Полинейропатии профилактика: Полинейропатия нижних и верхних конечностей, лечение двигательных функции

Моно и полинейропатии — диагностика и лечение по доступным ценам в Челябинске

Нейропатия является стойким поражением одного (моно-) или нескольких (полинейропатия) периферических нервов. Патологический процесс достаточно опасен. Он вызывает не только физический, но и эмоциональный дискомфорт у пациента. При нейропатии лицевого нерва, например, лицо буквально перекашивает, изменяется мимика, утрачивается четкость речи. Пациент часто не может выйти из дома, так как стесняется своего внешнего вида. При поражении нерва нижней конечности может возникнуть паралич мышцы или их группы. Это приводит к обездвиженности ноги. Что делать? Немедленно обратиться к врачу! Неврологи сети экспертных клиник «СитиМед» готовы оказать комплексную поддержку всем пациентам!

Симптомы моно- и полинейропатии

Симптоматика патологии зависит от ее локализации и типа обнаруженного повреждения.

Обычно к признакам моно и полинейропатии относят:
• ослабление или усиление чувствительности в определенной области;  

• парез или паралич мышцы или их группы;
• трофические расстройства, проявляющиеся в изменении окраски кожных покровов и плохой заживляемости ран.

Проводим эффективное лечение!

Это на всю жизнь? С таким вопросом обращаются к нам многие пациенты! В большинстве случаев нет. Мы сделаем все, чтобы вы могли вернуться к привычной жизни.

Лечение моно- и полинейропатии подбирается только врачом, индивидуально и в соответствии с причиной патологического процесса. Важно добиться восстановления проводимости нервных импульсов.

Как правило, пациентам назначается комплекс лекарственных и витаминных препаратов, а также стимуляция нерва и мышц различными способами. Особого внимания в лечении заслуживает

массаж (широкий спектр техник предлагается с «СитиМед») и иглорефлексотерапия. Курс процедур направлен на устранение боли, слабости в мышцах и восстановление чувствительности. 

Хотите получить комплексную и индивидуальную помощь невролога? Запишитесь к нему на прием по телефону (351) 265-55-15.

Врачи

Врач невролог

Стоимость приема — 1500

Полинейропатия — диагностика и лечение в медицинском центре «Андреевские больницы

Полинейропатией называют болезнь, при которой страдает периферическая нервная система.

Как правило, заболевание носит хронический характер и с годами только усугубляется. При этом у больного наблюдается снижение трудоспособности, сильные боли в конечностях, трофические изменения.

Полинейропатией страдают многие, болезнь обычно вызывает у больных множество мучений, доставляет дискомфорт. При ней обычно диффузно поражаются отдаленные участки некоторых периферических нервов.

Причины полинейропатии

В основном полинейропатия бывает вызвана бактериальными инфекциями, онкологическими процессами, интоксикацией организма. Также причиной возникновения может стать анемия, отравление, аутоиммунная реакция, гипотиреоз. На сегодняшний день наиболее распространенной причиной полинейропатии является повышенный сахар в крови. Заболевание протекает тяжело и трудно поддается лечению.

Болезнь подразделяется на несколько классов – острая, подострая и хроническая. Стало быть, лечение этого заболевания будет зависеть от того, какой именно формой страдает пациент.

Первым симптомом обычно является снижение чувствительности, то есть человек теряет способность осязания предметов. Все это будет сопровождаться покалыванием в конечностях, а также болями. Если же болезнь зацепила дыхательные нервы, то в таком случае человек будет страдать нарушениями дыхания. Как правило, осязание теряется полностью в том случае, если заболевание приняло хронический характер. Могут ослабиться мышцы, а учитывая то, что больной теряет ощущение положения, ходьба становится трудновыполнимой задачей. При этом заболевании нередко поражаются такие отделы нервной системы, которые отвечают за рефлективные функции. То есть человек может страдать от сексуальных дисфункций, колебаний давления (артериального), недержания. Болевой синдром является неотъемлемой частью полинейропатии.

Диагностика полинейропатии

Диагностику должен проводить опытный врач, который уже работал с такими видами болезней. Самостоятельно поставить диагноз невозможно, поэтому необходимо обратиться в клинику, где вам предложат следующее:

• Электрофизиологические исследования
• Исследование ЦСЖ
• Биопсия нерва
• Электронейромиографическое исследование

Синдромальный диагноз болезни должен включать в себя характер течения, распределение поражения и клиническую симптоматику.

Лечение полинейропатии

Полинейропатия является очень сложным, а также трудноподдающимся лечению заболеванием. Как диагностика, так и лечение (особенно назначение медикаментозных препаратов) требуют высококлассного специалиста, который сможет определить ход и развитие болезни. Заболевание требует применения широкого спектра различных процедур. В том случае, если у больного нашли полинейропатию, вызванную диабетом, необходимо стабилизировать оптимальное количество сахара и углеводов в крови. В некоторых случаях при полинейропатии разрешены народные средства, которые помогут несколько облегчить состояние пациента.

Профилактика полинейропатии

Так как это заболевание в основном проявляется на нижних конечностях, то необходимо тщательно соблюдать гигиену, а также следующее:

• для педикюра нельзя использовать слишком острые или непродезинфицированные предметы;
• носить удобную обувь, которая не давит, покупать желательно обувь только из кожи;
• для обогрева ног не использовать грелки и горячие ванны, лучше воспользоваться теплыми шерстяными носками;
• почаще ходить босиком.

Лечение полинейропатии в санатории. Процедуры в санатории при лечении и профилактике полинейропатии

Способы лечения полинейропатии и их эффективность в санатории Архипо-Осиповка

Полинейропатия – одна из самых сложных неврологических патологий, которая проявляется множественными поражениями периферических нервных волокон. Данное заболевание очень опасное. Оно грозит дополнительными осложнениями, а при несвоевременном лечении может привести к тяжелым последствиям. Слабость в мышцах способна спровоцировать снижение активности мышечной системы и дальнейшую ее атрофию. Это приводит к появлению атрофических язв. В некоторых ситуациях полинейропатия может привести к параличу нижних и верхних конечностей, дыхательной системы, что может привести к летальным последствиям.

Наряду с физическими осложнениями активно развивающееся заболевание приносит боль в мышцах и другие неудобства, так что человеку очень сложно вернуться к обычному образу жизни, осложнена возможность свободно передвигаться и обслуживать себя самостоятельно, что в свою очередь провоцирует развитие тревоги и депрессивного состояния.

Поэтому при первых признаках полинейропатии необходимо срочно обращаться за специализированной помощью. Также очень хорошей профилактикой и предупреждением развития заболевания является курортное лечение в санаторных условиях. Архипо-Осиповка — это черноморский курорт, где можно получить комплексное лечение.

Физиотерапия при полинейропатии

При полинейропатии терапевт обязательно направит на полное обследование организма, которое поможет определить степень развития заболевания и наличие осложнений. Лабораторные исследования и диагностика позволят максимально правильно назначить оздоровительную программу. Специалисты индивидуально подходят к лечению каждого пациента.

При полинейропатии используют следующие современные методики:

• специальный массаж;
• лечебная гимнастика;
• занятия в бассейне;
• тренировки в оборудованном зале;
• физиотерапевтические процедуры.

Наши специалисты также предлагают посещение ванн с различными травами и экстрактами, грязелечение или озокерит.

Санаторий предоставляет наилучшие условия лечения, так как обладает современным оборудованием, наилучшими методиками лечения, опытным и обученным персоналом. Это обеспечивает высокую эффективность проведенных процедур. Также в санатории удобные и комфортные номера, корпуса соединены теплыми переходами, а скорейшему наступлению выздоровления способствуют свежий воздух, море и красивая природа вокруг санатория.

Сравнительная оценка различных моделей дистальной диабетической полинейропатии у крыс: преимущества и недостатки | Абдульвапова

Развитие осложнений сахарного диабета (СД) приводит к значимым социально-экономическим потерям. По данным Международной федерации диабета (IDF), распространенность СД среди взрослого населения планеты (20—79 лет) составляет примерно 9% (415 млн человек). По прогнозам экспертов, к 2040 г. число взрослых больных СД достигнет 642 млн. Неуклонный рост распространенности СД требует разработки эффективных лекарственных средств, методов своевременного выявления и профилактики заболевания.

По данным IDF, в России СД страдают 12,1 млн человек, но зарегистрировано всего около 4 млн пациентов. Помощь больным с диабетическим поражением стоп является одной из самых актуальных проблем, поскольку число ампутаций нижних конечностей в большинстве развитых стран неуклонно растет. Это ведет к увеличению численности инвалидов и смертности лиц с СД, существенным образом увеличивает расходы на здравоохранение и социальное обеспечение.

Диабетическая полинейропатия (ДПН) является одним из наиболее распространенных поздних осложнений СД, а также главной причиной формирования язвенных дефектов стоп [1]. Данные о распространенности нейропатии среди лиц с СД варьируют от 28 до 65% и зависят от длительности заболевания и методов диагностики. Начальные признаки повреждения периферической нервной системы обнаруживаются уже у лиц с предиабетом [2].

Сведения о механизмах повреждения нервного волокна при СД достаточно ограничены. Неясно также, какие типы нервных волокон поражаются первыми, и как нарушаются регулируемые нервной системой репарация тканей и местный иммунный статус.

Важным шагом на пути решения этих вопросов является детальный анализ экспериментальных моделей СД (у крыс и мышей), арсенала методов диагностики ДПН и оценки влияния гипергликемии на сроки развития ДПН [3].

Экспериментальные модели СД1 у крыс

Стрептозотоцин (СТЗ)

СТЗ-индуцированный СД — одна из самых часто используемых моделей для изучения ДПН. СТЗ — 2-деокси-2-([(метилнитрозоамино) каринил]амино)-D-глюкопираноза — представляет собой антибиотик, продуцируемый Streptomycetes achromogenes. Гибель β-клеток под его влиянием обусловлена в основном алкилированием и последующим фрагментированием ДНК. В попытках восстановления поврежденной ДНК активируются процессы поли-АДФ-рибозилирования, истощается пул НАД⁺, нарушается работа митохондрий. Метилирование митохондриальной ДНК отягощает повреждение. Дополнительным механизмом действия СТЗ является активация ксантиноксидазы, что способствует развитию окислительного стресса и гибели клеток. Экспериментальный диабет развивается при однократной внутрибрюшинной или внутривенной инъекции СТЗ в дозе 40—80 мг/кг массы животного. Развитие СД документируется уровнем гликемии выше 15 мМ/л (270 мг/дл). Аллодиния и замедление проведения нервного импульса возникают уже на 2—4-й неделе после введения СТЗ, однако для формирования структурных изменений в нервных волокнах необходимо до 8—16 нед. Хотя высокие дозы СТЗ нейротоксичны, убедительно доказано, что нейропатия, развивающаяся при СТЗ-диабете, наиболее сопоставима с ДПН у человека [4].

У данной модели СД есть ряд очевидных преимуществ. Наибольшее количество исследований проводилось именно на этой модели. Определенным плюсом является и невысокая стоимость эксперимента. У таких животных наблюдаются ранние признаки нейропатии, выявляемые в ходе электрофизиологических тестов, и умеренные изменения в структуре нервных волокон. Однако введение СТЗ не приводит к демиелинизации и потере волокон в нервных пучках (кроме случаев очень длительной патологии). Животные стремительно теряют в весе, у них развивается кетоз, что (при необходимости длительного эксперимента) требует применения поддерживающих доз инсулина [3].

Аллоксан

Для моделирования СД используют и аллоксан (2,4,5,6-оксипиримидин). Это вещество токсично для β-клеток, структурно сходно с глюкозой и легко транспортируется GLUT-2 в клетки поджелудочной железы. В клетках аллоксан восстанавливается и запускает цепочку окислительно-восстановительных реакций с образованием супероксид аниона, который превращается в гидроксил-радикал, обладающий чрезвычайной реакционной способностью. Аллоксан ингибирует глюкокиназу, снижает чувствительность клеток поджелудочной железы к глюкозе и нарушает синтез инсулина [5]. После введения аллоксана у животных быстро развивается стойкая гипергликемия. В настоящее время из двух «химических» моделей чаще используют стрептозотоциновую, так как СТЗ более избирательно действует на β-клетки и менее токсичен для других клеток организма. С помощью ДТЗ можно вызвать частичную гибель β-клеток и спровоцировать «умеренно выраженный» СД. Кроме того, аллоксан менее стабилен в растворах и оказывает токсическое действие на гепатоциты.

Крысы BB/Wor

У склонных к развитию СД крыс BB/Wor отсутствуют Т-лимфоциты, экспрессирующие RT6-аллоантиген, который препятствует аутоиммунной реакции к клеткам собственной поджелудочной железы. У самцов крыс этой линии в возрасте 70—80 дней спонтанно развивается СД1 с абсолютной недостаточностью инсулина/С-пептида, так что им необходима ежедневная инсулинотерапия. Нарушения нервной проводимости развиваются спустя 2 нед от начала заболевания, а через 4 мес наблюдаются потеря нервных волокон и структурные изменения в икроножном нерве [6]. После развития СД животных можно наблюдать более года, поддерживая инсулином необходимый уровень гликемии. Ключевым преимуществом модели BB/Wor является максимальное приближение к естественному развитию СД1. Однако такие животные довольно дороги, а уход за ними трудоемок.

Модели СД у мышей

Преимуществом мышиных моделей СД является возможность использования разных генетических линий, имитирующих различные механизмы развития патологии. Недостатком же является небольшой размер животных, что требует применения специальных экспериментальных техник.

СД может быть смоделирован у мышей как инбредных, так и аутбредных линий однократным введением СТЗ в дозе 150—200 мг/кг или последовательным в течение нескольких дней его введением по схеме 90+90, 85+70+55 или 100+40+40 мг/кг. Наиболее удачными моделями на сегодняшний день являются линии Swiss—Webster (аутбредные), С57/В16 и CD1 (инбредные). Снижение скорости проведения по нервному волокну, нарушение ответа в сенсорных тестах, потеря нервных волокон происходит на 2—8-й неделе СД. Спустя несколько месяцев возникают истончение миелиновой оболочки и аксональная атрофия. После введения СТЗ у мышей может восстановиться эугликемия, обусловленная пролиферацией остаточных β-клеток, но в отсутствие инсулинотерапии смертность животных достаточно высока.

Существует две основные генетические мышиные модели СД1 NOD (non-obese diabetic) и Akita [7—9]. NOD отличаются спонтанным развитием аутоимунного диабета; у мышей Akita наблюдается мутация в гене инсулина. Сроки развития нейропатии у мышей этих линий недостаточно выяснены. У мышей линии Akita развивается средняя или тяжелая нейропатия. Соответствующих животных дорого и трудно содержать; им необходимо ежедневное введение инсулина.

Экспериментальные модели СД2 у крыс

Крысы линии Zucker

Крысы линии Zucker — стандартная модель для изучения метаболического синдрома и СД2. При спонтанной рецессивной мутации fa в гене Lepr гипоталамический рецептор лептина содержит пролин вместо глутамина. Лептин теряет способность взаимодействовать со своим рецептором, что приводит к отсутствию насыщения, и крысы едят в течение всего периода бодрствования [10]. В возрасте 8—10 нед у них развиваются ожирение и гипергликемия [11, 12]. Данную линию крыс использовали для изучения механизмов развития болевой нейропатии [13, 14] и для оценки эффективности различных методов лечения ДПН [15—19].

Крысы линии Torii с спонтанным развитием СД

В 1988 г. у 5-годовалых крыс линии Sprague—Dawley (SD), страдающих ожирением, развились полидипсия, полиурия и глюкозурия. Для закрепления данной линии животные были скрещены с молодыми самками того же штамма и было получено первое поколение крыс с СД. В 1991 г. у некоторых самцов этой колонии в возрасте 4—5 мес спонтанно развился СД с глюкозурией. В 1997 г. был получен новый инбредный штамм крыс, страдающих ожирением и СД2. Эта линия крыс получила название Torii (SDT) [20]. В настоящее время дистрибьютером крыс линии Torii является «Clea Japan, Inc.» (Токио, Япония). В процессе селекции штамма распространенность СД2 у крыс-самцов в генерации F4 составила 90%, в генерации F9 и последующих — 100%. В генерации F7 СД развивается примерно у 4-месячных самцов. Выживаемость животных с гипергликемией без инсулинотерапии среди самцов к 65 нед составляет 92%, среди самок — 97% [21]. Гликемия натощак значимо увеличивается, достигая к 30 нед 38 ммоль/л (700 мг/дл) и более. У животных регистрируются полидипсия, полифагия, полиурия, глюкозурия. Гипергликемия в большей степени обусловлена снижением секреции инсулина, чем инсулинорезистентностью [22]. На 35-й неделе и позже отмечается значимое увеличение уровня гликированного гемоглобина, степени протеинурии, уровней мочевины и триглицеридов в крови [21]. Таким образом, линия крыс SDT является моделью СД2 с нарушенной секрецией инсулина, но без ожирения.

Диабетическая периферическая полинейропатия (ДПН)

Признаки ДПН в эксперименте манифестируют в острую метаболическую фазу, которая чаще всего обратима. На этой стадии замедляется распространение возбуждения по нервному волокну и развивается гипералгезия. При сохранении гипергликемии нарушения прогрессируют и формируются структурные изменения нерва (хроническая «структурная» фаза).

При электрофизиологических исследованиях скорость проведения импульса по двигательному волокну у крыс SDT моложе 6 мес не отличалась от нормальных SD крыс, но к 10-му и 12-му месяцам резко снижалась [20, 23]. Скорость проведения по чувствительному волокну также снижалась. Увеличение содержания сорбитола и фруктозы в нерве и снижение миоинозитола указывает на роль полиолового пути в развитии ДПН. Ранирестат (ингибитор альдозоредуктазы) снижает уровень сорбитола в седалищном нерве и увеличивает скорость проведения импульса по двигательному волокну [24].

