Сколиоз диагноз: симптомы, причины, диагностика и лечение

Сколиоз. Виды сколиоза. Лечение сколиоза, симптомы, причины, диагностика

Видео

• Сколиоз. Вопрос-ответ
  Тематика: Вопрос-ответ
• Сколиоз
  Тематика: Энциклопедия заболеваний

Заглавие

• Типы сколиозов
• Факторы риска
• Диагностика сколиоза
• Лечение сколиоза

Сколиоз изначально греческое слово, означающее изогнутый или искривленный. Сегодня это слово используется для описания наиболее распространенных типов искривления позвоночника. Сколиоз это просто описательный термин, а не клинический диагноз, такой же, как головная боль.

При развитии сколиоза позвоночник наклоняется в сторону, и происходит ротация вокруг своей вертикальной оси. Эти изменения имеют как косметический, так и физиологические эффекты с долгосрочными последствиями, которые могут привести к значительным проблемам со здоровьем (при выраженных искривлениях).

Виды сколиоза. Существует много причин сколиоза, также как и причин головной боли. Задачей врача является определить, какой тип сколиоза у пациента.

Типы сколиозов

Идиопатический сколиоз

Слово идиопатический также имеет греческие корни и обозначает патологию в себе. Проще говоря, идиопатический означает состояние, не связанное ни с каким другим заболеванием или расстройством. К сожалению, термин идиопатический широко используется в медицинской литературе для обозначения заболевания, причины данного которого неизвестны.

Существуют три основных типа идиопатического сколиоза, которые классифицируются в зависимости от возраста начала заболевания.

Инфантильный сколиоз — искривление, которое начинает развиваться в возрасте до двух лет. В 9 случаях из 10 этот вид сколиоза исчезает спонтанно. Этот тип сколиоза очень редко встречается.

Ювенильный идиопатический сколиоз — искривление позвоночника развивается в возрасте от двух до десяти лет. Этот тип также является также достаточно редким.

Подростковый идиопатический сколиз — этот тип появляется в раннем подростковом возрасте и гораздо чаще у девочек, чем мальчиков. В то время как небольшое искривление встречается одинаково часто у девочек и мальчиков, то искривление, требующее лечения, встречается у девочек подростков в 8 раз чаще у девочек, чем у мальчиков.

Другие виды сколиоза

Функциональный сколиоз: При этом типе сколиоза, позвоночник нормальный, но искривление развивается из-за других проблем в организме. Это может быть связано с разницей в длине нижних конечностей или из-за мышечного спазма в спине (например, антальгический сколиоз).

Нервно-мышечный сколиоз: При этом виде сколиоза возникают проблемы при формировании позвоночника. Либо кости позвоночника не в состоянии сформировать полностью, либо они не в состоянии отделиться друг от друга во время внутриутробного развития. Этот тип сколиоза развивается у людей с наличием других генетически детерминированных заболеваний, в том числе врожденных аномалий, таких как мышечная дистрофия, детский церебральный паралич, или болезнь Марфана.

У пациентов с такими заболеваниями развивается вытянутое С — образное искривление позвоночника, а слабые мышцы не могут держать его прямо. Если искривление присутствует при рождении, оно называется врожденным. Этот тип сколиоза часто является гораздо более серьезным и нуждается в более активном лечении, чем другие формы сколиоза.

Дегенеративный сколиоз: в отличие от других форм сколиоза, которые встречается у детей и подростков, дегенеративные сколиоз встречается у пожилых людей. Это вызвано изменениями в позвоночнике из-за воспалительных изменений в суставах позвоночника (спондилеза). Ослабление связок и других мягких тканей позвоночника в сочетании с разрастаниями костной ткани (остеофитами) может привести к искривлению позвоночника. Позвоночник может быть искривлен за счет остеопороза, переломов позвонков, дегенерации дисков.

Онкологические заболевания, такие остеома или метастазы рака могут приводить к появлению болевого синдрома и компенсаторного искривления позвоночника в сторону противоположную очагу опухоли, вызывающую компрессию нервных корешков.

Факторы риска

Существует много мифов о причинах заболевания

• Это не постуральная проблема
• Сколиоз не возникает от мягкого матраца
• Ношение тяжелых сумок в школе не является причиной ни искривления, ни прогрессирования деформации
• Сколиоз не возникает вследствие длительного сидения за телевизором или употребления вредной пищи
• Сколиоз не является инфекционным заболеванием — невозможно заразиться от больных, имеющих сколиоз

Положительный семейный анамнез является определенным фактором риска для идиопатического сколиоза подростков. Поэтому, возможно более правильным было бы называть ИСП. генетическим, а не идиопатическим. Существует также мнение, что неопределенные «экологического» факторы играют определенную роль в возникновении сколиоза ИСП. Но общее мнение склоняется к тому, что все, же причины сколиоза многофакторные.

