018 г.
Срок следующего рассмотрения: 6 августа 2021 г.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.