При морфометрическом анализе у крыс линий SD и SDT моложе 6 мес не отмечалось нарушений структуры миелина, однако в возрасте 12 мес у крыс SDT регистрировалось снижение миелинизации. Количество кровеносных сосудов в оболочке нерва у животных обеих линий не отличалось, однако у крыс SDT наблюдались окклюзированные и истонченные эпиневральные артериолы. Утолщение интимы, возможно, приводит к снижению перфузии нерва, что играет роль в развитии ДПН у SDT крыс. Таким образом, у крыс линии SDT после дебюта СД2 наблюдается ДПН с функциональными и морфологическими изменениями периферических нервов и сосудов [23].

Диабетическая автономная нейропатия (ДАП)

Гастроинтестинальная форма ДАП у крыс про является диареей. В диагностических тестах (charcoal propulsion test) у крыс линии SDT на 28-й неделе регистрируется усиление моторики желудочно-кишечного тракта [25]. У них увеличены масса тонкой кишки и слизистых оболочек, а также диаметр просвета и высота ворсинок [26].

Крысы линии Zucker Sprague—Dawley

Крысы линии Zucker, как отмечено выше, несут рецессивную мутацию fa в гене Lepr, что приводит к отсутствию насыщения. Однако у людей, как правило, дефицит рецепторов лептина отсутствует. С учетом этого обстоятельства путем скрещивания крыс линии Sprague—Dawley (c алиментарным ожирением) и крыс линии Zucker получены крысы Zucker Sprague—Dawley (ZDSD). Эти животные предрасположены к ожирению и развитию СД на 15—21-й неделе жизни при высококалорийном питании [27, 28]. У них не нарушен сигнальный путь лептина и накап ливается меньше жира. Хроническая гипергликемия у крыс ZDSD сопровождается повреждением нервов и сосудов, как и в других моделях СД2 [29—32].

Однако хроническая гипергликемия у крыс этой линии не приводит к снижению плотности интра эпидермальных нервных волокон, хотя и снижает количество клеток Лангерганса в эпидермисе. После дебюта СД у животных уменьшается количество нервов в субэпителиальном слое роговицы (суррогатный маркер диабетической нейропатии). Крысы линии ZDSD с сохранным сигнальным путем лептина служат хорошей моделью для исследований терапии диабетической нейропатии (ДН).

Крысы линии Goto—Kakizaki (GK)

Крысы линии GK являются одной из лучших моделей ожирения и СД2 [33]. У крыс этой линии на фоне нарушенной толерантности к глюкозе и дефицита инсулина развивается повреждение периферических нервов, прогрессирующее при нарастании гипергликемии. Нормализация гликемии улучшает состояние нервов. У крыс линии GK наблюдалось также повреждение нервов роговицы [34]. Предполагается, что повреждение нервов роговицы способствует развитию диабетической кератопатии у пациентов с СД.

Крысы линии Biobreeding Zucker (BBZDR/Wor)

Крысы линии BBZDR/Wor были получены путем скрещивания резистентных к развитию СД крыс BB/Wor с крысами линии Zucker (дефект рецепторов лептина и инсулинорезистентность) [35]. Линия BBZDR/Wor также характеризуется развитием СД у самцов в возрасте 70—80 дней. Однако диабету у них предшествует ожирение, что позволяет считать это моделью СД2. У этих крыс наблюдаются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, дислипидемия и (на поздних сроках) артериальная гипертензия. Снижение скорости распространения возбуждения по нервному волокну и терминальная гипералгезия развиваются уже к концу 4-й недели заболевания. Структурные изменения, включая потерю волокон икроножного нерва, качественно отличаются от таковых в модели BB/Wor. Основным преимуществом линии BBZDR/Wor является спонтанное развитие гипергликемии, которая длительно сохраняется [6, 35]. К недостаткам модели относится стоимость животных и необходимость инсулинотерапии.

Otsuka Long-evans Tokushima Fatty Rats (OLETF)

У крыс OLETF в возрасте 10 мес отмечено значительное снижение тепловой чувствительности и скорости проведения нервного импульса по двигательному волокну [36]. Включение в рацион сахарозы приводило к прогрессированию ДПН, снижению кровотока в седалищном нерве и активности в нем Na⁺, K⁺-АТФазы [37].

Заключение

На съезде Европейской группы по изучению ДН были сформулированы минимальные требования к дизайну экспериментальных исследований с оценкой влияния нарушений углеводного обмена на развитие ДПН [3]. Следует рандомизировать животных в группах и подбирать нужное их количество для обес печения статистически и биологически значимых результатов. Важно анализировать исследуемые параметры до индукции СД, а также предусматривать сопоставимую по возрасту и полу группу контроля. Необходимо проводить динамическую оценку массы тела, уровня глюкозы в крови, гликированного гемоглобина и, в зависимости от типа СД, измерять артериальное давление, содержание инсулина и липидов в крови. Исследователи должны указывать условия содержания животных (светлое время суток, продолжительность сна/бодрствования, особенности рациона, количество животных в клетке). План статистического анализа с определением конечных точек исследования должен оставаться неизменным, учитывая и положительные и отрицательные результаты работы. Диагностика ДПН в экспериментальной группе должна проводиться в сравнении с контрольной и подтверждаться наличием как минимум двух из трех исследуемых параметров: поведенческих тестов, скорости проведения импульса по нервному волокну и/или морфологии нервов. Учитывая стремительно растущую заболеваемость преимущественно СД2, необходимо проводить больше экспериментальных исследований на моделях именно этого типа СД2, сопровождающегося гиперлипидемией и другими метаболическими нарушениями, а также артериальной гипертензией.

Важнейшим аспектом доклинических исследований является определение четких критериев инструментальной диагностики ДПН для своевременного выявления обратимых и необратимых функциональных нарушений, а также морфологических изменений на клеточном уровне. Моделирование дистальной ДПН у животных позволяет анализировать различные стороны патогенеза этого распространенного осложнения СД и открывает возможность поиска и разработки новых лекарственных препаратов.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенной работой и публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа по подготовке рукописи проведена при финансовой поддержке Российского научного фонда (грант РНФ № 161510365).

Участие авторов: поиск и анализ информации в международных базах данных, написание текста публикации — Абдульвапова З.Н., Артемова Е.В., Горбачева А.М., написание текста публикации, редактирование рукописи — Галстян Г.Р., Гаврилова С.А., Токмакова А.Ю.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи перед публикацией.

1. Gordois A, Scuffham P, Shearer A, et al. The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the U.S. Diabetes Care. 2003;26(6):1790-1795. doi: 10.2337/diacare.26.6.1790

2. Ziegler D, Strom A, Lobmann R, et al. High prevalence of diagnosed and undiagnosed polyneuropathy in subjects with and without diabetes participating in a nationwide educational initiative (PROTECT study). J Diabetes Complications. 2015; 29(8):998-1002. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.09.008

3. Biessels GJ, Bril V, Calcutt NA, et al. Phenotyping animal models of diabetic neuropathy: a consensus statement of the diabetic neuropathy study group of the EASD (Neurodiab). J Peripher Nerv Syst. 2014;19(2):77-87. doi: 10.1111/jns5.12072

4. Davidson E, Coppey L, Lu B, et al. The roles of streptozotocin neurotoxicity and neutral endopeptidase in murine experimental diabetic neuropathy. Exp Diabetes Res. 2009;2009:431980. doi: 10.1155/2009/431980

5. Lenzen S. The mechanisms of alloxan- and streptozotocin-induced diabetes. Diabetologia. 2008;51(2):216-226. doi: 10.1007/s00125-007-0886-7

6. Sima AA, Zhang W, Xu G, et al. A comparison of diabetic polyneuropathy in type II diabetic BBZDR/Wor rats and in type I diabetic BB/Wor rats. Diabetologia. 2000;43(6):786-793. doi: 10.1007/s00125005137

7. Sullivan KA, Hayes JM, Wiggin TD, et al. Mouse models of diabetic neuropathy. Neurobiol Dis. 2007;28(3):276-285. doi: 10.1016/j.nbd.2007.07.022

8. Choeiri C, Hewitt K, Durkin J, et al. Longitudinal evaluation of memory performance and peripheral neuropathy in the Ins2C96Y Akita mice. Behav Brain Res. 2005;157(1):31-38. doi: 10.1016/j.bbr.2004.06.005

9. Chang H-J, Gurley SB. Assessment of Diabetic Nephropathy in the Akita Mouse. In: Joost HG, Al-Hasani H, Schürmann A, editors. Animal Models in Diabetes Research. New York: Humana Press; 2012;17-29. doi: 10.1007/978-1-62703-068-7

10. Schmidt I. Metabolic diseases: the environment determines the Odds, even for genes. News Physiol Sci. 2002;17(3):115-121. doi: 10.1152/nips.01380.2001

11. Clark JB, Palmer CJ, Shaw WN. The Diabetic Zucker Fatty Rat. Proc Soc Exp Biol Med. 1983;173(1):68-75. doi: 10.3181/00379727-173-41611

12. Schmidt RE, Dorsey DA, Beaudet LN, Peterson RG. Analysis of the Zucker Diabetic Fatty (ZDF) type 2 diabetic rat model suggests a neurotrophic role for insulin/IGF-I in diabetic autonomic neuropathy. Am J Path. 2003;163(1):21-28. doi: 10.1016/s0002-9440(10)63626-7

13. Jaggi AS, Jain V, Singh N. Animal models of neuropathic pain. Fundam Clin Pharmacol. 2011;25(1):1-28. doi: 10.1111/j.1472-8206.2009.00801.x

14. Lirk P, Flatz M, Haller I, et al. In Zucker diabetic fatty rats, subclinical diabetic neuropathy increases in vivo lidocaine block duration but not in vitro neurotoxicity. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(6):601-606. doi: 10.1097/AAP.0b013e3182664afb

15. Li F, Abatan OI, Kim H, et al. Taurine reverses neurological and neurovascular deficits in Zucker diabetic fatty rats. Neurobiol Dis. 2006;22(3):669-676. doi: 10.1016/j.nbd.2006.01.012

16. Lupachyk S, Watcho P, Hasanova N, et al. Triglyceride, nonesterified fatty acids, and prediabetic neuropathy: role for oxidative-nitrosative stress. Free Radic Biol Med. 2012;52(8):1255-1263. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2012.01.029

17. Lupachyk S, Watcho P, Obrosov AA, et al. Endoplasmic reticulum stress contributes to prediabetic peripheral neuropathy. Exp Neurol. 2013;247:342-348. doi: 10.1016/j.expneurol.2012.11.001

18. Oltman CL, Davidson EP, Coppey LJ, et al. Vascular and neural dysfunction in Zucker diabetic fatty rats: a difficult condition to reverse. Diabetes Obes Metab. 2008;10(1):64-74. doi: 10.1111/j.1463-1326.2007.00814.x

19. Oltman CL, Davidson EP, Coppey LJ, et al. Treatment of Zucker diabetic fatty rats with AVE7688 improves vascular and neural dysfunction. Diabetes Obes Metab. 2009;11(3):223-233. doi: 10.1111/j.1463-1326.2008.00924.x

20. Sasase T, Ohta T, Masuyama T, et al. The spontaneously diabetic torii rat: an animal model of nonobese type 2 diabetes with severe diabetic complications. J Diabetes Res. 2013;2013:976209. doi: 10.1155/2013/976209

21. Shinohara M, Masuyama T, Shoda T, et al. A new spontaneously diabetic non-obese Torii rat strain with severe ocular complications. Int J Exp Diabetes Res. 2000;1(2):89-100. doi: 10.1155/edr.2000.89

22. Masuyama T, Komeda K, Hara A, et al. Chronological characterization of diabetes development in male spontaneously diabetic Torii rats. Biochem Biophys Res Commun. 2004;314(3):870-877. doi: 10.1016/j.bbrc.2003.12.18

23. Yamaguchi T, Sasase T, Mera Y, et al. Diabetic peripheral neuropathy in spontaneously diabetic Torii-Leprfa (SDT Fatty) rats. J Vet Med Sci. 2012;74(12):1669-1673. doi: 10.1292/jvms.12-0149

24. Matsumoto T, Ono Y, Kuromiya A, et al. Long-term treatment with ranirestat (AS-3201), a potent aldose reductase inhibitor, suppresses diabetic neuropathy and cataract formation in rats. J Pharmacol Sci. 2008;107(3):340-348. doi: 10.1254/jphs.08071FP

25. Yamada K, Hosokawa M, Fujimoto S, et al. The spontaneously diabetic Torii rat with gastroenteropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2007;75(2):127-134. doi: 10.1016/j.diabres.2006.06.034

26. Sasase T, Morinaga H, Yamamoto H, et al. Increased fat absorption and impaired fat clearance cause postprandial hypertriglyceridemia in spontaneously diabetic Torii rat. Diabetes Res Clin Pract. 2007;78(1):8-15. doi: 10.1016/j.diabres.2007.02.020

27. Davidson EP, Coppey LJ, Holmes A, et al. Characterization of diabetic neuropathy in the Zucker diabetic Sprague-Dawley rat: a new animal model for type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2014;2014:714273. doi: 10.1155/2014/714273

28. Gonzalez AD, Gallant MA, Burr DB, Wallace JM. Multiscale analysis of morphology and mechanics in tail tendon from the ZDSD rat model of type 2 diabetes. J Biomech. 2014;47(3):681-686. doi: 10.1016/j.jbiomech.2013.11.045

29. Coppey L, Davidson E, Lu B, et al. Vasopeptidase inhibitor ilepatril (AVE7688) prevents obesity- and diabetes-induced neuropathy in C57Bl/6J mice. Neuropharmacology. 2011;60(2-3):259-266. doi: 10.1016/j.neuropharm.2010.09.008

30. Coppey LJ, Gellett JS, Davidson EP, et al. Changes in endoneurial blood flow, motor nerve conduction velocity and vascular relaxation of epineurial arterioles of the sciatic nerve in ZDF-obese diabetic rats. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18(1):49-56. doi:10.1002/dmrr.257

31. Davidson EP, Coppey LJ, Calcutt NA, et al. Diet-induced obesity in Sprague-Dawley rats causes microvascular and neural dysfunction.Diabetes Metab Res Rev. 2010;26(4):306-318. doi: 10.1002/dmrr.1088

32. Oltman CL, Coppey LJ, Gellett JS, et al. Progression of vascular and neural dysfunction in sciatic nerves of Zucker diabetic fatty and Zucker rats. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005;289(1):E113-E122. doi: 10.1152/ajpendo.00594.2004

33. Akash M, Rehman K, Chen S. Goto-kakizaki rats: its suitability as non-obese diabetic animal model for spontaneous type 2 diabetes mellitus.Curr Diabetes Rev. 2013;9(5):387-396. doi: 10.2174/15733998113099990069

34. Wang F, Gao N, Yin J, Yu FS. Reduced innervation and delayed re-innervation after epithelial wounding in type 2 diabetic Goto-Kakizaki rats. Am J Pathol. 2012;181(6):2058-2066. doi: 10.1016/j.ajpath.2012.08.029

35. Tirabassi RS, Flanagan JF, Wu T, et al. The BBZDR/Wor Rat Model for investigating the complications of type 2 diabetes mellitus. ILAR Journal. 2004;45(3):292-302. doi: 10.1093/ilar.45.3.292

36. Kamenov Z, Higashino H, Todorova M, et al. Physiological characteristics of diabetic neuropathy in sucrose-fed Otsuka long-evans Tokushima fatty rats. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2006;28(1):13-18. doi: 10.1358/mf.2006.28.1.962772

37. Nakamura J, Hamada Y, Sakakibara F, et al. Physiological and morphometric analyses of neuropathy in sucrose-fed OLETF rats. Diabetes Res Clin Pract. 2001;51(1):9-20. doi: 10.1016/s0168-8227(00)00205-9

«Диабетическая полинейропатия – очень распространенное заболевание, прогрессирование которого можно предотвратить». Интервью с Гагиком Галстяном

Журнал «Ремедиум» №5, 2019г.

Одним из наиболее частых и опасных осложнений сахарного диабета (СД) признана диабетическая полинейропатия (ДПН) – болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон и приводящая пациента к инвалидности.

О мерах, позволяющих снизить риск заболеваемости, возможностях современной диагностики и терапии ДПН мы решили поговорить с Гагиком ГАЛСТЯНОМ, заведующим отделением диабетической стопы ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, профессором, д.м.н.

Уважаемый Гагик Радикович, ДПН – тяжелое заболевание, развивающееся на фоне СД и существенно ухудшающее качество жизни больных. Каковы его основные особенности и насколько высока распространенность? 

– ДПН гетерогенна по своей природе, она поражает разные отделы периферической нервной системы (ПНС), в структуру которой входят различные типы нервных волокон: тонкие немиелинизированные, толстые миелинизированные и волокна со средним уровнем миелинизации. Что касается распространенности заболевания, то эти данные значительно варьируют из-за сложности диагностики и методов, которые используются для верификации диагноза. Согласно некоторым научным публикациям, частота выявления ДПН в среднем колеблется в пределах от 30 до 65 %. Более точной оценки не существует, поскольку большие эпидемиологические исследования с участием пациентов разных возрастных групп, с разной длительностью течения сахарного диабета, не проводились. В то же время можно определенно сказать, что ДПН – это очень распространенное заболевание. Оно реже встречается в дебюте СД и намного чаще – до 90 % – среди людей, давно страдающих СД. Наиболее высок риск ДПН в возрастной группе старше 65 лет.

В какой степени грамотная профилактика может предотвратить развитие ДПН? 