Поэтому, при диагностировании ИСП у подростка необходимо обследование его братьев и сестер с 11 летнего возраста.

Диагностика сколиоза

Внешние признаки сколиоза

При наличии визуальных признаков ассиметрии туловища необходимо обратиться к врачу.

Физическое обследование включает в себя, осмотр на наличие искривления позвоночника сбоку спереди и сзади. В первую очередь пациенту будет предложено раздеться до пояса, чтобы лучше видеть любые ассиметрии. Потом пациента попросят наклониться, стараясь коснуться ног пальцами рук. Врач также может оценить симметрию тела, чтобы убедиться, что бедра и плечи находятся на одной высоте. Также будет обращено внимание на любые изменения кожи, что позволит предположить наличие врожденного дефекта. Врач может проверить амплитуду движений, мышечную силу и рефлексы.

Чем длительней период дальнейшего формирования опорно-двигательного аппарата, тем выше шансы на прогрессирование деформации. В результате, врач может измерить вес и рост пациента для динамического сравнения. Другим ключом для определения начала роста организма у девочек, например, является наличие месячных и вторичных половых признаков.

Если врач считает, что есть сколиоз, то назначается рентгенография необходимая для измерения угла искривления (по Коббу). Рентгенографическое определение угла искривления помогает выбрать тактику лечения, а контрольные снимки через определенные промежутки времени увидеть динамику деформации. Для врача очень важно знать, сколько еще времени будет продолжаться рост костной системы. Рентгенография запястья или тазовых костей позволяет приблизительно определить этот промежуток времени.

Лечение сколиоза

Лечение сколиоза в зависимости от степени искривления и прогноза на дальнейшую деформацию. Некоторые типы сколиоза имеют больше шансов на прогрессирование так что тип сколиоза также помогает определить тактику лечения. Существуют три основные категории лечения: наблюдение, общеукрепляющее (консервативное) и хирургическое.

Функциональный сколиоз вызван аномалией в других частях тела. Этот тип сколиоза лечится с помощью устранения причины, например при разнице длины ног, возможно использование специальной ортопедической обуви или стелек. Прямого лечения позвоночник не требует так, как в таких случаях позвоночник здоровый. Нервно-мышечные сколиозы вызваны аномалиями развития костей позвоночника. Эти типы сколиоза имеют наибольшие шансы на прогрессирование деформации позвоночника. Наблюдение, корсетирование и ЛФК обычно не оказывают особого эффекта. Большинству пациентов с такими видами сколиоза, возможно, потребуется оперативное лечение для уменьшения искривления.

Риск прогрессирования идиопатического сколиоза

Угол искривления ( по Коббу)	Возраст 10-12 лет	Возраст 13-15	Возраст Старше 16
< 20	25%	10%	0%
20-30	60%	40%	10%
30-60	90%	70%	30%
>60	100%	90%	70 %

Лечение идиопатического сколиоза основано на возрасте, когда он начал развиваться.

Во многих случаях, детский идиопатический сколиоз излечивается самостоятельно, без какого-либо лечения. Рентгенография позвоночника с контрольными измерениями угла искривления в течение нескольких лет помогает определить динамику и наличие прогрессирования. В таком возрасте достаточно проведения гимнастик и в корсетировании нет необходимости.

Ювенильный идиопатический сколиоз имеет самый высокий риск развития выраженных деформаций из всех типов идиопатического сколиоза. Корсетирование возможно, пока угол искривления не большой. Цель корсетирования постараться предотвратить дальнейшее прогрессирование искривления. Так, как искривление у пациентов начинается в раннем детском возрасте, то вероятность того, что по мере роста деформация будет нарастать очень высокая, и поэтому нередко требуется активное лечение, подчас хирургическое.

Подростковый идиопатический сколиоз является наиболее распространенной формой сколиоза. Если искривление небольшое при первичном диагностировании, то подчас достаточно наблюдения и проведения контрольных рентгенографий с измерением угла искривлений. Если искривление остается менее 25 градусов, возможно, не потребуется активное лечение, только гимнастика. Иногда, особенно в периоды быстрого роста, требуется проведение рентгенографии несколько раз в год. Но чаще рентгенография назначается один раз в год, что позволяет определить динамику сколиоза. Если угол искривление находится между 25-40 градусами, и рост организма не завершен, то помимо ЛФК рекомендуется ношение корсета. Если же рост опорно-двигательного аппарата завершен, то ношение корсета не рекомендуется.

Если угол искривления превышает 40 градусов, то может быть рекомендовано оперативное лечение, которое при выполнении в подростковом возрасте дает хорошие отдаленные результаты.

Болевые проявления, как правило, не связаны с самим сколиозом, а обусловлены избыточной нагрузкой на межпозвонковые диски или мышечные спазмы вследствие нарушения нормального распределения векторов нагрузки на структуры позвоночника. При наличии болевых проявлений рекомендуется физиотерапия, массаж и после уменьшения болевых проявлений необходимо подключение ЛФК, которое позволяет с помощью развития мышечного корсета компенсировать нарушения биомеханики позвоночника.

ЛФК позволяет приостановить дальнейшее прогрессирование сколиоза. Кроме того, существуют различные виды корсетов, которые применяются для лечения сколиоза. Некоторые корсеты необходимо носить в течение 24 часов снимая их только при посещении душа. Выбор корсета является прерогативой лечащего врача-ортопеда. Корсеты не могут уменьшить угол искривления, а позволяют только предотвратить дальнейшее искривление. Если искривление остается ниже 40 градусов к завершению формирования позвоночника, то риск увеличения искривления в будущем не очень высокий. Однако если искривление превышает 40 градусов, это, вероятно всего искривление будет прогрессировать на 1-2 градуса каждый год, в течение всей жизни человека. Если не заниматься активно лечением (ЛФК, массаж, физиопроцедуры) то, в конечном счете, деформация может привести к нарушению функции органов дыхания или сердца. Целью операции при сколиозе являются исправление и стабилизация искривления, уменьшение боли и восстановление оси позвоночника и внешнего проявления деформации.

Операция включает в себя исправление кривизны максимально возможно к вертикальной оси и выполнении спондилодеза, для удержания позвоночника в нормальном положении. Фиксация проводится с помощью специальных винтов, крючков и стержней. Кроме того возможно применение вкладышей костных трансплантатов для расширения позвонков и лучшей консолидации. Это предотвращает любые дальнейшие искривления в этой части позвоночника. В большинстве случаев, винты и стержни остаются в позвоночнике и не удаляются.

Хирургическое лечение сколиоза и метод операции зависит от каждого пациента

Как и при любой операции, есть риск оперативного лечения по поводу сколиоза. Суммарный риск зависит частично от возраста, степени искривления, причин искривления величины кривизны и объем необходимой корректировки. В большинстве случаев хирург будет использовать технику, называемую нейромониторинг во время операции. Это позволяет хирургу контролировать функции спинного мозга и нервов во время операции. Если они попадают в группу повышенного риска повреждений, хирург получает предупреждение и может корректировать операции для снижения этих рисков. Существует небольшой риск инфекции при любой операции. Этот риск снижается с помощью антибиотиков, но он все еще может произойти инфицирование в некоторых случаях. Другие потенциальные риски включают в себя повреждение нервов и кровеносных сосудов, кровотечения, продолжение прогрессии искривления после операции, перелом стержней или винтов, и необходимость в дополнительной операции.

Если опухоль, такая как остеома, является причиной сколиоза, операция по удалению опухоли, как правило, в состоянии исправить искривление. У пациентов с дегенеративным сколиозом часто будет больше жалоб на боль в спине и боли в ногах. Болевой синдром связан с артритом позвоночника и возможной компрессии корешков. Консервативное лечение, включающее физиотерапию, ЛФК и мануальная терапия помогают уменьшить симптоматику. Если же консервативное лечение не снимает симптоматику, то возможно хирургическое лечение целью, которого является стабилизацию позвоночника декомпрессия нервных корешков удаление остеофитов. В некоторых случаях, необходима фиксация позвонков.

Прогноз

Профилактические осмотры в школах позволяют во многих случаях вовремя выявить случаи сколиоза. Это позволяет назначить необходимо лечение и проводить динамическое наблюдение сколиоза, что подчас дает возможность избежать хирургического лечения в будущем. Большинство людей со сколиозом могут жить полноценно. Женщины со сколиозом в состоянии забеременеть и родить детей, без особого риска развития осложнений. Но в тоже время сколиоз может быть причиной болей в пояснице при беременности.

Новейшие достижения в области хирургии с использованием малоинвазивных техник и материалов позволяют рассчитывать, что оперативное лечение со временем станет менее травматично с более коротким периодом восстановления.

симптомы, степени, исправление и лечение сколиоза – Клиника НКЦ №2 (ЦКБ РАН) в Москве

Сколиотическая осанка проявляется как боковое отклонение позвоночника в одном из отделов. Обычно это грудной или поясничный отдел, структурных изменений на этом этапе нет.

Если такое состояние не лечить, оно с легкостью переходит в сколиоз. Часто патология возникает у детей и подростков в период активного роста. Основное проявление сколиоза позвоночника – появление нехарактерных изгибов позвоночника. Искривление этого типа присутствует у 40% людей, в терапии нуждается каждый десятый.