– Прежде чем говорить о профилактике ДПН, следует определить факторы, влияющие на ее развитие. Гипергликемия, нарушение углеводного обмена – ведущий, но не единственный фактор риска, особенно если речь идет о СД II типа. На формирование ДПН также могут влиять артериальная гипертензия, избыточный вес, дислипидемия, курение и злоупотребление алкоголем. Все вышеперечисленные факторы являются модифицируемыми. Для профилактики мы рекомендуем больным нормализовать уровень сахара в крови, артериальное давление, обмен липидов. Важно отметить, что снижение веса очень существенно улучшает прогноз ДПН. Проводилось исследование с участием больных с преддиабетом, в рамках которого оценивали толщину нервных волокон в коже. Выяснилось, что у пациентов, страдающих ожирением, толщина нервных волокон уменьшена, т. е. имеются начальные признаки нейропатии. После снижения веса происходит даже реиннервация, увеличивается количество нервных окончаний. Двигательная активность также способствует нормализации функционирования ПНС. Некоторые виды физических упражнений, например упражнения на баланс, на удержание равновесия, существенным образом улучшают состояние больных с нейропатией. Ряд исследований показали, что такие занятия повышают скорость распространения нервных импульсов. Что касается лекарственной профилактики, то пациентам с СД в обязательном порядке назначают статины. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о целесообразности применения фибратов. Масштабное клиническое исследование, проведенное в Австралии, показало, что фибраты в определенной степени снижают риск возникновения микрососудистых осложнений.

Чем опасно данное заболевание? 

– Одним из осложнений ДПН является т. н. стопа Шарко – диабетическая нейроостеоартропатия, развитие которой может привести к нарушению костного скелета стопы (страдают связочный аппарат, сухожилия), а затем патологическому изменению формы стопы и коллапсу ее свода. У пациентов могут возникать мелкие, малотравматичные переломы, открытые незаживающие раны. На фоне сниженной чувствительности больные их не ощущают, в то время как процесс травматизации становится постоянным. Из-за незаживающих трофических язв стопы может потребоваться ампутация нижних конечностей. Поэтому при отсутствии специфического лечения пациента ожидает длительная нетрудоспособность или стойкая инвалидизация. На фоне нейропатии также ухудшается работа сигнальной системы по распознаванию гипогликемии. Это очень важно, особенно на фоне постоянного приема инсулина или сахароснижающих препаратов. Такие больные могут умереть во сне из-за продолжительной гипогликемической комы, которую не почувствовал организм. Кроме того, ДПН может приводить к развитию сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца. У больных существует риск внезапной сердечной смерти.

Каковы ключевые проявления ДПН? В чем заключаются основные подходы к ее диагностике?

– Ключевыми проявлениями ДПН могут быть болевые ощущения, но они появляются не всегда. Это зависит от стадии нейропатии. На ранних стадиях болевой синдром выражен сильнее, на поздних – боль носит более замаскированный характер. Она может напоминать такие ощущения, как удары тока, «ползание мурашек», онемение. 

Иногда боль ограничивает движения или вовсе делает их невозможными. В такой ситуации очень важны активные расспросы больных на приеме у врача. Разработаны специальные опросники, которые помогают понять, есть ли у пациента болевая нейропатия. Если она подтверждается, врач должен определить интенсивность этих болей и степень тяжести заболевания. Это могут быть как начальные стадии развития диабетической полинейропатии, так и более тяжелые состояния. Кроме того, необходимо исследовать разные виды чувствительности – вибрационную, тактильную, температурную. Для этого разработан специальный инструментарий. Он очень простой в применении, но им нужно уметь пользоваться. Для диагностики ДПН также применяются методы объективизации, но они, как правило, оценивают функцию толстых миелинизированных волокон, (например, нейромиография), тогда как ПНС состоит не только из нервных волокон, покрытых миелином. Состояние немиелинизированных нервных волокон оценить очень сложно. Существующие диагностические методы имеют большую вариабельность. Условным золотым стандартом является панч-биопсия, но ее проводят в редких случаях. Между тем в исследовательских целях этот метод применяется, с его помощью оценивают плотность и разветвленность нервных волокон. Разработан и используется метод конфокальной микроскопии. С помощью специального прибора врач может увидеть на роговице глаза мелкие нервные волокна. Этот метод неинвазивный, безболезненный, слегка дискомфортный из-за соприкосновения геля с роговицей. В реальной клинической практике он практически не используется из-за своей дороговизны, поскольку нуждается в определенном оборудовании, специальной программе и персонале, обученном интерпретировать увиденное.

Что включает современная фармакотерапия заболевания? Какие препараты применяются для патогенетического и симптоматического лечения?

– В случае ДПН, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, назначают антиболевую симптоматическую терапию адъювантными анальгетиками. По сути, это симптоматическое лечение с патогеническим компонентом, влияющее на механизмы формирования нейропатической боли. Данная терапия включает применение препаратов, которые снижают возбудимость нервного волокна, – противосудорожные ЛС (препараты первой линии – габапентин, прегабалин), а также некоторые селективные антидепрессанты, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, дулоксетин, который является классическим антидепрессантом, но среди показаний указана и диабетическая полинейропатия). Также могут использоваться местные средства (мази), среди которых есть препараты 1, 2 и 3-й линии. Если необходимый терапевтический эффект не достигается, используют малые опиаты. Часть пациентов при умеренных проявлениях ДПН принимают препараты тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты. И наконец, разработаны электрофизиологические методы лечения, т. н. Frems-терапия. Метод основан на проведении электростимуляции токами разной частоты. Но его доказательная база невелика, потому что по объективным причинам крупных исследований не проводилось. В то же время в ряде серьезных исследований показано, что ношение качественной ортопедической обуви снижает риск образования ран стопы. Пациентам также доступны «умные» стельки с сенсорами, которые позволяют модифицировать стопу в зависимости от приходящей нагрузки. В развитии данного направления терапии я вижу большие перспективы.

Беседовала Ирина Широкова, «Ремедиум»

причины, симптомы, диагностика и лечение в НКЦ ОАО «РЖД», с филиалом ЦКБ № 1.

Полинейропатия — множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегето-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных (отдаленных) отделах конечностей. Характерной особенностью полинейропатий является первоначальное появление этих симптомов в стопах или кончиках пальцев кистей рук с постепенным подъемом их вверх по конечностям, а также симметричность проявлений в ногах или руках с двух сторон. В далеко зашедших случаях пораженными оказываются все четыре конечности.

Причины полинейропатий крайне многообразны. Это — различные интоксикации (алкогольная, лекарственная, некоторыми химикатами, металлами и т.д.), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы), заболевания внутренних органов (прежде всего, печени), ревматологические заболевания, онкологические заболевания, иммунологические заболевания, а также генетические болезни.

Клиника

Симптоматика включает следующие признаки: нарушение двигательных функций — прогрессирующая мышечная слабость в дистальных отделах конечностей с атрофией мышц; нарушения чувствительности — боль, снижение тактильной чувствительности (иногда бывает повышенная чувствительность), ощущение «ползания мурашек по коже», покалывания, постепенное снижение также болевой и вибрационной чувствительности. Появляются признаки нарушения питания кожи и ногтей (ломкость ногтей, истончение кожи, трофические расстройства вплоть до язв).

Чаще других форм встречается диабетическая полинейропатия. Она отмечается более чем у 75% больных сахарным диабетом. Как правило, симптомы полинейропатии появляются через несколько лет после начала диабета, хотя могут быть и первыми его проявлениями (при скрытом течении диабета). Симптомы полинейропатии появляются вначале в стопах, а затем, значительно позже, в кистях. Поражение стоп всегда более выражено. Чаще всего пациенты испытывают боли. Характер болей может быть различен. Как правило, возникают стреляющие, прокалывающие, дергающие боли, реже — тупые, ноющие. Боли беспокоят преимущественно в ногах, усиливаются в покое, в ночные часы. При нормализации уровня глюкозы в крови боль может исчезнуть, хотя другие симптомы полинейропатии могут сохраняться еще в течение длительного периода времени. Боль часто сопровождается ощущением покалывания, «ползания мурашек», чувством жжения. Возможно появление неспособности различать горячее и холодное (что повышает риск возникновения ожогов или обморожений). Наиболее частым, а порой и единственным признаком диабетической полинейропатии, является чувство онемения. Возникает потеря способности чувствовать движение в стопах, нарушается чувство равновесия, что повышает риск падения. При этом больные испытывают особенные трудности при ходьбе в темноте. На более поздних стадиях развития полинейропатии появляется мышечная слабость, похудание мышц, возникает деформация в пальцах и стопах («молоточкообразные» пальцы).

Диагностика

При появлении вышеописанных жалоб больной должен быть осмотрен неврологом. Для определения степени выраженности полинейропатии, выявления скрытых форм заболевания используются дополнительные методы обследования, позволяющие оценить состояние периферических нервов. К ним относятся электронейромиография ( ЭНМГ ), количественное сенсорное тестирование.

Лечение

Базисным лечением является медикаментозная терапия, также широко используются физиотерапия, ЛФК, а в случае развития парезов — двигательная реабилитация.

Поскольку большая часть полинейропатий является следствием других заболеваний лечение носит длительный характер и состоит, как правило, из периодически повторяющихся курсов. В случае компенсации основного заболевания (нормализации уровня глюкозы крови при сахарном диабете, гормонов щитовидной железы при гипотиреозе и т.д.), а также при своевременно начатом лечении, удается достичь хорошего и стойкого лечебного эффекта. В случаях неуклонного прогрессирования основного заболевания, а также при наличии неустранимого генетического дефекта, речь идет, прежде всего, о стабилизации течения полинейропатии или о замедлении ее прогрессирования.

Пройти диагностику и лечение заболевания Вы можете в отделении неврологии Центра патологии спинного мозга нашей клиники.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно).

Полинейропатия — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

При подозрении на заболевание необходимо записать на прием к врачу-неврологу, который поставит диагноз на основании опроса пациента, неврологического осмотра и ряда анализов:

• анализ крови на токсины, определение уровня глюкозы, мочевины, креатинина;
• электронейромиография;
• биопсия нерва.

Дополнительно может понадобится консультация врача-эндокринолога, терапевта.

Лечение

Лечение в первую очередь направлено на устранение причины:

• при сахарном диабете снижают уровень глюкозы;
• при уремии назначают заместительную почечную терапию;
• прекращают контакт с токсическими веществами, вводят хелатирующие агенты при интоксикации;
• инфекционные заболевания лечат антибиотиками;
• проводят хирургическое удаление опухолей, лучевую или химическую терапию.

Из неспецифических методов лечения практикуют витамины группы В, метаболики.

Симптоматическое лечение включает обезболивающие препараты, средства для снижения давления, ношение поддерживающих устройств для передвижения (при мышечной слабости).

Основными осложнениями при полинейропатии являются нарушение двигательной способности, сложности с дыханием, летальный исход в результате внезапной остановки сердца.

Профилактика

Профилактика полинейропатии – это устранение причин, вызывающих ее, а именно:

• алкоголь;
• контакт с токсическими веществами;
• самолечение лекарственными препаратами;
• невылеченные инфекционные, системные, онкологические болезни.

Литература и источники

Неврология // Большая советская энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1969—1978.

Е. И. Гусев, В. Е. Гречко, Г. С. Бурд. Нервные болезни. — 1988.

Видео по теме:

Периферическая невропатия — Диагностика и лечение

Диагноз

Периферическая невропатия имеет множество потенциальных причин. Помимо медицинского осмотра, который может включать анализы крови, для диагностики обычно требуется:

• Полная история болезни. Ваш врач изучит вашу историю болезни, включая симптомы, образ жизни, воздействие токсинов, привычки питья и семейный анамнез нервных (неврологических) заболеваний.
• Неврологическое обследование. Ваш врач может проверить ваши сухожильные рефлексы, силу и тонус мышц, вашу способность чувствовать определенные ощущения, а также вашу осанку и координацию.

Анализы

Ваш врач может назначить анализы, в том числе:

• Анализы крови. Они могут обнаруживать дефицит витаминов, диабет, нарушение иммунной функции и другие признаки состояний, которые могут вызывать периферическую невропатию.
• Визуальные тесты. КТ или МРТ позволяют выявить грыжи межпозвоночных дисков, защемленные (сдавленные) нервы, опухоли или другие аномалии, влияющие на кровеносные сосуды и кости.

• Тесты нервной функции. Электромиография (ЭМГ) регистрирует электрическую активность мышц, чтобы обнаружить повреждение нервов. В мышцу вводится тонкая игла (электрод) для измерения электрической активности при сокращении мышцы.

  В то же время, когда ваш врач или техник EMG получает электромиограмму, он или она обычно выполняет исследование нервной проводимости.На кожу кладут плоские электроды, и слабый электрический ток стимулирует нервы. Ваш врач запишет реакцию ваших нервов на электрический ток.

• Прочие функциональные тесты нервов. Они могут включать в себя экран вегетативного рефлекса, который записывает, как работают вегетативные нервные волокна, тест на пот, который измеряет способность вашего тела потеть, и сенсорные тесты, которые регистрируют, как вы чувствуете прикосновение, вибрацию, охлаждение и тепло.
• Биопсия нерва. Это включает удаление небольшой части нерва, обычно сенсорного нерва, для поиска аномалий.
• Биопсия кожи. Ваш врач удаляет небольшой участок кожи, чтобы увидеть сокращение нервных окончаний.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Цели лечения — контролировать состояние, вызывающее невропатию, и облегчить симптомы. Если ваши лабораторные тесты не показывают основного заболевания, ваш врач может порекомендовать вам внимательно подождать, чтобы увидеть, улучшится ли ваша невропатия.

Лекарства

Помимо лекарств, используемых для лечения состояний, связанных с периферической невропатией, лекарства, используемые для облегчения признаков и симптомов периферической невропатии, включают:

• Обезболивающие. Безрецептурные обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, могут облегчить легкие симптомы. При более серьезных симптомах врач может прописать обезболивающие.

  Лекарства, содержащие опиоиды, такие как трамадол (Конзип, Ультрам и др.) Или оксикодон (Оксиконтин, Роксикодон и др.), Могут вызывать зависимость и привыкание, поэтому эти препараты обычно не назначают, если все другие методы лечения не дают результата.

• Противосудорожные препараты. Лекарства, такие как габапентин (Gralise, Neurontin, Horizant) и прегабалин (Lyrica), разработанные для лечения эпилепсии, могут облегчить нервную боль. Побочные эффекты могут включать сонливость и головокружение.

• Местные методы лечения. Крем с капсаицином, который содержит вещество, обнаруженное в остром перце, может вызвать умеренное улучшение симптомов периферической невропатии. В месте нанесения крема может появиться жжение и раздражение кожи, но обычно со временем они проходят.Однако некоторые люди не могут этого терпеть.

  Пластыри с лидокаином — это еще одно средство, которое вы наносите на кожу и которое может облегчить боль. Побочные эффекты могут включать сонливость, головокружение и онемение в месте наложения пластыря.

• Антидепрессанты. Было обнаружено, что некоторые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, доксепин (Silenor, Zonalon) и нортриптилин (Pamelor), помогают облегчить боль, вмешиваясь в химические процессы в головном и спинном мозге, которые вызывают у вас чувство боли.

  Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин (Cymbalta, Drizalma Sprinkle) и антидепрессанты с пролонгированным высвобождением венлафаксин (Effexor XR) и десвенлафаксин (Pristiq) также могут облегчить боль при периферической нейропатии, вызванной диабетом.

  Побочные эффекты антидепрессантов могут включать сухость во рту, тошноту, сонливость, головокружение, изменение аппетита, увеличение веса и запоры.

Терапия

Различные методы лечения и процедуры могут помочь облегчить признаки и симптомы периферической невропатии.

• Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS). Электроды, размещенные на коже, пропускают слабый электрический ток различной частоты. TENS следует применять в течение 30 минут ежедневно в течение месяца.

• Плазмаферез и иммуноглобулин для внутривенного введения. Эти процедуры, которые помогают подавить активность иммунной системы, могут принести пользу людям с определенными воспалительными состояниями.

  Плазмаферез включает удаление крови, затем удаление из крови антител и других белков и возвращение крови в организм.При иммуноглобулиновой терапии вы получаете высокий уровень белков, которые работают как антитела (иммуноглобулины).

• Физиотерапия. Если у вас мышечная слабость, физиотерапия может помочь улучшить ваши движения. Вам также могут понадобиться скобы для рук или ног, трость, ходунки или инвалидное кресло.
• Хирургия. Если у вас есть невропатии, вызванные давлением на нервы, например давление со стороны опухоли, вам может потребоваться операция для снижения давления.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Альтернативная медицина

Некоторые люди с периферической невропатией пробуют дополнительные методы лечения. Хотя исследователи не изучили эти методы так тщательно, как большинство лекарств, следующие методы лечения показали некоторые перспективы:

• Иглоукалывание. Введение тонких игл в различные точки тела может уменьшить симптомы периферической невропатии. Вам может потребоваться несколько сеансов, прежде чем вы заметите улучшение.Иглоукалывание обычно считается безопасным, если оно выполняется сертифицированным практикующим врачом с использованием стерильных игл.
• Альфа-липоевая кислота. В течение многих лет он использовался для лечения периферической невропатии в Европе. Обсудите с врачом использование альфа-липоевой кислоты, потому что это может повлиять на уровень сахара в крови. Другие побочные эффекты могут включать расстройство желудка и кожную сыпь.
• Травы. Некоторые травы, такие как масло примулы вечерней, могут помочь уменьшить боль при невропатии у людей с диабетом.Некоторые травы взаимодействуют с лекарствами, поэтому обсудите с врачом травы, которые вы рассматриваете.
• Аминокислоты. Аминокислоты, такие как ацетил-L-карнитин, могут принести пользу людям, прошедшим химиотерапию, и людям с диабетом. Побочные эффекты могут включать тошноту и рвоту.