Причины развития

Точные причины возникновения сколиоза у взрослых не известны. Исследования говорят о наследственных изменениях тканей, расстройствах ЦНС и генетических мутациях. Есть несколько основных факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания:

• Быстрый рост и мышечная недостаточность.
• Асимметрия нагрузок на позвоночник, приводящая к деформации его элементов.
• Сбои в эндокринной системе.
• Дисплазия.
• Различные патологии в спинном мозгу.
• Врожденные дефекты костных тканей у детей.
• Рахит, ДЦП.
• Разная длина ног.

 

Симптомы

Набор признаков во многом зависит от возраста пациента, степени запущенности патологии и других особенностей. В основном это:

• Видимая разница высоты плеч.
• Одна лопатка выпирает сильнее другой.
• Асимметрия складок кожи, талии, таза.
• Наклон в одну из сторон (правосторонний или левосторонний сколиоз).

Первые симптомы сколиоза становятся особенно заметными в 6-7 и 10-14 лет. Если сколиоз не лечить, искривление будет продолжаться вплоть до образования горба из ребер.

Виды заболевания

В зависимости от расположения патологии, сколиотические изменения разделяют на:

• Торакальные – затрагивают грудной отдел.
• Люмбальные – поясничный отдел.
• Тораколюмбальные – затрагивает грудопоясничный переход.
• Комбинированные – искривление s образной формы с двух сторон.

Существует четыре степени сколиоза спины:

• Сколиоз 1 степени – сутулость, асимметрия таза и плеч.
• Сколиоз 2 степени – появляется поворот позвонков, опускается таз, увеличивается угол искривления.
• Сколиоз 3 степени – все признаки сохраняются, прибавляется ослабление брюшных мышц, выпирают ребра, усиливается наклон.
• Сколиоз 4 степени – позвоночник сильно деформируется, появляется реберный горб, угол искривления критический.

В чем опасность заболевания

Так как позвоночник является основой работы всего организма, его искривление не может не повлиять на состояние пациент. Чем сильнее деформирован позвоночник – тем больше вреда это может принести. Могут сдавливаться органы, ограничиваться дыхание за счет деформации грудной клетки.

Также сколиоз, точнее, его последствия, являются эстетической проблемой. Развитие горба вероятно во всех запущенных случаях, поэтому восстанавливать нормальное положение спины нужно как можно раньше, при появлении первых тревожных симптомов. Без лечения пациент рискует обзавестись:

• Хронической болью в области спины.
• Моральным дискомфортом из-за деформации тела.
• Спондилоартрозом.
• Поражением сердца, легких, ЖКТ и других систем.

Постановка диагноза

Наиболее часто сколиоз выявляют на плановых осмотрах в школах и ВУЗах. Чтобы уточнить диагноз, специалист собирает анамнез, проводит диагностический осмотр, выявляет симптомы, может направить на рентген, МРТ и другие исследования. Это может быть необходимо для постановки точного диагноза и определения степени и характера искривления. Если контроль состояния позвоночного столба будет проводиться часто для отслеживания динамики, лучше всего отдать предпочтение наименее вредным методикам (нелучевым).

Также врач может измерять рост в сидячем положении и стоя, попросить пациента наклониться вперед с опущенными руками.

Лечение

При лечении детей с искривлением до 15 градусов корсеты и операции не нужны. Требуется контроль состояния каждые полгода и использование упражнений из курса лечебной гимнастики. В сочетании с ЛФК может применяться массаж для расслабления или стимуляции мышц, усиления эффекта от занятий.

Корсет нужен при более серьезных уровнях искривления грудного отдела или другой зоны спины. Когда искривление переходит рубеж 40-45 градусов, речь заходит об операции, так как такое состояние будет прогрессировать.

В качестве профилактики сколиоза важно следить за осанкой, избегать длительной сидячей работы, делать простые упражнения, утреннюю зарядку. Также можно выполнять упражнения из ЛФК, которые помогут укрепить мышцы и улучшить осанку.

К какому врачу обратиться

При подозрении на деформацию позвоночника нужно записаться на прием к вертебрологу. Посетить такого специалиста можно в клинике НКЦ №2 (ЦКБ РАН) в Москве. Специалист поставит диагноз, выявит причины, назначит адекватное лечение. Записаться на удобное время можно по номерам, указанным на сайте.

Кейтлин побеждает сколиоз с помощью новой инновационной операции

Кейтлин Миллер: Я всегда была очень активным человеком. Я был действительно вовлечен в соревновательный спорт, когда рос, почти круглый год.

Лаура Миллер: Ее график был очень плотным. Были времена, когда она тренировалась шесть дней в неделю. Было очень сложно заставить ее замедлиться.

Кейтлин Миллер: Это был первый год обучения, и я просто боролась с болью в спине, хуже, чем любая легкая травма, которую я когда-либо испытывала раньше. Так что я пошел к врачу, мне сделали рентген, и я просто помню, как смотрел на рентген, и я думал, что позвоночник должен быть прямой линией, и он был просто повсюду. Врач сказал мне, что у меня сколиоз. Я почти полностью вырос. Так что я не мог сделать фиксацию и все подобные вещи перед лечением, когда вы заболеваете рано.