Образ жизни и домашние средства

Чтобы помочь вам справиться с периферической невропатией:

• Позаботьтесь о своих ногах, особенно если у вас диабет. Ежедневно проверяйте наличие волдырей, порезов или мозолей.Носите мягкие свободные хлопковые носки и стеганую обувь. Вы можете использовать полукруглый обруч, который продается в магазинах медицинских товаров, чтобы уберечь покрывало от горячих или чувствительных ног.
• Упражнение. Регулярные упражнения, например ходьба три раза в неделю, могут уменьшить невропатическую боль, улучшить мышечную силу и помочь контролировать уровень сахара в крови. Также могут помочь мягкие занятия, такие как йога и тай-чи.
• Бросить курить. Курение сигарет может повлиять на кровообращение, увеличивая риск проблем со стопами и других невропатических осложнений.
• Ешьте здоровую пищу. Хорошее питание особенно важно для получения необходимых витаминов и минералов. Включите в свой рацион фрукты, овощи, цельнозерновые продукты и нежирный белок.
• Избегайте чрезмерного употребления алкоголя. Алкоголь может усугубить периферическую невропатию.
• Следите за уровнем глюкозы в крови. Если у вас диабет, это поможет контролировать уровень глюкозы в крови и может улучшить вашу невропатию.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения вашего основного лечащего врача.Затем вас могут направить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях нервной системы (неврологу).

Вот информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, поститься перед определенным тестом. Составьте список из:

• Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с вашей причиной записи на прием
• Ключевая личная информация, , включая недавний стресс или серьезные изменения в жизни, семейный медицинский анамнез и употребление алкоголя
• Все лекарства, витаминов или других пищевых добавок, которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы, которые следует задать вашему врачу

По возможности возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы они помогли вам запомнить предоставленную вам информацию.

При периферической невропатии вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Есть ли другие возможные причины?
• Какие тесты мне нужны?
• Это состояние временное или длительное?
• Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
• Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
• Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Нужно ли мне ограничивать деятельность?
• Можно ли взять с собой брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам такие вопросы, как:

• Страдаете ли вы заболеванием, например диабетом или заболеванием почек?
• Когда у вас появились симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• Есть ли у кого-нибудь в вашей семье симптомы, похожие на ваши?

шагов по предотвращению или отсрочке повреждения нервов

Вы можете многое сделать, чтобы предотвратить или отсрочить повреждение нервов.И, если у вас уже есть диабетическая невропатия (повреждение нервов), эти шаги могут предотвратить или отсрочить дальнейшее повреждение и могут уменьшить ваши симптомы.

Поддерживайте уровень сахара в крови в целевом диапазоне

Планирование питания, физическая активность и прием лекарств, если необходимо, — все это может помочь вам достичь целевого диапазона. Есть два способа отслеживать уровень сахара в крови:

• Используйте глюкометр, чтобы принимать решения о повседневном уходе.
• Проходите тест на A1C (лабораторный тест) не реже двух раз в год, чтобы узнать свой средний уровень сахара в крови за последние 2–3 месяца.

Проверка уровня сахара в крови покажет, работает ли ваш план лечения диабета или необходимы изменения.

• Сообщите о симптомах диабетической невропатии.
• Если у вас возникли проблемы, немедленно обратитесь за помощью. Раннее лечение может помочь предотвратить появление новых проблем в будущем. Например, если вы заблаговременно позаботитесь о инфекции стопы, это поможет предотвратить ампутацию.
• Позаботьтесь о своих ногах. Проверяйте ноги каждый день. Если вы больше не чувствуете боли в ногах, вы можете не заметить травму стопы.Вместо этого ищите проблемы глазами. Используйте зеркало, чтобы увидеть ступни. Руками нащупайте горячие или холодные точки, неровности или сухую кожу. Ищите язвы, порезы или трещины на коже. Также проверьте наличие натоптышей, мозолей, волдырей, красных участков, отеков, вросших ногтей на ногах и инфекций ногтей на ногах. Если вам трудно видеть или дотянуться до ног, обратитесь за помощью к члену семьи или педиатру.
• Защитите ноги. Если у вас сухие ноги, нанесите лосьон на кожу, но не между пальцами ног.Носите подходящую обувь и носки и носите их постоянно. Вымойте ноги теплой водой, а затем тщательно высушите их.
• При необходимости приобретите специальную обувь. Если у вас проблемы с ногами, Medicare может оплатить покупку обуви. Спросите об этом у своей медицинской бригады.
• Будьте осторожны при выполнении упражнений. Некоторые физические нагрузки небезопасны для людей с невропатией. Поговорите со специалистом по клиническим упражнениям, связанным с диабетом, который поможет вам.

Невропатия — причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Периферическая невропатия — это повреждение периферических нервов — нервов, передающих информацию между центральной нервной системой (головным и спинным мозгом) и остальным телом. Периферическая невропатия встречается примерно у 2-8% людей и чаще встречается с возрастом.

Периферическая невропатия может быть вызвана рядом различных заболеваний, таких как диабет, рак и недостаточность питания. Периферическая невропатия также может быть вызвана лекарствами и химическими веществами. Это может мешать чувствам, движению или работе внутренних органов.

Повреждение одного нерва называется мононевропатией , а повреждение сразу нескольких нервов называется полинейропатией .

Причины

Мононевропатии обычно вызваны давлением на нерв, который находится непосредственно под кожей и около колена, локтя, плеча или запястья. Мононевропатии также могут быть вызваны защемлением или повреждением нервов. Внезапное начало чаще всего вызвано травмой, например, сильным перенапряжением или повторным сжатием. Постепенное начало может быть вызвано сдавлением (например, опухолью, костылями или гипсовой повязкой).

Некоторые нервы, расположенные близко к поверхности тела, например, срединный нерв запястья, локтевой нерв в локте, лучевой нерв плеча и малоберцовый нерв голени, повреждаются легче, чем другие нервы. .Повреждения приводят к следующим мононевропатиям: синдром запястного канала, паралич локтевого нерва, паралич лучевого нерва и паралич малоберцового нерва.

Например, повторяющиеся движения запястья могут оказывать давление на срединный нерв запястья, вызывая синдром запястного канала. Есть несколько состояний (например, инфекции, саркоидоз, нарушения соединительной ткани), которые могут вызывать мононевропатии в нескольких местах одновременно — это множественные мононевропатии .

Полинейропатия возникает по многим причинам, включая алкоголизм; такие заболевания, как диабет, рак и терминальная почечная недостаточность; аутоиммунные заболевания; инфекции; и воздействие ядовитых токсичных химикатов, тяжелых металлов, таких как свинец или ртуть, и химиотерапевтических агентов, таких как винкристин.

Гипотиреоз , гормональное состояние, при котором щитовидная железа не работает нормально, также может вызывать невропатию. Некоторые невропатии возникают из-за наследственных заболеваний, которые со временем ухудшаются, а другие могут быть вызваны определенными лекарствами (например, залцитабином, диданозином, дапсоном, метронидазолом, изониазидом, винкристином, амиодароном). Дефицит витаминов (например, B12, фолиевой кислоты) также может вызывать полинейропатию.

Синдром Гийена-Барре — очень серьезная форма полинейропатии. Иногда люди с этим заболеванием становятся парализованными. Вероятно, это вызвано аутоиммунной реакцией. Иммунная система организма атакует миелиновую оболочку нерва, покрытие, которое помогает передавать сигнал по нерву. Синдром Гийена-Барре может внезапно развиться в период от 5 дней до 3 недель после того, как у человека была респираторная инфекция или гастроэнтерит, вакцина (вероятность составляет менее 1 на 1 000 000 вакцинированных) или хирургического вмешательства.

Симптомы и осложнения

Симптомы невропатии зависят от локализации и серьезности повреждения нерва.

Мононевропатия проявляется в виде боли, слабости или иммобилизации в локализованной области пораженного нерва. Если пораженный нерв является чисто сенсорным нервом, будет онемение, но не слабость; если задействован двигательный нерв, будет слабость, но не онемение.

Симптомы полинейропатии могут развиваться внезапно или постепенно. Первым симптомом полинейропатии часто является легкое покалывание, которое со временем усиливается, пока область не онемеет. У людей с диабетом часто бывает нейропатия стоп.Это серьезное заболевание, потому что они могут заразиться инфекцией или поранить ногу и не почувствовать ее.

Наряду с покалыванием и онемением люди с хронической полинейропатией могут чувствовать жжение или стреляющую боль. Поскольку они не чувствуют изменений температуры или боли, вызванной травмами, они часто обжигаются или у них появляются открытые язвы от травм, о которых они не подозревают. У них также могут быть проблемы с ходьбой и стоянием, потому что они не могут сказать, в каком положении находятся их суставы.

Невропатия также может вызывать мышечную слабость.

Иногда нервы, контролирующие автоматические функции организма, такие как сокращение кишечника и мочевого пузыря или контроль артериального давления, страдают от невропатии. Когда это происходит, у человека могут быть запор, диарея, эректильная дисфункция, дисфункция мочевого пузыря, а также повышенное или пониженное артериальное давление.

Основным симптомом синдрома Гийена-Барре является слабость, которая постепенно ухудшается в течение 2–3 недель. Слабость начинается в ногах и переходит в руки. Дыхательные и глотательные мышцы также могут стать слабыми. От 5% до 10% людей с этим заболеванием вынуждены дышать с помощью респиратора, а каждый десятый не может глотать. Сердца людей с серьезным заболеванием могут биться с ненормальным ритмом, а их кровяное давление может повышаться и понижаться нерегулярным и непредсказуемым образом.

Выполнение диагностики

Ваш врач обычно может диагностировать невропатию по типу симптомов и неврологическому обследованию.

Электромиография (ЭМГ), методика измерения электрической активности мышц, может предоставить больше информации о нейропатии. В этой технике в мышцу вводят маленькие иголки. Каждый раз, когда мышца сокращается, она вырабатывает электричество. Электрические сигналы записываются на экране в виде всплесков, а также воспроизводятся как звук. Люди с невропатией имеют аномальную электрическую активность в мышцах из-за поврежденных нервов, которые контролируют эти мышцы.Также можно использовать исследования нервной проводимости. Они измеряют, насколько быстро электрические сигналы проходят через нервы, которые контролируют движение ( двигательных нервов ) или ощущения ( сенсорных нервов ).

Также важно, чтобы врач выяснил, что вызывает невропатию. Иногда анализы крови позволяют определить, связано ли это с отравлением металлами, диабетом, дефицитом витаминов, почечной недостаточностью или генетическим заболеванием. Анализы мочи могут диагностировать отравление тяжелыми металлами или рак.

К сожалению, ни один из этих тестов не может диагностировать синдром Гийена-Барре. У пациентов с подозрением на синдром Гийена-Барре лабораторные анализы проводятся в основном для исключения других возможных причин. Иногда небольшое количество спинномозговой жидкости удаляется через очень тонкую иглу (люмбальная пункция) для поиска повышенного количества белка или аномальных клеток.

Лечение и профилактика

Избегание повторяющихся движений, которые могут оказывать давление на нервы, может предотвратить мононевропатию. Например, если вы весь день пользуетесь компьютером, обязательно отрегулируйте угол наклона клавиатуры, чтобы не чрезмерно растягивать запястья.

Вам необходимо ослабить давление на поврежденный нерв, чтобы избавиться от мононевропатии. Вы можете сделать это либо с помощью физиотерапии, избегая причины давления, с помощью шин (особенно во время сна), либо с помощью хирургического вмешательства. Также могут быть полезны противовоспалительные препараты (например, ибупрофен *, напроксен). Инъекции кортикостероидов могут помочь при синдроме запястного канала.

Лечение полинейропатии зависит от ее причины. Полинейропатия, связанная с диабетом, требует тщательного контроля уровня сахара в крови. Если он связан с раком, лечение основного рака может облегчить невропатию. Если конкретное лечение недоступно, боли, связанные с невропатией, обычно можно уменьшить с помощью лекарств. Некоторые лекарства, такие как амитриптилин, карбамазепин, габапентин, дулоксетин, ламотриджин, прегабалин и топирамат, а также каннабис и его производные, использовались для облегчения боли при невропатии.Местные лекарства, такие как пластыри с лидокаином, полезны при нанесении на болезненную область. Крем с капсаицином также может быть полезным, но многие люди не переносят связанного с ним первоначального жжения. Невропатическая боль, не поддающаяся обычному лечению, может потребовать лечения опиоидными обезболивающими (например, оксикодоном, морфином).
Поскольку состояние может ухудшиться очень быстро, людей с подозрением на синдром Гийена-Барре следует немедленно доставить в больницу. Их дыхание будет контролироваться, и им потребуется физиотерапия, чтобы расслабить напряженные мышцы.Как только врачи убедятся, что это синдром Гийена-Барре, человек может получить лечение с помощью плазмафареза , (для удаления антител из крови) и иммуноглобулинов. Если кого-то с синдромом Гийена-Барре вылечить на ранней стадии, он может поправиться в течение нескольких дней или недель. В противном случае это может занять несколько месяцев, но большинство людей выздоравливает.

Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2021 гг. Условия использования. Содержимое этого документа предназначено только для информационных целей.Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Neuropathy

советов по лечению невропатии — Институт рака Дана-Фарбер

Как больные раком справляются с симптомами невропатии? Клэр Салливан, магистр здравоохранения, BSN, CRRN, вела чат, посвященный периферической невропатии, вызванной химиотерапией (CIPN).Салливан, менеджер клинической программы по обучению пациентов в Dana-Farber, ответил на вопросы о профилактике, безопасности и управлении побочными эффектами. Стенограмма чата:

Вопрос: Каковы наиболее распространенные симптомы периферической нейропатии, вызванной химиотерапией (CIPN)? У всех пациентов одинаковые симптомы?

A: Симптомы CIPN варьируются от пациента к пациенту, но в целом побочные эффекты включают: чувство онемения или «иголки» в руках и ногах; трудности с поднятием предмета или застегиванием одежды; звон в ушах или потеря слуха; изменения в видении; внезапные колющие боли в руках или ногах; запор / затрудненное мочеиспускание; мышечная слабость или судороги; потеря равновесия или трудности при ходьбе; и ощущение жара и холода, более или менее обычного.

В. Влияет ли CIPN на каждого больного раком? Повышают ли определенные диагнозы рака риск невропатии?

A: Невропатия поражает не всех пациентов, и симптомы могут различаться в зависимости от типа химиотерапии, дозировки, частоты или других ранее существовавших проблем со здоровьем.

Риск невропатии зависит не от диагноза, а от типа лечения рака.

В: Каковы еще факторы риска развития CIPN?

A: Определенные виды химиотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства могут вызвать повреждение нервов, которое может привести к невропатии. Пациенты с уже существующими заболеваниями, такими как диабет или заболевание периферических сосудов, могут уже иметь невропатию в результате этих заболеваний.Если у вас уже есть невропатия и вы начинаете лечение рака, поговорите со своей командой о своих конкретных симптомах.

Перед лечением важно, чтобы все пациенты поговорили со своими онкологами о любых заболеваниях или состояниях, которые у них могут быть.

В: Существуют ли определенные химиотерапевтические препараты, которые с большей вероятностью вызывают невропатию?

А: Да. К химиотерапевтическим препаратам, связанным с CIPN, относятся:

• Карбоплатин
• Цисплатин
• Оксалиплатин
• Таксотер (доцетаксел)
• Джевтана (карбазитаксел)
• Вельбан (винбластин)
• Винкристин
• Винорелбин
• Этопозид
• Иксемпра (иксабепилон)
• Таломид (талидомид)
• Ревлимид (леналидомид)
• Велкейд (бортезомиб)
• Помалист (промалидомид)
• Халавен (эрибулин)
• Кипролис (карфилзомиб)

Q: Существуют ли лекарства для лечения невропатии?

A: Не существует четкого метода лечения невропатии, который улучшил бы повреждение нервов, но сочетание обезболивающих, витаминов, лосьонов и упражнений может помочь вам справиться с симптомами.

В: Возникает ли невропатия сразу или вскоре после химиотерапии? Или могут ли пациенты получить невропатию спустя годы после окончания лечения?

A: Невропатия может возникнуть в любое время во время или после химиотерапевтического лечения (зависит от препарата). Хотя это бывает редко, симптомы могут развиться через несколько лет после лечения.

В: Является ли невропатия генетической?

A: Существует генетический тип невропатии, который называется типом I-A и связан с аутоиммунными заболеваниями.Тип невропатии, который мы сегодня обсуждаем, связан с конкретными химиотерапевтическими препаратами.

Q: Могут ли пациенты что-нибудь сделать для предотвращения невропатии?

A: Самый важный совет по профилактике — внимательно относиться к своим симптомам и немедленно сообщать о любых проблемах своему врачу. Ваша онкологическая бригада сможет составить план лечения, который защитит вас от травм и, возможно, предотвратит ваши симптомы. от обострения.

Q: Помимо лекарств, каковы некоторые советы по управлению онемением, покалыванием или болью, которые испытывают пациенты с невропатией?

A: Физическая терапия — одно из наиболее эффективных методов лечения невропатии — она ​​может помочь восстановить равновесие, силу и безопасность.Трудотерапия также может быть полезной и может помочь пациентам улучшить мелкую моторику, например, застегивать рубашки. В обоих случаях, очень важно, чтобы пациенты защищали себя, обращаясь к своему врачу или обслуживающему персоналу за направлением к физиотерапевту и / или эрготерапевту.

В дополнение к этим методам лечения побочные эффекты нейропатии могут помочь упражнения с малой нагрузкой, такие как плавание и езда на велосипеде, а также иглоукалывание, техники релаксации, медитация и упражнения с управляемыми образами.

Помните, есть гораздо больше возможностей, чем просто принять обезболивающее.

Q: Вы упомянули, что упражнения — это один из способов уменьшить онемение и покалывание при нейропатии. Какие упражнения вы рекомендуете?

A: Лучше всего упражнения с малой ударной нагрузкой; плавание и езда на велосипеде — два примера. При нейропатии ног и / или стоп пациенты должны попробовать растяжку икры, круги вокруг лодыжек, легкую ходьбу, подъем ног и упражнения на равновесие.

При невропатии рук пациенты могут попробовать постукивание пальцами (касание каждого пальца к большому пальцу по одному) или перекатывание пальцев (сгибание пальцев по одному в кулак).

Дополнительная информация об упражнениях, помогающих при невропатии

В: Есть ли способы изменить свою диету, чтобы предотвратить или контролировать симптомы нейропатии?

A: Есть некоторые свидетельства того, что хорошо сбалансированная диета может помочь предотвратить или уменьшить симптомы невропатии. Также важно избегать алкоголя и курения, так как они могут усугубить невропатию.

Дополнительная информация о здоровом питании во время лечения рака

Q: Есть ли у вас какие-либо рекомендации, как справиться с невропатической болью?

A: Обычно используемые лекарства включают Lyrica, Neurontin, Cymbalta, Celebrex, Elavil и Lipoderm Patch.Помните, что наиболее полезными могут быть комбинации лекарств, витаминов, лосьонов и упражнений.

В: Существуют ли определенные витамины или добавки, которые могут помочь при нейропатии?

A: Не существует четкого метода лечения CIPN, который может улучшить повреждение нервов, но сочетание витаминов, добавок, обезболивающих, адаптивных методов и дополнительных методов лечения может помочь уменьшить симптомы. Многие витамины или добавки не имеют научного обоснования. доказательства, но многие пациенты используют их и для поиска облегчения.Совместно со своей онкологической бригадой разработайте план лечения, который подойдет вам.

Внимание: рекламируется множество устройств и добавок для лечения нейропатической боли, которые являются экспериментальными. Прежде чем совершить покупку, обсудите это со своей онкологической бригадой.

Комплекс витаминов группы B, фолиевая кислота, витамины E, D и некоторые рыбий жир являются наиболее распространенными, но вы не должны начинать принимать какие-либо добавки без предварительной консультации со своей бригадой рака, потому что многие из них противопоказаны во время лечения.

Магний калий и тонизирующая вода (с хинином) также могут помочь при спазмах.

Вопрос: Существуют ли какие-либо местные методы лечения, которые я могу использовать для лечения симптомов невропатии?

A: Вы можете использовать кремы на основе какао или ментола два раза в день или масло олбас.

Вопрос: Помимо уменьшения симптомов, безопасность также является проблемой для пациентов с невропатией, особенно тех, кто потерял чувствительность в руках или ногах. Есть ли у вас какие-либо советы по безопасности, чтобы предотвратить несчастные случаи?

A: Для пациентов с CIPN очень важно защищать руки и ноги от травм.Некоторые предложения:

• Используйте перчатки для защиты рук при работе в саду или при домашнем ремонте.
• Будьте особенно осторожны с острыми предметами.
• При готовке используйте прихватки с мягкой подкладкой.
• Регулярно проверяйте пальцы и ступни на предмет порезов и царапин.
• Проверяйте погоду и надевайте перчатки и теплые носки в холодную погоду.
• Носите обувь на резиновой подошве как внутри, так и снаружи.
• Всегда сначала используйте холодную воду и постепенно переходите к более теплой воде — вы также можете проверить температуру воды другой частью тела.

Другие советы по безопасности, которые следует учитывать:

• Если вы не чувствуете педаль газа или тормоз, не садитесь за руль.
• Избегайте ходьбы по неровной поверхности.
• Не допускайте попадания на пол ковриков, шнуров и других препятствий.
• Рассмотрите поручни на лестнице или поручни в ванне или туалете.
• При необходимости воспользуйтесь тростью, ходунками или инвалидной коляской.
• Установите водонагреватель в вашем доме на 105-120 градусов.
• Обеспечьте хорошее освещение темных участков и при необходимости используйте ночник.

Q: Является ли CIPN постоянным? Есть лекарство?

A: К сожалению, не существует однозначного лекарства или лечения, которое восстановит повреждение нервов. В большинстве случаев CIPN уходит. Это будет зависеть от дозы, но обычно симптомы со временем проходят. Иногда проходит несколько месяцев после лечения. В некоторых редких случаях это навсегда.

В: Какие еще важные обсуждения следует обсудить пациентам со своими врачами, если они страдают невропатией?

A: Невропатия может вызывать другие побочные эффекты, такие как запор и проблемы с сексуальным здоровьем, поэтому пациенты должны обсудить со своими врачами планы лечения этих конкретных проблем, если они возникнут.

Q: Были ли какие-нибудь недавние многообещающие исследования нейропатии и лечения ее побочных эффектов?

A: Есть несколько клинических испытаний, посвященных новым способам лечения невропатии. В одном испытании рассматривается комбинация дулоксетина и тетродотоксина, а в другом — электрохимические методы лечения. Оба добились определенного успеха, но пациенты с CIPN Обязательно поговорите со своими врачами о любых других клинических испытаниях, посвященных новым методам лечения нейропатии.

Вопрос: В чем разница между невропатией, вызванной химиотерапией, и диабетической невропатией? Следует ли управлять обоими типами одинаково?

A: Симптомы многих невропатий могут быть похожими, но важные части плана лечения будут отличаться в зависимости от первопричины.Больные раком, которые также страдают диабетом, должны проконсультироваться со своим онкологом и эндокринологом, чтобы убедиться, что они правильный набор методов лечения как диабета, так и рака. Также важно, чтобы пациенты сообщали обоим врачам обо всех признаках невропатии.

В: Существуют ли группы поддержки или другие способы связи с пациентами с невропатией?

A: Группы поддержки могут помочь вам связаться с другими, и вы можете поделиться идеями и стратегиями по управлению симптомами.По всей стране существует множество групп поддержки, и вы можете найти их список в Сети поддержки невропатии. В штате Массачусетс есть группа в Центре для пожилых людей Орлеана в Орлеане, в Совете по старению в Салеме и в Совете по старению в Уэстоне. Помните, что только потому, что эти группы проводятся в центры для пожилых людей или совет по вопросам старения не обязательно означает, что вам нужно быть старше, чтобы посещать их; они могут быть полезны для всех возрастов.

Дополнительная информация о лечении невропатии:

Оценка и профилактика диабетической невропатии

ANN M.АРИН, доктор медицины, Методистская больница Риверсайд, Колумбус, штат Огайо,

ДЭВИД Э. ДЖОНС, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Колумбус, штат Огайо,

ДЖЕЙМС М. ФАЛКО, доктор медицины, методистская больница Риверсайд, Колумбус, штат Огайо,

, Am Fam Physician. 1 июня 2005 г .; 71 (11): 2123-2128.

Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по диабетической невропатии, написанный авторами этой статьи.

Диабетическая невропатия — изнурительное заболевание, которое встречается почти у 50 процентов пациентов с диабетом.Это поздняя находка при диабете 1 типа, но может быть ранней находкой при диабете 2 типа. Основные типы диабетической невропатии — сенсомоторная и вегетативная. Пациенты могут иметь только один тип диабетической нейропатии или могут развиваться комбинации нейропатий (например, дистальная симметричная полинейропатия и вегетативная нейропатия). Дистальная симметричная полинейропатия — наиболее частая форма диабетической невропатии. Диабетическая невропатия также может вызывать двигательный дефицит, скрытую ишемию сердца, ортостатическую гипотензию, вазомоторную нестабильность, гипергидроз, гастропарез, дисфункцию мочевого пузыря и сексуальную дисфункцию.Строгий гликемический контроль и хороший ежедневный уход за ногами — ключ к предотвращению осложнений диабетической невропатии.

Диабетическая невропатия может поражать любую часть нервной системы. Это нервное расстройство следует заподозрить у всех пациентов с диабетом 2 типа и у пациентов, страдающих диабетом 1 типа в течение более пяти лет.1–4 В некоторых случаях пациенты с диабетической невропатией мало жалуются, но их физикальное обследование показывает от легкой до умеренной. умеренно тяжелая потеря чувствительности. 2,5 Было обнаружено, что идиопатическая невропатия предшествует началу диабета 2 типа или возникает на ранней стадии заболевания.2–5

Просмотреть / распечатать таблицу

Сила рекомендаций

Ключевые клинические рекомендации	Этикетка	Ссылки
Жесткий гликемический контроль может предотвратить, замедлить или замедлить развитие диабета невропатия у больных сахарным диабетом 1 типа.	B	17,20
Пациенты с диабетом должны быть обучены правильному уходу за ногами и должны ежедневно проверять свои ступни.	C	22,23
Все пациенты с диабетом должны ежегодно проходить обследование стоп у специалиста здравоохранения.	C	24

Сила рекомендаций

Ключевая клиническая рекомендация	Этикетка	Ссылки
может замедлить развитие гликемии, замедлить развитие гликемии диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа.	B	17,20
Пациенты с диабетом должны быть обучены правильному уходу за ногами и должны ежедневно проверять свои ступни.	C	22,23
Все пациенты с диабетом должны ежегодно проходить обследование стоп у специалиста здравоохранения.	C	24

Классификация диабетической невропатии

Основными типами диабетической нейропатии являются сенсомоторная и вегетативная (таблица 1).У пациента может быть только один тип нейропатии или могут развиваться разные комбинации нейропатий.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Классификация диабетической нейропатии

7

Сенсорно-моторная нейропатия
Дистальная симметричная полинейропатия
Дистальная симметричная полинейропатия (черепные, туловищные, периферические нервы)
	Множественная мононевропатия
Диабетическая амиотрофия
Зрачковая невропатия 9705 9059 Ненормальная 9705 9059 функция
Сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия
Вазомоторная нейропатия
Судомоторная нейропатия (потовые железы)
900 04 Желудочно-кишечная вегетативная невропатия
	Атония желудка
	Диабетическая диарея или запор
4
4	Дисфункция мочевого пузыря
	Сексуальная дисфункция

ТАБЛИЦА 1

Классификация диабетической нейропатии

7

Нарушение функции зрачков сердечно-сосудистой системы

Судомоторная нейропатия (потовые железы)

Сенсорно-моторная нейропатия 7 5 84 Сенсорно-моторная нейропатия 84
	Диабетическая мононевропатия (черепные, туловищные, периферические нервы)
	Множественная мононевропатия
90 004 Диабетическая амиотрофия
Вегетативная нейропатия
Гипогликемическая неосведомленность
Нарушение функции зрачков 7 7
Гастроинтестинальная вегетативная нейропатия
	Атония желудка
5 5 5 5 5 5 4 9000r Диабетический диабет 9
Мочеполовая вегетативная нейропатия
	Дисфункция мочевого пузыря
	Сексуальная дисфункция

Сенсорные невропатии можно классифицировать как дистальную симметричную полинейропатию, очаговую нейропатию (например,g., диабетическая мононевропатия) и диабетическая амиотрофия. Двигательные невропатии идентифицируются по задействованным мышцам. Вегетативные невропатии можно классифицировать по пораженной системе (например, эндокринной, желудочно-кишечной, мочеполовой). Симптомы различных форм диабетической нейропатии перечислены в таблице 2.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Симптомы диабетической нейропатии

905ov непереносимость физических упражнений, утомляемость, длительное сердцебиение, обмороки, головокружение, головокружение, проблемы с равновесием

Сенсорно-моторная нейропатия
мышечная слабость (не мышечная усталость: ), атрофия, нарушение равновесия, атаксическая походка
Сенсорные симптомы: боль, парестезия, онемение, паралич, спазмы, ночные падения, анталгическая походка
Вегетативная нейропатия 84
Желудочно-кишечные симптомы: дисфагия, вздутие живота, тошнота и рвота, диарея, запор, потеря контроля над кишечником	4	4	4	4 : потеря контроля над мочевым пузырем, инфекция мочевыводящих путей , частое мочеиспускание или мочеиспускание, эректильная дисфункция, потеря либидо, диспареуния, сухость влагалища, аноргазмия
Судомоторные (потовые железы) симптомы: зуд, сухость кожи, выпадение волос на конечностях, мозоли, покраснение	4	Эндокринные симптомы: неосведомленность о гипогликемии
Другие симптомы: трудности с вождением в ночное время, депрессия, беспокойство, нарушения сна, когнитивные изменения

ТАБЛИЦА 2

Симптомы диабетической невропатии

905

Вегетативная нейропатия

Симптомы со стороны мочеполовой системы: потеря контроля над мочевым пузырем, инфекция мочевыводящих путей, частое мочеиспускание или мочеиспускание, эректильная дисфункция, потеря либидо, диспареуния, сухость влагалища, аноргазмия

Мышечные симптомы: мышечная слабость (не утомляемость), атрофия, нарушение равновесия, атаксическая походка
Сенсорные симптомы: боль, парестезия, онемение, паралич, судороги, ночные падения, анталгическая походка
Сердечно-сосудистая система ptoms: непереносимость физических упражнений, утомляемость, длительное сердцебиение, обморок, головокружение, головокружение, проблемы с равновесием
Желудочно-кишечные симптомы: дисфагия, вздутие живота, тошнота и рвота, диарея, запор, потеря контроля над кишечником
Судомоторные (потовые железы) симптомы: зуд, сухость кожи, волосы на конечностях потеря, мозоли, покраснение
Эндокринные симптомы: гипогликемическая неосведомленность
Другие симптомы: трудности с вождением в ночное время, депрессия, беспокойство, нарушения сна, когнитивные изменения

После тщательного изучения истории болезни и тщательное физикальное обследование установило наличие диабетического нейрона. Опатия (Таблица 3), стратегии оценки могут помочь в ведении.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3

Оценка диабетической нейропатии

905

Задокументируйте распределение, интенсивность и тип сенсорной или моторной недостаточности.

История
Скрининг симптомов диабетической невропатии (см. Таблицу 2).
Просмотрите историю диабета, ведение болезни, ежедневные записи гликемии и предыдущие уровни гемоглобина A1C.
Определите семейный анамнез диабета или невропатии.
Изучите историю приема лекарств (включая использование безрецептурных, растительных или гомеопатических продуктов) и воздействие окружающей среды.
Рассмотрите другие причины невропатии, включая дефицит витамина B12, алкоголизм, токсическое воздействие, лекарства, рак и аутоиммунные заболевания.
Физикальное обследование
Показатели жизненно важных функций и индекс боли
Кровяное давление в положении лежа и стоя при постуральной гипотензии
Сердечно-сосудистое исследование на предмет отсутствия сердечно-сосудистой системы , отек или задержка наполнения капилляров
Кожное обследование для выявления выпадения волос на конечностях, изменений кожи или ногтей (включая мозоли) и претрофических (красных) участков, особенно между пальцами ног
Неврологическое обследование с использованием 5.07 Тест нейлоновой нити Семмеса-Вайнштейна (10 г) (тест моноволокна 10 г)
Осмотр стоп на асимметрию, потерю высоты свода стопы или пальцы с молотком
Оценка всех положительных результатов скрининга результаты
Ежегодная оценка диабета
Оценка нейропатии, как описано выше
Сенсомоторное обследование и оценка черепных нервов, силы мышц и диапазона движений
	Оцените небольшие нервные волокна с помощью теста температуры, легкого прикосновения или укола булавкой.
	Тестируйте большие нервные волокна с помощью вибрационного ощущения, определения положения, силы мышц, резкого тупого различения и двухточечного различения.
Вегетативное обследование, включая измерения ортостатического артериального давления
	Рассмотрите возможность проведения тестов на вариабельность сердечного ритма и электрокардиографии, если присутствует сенсорная нейропатия или симптомы требуют дальнейшего обследования.
	Рассмотрите возможность проведения тестов на вариабельность сердечного ритма у пациента, который болел диабетом 1 типа в течение 10 лет или диабетом 2 типа в течение пяти лет; подумайте о кардиологическом стресс-тесте, прежде чем пациент начнет выполнять программу упражнений.

ТАБЛИЦА 3

Оценка диабетической невропатии

905

Задокументируйте распределение, интенсивность и тип сенсорной или моторной недостаточности.

Анамнез
Скрининг симптомов диабетической невропатии (см. Таблицу 2).
Просмотрите историю диабета, ведение болезни, ежедневные записи гликемии и предыдущие уровни гемоглобина A1C.
Определите семейный анамнез диабета или невропатии.
Изучите историю приема лекарств (включая использование безрецептурных, растительных или гомеопатических продуктов) и воздействие окружающей среды.
Рассмотрите другие причины невропатии, включая дефицит витамина B12, алкоголизм, токсическое воздействие, лекарства, рак и аутоиммунные заболевания.
Физикальное обследование
Показатели жизненно важных функций и индекс боли
Кровяное давление в положении лежа и стоя при постуральной гипотензии
Сердечно-сосудистое исследование на предмет отсутствия сердечно-сосудистой системы , отек или задержка наполнения капилляров
Кожное обследование для выявления выпадения волос на конечностях, изменений кожи или ногтей (включая мозоли) и претрофических (красных) участков, особенно между пальцами ног
Неврологическое обследование с использованием 5.07 Тест нейлоновой нити Семмеса-Вайнштейна (10 г) (тест моноволокна 10 г)
Осмотр стоп на асимметрию, потерю высоты свода стопы или пальцы с молотком
Оценка всех положительных результатов скрининга результаты
Ежегодная оценка диабета
Оценка нейропатии, как описано выше
Сенсомоторное обследование и оценка черепных нервов, силы мышц и диапазона движений
	Оцените небольшие нервные волокна с помощью теста температуры, легкого прикосновения или укола булавкой.
	Тестируйте большие нервные волокна с помощью вибрационного ощущения, определения положения, силы мышц, резкого тупого различения и двухточечного различения.
Вегетативное обследование, включая измерения ортостатического артериального давления
	Рассмотрите возможность проведения тестов на вариабельность сердечного ритма и электрокардиографии, если присутствует сенсорная нейропатия или симптомы требуют дальнейшего обследования.
	Рассмотрите возможность проведения тестов на вариабельность сердечного ритма у пациента, который болел диабетом 1 типа в течение 10 лет или диабетом 2 типа в течение пяти лет; подумайте о кардиологическом стресс-тесте, прежде чем пациент начнет выполнять программу упражнений.

Сенсорно-моторная нейропатия

При повреждении сенсорных нервов обычно в первую очередь поражаются нервы с самыми длинными аксонами, что приводит к распределению между перчатками и чулками. Небольшое повреждение волокон влияет на ощущение температуры, легкого прикосновения, укола булавки и боли.Повреждение крупных волокон снижает чувствительность к вибрации, чувство положения, мышечную силу, резкое тупое различение и двухточечное различение. Также могут возникать полирадикулопатии и сильная бандажная боль в животе.