Лаура Миллер: И мой муж, и я были такими, откуда это взялось? Опять же, просто подумала, что это из-за того, что она переносила все эти травмы.

Кейтлин Миллер: Мне не нравилась идея сросшегося позвоночника и невозможности выполнять все изгибы и скручивания. Но именно тогда мы столкнулись с операцией Мэйо и связыванием, а не с полным спондилодезом.

А. Ноэль Ларсон, доктор медицинских наук, детская ортопедическая хирургия, клиника Майо: Майо — отличное место для ответственных инноваций. Потому что у нас действительно есть культура исследований. Вы просто не можете пойти и попробовать что-то новое, не изучив его. Это позволяет нам быстро знакомить пациентов с новыми технологиями. Впервые за 40 лет у нас есть действительно новые подходы к лечению тяжелого сколиоза. Одной из форм хирургического лечения сколиоза без спондилодеза является задняя динамическая дистракция. Таким образом, вместо размещения двух металлических стержней и винтов сзади хирургическая процедура состоит из трех винтов и одного стержня. И это особый стержень, потому что стержень может двигаться, стержень может расширяться и расти со временем. Я поговорил с ней об устройстве и сказал, что мы ждем одобрения.

Кейтлин Миллер: Я буквально подумал: запишите меня. Меня не волнует, что никто не делал этого раньше, я хочу это сделать. Как будто я весь в этом.

Лора Миллер: Я думаю, ей предстоит серьезная операция, которую никогда раньше не делали в Соединенных Штатах. Она могла бы быть отличным кандидатом на это, но все равно ничего не одобрили.

Кейтлин Миллер: Я решила, ладно, я просто доживу до конца выпускного года. В конце концов мне пришлось перестать бегать с барьерами и перестать прыгать. Наконец-то я дошел до того, что подумал: «Я не могу прыгать, потому что каждый раз, когда я приземляюсь, мне кажется, будто в спину вонзается нож».

А. Ноэль Ларсон, врач: Мы получили полное одобрение весной 2020 года. Мы вернули ее и провели откровенный разговор. Вы будете нашим первым пациентом в Мейо, которому это сделают. Но она была очень довольна тем, что это был правильный выбор для нее, чтобы добиться коррекции спины, отложить слияние, надеюсь, на неопределенный срок, и при этом сохранить движение в спине.

Лаура Миллер: Нам всем это очень понравилось. Вы знаете, очевидно, что это клиника Мэйо, и сразу же мы все почувствовали себя очень непринужденно. Я абсолютно искренне верил в то, что ей больше не будет больно.

Кейтлин Миллер: Все прошло так гладко. И как будто я смогла так быстро вернуться и делать все то, что я люблю. Полное восстановление с момента, когда мне сделали операцию, до того момента, когда я полностью восстановился, поднимая тяжести, занимаясь йогой, не могло длиться дольше трех месяцев.

А. Ноэль Ларсон, доктор медицины: Было замечательно видеть ее на отметке в один год. Мы видели сохраненное движение позвоночника на уровне имплантатов. Не могли бы вы наклониться и коснуться пальцев ног? В этом вся концепция устройства, представляющего собой альтернативу хирургическому спондилодезу для пациентов с тяжелым сколиозом. Клиника Мэйо первой в США смогла выполнить эту процедуру. Это подчеркивает способность Mayo безопасно внедрять инновации. Мы можем предложить нашим пациентам новые методы лечения и новые технологии, изучить эти новые технологии и сделать процедуры максимально безопасными, максимально эффективными, вернуть пациентов к привычной жизни, не беспокоясь о их спины.

Лора Миллер: Она вскочила и двигалась очень быстро. Было впечатляюще видеть, как она так быстро приходит в норму.

А. Ноэль Ларсон, доктор медицины: Выглядит очень хорошо. Никаких изменений в расположении винтов.

Лора Миллер: Мне было хорошо только потому, что она больше не испытывает боли. Все было здорово. Весь опыт клиники Майо был только положительным.

Кейтлин Миллер: Есть варианты, которые не должны заставлять вас прекращать свою жизнь или не жить той жизнью, которой вы хотите жить, и не быть настолько активными, как вам хотелось бы. Было удивительно видеть, как сильно это выпрямляет мою спину, но также и то, как мало это повлияло на остальную часть моей жизни.

Подростковый идиопатический сколиоз: диагностика и лечение

ДЖОН П. ХОРН, MD, РОБЕРТ ФЛАННЕРИ, MD, И САЙФ УСМАН, MD

Подростковый идиопатический сколиоз является наиболее распространенной формой сколиоза, поражающей примерно от 2% до 4% подростков. Заболеваемость сколиозом примерно одинакова у мужчин и женщин; однако у женщин риск прогрессирования искривления в 10 раз выше. Хотя у большинства молодых людей со сколиозом не развиваются клинические симптомы, сколиоз может прогрессировать до деформации ребер и нарушений дыхания, а у некоторых пациентов может вызвать серьезные косметические проблемы и эмоциональный стресс. На протяжении десятилетий скрининг на сколиоз был рутинной частью школьных медицинских осмотров подростков. Целевая группа профилактических служб США и Американская академия семейных врачей рекомендуют не проводить рутинный скрининг на сколиоз у бессимптомных подростков, делая вывод, что вред от скрининга перевешивает пользу, поскольку скрининг подвергает многих подростков с низким риском ненужным рентгенограммам и направлениям. Напротив, Общество исследования сколиоза, Американская академия хирургов-ортопедов, Американская академия педиатрии и Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки предполагают, что потенциальная польза от раннего выявления сколиоза оправдывает программы скрининга, но следует проявлять большую осторожность при выборе пациентов с положительные результаты скрининга нуждаются в дальнейшей оценке. Целью врачей первичной медико-санитарной помощи является выявление пациентов с риском развития проблем, связанных со сколиозом, без чрезмерного тестирования или направления пациентов, у которых вряд ли возникнут дальнейшие проблемы. Физикальное обследование с тестом Адама на сгибание вперед и измерением сколиометра может помочь в разумном использовании радиологических тестов для измерения угла Кобба и ортопедических направлений. Варианты лечения включают наблюдение, брекеты и хирургическое вмешательство.

Сколиоз — это состояние, обычно встречающееся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, от 2% до 4% подростков. ^1–4 Сколиоз определяется как боковое искривление позвоночника более чем на 10 градусов при ротации позвонков. ^1–5 Его можно классифицировать как врожденный, нервно-мышечный или идиопатический; приблизительно 85% случаев являются идиопатическими. ^1–3,6 Идиопатический сколиоз можно дополнительно классифицировать по возрасту возникновения: младенческий (от рождения до двух лет), ювенильный (от трех до девяти лет) и подростковый (10 лет и старше). ^1–3,6 Подростковый идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма. ^1–3,6,7 Сколиоз обычно не вызывает проблем, но иногда приводит к видимой деформации, эмоциональному дистрессу и нарушению дыхания из-за деформации ребер. ^{1,3–5,7–9}

Вероятность легкого сколиоза примерно 10 градусов у мужчин и женщин примерно одинакова, но у женщин в пять-десять раз выше вероятность прогрессирования заболевания до более тяжелой формы, возможно, требующей лечения. ^{1,3–5,10,11} Цель врачей первичного звена состоит в том, чтобы сначала определить, у каких пациентов имеется значительное искривление позвоночника, а затем решить, кому из этих пациентов может потребоваться визуализация или направление на лечение.

9017 S. Целевая группа профилактических служб и Американская академия семейных врачей рекомендуют не проводить рутинный скрининг на сколиоз у бессимптомных подростков.

Клинические рекомендации	Рейтинг доказательств	Ссылки
B	14 , 15
При сколиометрическом измерении менее 5 градусов, скорее всего, не потребуется дальнейшего наблюдения.	C	5 , 8 , 20
При сколиометрическом измерении 10 градусов или более требуется рентгенологическая оценка для измерения угла Кобба.	С	5 , 8 , 20

Этиология

Точный патофизиологический механизм сколиоза неизвестен. Генетический фактор вовлечен в развитие и прогрессирование сколиоза. ^3,12 Если у обоих родителей идиопатический сколиоз, их дети в 50 раз чаще нуждаются в лечении сколиоза по сравнению с населением в целом. ² Сколиоз считается полигенным заболеванием с множественным типом наследования. ¹² Генетические маркеры на основе слюны могут быть полезным дополнением в прогнозировании того, какие пациенты подвержены риску прогрессирования сколиоза. ¹² Однако необходимы дальнейшие исследования, и генетическое тестирование в настоящее время не рекомендуется.