Полирадикулопатия может быть идентифицирована с помощью электромиографии или сенсорного исследования, которое показывает изменение чувствительности по ходу нервного ствола. Также может присутствовать двусторонняя боль или слабость в бедре с атрофией подвздошно-поясничной, четырехглавой и приводящей мышц. Физические данные с участием нервных корешков L2, L3 и L4 или аномальный электромиограф должны предупредить врача о наличии полирадикулопатии.

При обследовании сенсомоторной нейропатии важно спросить пациента о недавних падениях и выявить потерю рефлексов на ахилловы сухожилия и надколенника, атаксию походки и проблемы с равновесием.

ДИСТАЛЬНАЯ СИММЕТРИЧНАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ

Дистальная симметричная полинейропатия, наиболее распространенная форма диабетической невропатии, поражает примерно 40 процентов пациентов, страдающих диабетом в течение 25 лет или дольше. Чаще всего эта невропатия развивается в стопах. Течение хроническое и прогрессирующее; Однако в редких случаях невропатия проходит спонтанно в течение 6–12 месяцев.

Дистальная симметричная полинейропатия предрасполагает пациентов к различной боли, двигательной дисфункции, параличам нервов, язвам, ожогам, инфекциям, гангрене и болезни Шарко. У больных также может развиться синдром невропатической кахексии, который включает анорексию, депрессию и потерю веса. Когда тестирование проводится у пациентов с дистальной симметричной полинейропатией и начальным изъязвлением кожи, почти 70 процентов отрицают гипестезию и около 50 процентов могут почувствовать ватный тампон и укол булавкой.6

ФОКАЛЬНАЯ НЕВРОПАТИЯ

Диабетическая мононевропатия имеет острое начало и обычно асимметричная. .Поражаются черепные, туловищные и периферические нервы. Обычно невропатия проходит спонтанно через 3–12 месяцев, но в редких случаях может длиться годами.

У пациентов с диабетической мононевропатией могут развиться визуальные изменения или мышечная слабость с поражением III, IV и VI черепных нервов, а также паралич Белла. Поражение III черепного нерва приводит к офтальмоплегии, птозу и диплопии с сохранением функции зрачков. Срединный, лучевой и латеральный подколенные нервы являются наиболее частыми участками поражения периферических нервов.

Иногда параличи нервов поражают несколько односторонних нервов. Когда задействовано несколько нервов, используется термин «множественная мононевропатия». Следует исключить васкулит как причину появления симптомов.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АМИОТРОФИЯ

Диабетическая амиотрофия, также известная как бедренная нейропатия или проксимальная моторная нейропатия, обычно двусторонняя и часто связана с потерей веса. Это состояние вызывает слабость мышц бедра, а также непостоянную боль и потерю рефлекса надколенника.Диабетическая амиотрофия чаще встречается у пожилых пациентов мужского пола с диабетом 2 типа.

Атрофия мышц бедра является выраженной, инвалидизирующей и обычно ограничивается подвздошно-поясничной, четырехглавой и приводящей мышцами. Реже поражаются переднебоковые мышцы голени. Обычно выздоровление происходит спонтанно через 6–12 месяцев, но амиотрофия может повториться. Увеличение окружности бедра может не указывать на выздоровление, поскольку мышцы могут быть заменены жировой тканью.

Диабетическая вегетативная нейропатия

Диабетическая вегетативная нейропатия может развиваться у пациентов с диабетом 1 или 2 типа.Хотя вегетативная нейропатия может возникать на любой стадии диабета, 3,4 обычно она развивается у пациентов, которые болеют этим заболеванием в течение 20 или более лет с плохим гликемическим контролем. Сообщаемая распространенность диабетической вегетативной нейропатии широко варьируется в зависимости от исследуемой когорты и методов оценки.7

При вегетативной болезни поражаются симпатические, парасимпатические и кишечные нервы. Обнаружено миелинизированное и немиелинизированное поражение нервов. Диабетическая вегетативная нейропатия может привести к гипогликемической неосведомленности и увеличению зрачковой задержки.Многие исследователи считают вегетативные невропатии необратимыми. Однако было показано, что симпатическая дисинервация сердца регрессирует при строгом гликемическом контроле.8

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ АВТОНОМНАЯ НЕВРОПАТИЯ

Риск сердечно-сосудистых событий как минимум в два-четыре раза выше у пациентов с диабетом.9 Сердечно-сосудистая невропатия является результатом повреждения блуждающий и симпатический нервы. Клинические данные могут включать непереносимость физических упражнений, стойкую синусовую тахикардию, отсутствие изменений частоты сердечных сокращений во время активности и брадикардию.Заболевание барорецепторов способствует гипертонии в положении лежа на спине.

У пациента с диабетом 1 типа вегетативный дисбаланс может привести к удлинению интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), что может предрасполагать пациента к опасным для жизни сердечным аритмиям и внезапной смерти.7 Диабетическая невропатия также может снизить оценку ишемическая боль, которая может отсрочить соответствующее лечение и привести к смерти.7

Ортостатические измерения артериального давления могут использоваться для оценки вегетативной сердечнососудистой дисфункции.10 Перед тем, как любой пациент с диабетом начнет выполнять программу упражнений, следует рассмотреть возможность проведения стресс-тестирования.

ВАЗОМОТОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Вазомоторная нейропатия часто вызывает ортостатическую гипотензию, поражая внутренние и периферические сосудистые русла. Симптомы обморока или головокружения часто меняются изо дня в день и могут усугубляться инсулинотерапией или постпрандиальным состоянием, при котором наблюдается внутреннее шунтирование крови. Оценка должна включать показатели жизненно важных функций, ЭКГ и измерения ортостатического артериального давления.

При диабетической невропатии вход нейронов в периферическую сосудистую сеть снижен или отсутствует. Возникающая в результате периферическая вазомоторная нестабильность может проявляться стойким избыточным периферическим кровообращением (гиперемией) и периферическими отеками. Потеря симпатического тонуса в кровеносных сосудах приводит к максимальной вазодилатации, что может привести к артериовенозному шунтированию мягких тканей и костей. Повышенный кровоток через кость заставляет кальций вымываться из корковых запасов. Это может привести к нарушению гомеостаза кости и деминерализации кости.11

Возникновение периферической вазомоторной нестабильности и периферической судомоторной невропатии называется «аутосимпатэктомией». Пациент с аутосимпатэктомией имеет периферические вазомоторные рефлексы, аналогичные таковым у недиабетического пациента после симпатэктомии. Нарушается механизм, с помощью которого организм ощущает изменения артериального давления и реагирует на них рефлекторным расширением сосудов или сокращением периферических сосудов. Аутосимпатэктомия и дистальная симметричная полинейропатия считаются необходимыми для развития болезни Шарко (диабетической нейропатической артропатии).12

СУДОМОТОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Судомоторная нейропатия может вызывать гипергидроз и непереносимость тепла в верхней части туловища или ангидроз в нижних конечностях. Повышение температуры случается редко, но иногда. Кожа конечностей может ощущаться зудом и может проявлять истончение, выпадение волос, сухость, шелушение, трещины, усиленное образование мозолей и дистрофии ногтей. Эти изменения кожи увеличивают риск образования язв.

Желудочно-кишечная автономная невропатия

Желудочно-кишечная вегетативная невропатия может вызывать парез в любом месте пищеварительного тракта с повреждением мелких миелинизированных и немиелинизированных чревных нервов.Снижение амплитуды сокращений канальцев пищевода может вызвать легкую дисфагию. Исследования моторики, такие как сцинтиграфия после еды с радиоактивной меткой, полезны для оценки тошноты, рвоты, раннего насыщения и задержки опорожнения желудка.

Диабетическая диарея вызвана увеличенным или несогласованным временем прохождения через тонкий кишечник, избыточным бактериальным ростом или повышенной кишечной секрецией.13 Посев кала и гибкая сигмоидоскопия могут быть полезны для исключения других причин диареи, таких как паразитарная инфекция, рак толстой кишки или полипы. , глютеновая спру и воспалительное заболевание кишечника.

Уменьшение времени прохождения по толстому кишечнику может вызвать запор или затрудненный стул. Рентгенография брюшной полости или компьютерная томография могут выявить мегаколон или фекальную закупорку. Невропатическое недержание кала также может возникать у пациентов с желудочно-кишечной вегетативной нейропатией. Снижение порога осознанной ректальной чувствительности проявляется снижением давления анального сфинктера в состоянии покоя.14

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У пациентов с диабетической дисфункцией мочевого пузыря неспособность ощущать полную гипоактивность мочевого пузыря и детрузора вызывает задержку и неполное мочеиспускание.Эти состояния могут прогрессировать до недержания мочи и инфекций мочевыводящих путей. Сама по себе гипергликемия также может вызвать повышенное выделение мочи и недержание мочи.

Обследование пациента с диабетом и дисфункцией мочевого пузыря должно начинаться с обзора лекарств. Лекарства, которые ухудшают сократимость детрузора и повышают тонус уретры, включают блокаторы кальциевых каналов, холинолитики, агонисты альфа- и бета-адренорецепторов, наркотики, антидепрессанты и нейролептики. Дальнейшее обследование должно включать запись о мочеиспускании пациента, анализ остаточного мочеиспускания и анализ мочи.Цистометрические и уродинамические исследования подтверждают диагноз.7

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Эректильная дисфункция может возникать в раннем возрасте у мужчин с диабетом.15 Она развивается у 35 процентов мужчин с диабетом в возрасте от 20 до 59 лет и у 65 процентов мужчин. с диабетом 60 лет и старше.16 Основная причина — невропатия тазового сплетения; Уменьшение оксида азота, необходимого для возникновения эрекции, усугубляет состояние.

Регулярный скрининг важен, потому что эректильная дисфункция может возникнуть до развития других вегетативных признаков.Оценка эректильной дисфункции включает в себя половой анамнез, осмотр гениталий, уровень тестостерона в сыворотке, а также уровни пролактина и тиреотропина.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

У женщин диабетическая невропатия может вызывать сухость влагалища, снижение чувствительности промежности, диспареунию, снижение либидо или аноргазмию.7 Следует проводить плановый скрининг, поскольку сексуальная дисфункция может предшествовать другим вегетативным признакам. Подробный сексуальный анамнез, тазовое обследование и анализ мочи помогают исключить другие диагнозы.

Предотвращение осложнений диабетической нейропатии

Раннее выявление и контроль диабета и сопутствующих факторов риска невропатии (например, курение, злоупотребление алкоголем, гипертония) могут предотвратить, отсрочить или замедлить прогрессирование диабетической невропатии2,5,17– 19

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ

Испытание осложнений при диабете (DCCT) 17,20 продемонстрировало, что жесткий гликемический контроль может привести к 60-процентному снижению риска развития клинической невропатии. Американская диабетическая ассоциация (ADA) 19 приняла установленные DCCT стандарты для жесткого гликемического контроля у пациентов с диабетом 1 типа в возрасте от 13 до 39 лет на момент начала исследования: средний уровень глюкозы в крови составляет 155 мг на дл (8 .6 ммоль на л) и значение A1C гемоглобина 7,2 процента.17,19,20 У пациентов с диабетом 2 типа значение A1C должно быть менее 7,0 процента, а пиковые уровни глюкозы в плазме после приема пищи должны быть менее 180 мг на дл (10,0 ммоль на л). Нет данных о клинических испытаниях по влиянию контроля гликемии у пожилых пациентов, детей раннего возраста или пациентов с запущенными осложнениями.

Американская ассоциация клинических эндокринологов21 рекомендует значение A1C менее 6.5 процентов у пациентов с диабетом 1 или 2 типа.

УХОД ЗА НОГАМИ

Ежедневный уход за стопами необходим для предотвращения осложнений диабетической невропатии (см. Раздаточный материал для пациентов). Пациенты должны быть проинструктированы ежедневно осматривать свои стопы на предмет сухой или растрескивающейся кожи, трещин, образования подошвенных мозолей и признаков инфекции между пальцами ног и вокруг ногтей на ногах.22,23 Следует избегать нанесения мазей местного действия на интертригинозные области11

Правильно подобранная обувь имеет решающее значение.Новая обувь — частая причина образования язв, поэтому ее следует ломать медленно. Пациентам также следует избегать источников возможных травм, таких как ходьба босиком, неправильная стрижка ногтей и воздействие на ноги горячих предметов или химических веществ, таких как перекись водорода, йод или вяжущие вещества (например, гамамелис).

При каждом посещении врач должен визуально осматривать стопы пациента, чтобы обнаружить признаки нейропатии или ранних поражений. ADA24 рекомендует всем пациентам с диабетом ежегодно проходить тщательное обследование стоп у специалиста здравоохранения.Ступни следует проверять на наличие повреждений кожи, красных или мозолистых участков, уменьшения или отсутствия пульсации педали, замедленного наполнения капилляров, костных деформаций и ощущения защиты. Ощущение защиты оценивается с помощью теста нейлоновой нити 5.07 Семмеса-Вайнштейна (10 г) (тест моноволокна 10 г; Рисунок 1) .11,25

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

Тест монофиламента массой 10 г на диабетическую невропатию. Перед проведением тестирования необходимо уменьшить мозоли.

---

Рис. 1.

Тест монофиламента массой 10 г на диабетическую невропатию. Перед проведением тестирования необходимо уменьшить мозоли.

Когда у пациента развивается диабетическая невропатия, уход за стопами становится важным для предотвращения язв, инфекций и ампутации.26,27 Многопрофильный командный подход может подкрепить профилактические рекомендации и помочь пациенту развить и сохранить хорошие привычки ухода за стопами.

Управление периферической невропатией

Не существует надежного способа предотвратить химиоиндуцированную периферическую невропатию (CIPN), но есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы управлять своими симптомами.Во время лечения ваша команда по лечению рака спросит вас о ваших симптомах и будет наблюдать за вами, чтобы увидеть, ухудшается ли состояние CIPN. Возможно, вашей команде придется отложить лечение, использовать меньшие дозы химиопрепаратов или прекратить лечение препаратом, вызывающим CIPN, до тех пор, пока ваши симптомы не улучшатся. Эти действия должны быть начаты немедленно, чтобы предотвратить долгосрочный ущерб, который не улучшится.

Можно ли лечить CIPN?

Лечение часто помогает облегчить некоторые симптомы CIPN.Иногда эти симптомы проходят вскоре после завершения лечения. Но иногда они длятся намного дольше и требуют длительного лечения. Серьезный CIPN может никогда не исчезнуть.

Лечение в основном проводится для облегчения боли, которая может возникнуть при CIPN. Некоторые из используемых препаратов включают:

• Стероиды на короткое время, пока не будет разработан долгосрочный план лечения
• Пластыри или кремы с обезболивающим , которые можно наносить прямо на болезненный участок (например, пластыри с лидокаином или крем с капсаицином)
• Антидепрессанты , часто в меньших дозах, чем те, которые используются для лечения депрессии
• Противосудорожные препараты , которые используются при многих типах нервной боли
• Опиоиды или наркотики для сильных болей

Исследователи изучают, какие лекарства лучше всего снимают эту боль.Чтобы выяснить, что лучше всего подходит для вас, может потребоваться несколько попыток.

Другие методы лечения, которые могут облегчить нервную боль и ее влияние на вашу жизнь, включают:

• Электростимуляция нервов
• Трудотерапия
• Лечебная физкультура
• Расслабляющая терапия
• Управляемые снимки
• Отвлечение
• Иглоукалывание
• Биологическая обратная связь

Что я могу сделать, чтобы работать с CIPN?

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы лучше справиться с симптомами CIPN, например:

• Поговорите со своим врачом или медсестрой о проблемах, с которыми вы сталкиваетесь в повседневной жизни.Они могут посоветовать вам, как улучшить ваше самочувствие или улучшить ваше самочувствие.
• Если вы принимаете обезболивающие, применяйте их по назначению врача. Большинство обезболивающих работают лучше всего, если их принимать до того, как боль станет сильной. См. Раздел «Боль при раке», чтобы узнать больше о боли, как говорить о ней и как с ней справляться.
• Избегайте вещей, которые могут ухудшить ваш CIPN, например высоких или низких температур, а также удобной одежды или обуви.
• Дайте себе дополнительное время для дел.Попросите друзей помочь с трудными задачами.
• Не употребляйте алкоголь. Он может сам по себе вызвать повреждение нервов и ухудшить состояние CIPN.
• Если у вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови. Высокий уровень сахара в крови может повредить нервы.
• Поговорите со своим врачом или медсестрой о том, безопасно ли вам заниматься спортом. Физиотерапевт может посоветовать, что может быть наиболее полезным для вас.
• Если запор — проблема, следуйте рекомендациям врача относительно слабительных средств и физических упражнений.Пейте много воды и ешьте фрукты, овощи и цельнозерновые продукты, чтобы получить достаточно клетчатки.
• Если невропатия находится в ногах, присядьте как можно дольше, даже когда чистите зубы или готовите пищу.
• Если ваша невропатия необратима, ваш врач может направить вас к эрготерапевту (OT). Они эксперты, которые помогают людям вести более нормальный образ жизни, несмотря на физические ограничения.

Что делать, чтобы избежать травм?

Когда CIPN влияет на ваше чувство, у вас может быть больше шансов получить травму в результате несчастного случая.Вот несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы оставаться в безопасности:

• Если у вас невропатия в руках, будьте очень осторожны при использовании ножей, ножниц, ножниц и других острых предметов. Используйте их только тогда, когда вы можете полностью сосредоточиться на своей задаче.
• Защищайте руки перчатками при уборке, работе на открытом воздухе или ремонте.
• Позаботьтесь о своих ногах. Осматривайте их один раз в день, чтобы узнать, нет ли у вас травм или открытых язв.
• При ходьбе, даже дома, всегда надевайте обувь, закрывающую всю стопу.Поговорите со своим врачом о обуви или специальных вкладышах, которые могут защитить ваши ноги.
• Убедитесь, что у вас есть возможность поддержать себя, если вы спотыкаетесь при ходьбе. Поручни в коридорах и ванных комнатах помогут вам сохранить равновесие. Ходунки или трость могут оказать вам дополнительную поддержку.
• Вставая в темноте, используйте ночник или фонарик.
• Защитите себя от тепловых травм. Установите нагреватель горячей воды на температуру от 105 ° до 120 ° F, чтобы снизить риск ожога при мытье рук.При работе с горячими блюдами, решетками или сковородками используйте перчатки для духовки и подставки под горячее. Проверьте воду в ванне с помощью термометра.
• Держите руки и ноги в тепле и хорошо укрытыми в холодную погоду. Например, подумайте о том, чтобы держать в машине пару перчаток. Избегайте экстремальных температур.

Какие вопросы я должен задать о CIPN?

Вот несколько вопросов, которые вы можете задать своей медицинской бригаде:

• Может ли химиотерапия вызвать CIPN?
• Подвержен ли я высокому риску заражения CIPN?
• Какие симптомы мне нужно отслеживать и сообщать вам?
• Вы лечили CIPN у других пациентов? Как? Это сработало?
• Что я могу сделать, чтобы управлять своим CIPN?
• Если мой CIPN станет плохим и будет очень болезненным, изменит ли это мой план лечения?
• Вероятно, что мой CIPN поправится или исчезнет после окончания лечения?

Поговорите со своей бригадой по лечению рака

Важно тесно сотрудничать со своим врачом или медсестрой, чтобы справиться с периферической невропатией, вызванной химиотерапией.Поговорите со своим врачом о любых изменениях в своем самочувствии и о любых проблемах, которые у вас возникают при ходьбе или удерживании предметов. Расскажите врачу, как ваши симптомы влияют на то, что вы делаете каждый день.

Если вы получаете лекарства для CIPN, обязательно сообщите своему врачу, помогают ли лекарства и возникают ли новые проблемы. Вы также можете поговорить со своим врачом о том, можете ли вы участвовать в клиническом исследовании, чтобы помочь справиться с вашим CIPN.

Если вас беспокоит, как дальнейшее лечение может повлиять на качество вашей жизни, поговорите со своим врачом о том, что для вас наиболее важно.Помните, что только вы можете решить, хотите ли вы получать определенное лечение или продолжать его.

Профилактика и лечение полинейропатии, вызванной химиотерапией — FullText — Breast Care 2019, Vol. 14, № 2

Аннотация

Периферическая нейротоксичность, вызванная химиотерапией (CIPN), является серьезным и частым побочным эффектом, вызываемым различными противоопухолевыми средствами. Приблизительно у 30–40% пациентов, получавших такие препараты, как таксаны, алкалоиды барвинка или производные платины, разовьется CIPN.CIPN представляет собой преимущественно сенсорную аксональную нейропатию (нет) со случайной моторной и вегетативной дисфункцией, демонстрируя значительную вариабельность клинических симптомов, начиная от легкого покалывания до сильной невропатической боли. Типичные симптомы включают онемение («минус симптом»), слабость и ненормальную походку, а также парестезию и боль («положительные симптомы»). Поскольку симптомы CIPN потенциально приводят к долгосрочным заболеваниям и могут даже ухудшаться после прекращения терапии, качество жизни пациентов может сильно пострадать.Ввиду улучшения показателей выживаемости при раке молочной железы поздние эффекты CIPN являются неудовлетворенной потребностью у этих пациентов. Таким образом, раннее выявление и оценка первых симптомов важны для эффективной профилактики тяжелой CIPN. Терапевтические возможности для пациентов с CIPN все еще ограничены, и фармакологическое лечение направлено в первую очередь на уменьшение или облегчение невропатической боли. CIPN обычно быстро лечится путем снижения дозы или прекращения причинной химиотерапии, что может поставить под угрозу исход лечения.В настоящее время не существует доказанной терапии для профилактики CIPN.

© 2019 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Периферическая нейротоксичность, вызванная противоопухолевой терапией, является распространенным и часто ограничивающим дозу побочным эффектом. Риск потенциального краткосрочного и долгосрочного ухудшения качества жизни должен быть сбалансирован с преимуществами лечения рака. За прошедшие годы термин «CIPN» был хорошо установлен для описания периферической невропатии, в первую очередь вызванной химиотерапией, но его также следует использовать для описания нейротоксичности, возникающей от новых таргетных агентов.Таким образом, предполагаемые мишени нейротоксичности включают ганглии задних корешков (приводящие к так называемой нейронопатии), аксоны и аксональные компоненты (миелин, микротрубочки, митохондрии, сосудистая сеть), а также дистальные нервные окончания [1]. CIPN при раке молочной железы часто вызывается таксанами, тогда как связанный с наночастицами альбумин (nab) -паклитаксел, карбоплатин, эрибулин и винорелбин также могут приводить к значительному CIPN. Столкнувшись с улучшением показателей выживаемости при раннем и метастатическом раке молочной железы, исследования по повышению качества выживаемости — особенно CIPN — по-прежнему остаются неудовлетворенной потребностью этих пациентов.В этом обзоре представлен обзор CIPN и обобщены последние рекомендации по диагностике, профилактике и лечению периферической невропатии.

Заболеваемость и факторы риска

Заболеваемость и тяжесть CIPN варьируются в зависимости от противоопухолевых препаратов, совокупной дозы, продолжительности воздействия, графика и комбинации различных агентов. Примечательно, что комбинированное лечение паклитакселом и карбоплатином обычно связано с нейротоксичностью, аналогичной действию одного паклитаксела [2]. Примеры приведены в таблице 1.Клинические симптомы CIPN отражают преимущественно сенсорную аксональную нейропатию (нет) со случайными моторными и вегетативными поражениями в преобладающем распределении «перчатки и чулки». Обычно поражаются в первую очередь сенсорные волокна, но некоторые цитостатические агенты также вызывают сенсомоторный паттерн. Типичные симптомы включают онемение, парестезию, стреляющую боль, ненормальную походку и двигательную слабость. Важно учитывать, что CIPN может сохраняться в течение многих лет после противоопухолевой терапии и связана с повышенным риском падений [3].После завершения химиотерапии паклитакселом примерно у половины пациентов улучшается состояние в течение 4–6 месяцев [4]. В этом исследовании до 80% пациентов сохраняли невропатические симптомы в течение 2 лет после завершения лечения. Из этих пациентов у 25% по-прежнему наблюдались серьезные симптомы, такие как онемение рук и ног.

Таблица 1.

Заболеваемость и связанные с терапией факторы риска для отдельных противоопухолевых препаратов [1, 6]

Сильные независимые индивидуальные факторы риска для развития CIPN — это сахарный диабет, возраст [5] и одновременное воздействие других нейротоксических агентов, таких как а также ранее существовавшая нейропатия.Кроме того, злоупотребление алкоголем, метаболические заболевания, такие как почечная недостаточность, гипотиреоз, дефицит витаминов (например, B ₁ , B ₆ , B ₁₂ ) и ранее существовавшие наследственные невропатии, такие как CMT1A, считаются факторами риска [ 6]. Поиск генетических маркеров, несущих высокий риск развития CIPN, пока безуспешен для использования в клинической практике [7].

Оценка и диагностика CIPN

Симптомы CIPN обычно возникают в течение первых 2 месяцев лечения, прогрессируют во время активного противоопухолевого лечения и затем обычно стабилизируются вскоре после завершения лечения.Однако следует учитывать ухудшение невропатических симптомов после прекращения терапии, называемое «феноменом наката» (например, паклитакселом). Феномен выбега объясняется тем, что лекарства остаются в аксонах нервов после окончания терапии, что приводит к продолжающейся токсичности [8]. Следует признать, что существует значительная вариабельность симптомов в зависимости от используемого агента и индивидуальных факторов риска пациента.

Типичные клинические симптомы являются преимущественно сенсорными и обычно включают акральную боль и парестезию (покалывание, как от иголок), сопровождающиеся аллодинией и гипералгезией («дополнительные симптомы»).Потеря чувствительности проявляется в распределении «по типу перчаток и чулок» и приводит к «минусовым» симптомам, таким как онемение рук и ног, включая нарушение восприятия легкого прикосновения, чувствительности к вибрации и проприоцепции (тест камертона) при клиническом обследовании.

Алкалоиды и таксаны барвинка вызывают невропатию мелких волокон, поражая нервные окончания. В результате пациенты испытывают типичное жжение в ногах и руках и даже стреляющую боль. Снижение восприятия боли, гипералгезия и снижение температуры являются типичными симптомами при клиническом обследовании.Повреждение мелких волокон обычно также проявляется вегетативным поражением, которое может включать боль в животе, запор, постуральную гипотензию, нарушения мочевого пузыря, задержку опорожнения желудка и снижение вариабельности сердечного ритма.

Нейрофизиологическое обследование

Исследования нервной проводимости и электромиография могут быть полезны для характеристики нейропатий (например, аксональной или демиелинизирующей) и предоставить дополнительную информацию. Однако диагноз CIPN предпочтительно основывается на жалобах пациентов (результаты, сообщаемые пациентами, и шкалы оценок) и неврологическом обследовании (функциональные показатели).Постепенное снижение амплитуды потенциала действия сенсорного нерва (потенциал действия сложной мышцы при поражении двигательных волокон) указывает на дегенерацию аксонов и сопровождается нарушением скорости нервной проводимости. Опять же, симптомы пациентов и тяжесть CIPN во время терапии не могут быть адекватно отражены с использованием обычных параметров нервной проводимости. Следует отметить, что при невропатии мелких волокон все результаты, основанные на стандартных нейрофизиологических методах, являются нормальными, и только биопсия кожи (золотой стандарт) может продемонстрировать дегенерацию мелких волокон C (тепло) и Aδ (холод).

Инструменты оценки, включая измерения результатов, сообщаемых пациентами

Доступны различные инструменты, некоторые для клинических испытаний, а некоторые для повседневной клинической практики. Сферы, включенные в инструменты оценки, часто бывают узкими, но предоставляют важную информацию [9]. Многие испытания подтвердили, что измерения исходов, сообщаемые пациентами, выявляют более высокую частоту и тяжесть токсических эффектов, связанных с лечением, чем измерения результатов, сообщаемые клиницистами [10].

Типичный пример измерения результатов, сообщаемых клиницистом, представлен Общими критериями терминологии для нежелательных явлений Национального института рака (NCI-CTCAE).Эта оценка по-прежнему остается наиболее часто используемым инструментом. Клиническая версия шкалы общей невропатии Кавалетти (TNSc) может использоваться с хорошей межэкспертной надежностью. Таким образом, TNS может обнаруживать очень ранние изменения, происходящие в периферической нервной системе, даже на субклиническом уровне.

Оценка результатов, сообщаемых пациентом, включает, например, EORTC CIPN20 и Fact-GOG-NTX12.

EORTC CIPN20. CIPN20 — это вопросник по качеству жизни, состоящий из 20 пунктов, который был разработан для выявления у пациентов ощущения симптомов и функциональных ограничений, связанных с CIPN.CIPN20 имеет три подшкалы: сенсорную, моторную и вегетативную.

Факт-GOG-NT. Этот инструмент из 12 вопросов просит пользователя обвести или отметить одно число в строке, чтобы указать ответ, который относится к последним 7 дням. Формы могут быть заполнены пациентом или опекуном во время пребывания в клинике. Этот тип инструмента также дает лицам, осуществляющим уход, возможность сообщить о своих наблюдениях, если пациент не может легко разговаривать или не хочет сообщать о чем-то, что может повлиять на терапию [1].

Чтобы устранить различия в симптомах между химиотерапевтическими агентами (например, цисплатином и таксанами), были также разработаны различные шкалы, специфичные для химиотерапии [11]. FACT-Taxane состоит как из FACT-General, так и из подшкалы добавленного таксана. Подшкала состоит из 16 пунктов, включая подшкалу нейротоксичности из 11 пунктов и 5 дополнительных вопросов, связанных с таксанами, связанных с последствиями артралгии, миалгии и изменений кожи.

Профилактика CIPN

Фармакологическое вмешательство

На сегодняшний день не найдено подходящего лекарственного средства для эффективного фармакологического предотвращения CIPN.Использование ацетил-L-карнитина, ацетилцистеина, α-липоевой кислоты, амифостина, амитриптилина, кальция / магния, карбамазепина, диэтилдитиокарбамата, глутатиона, гоша-джинки-гана, миноциклина, нимодипина, омега-3, а также жирных кислот и жирных кислот. Витамин Е был исследован в клинических испытаниях для предотвращения периферической невропатии. Однако ни один из них пока не дал положительных результатов [12-24]. Однако результаты следует интерпретировать с осторожностью: исследования в этой области часто недостаточно мощны и разнородны.

Вмешательство под руководством медсестры

Эффективность программы ухода под руководством медсестры в улучшении качества жизни пациентов, получающих адъювантную химиотерапию по поводу рака груди, была исследована в рандомизированном исследовании (стандартная стационарная помощь в сравнении с лечением как в больнице, так и под руководством медсестры). ). Вмешательство включало регулярные телефонные консультации каждые 1-2 недели. На удивление, основная конечная точка различия в баллах FACT-General не была достигнута. Однако были достигнуты различные важные вторичные конечные точки.Таким образом, это исследование показало сложность факторов, влияющих на CIPN, и подчеркнуло потенциальную роль нефармакологических вмешательств, таких как модуляция восприятия боли CIPN [25].

Криотерапия / компрессионная терапия

Для немедикаментозной профилактики CIPN криотерапия с использованием замороженных носков или перчаток представляется эффективной, хотя доказательства все еще недостаточны. В пилотном исследовании с участием 20 пациентов с раком груди, еженедельно получавших паклитаксел, одна конечность охлаждалась, а контралатеральная конечность служила контролем.Процесс переохлаждения снижает температуру кожи на 1,5 ± 0,7 ° C. Степень охлаждения кожи была значимо связана с сохранением амплитуды двигательного нерва через 6 месяцев ( p <0,0005) [26]. Другое исследование с 40 пациентами подтверждает эти наблюдения: при ношении замороженных перчаток и носков на доминирующей стороне в течение 90 минут во время инфузии паклитаксела у пациентов было меньше объективных и субъективных симптомов CIPN по сравнению с недоминантной, нелеченной стороной [27]. Для подтверждения этих результатов необходимы более масштабные исследования, и, в частности, практичность лечения, поскольку замороженные носки и перчатки также могут вызывать значительный дискомфорт.

Еще один защитный эффект можно отметить при компрессионной терапии с использованием хирургических перчаток. В небольшом исследовании с 42 пациентами, получавшими наб-паклитаксел, пациенты действовали как сами контролеры, нося хирургические перчатки на одной руке и оставляя другую руку без перчатки. Рука в перчатке была сжата перчатками на размер меньше. Меньше нейропатия наблюдалась на руке в перчатке по сравнению с рукой без перчатки [28]. Компрессионная терапия использует тот же подход, что и гипотермия, за счет уменьшения кровотока в холодной ткани, поскольку кончики пальцев руки, защищенной перчаткой, имели значительно более низкую температуру, чем рука без перчаток.

Exercise

Ранние исследования предполагают защитный эффект физических упражнений и функциональных тренировок на CIPN, поэтому рекомендуется поощрять пациентов — если нет противопоказаний — укреплять мышцы и улучшать сенсомоторную функцию [6].

Иглоукалывание (профилактика и терапия)

Исследования, изучающие эффективность иглоукалывания для профилактики или лечения CIPN, часто недостаточны и не имеют контрольной группы, и поэтому их недостаточно для поддержки или опровержения его использования.В одноэтапном клиническом исследовании фазы IIa иглоукалывание было полезно для 27 пациентов с раком груди, у которых развился CIPN 2 степени из-за еженедельного приема паклитаксела для предотвращения эскалации CIPN до более высоких степеней (NCI-CTCAE, версия 4.0) [29]. Другое наблюдательное исследование с участием только 10 пациентов с раком груди показало эффективность в снижении вызванной таксаном периферической нейропатической боли [30]. В обоих исследованиях иглоукалывание переносилось хорошо, и пациенты не сообщали о побочных эффектах. Однако результаты исследования неубедительны (также в других группах пациентов) и не позволяют дать положительную рекомендацию.

Лечение CIPN

Эффективные терапевтические возможности для пациентов с установленным CIPN все еще ограничены. Поэтому особое внимание следует уделять началу и тяжести симптомов во время противоопухолевого лечения, чтобы при необходимости снизить дозу или изменить противоопухолевую терапию. Если симптомы и функциональные ограничения проявились, подробный совет пациента необходим и эффективен.

Поведенческие методы

Для уменьшения боли, вызванной CIPN, самоуправляемое онлайн-вмешательство по когнитивному и поведенческому управлению болью PROSPECT (Программа упреждающего самоконтроля для эффектов лечения рака) было успешным в пилотном исследовании с участием 60 пациентов (среднее возраст> 60 лет) [31].В рандомизированных условиях пациенты получали ПРОСПЕКТ или стандартную помощь в течение 8 недель. Пациенты в группе вмешательства (ПРОСПЕКТ) имели большее уменьшение «наихудшей» боли, чем пациенты, получавшие только стандартную помощь.

Exercise

Физические упражнения часто применяются в мультимодальных условиях; поэтому многие пациенты получают это как часть стандартного лечения. Из-за этого факта отсутствуют убедительные научные доказательства его особой полезности в лечении CIPN.Тем не менее, количество исследований, показывающих эффективность физических упражнений и функциональных тренировок (например, вибрационных тренировок), увеличивается [32, 33]. Чтобы улучшить координацию, сенсомоторную функцию и мелкую моторику, тренировку следует начинать не позднее, чем при проявлении CIPN. Было бы целесообразно начинать упражнения в то время, когда начинается лечение потенциально нейротоксического рака [6]. Улучшение физических функций особенно важно для предотвращения истощения и улучшения физических функций с целью предотвращения инвалидности и падений, особенно у пожилых пациентов [3].

Фармакологическое лечение

Поскольку не существует фармакологических вмешательств для уменьшения онемения, парестезии или двигательной слабости, лечение пациентов с хроническим CIPN направлено на уменьшение или облегчение невропатической боли (так называемые плюсовые симптомы).