Скрининг

На протяжении десятилетий обследования на сколиоз были обычной частью школьных медосмотров подростков. ¹³ Сам по себе скрининг требует небольших затрат и незначительного риска для пациента, но рентгенограммы и направление к специалистам у молодых людей, которые могут иметь низкий риск прогрессирования заболевания, могут привести к значительным расходам и риску причинения вреда пациентам. ^14,15

Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) не нашла убедительных доказательств того, что скрининг бессимптомных подростков выявляет идиопатический сколиоз на более ранней стадии, чем отсутствие скрининга. Также были обнаружены убедительные доказательства того, что лечение подросткового идиопатического сколиоза уменьшает боль и инвалидность лишь у небольшой части пациентов, и что лечение подросткового идиопатического сколиоза, выявленного при скрининге, приводит к умеренному вреду (например, ненужное использование брекетов и направление к специалистам). Точность наиболее распространенного скринингового теста, теста Адама на изгиб вперед, со сколиометром или без него, варьируется. USPSTF обнаружила, что в большинстве случаев, выявленных с помощью скрининга, не развивается клинически значимый сколиоз, а сколиоз, требующий хирургического вмешательства, скорее всего, будет обнаружен без скрининга. ¹⁵

В ходе проспективного исследования в Нидерландах, в котором приняли участие более 30 000 учащихся в возрасте от 10 до 14 лет на срок до трех лет, ежегодный скрининг на сколиоз в дополнение к обычному медицинскому осмотру раз в два года не выявил ни одного случая идиопатического сколиоза, требующего хирургического вмешательства. и авторы пришли к выводу, что в дополнительном ежегодном скрининге на сколиоз нет необходимости. ¹⁵ На основании этих результатов в 2004 г. USPSTF пришла к выводу, что вред от скрининга бессимптомных подростков на идиопатический сколиоз превышает потенциальную пользу. ^14,15 Американская академия семейных врачей согласна с рекомендацией не проводить рутинный скрининг. ^16–18

Общество по исследованию сколиоза, Американская академия хирургов-ортопедов, Американская академия педиатрии и Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки в 2007 г. созвали рабочую группу в поддержку скрининга на сколиоз, признавая при этом необходимость более тщательного принятия решений какие пациенты с положительными результатами скрининга нуждаются в дальнейшем обследовании. ¹⁹ Эти группы утверждают, что стоимость скрининга на сколиоз относительно низка и что лучевая нагрузка при использовании современных рентгенографических методов значительно меньше, чем в прошлом. В качестве потенциальных преимуществ скрининга они перечисляют профилактику прогрессирования деформации с помощью корсетного лечения и раннее выявление серьезных деформаций, требующих хирургического вмешательства.

Задача врача первичной медико-санитарной помощи состоит в том, чтобы отличить подростков со сколиозом более высокого риска, требующих направления или вмешательства, от подростков со сколиозом более низкого риска, требующих наблюдения и отсутствия вмешательства. USPSTF предполагает, что большинство пациентов, нуждающихся в лечении, будут выявлены без скрининга, ¹⁴ при наличии видимого искривления или, возможно, случайно во время другого типа обследования.

Физикальное обследование

Физикальное обследование на сколиоз в основном состоит из теста Адама на сгибание вперед (рис. 1) . ³ Пациент стоит и наклоняется вперед в пояснице, при этом врач оценивает симметрию спины сзади и сбоку от пациента. ^1,3,4,20 Пациенты с возможным сколиозом будут иметь боковой изгиб позвоночника, но искривление вызовет ротацию позвоночника и, в конечном итоге, реберный горб, который виден при осмотре. ^3,4

Затем врач может попытаться количественно определить изгиб и вращение позвоночника с помощью сколиометра или инклинометра ^4,5 (рис. 2) . Угол наклона, измеренный сколиометром, поможет определить, каким пациентам может потребоваться рентгенография. Предполагаемую величину кривой позвоночника можно использовать для определения угла поворота туловища. ^4,5 Это может помочь избежать визуализации у пациентов с явно незначительными искривлениями; однако для официального диагноза сколиоза необходимо измерение угла Кобба с помощью рентгенографии. ^1–6,10 Как правило, угол поворота туловища менее 5 градусов является незначительным и может не требовать наблюдения. ^4,5 Измерение от 5 до 9 градусов как минимум требует повторного обследования через шесть месяцев. ^5,20 При измерении 10° и более требуется рентгенологическая оценка для измерения угла Кобба, ^5,8,20 показано на Рис. 3 . ³

Настораживающие признаки

Хотя сколиоз обычно доброкачественный и редко требует лечения, есть несколько характеристик, которые предполагают более серьезные проблемы и диагноз неидиопатического сколиоза. Примерно 85% до 90% случаев подросткового идиопатического сколиоза связаны с правосторонней грудной дугой (спинальная дуга выпуклая вправо). ^3,6,7 Левая грудная деформация (выпуклая влево) с большей вероятностью связана с дополнительной патологией, включая опухоли спинного мозга, нервно-мышечные расстройства, мальформацию Арнольда-Киари или скрытую сиринкс. ^3,6

Сколиоз редко вызывает сильную боль; поэтому сильная боль должна побуждать к оценке другой возможной этиологии. ^3,6,7 Неврологические расстройства следует подозревать у пациентов с неврологическим дефицитом или признаками, такими как оволосение по средней линии и пятна цвета кофе с молоком. ^3,6,7