В перекрестном исследовании Smith et al. [34], дулоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, показал умеренные клинические преимущества у пациентов с болезненным CIPN. В общей сложности 231 пациент, получавший производные платины или таксаны с невропатией ≥1 степени (по шкале NCI-CTCAE) и не менее 4 баллов по шкале нейропатической боли от 0 до 10 баллов, получали дулоксетин или плацебо.Больше пациентов, принимавших дулоксетин, сообщили о значительном уменьшении нейропатической боли (59 против 38%), отметив, что эффект дулоксетина на вызванную платиной невропатическую боль был больше, чем эффект нейропатической боли, вызванной таксаном.

Если лечение дулоксетином не помогло или не показано, противосудорожные препараты или трициклические антидепрессанты могут иметь потенциал для контроля симптомов у пациентов с CIPN. Однако фактических данных конкретно в CIPN все еще недостаточно. Таким образом, подход к лечению аналогичен использованию этих препаратов при других формах нейропатической боли.

Mishra et al. [35] исследовали эффективность амитриптилина, габапентина, прегабалина или плацебо у 120 больных раком с невропатической болью. Во всех 4 группах после вмешательства достигнуто достоверное снижение уровня боли (ВАШ 100 мм). Наиболее выраженное уменьшение нейропатической боли было получено в группе прегабалина (по сравнению с амитриптилином p = 0,003, габапентином p = 0,042 и плацебо p = 0,042).

В исследовании, в котором участвовал 131 пациент, получавший ламотриджин или плацебо после или во время лечения таксанами, алкалоидами барвинка или производными платины, не было выявлено уменьшения невропатической боли.Однако в группе ламотриджина наблюдался заметно высокий процент выбывания [36]. Опиоиды также могут быть полезны для облегчения нейропатической боли, но это было доказано только для нейропатической боли, вызванной другими причинами, кроме противоопухолевой терапии [37, 38].

Местные местные вмешательства могут быть полезны, особенно при поражении мелких волокон периферических нервов. Существенное облегчение боли у 31 из 38 поддающихся оценке пациентов было показано в исследовании II фазы с применением 1% ментолового крема на пораженной области [39]. Поскольку крем с ментолом не имеет отмеченных побочных эффектов и является недорогим, возможно, стоит изучить его использование дополнительно, хотя рандомизированные данные отсутствуют.Исследования, не связанные с CIPN, показали пользу использования пластырей, содержащих 8% капсаицин, у пациентов с болезненными невропатиями [40], и были предприняты попытки попробовать это также у пациентов с CIPN [38]. Местный препарат 4% амитриптилина / 2% кетамина изучался у 462 пациентов в рандомизированном контролируемом исследовании, показавшем, что невропатическая боль, онемение или покалывание не могут быть уменьшены [41].

Однако следует признать, что восприятие нейропатической боли может усугубляться нарушением сна, тревогой, депрессией и центральной сенсибилизацией боли, поэтому необходима целостная концепция лечения.

Заключение

Учитывая растущую распространенность рака, более широкий спектр химиотерапевтических препаратов и долгосрочные побочные эффекты, пациенты с полинейропатией будут иметь множество проблем, а не только физические признаки. Ввиду большого числа и распространенности пациентов полинейропатия как важный побочный эффект противоопухолевого лечения должна рассматриваться как пока неудовлетворенная потребность. Вопросы качества жизни и концепции реабилитации при длительном функциональном дефиците станут будущими направлениями исследований.

Благодарности

Авторы выражают благодарность доктору Камилле Лейтолд и доктору Александре Йенсен за помощь редактора во время подготовки рукописи.

Заявление о раскрытии информации

Берит Джордан: консультативный совет и / или гонорары за презентации для Alexion Pharmaceuticals, Temmler (Hormosan Pharma), Novartis, BioMarin, Merz Pharmaceuticals, Ipsen Pharma и Allergan Anita Margulies. Без раскрытия финансовой информации.

Франциска Ян: консультативный совет и гонорары за презентации для MSD, Amgen, Riemser, Tesaro, Pomme-med и Gyn-Onko Update.Без раскрытия финансовой информации.

Сандра Зауэр: финансовая информация не раскрывается.

Карин Джордан: финансовые интересы, гонорары за докладчика, консультанта или консультанта, гонорары, прямое финансирование исследований: MSD, Merck, Amgen, Hexal, Riemser, Helsinn, Tesaro, Kreussler, Voluntis, Pfizer, Pomme-med, Pharma Mar, Prime Oncology, Onko Update, Annals of Oncology и UpToDate.

Список литературы

1. Парк С.Б., Гольдштейн Д., Кришнан А.В., Лин С.С., Фридлендер М.Л., Кэссиди Дж. И др.Периферическая нейротоксичность, вызванная химиотерапией: критический анализ. CA Cancer J Clin. 2013 ноябрь-декабрь; 63 (6): 419–37.
2. Кандула Т., Фаррар М.А., Кирнан М.К., Кришнан А.В., Гольдштейн Д., Хорват Л. и др. Нейрофизиологические и клинические исходы при невропатии, вызванной химиотерапией, при раке.Clin Neurophysiol. Июль 2017 г .; 128 (7): 1166–75.
3. Уинтерс-Стоун К.М., Хорак Ф., Якобс П.Г., Трубовиц П., Дикманн Н.Ф., Стойлс С. и др. Падения, функционирование и инвалидность среди женщин со стойкими симптомами периферической невропатии, вызванной химиотерапией. J Clin Oncol. 2017 Авг; 35 (23): 2604–12.
4. Хершман Д.Л., Веймер Л.Х., Ван А., Кранвинкель Г., Брафман Л., Фуэнтес Д. и др. Связь между результатами, сообщенными пациентами, и количественными сенсорными тестами для измерения долгосрочной нейротоксичности у выживших после рака груди, получавших адъювантную химиотерапию паклитакселом. Лечение рака груди Res.2011 февраль; 125 (3): 767–74.
5. Хершман Д.Л., Тилл С., Райт Д.Д., Авад Д., Рэмси С.Д., Барлоу В.Е. и др .; Сопутствующие заболевания и риск индуцированной химиотерапией периферической невропатии среди участников клинических испытаний Юго-Западной онкологической группы в возрасте 65 лет и старше. Сопутствующие заболевания и риск индуцированной химиотерапией периферической невропатии среди участников клинических испытаний Юго-Западной онкологической группы в возрасте 65 лет и старше.J Clin Oncol. 2016 сентябрь; 34 (25): 3014–22.
6. Джордан К., Фейер П., Хёллер У., Линк Х., Вёрманн Б., Ян Ф. Поддерживающее лечение пациентов с раком. Dtsch Arztebl Int. Июль 2017 г .; 114 (27-28): 481–7.
7. Аргириу А.А., Бруна Дж., Дженаццани А.А., Кавалетти Г.Периферическая нейротоксичность, вызванная химиотерапией: управление, основанное на фармакогенетике. Nat Rev Neurol. 2017 август; 13 (8): 492–504.
8. Персонал Н.П., Гризольд А., Гризольд В., Виндебанк А.Дж. Периферическая невропатия, вызванная химиотерапией: текущий обзор. Энн Нейрол. 2017 июнь; 81 (6): 772–81.
9. Paice JA. Клинические проблемы: периферическая нейропатия, вызванная химиотерапией. Semin Oncol Nurs. 2009 May; 25 (2 Suppl 1): S8–19.
10. Джордан К., Аапро М., Кааса С., Рипамонти С.И., Скотте Ф., Штрассер Ф. и др.Документ с изложением позиции Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по поддерживающей и паллиативной помощи. Энн Онкол. 2018 Янв; 29 (1): 36–43.
11. Селла Д., Петерман А., Хадженс С., Вебстер К., Соцински М.А. Измерение побочных эффектов терапии таксанами в онкологии: функциональная оценка терапии рака таксаном (FACT-taxane).Рак. 2003 август; 98 (4): 822–31.
12. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G и др .; Американское общество клинической онкологии. Профилактика и лечение вызванной химиотерапией периферической нейропатии у выживших после рака у взрослых: руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии.J Clin Oncol. 2014 июн; 32 (18): 1941–67.
13. Guo Y, Jones D, Palmer JL, Forman A, Dakhil SR, Velasco MR, et al. Пероральная альфа-липоевая кислота для предотвращения периферической нейропатии, вызванной химиотерапией: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Поддержка лечения рака. 2014 Май; 22 (5): 1223–31.
14. фон Делиус С., Экель Ф., Вагенпфейл С., Майр М., Сток К., Куллманн Ф. и др. Карбамазепин для профилактики нейротоксичности, связанной с оксалиплатином, у пациентов с распространенным колоректальным раком: окончательные результаты рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования фазы II. Инвестируйте в новые лекарства.2007 Апрель; 25 (2): 173–80.
15. Гандара Д.Р., Наххас В.А., Адельсон М.Д., Лихтман С.М., Подчаски Е.С., Янович С. и др. Рандомизированная плацебо-контролируемая многоцентровая оценка диэтилдитиокарбамата для химической защиты от токсичности, вызванной цисплатином. J Clin Oncol. 1995 Февраль; 13 (2): 490–6.
16. Leal AD, Qin R, Atherton PJ, Haluska P, Behrens RJ, Tiber CH и др .; Альянс клинических исследований в онкологии. Северо-Центральная группа по лечению рака / Альянс, испытание N08CA — использование глутатиона для профилактики периферической невропатии, индуцированной паклитакселом / карбоплатином: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование фазы 3.Рак. 2014 июн; 120 (12): 1890–7.
17. Schloss JM, Colosimo M, Airey C, Masci P, Linnane AW, Vitetta L. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, оценивающее эффективность перорального приема витаминов группы B в предотвращении развития периферической невропатии, вызванной химиотерапией (CIPN).Поддержка лечения рака. 2017 Янв; 25 (1): 195–204.
18. Hershman DL, Unger JM, Crew KD, Till C, Greenlee H, Minasian LM, et al. Двухлетние тенденции развития нейропатии, вызванной таксаном, у женщин, участвовавших в рандомизированном исследовании ацетил-L-карнитина (SWOG S0715). J Natl Cancer Inst. 2018 июн; 110 (6): 669–76.
19. Альберс Дж. В., Чаудри В., Кавалетти Дж., Донхауэр Р. К.. Вмешательства для предотвращения нейропатии, вызванной цисплатином и родственными соединениями. Кокрановская база данных Syst Rev.2014 Март; (3): CD005228.
20. Каутио А.Л., Хаанпяя М., Леминен А., Калсо Э., Каутиайнен Х., Саарто Т.Амитриптилин в профилактике невропатических симптомов, вызванных химиотерапией. Anticancer Res. Июль 2009 г., 29 (7): 2601–6.
21. Джордан Б., Ян Ф., Бекманн Дж., Унверзагт С., Мюллер-Тидоу С., Джордан К. Инфузии кальция и магния для предотвращения периферической нейротоксичности, вызванной оксалиплатином: систематический обзор.Онкология. 2016; 90 (6): 299–306.
22. Курияма А., Эндо К. Гошаджинкиган для профилактики периферической невропатии, вызванной химиотерапией: систематический обзор и метаанализ. Поддержка лечения рака. 2018 Апрель; 26 (4): 1051–9.
23. Пахман Д.Р., Доктер Т., Зекан П.Дж., Фрут Б., Радди К.Дж., Та ЛЕ и др.Пилотное исследование миноциклина для профилактики паклитаксел-ассоциированной невропатии: исследование ACCRU RU221408I. Поддержка лечения рака. 2017 ноя; 25 (11): 3407–16.
24. Гхорейши З., Исфахани А., Джазайери А., Джалали М., Голестан Б., Айромлоу Х. и др. Омега-3 жирные кислоты защищают от периферической невропатии, вызванной паклитакселом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.BMC Рак. 2012 Август; 12 (1): 355.
25. Lai XB, Ching SS, Wong FK, Leung CW, Lee LH, Wong JS и др. Программа медсестры для пациентов с раком груди в дневном центре химиотерапии: рандомизированное контролируемое исследование. Рак Nurs. 2019 Янв / Фев; 42 (1): 20–34.
26. Сундар Р., Бандла А., Тан С.С., Ляо Л.Д., Кумаракуласингхе Н.Б., Джеясекхаран А.Д. и др.Гипотермия конечностей для предотвращения индуцированной паклитакселом периферической невропатии у пациентов с раком молочной железы: пилотное исследование. Фасад Онкол. 2017 Янв; 6: 274.
27. Ханай А., Исигуро Х., Созу Т., Цуда М., Яно И., Накагава Т. и др. Влияние криотерапии на объективные и субъективные симптомы невропатии, вызванной паклитакселом: проспективное самоконтролируемое исследование.J Natl Cancer Inst. 2018 февраль; 110 (2): 141–8.
28. Tsuyuki S, Senda N, Kanng Y, Yamaguchi A, Yoshibayashi H, Kikawa Y, et al. Оценка эффекта компрессионной терапии с использованием хирургических перчаток на периферическую невропатию, вызванную паклитакселом, связанного с наночастицами, связанного с альбумином: многоцентровое исследование фазы II, проведенное группой изучения рака груди Камигата.Лечение рака груди Res. 2016 ноя; 160 (1): 61–7.
29. Бао Т., Сейдман А.Д., Пилсон Л., Вертосик Э., Чен Х, Виккерс А.Дж. и др. Фаза IIA испытания иглоукалывания для уменьшения тяжести индуцированной химиотерапией периферической нейропатии во время неоадъювантной или адъювантной еженедельной химиотерапии паклитакселом у пациентов с раком груди.Eur J Cancer. 2018 сен; 101: 12–9.
30. Jeong YJ, Kwak MA, Seo JC, Park SH, Bong JG, Shin IH и др. Иглоукалывание для лечения вызванной таксаном периферической нейропатии у пациентов с раком молочной железы: пилотное исследование. Evid Based Complement Alternat Med. 2018 Октябрь; 2018: 5367014.
31. Кнёрл Р., Смит Е.М., Бартон Д.Л., Уильямс Д.А., Холден Дж. Э., Краусс Дж. К. и др.Самостоятельные онлайн-когнитивные поведенческие стратегии для индуцированной химиотерапией периферической нейропатии: многоцентровое, пилотное, рандомизированное испытание, контролируемое списком ожидания. J Pain. 2018 Апрель; 19 (4): 382–94.
32. Kleckner IR, Kamen C, Gewandter JS, Mohile NA, Heckler CE, Culakova E, et al.Влияние упражнений во время химиотерапии на периферическую невропатию, вызванную химиотерапией: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Поддержка лечения рака. 2018 Апрель; 26 (4): 1019–28.
33. Schönsteiner SS, Bauder Mißbach H, Benner A, Mack S, Hamel T., Orth M, et al. Рандомизированное исследовательское исследование фазы 2 с участием пациентов с периферической нейропатией, связанной с химиотерапией, оценивало тренировку с вибрацией всего тела в качестве дополнения к интегрированной программе, включающей массаж, пассивную мобилизацию и физические упражнения.Exp Hematol Oncol. 2017 Февраль; 6 (1): 5.
34. Smith EM, Pang H, Cirrincione C, Fleishman S, Paskett ED, Ahles T и др .; Альянс клинических исследований в онкологии. Влияние дулоксетина на боль, функцию и качество жизни среди пациентов с вызванной химиотерапией болезненной периферической нейропатией: рандомизированное клиническое исследование.ДЖАМА. 2013 Апрель; 309 (13): 1359–67.
35. Мишра С., Бхатнагар С., Гоял Г.Н., Рана С.П., Упадхья С.П. Сравнительная эффективность амитриптилина, габапентина и прегабалина при нейропатической боли при раке: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Hosp Palliat Care.2012 Май; 29 (3): 177–82.
36. Рао Р. Д., Флинн П. Дж., Слоан Дж. А., Вонг Г. Ю., Новотны П., Джонсон Д. Б. и др. Эффективность ламотриджина в лечении периферической нейропатии, вызванной химиотерапией: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3, N01C3. Рак. 2008 июн; 112 (12): 2802–8.
37. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутюнян С., Макникол Э., Барон Р., Дворкин Р.Х. и др. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Lancet Neurol. 2015 фев; 14 (2): 162–73.
38. Кавалетти Дж., Мармироли П.Варианты фармакотерапии для лечения периферической нейротоксичности, вызванной химиотерапией. Эксперт Opin Pharmacother. 2018 Февраль; 19 (2): 113–21.
39. Фэллон М. Т., Стори Д. Д., Кришан А., Вейр С. Дж., Митчелл Р., Флитвуд-Уокер С. М. и др. Невропатическая боль, связанная с лечением рака: доказательство концепции исследования с ментолом — агонистом TRPM8.Поддержка лечения рака. 2015 Сен; 23 (9): 2769–77.
40. Симпсон Д.М., Робинсон-Папп Дж., Ван Дж., Стокер М., Джейкобс Х., Снайдер Р. Дж. И др. Капсаицин 8% пластырь при болезненной диабетической периферической нейропатии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Pain. 2017 Янв; 18 (1): 42–53.
41. Gewandter JS, Mohile SG, Heckler CE, Ryan JL, Kirshner JJ, Flynn PJ и др.Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы III местного применения амитриптилина и кетамина для лечения периферической невропатии, вызванной химиотерапией (CIPN): исследование CCOP Университета Рочестера с участием 462 выживших после рака. Поддержка лечения рака. 2014 июл; 22 (7): 1807–14.

---

Автор Контакты

Проф.K. Jordan

Кафедра гематологии, онкологии и ревматологии Гейдельбергского университета

Im Neuenheimer Feld 400

DE – 69120 Heidelberg (Германия)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 11 февраля 2019 г.
Дата принятия: 13 марта 2019 г.
Опубликована онлайн: 10 апреля 2019 г.
Дата выпуска: апрель 2019 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 0
Количество столов: 1

ISSN: 1661-3791 (печатный)
eISSN: 1661-3805 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BRC

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

.