Факторы риска прогрессирования заболевания

Тремя основными факторами, определяющими прогрессирование сколиоза, являются пол пациента, величина искривления при поступлении и потенциал роста. ^3,5,10,11 В одном исследовании наблюдали 186 пациентов с незрелым скелетом и идиопатическим сколиозом, диагностированным в ходе школьного скрининга, до достижения зрелости скелета. Начальная величина угла Кобба была наиболее важным предиктором долгосрочного прогрессирования искривления и поведения после зрелости скелета, тогда как начальный возраст, пол, возраст менархе и пубертатный статус были менее важными прогностическими факторами. Авторы предложили исходный угол Кобба 25 градусов в качестве важной пороговой величины для долгосрочного прогрессирования искривления. ¹⁰

Экзаменатор может оценить потенциал роста в зависимости от возраста и стадии Таннера; однако для более точного определения потенциала роста могут потребоваться рентгенограммы для измерения степени Риссера. Степень Risser измеряет костное сращение апофиза подвздошной кости (Рисунок 4 ²¹ ) , при этом более высокие оценки Risser указывают на большую скелетную оссификацию, следовательно, меньший потенциал для роста и прогрессирования искривления. ^1,3–7,11 Время наибольшего изменения кривой приходится на ранний подростковый возраст (фаза ускорения кривой). Прогрессирование кривой сколиоза составляет в среднем 0,2 градуса в месяц до фазы ускорения кривой, хотя в начале этой фазы кривая может изменяться на 1-2 градуса в месяц. ²²

Тест Tanner-Whitehouse 3, который оценивает зрелость скелета на основе рентгенографической оценки эпифизов дистального отдела лучевой кости, дистального отдела локтевой кости и малых костей кисти, был упрощен и использован для создания системы оценки скелета для оценки поведения при сколиозе. . ²¹ Исследователи убрали лучевую и локтевую рентгенографические оценки, чтобы получить цифровую оценку возраста скелета, которая коррелирует с фазой ускорения кривой. Таблица 1 показывает прогнозы сколиоза, прогрессирующего до 50-градусной кривой, с возможностью хирургического лечения, основанные на стадировании возраста пальцевого скелета и кривизне во время измерения. ¹¹ Оценка скелетной зрелости по упрощенной шкале Таннера-Уайтхауса 3 доходит до стадии 8, что соответствует 5-й степени по шкале Риссера. прогноз активности сколиоза может быть более надежным при использовании упрощенной шкалы Таннера-Уайтхауса 3, чем при использовании шкалы Риссера. ²¹

Знак Риссера	Процент кривых, которые прошли
	Кривые от 5 до 19 градусов	Изгибы от 20 до 29 градусов
Класс 22	68
2, 3 или 4	1,6	23

Угол Кобба и степень Риссера или цифровой скелетный возраст можно сравнить для прогнозирования вероятности прогрессирования искривления (таблицы 1 , ¹¹ 2, ²² и 3 ³ ) . Эта информация может помочь в принятии решений о направлении и лечении.

01 0 9 Брекеты† Хирургия

Угол Кобба (градусы)	Класс Risser	Рентгенография/направление на лечение
от 10 до 19	от 0 до 1	Рентгенография каждые шесть месяцев, без направления	Наблюдать
10–19	от 2 до 4	Рентгенография каждые шесть месяцев, без направления	Под наблюдением
от 20 до 29	от 0 до 1	Рентгенография каждые шесть месяцев, направление
15
от 20 до 29	от 2 до 4	Рентгенография каждые шесть месяцев, направление	Наблюдение или корсет*
от 29 до 40	от 0 до 1	направление		5 Корсет 90
29до 40	от 2 до 4	Направление	Ортез
> 40	от 0 до 4	Направление

Лечение

Определить, какие пациенты нуждаются в направлении к ортопеду, может быть сложно, и не всегда имеются четкие показания. ^5,8,20 Риск прогрессирования искривления позвоночника увеличивается с увеличением угла Cobb и меньшей степенью Risser. Однако тенденция последних лет такова, что меньшему количеству пациентов требуется рентгенография, и меньшему количеству пациентов, прошедших рентгенографию, требуется лечение. ^5,8 Методы лечения, такие как физиотерапия, хиропрактика и электростимуляция, имеют сомнительную пользу в предотвращении прогрессирования сколиоза. ³ Корсетирование и хирургическое вмешательство возможны, но доказательств их применения недостаточно. ^9,23–25

Последующее 50-летнее исследование идиопатического сколиоза с поздним началом, включавшее 117 пациентов, не получавших лечения, и 62 добровольца того же возраста и пола, показало, что пациенты с нелеченным сколиозом продуктивны, высокофункциональны, и обычно имеют небольшие физические нарушения, кроме боли в спине и косметических проблем. ²⁶ Таблица 3 включает общие рекомендации по направлениям и лечению сколиоза.