Острый аппендицит у детей: Острый аппендицит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение аппендицита у ребенка в Москве в клинике для детей и подростков «СМ-Клиника»

Аппендицит у детей. Причины возникновения

Аппендицит у детей – это экстренное состояние: если не оказать своевременную медицинскую помощь, то это может привести к тяжелым осложнениям и гибели ребенка.

Аппендикс находится в самом начале толстой кишки и отходит от ее отдела, который называется слепой кишкой. Операция по поводу острого аппендицита – аппендэктомия – является одним из самых распространенных хирургических вмешательств в детской хирургии.

Часто родители употребляют не совсем правильный термин «воспаление аппендицита у ребенка». Итак, прежде чем обсуждать дальше заболевание, запомним: «аппендикс» – орган, «аппендицит» – воспаление в нем.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но чаще у детей. Малыши до трех лет страдают им относительно редко. По данным российской Ассоциации детских хирургов, распространенность патологии в этой возрастной группе составляет 8%.

Заболеваемость начинает расти после 7 лет и достигает пика в 9–12 лет. В целом острый аппендицит в России диагностируют у 3–6 детей из тысячи в год. У мальчиков и девочек он встречается примерно одинаково часто. Зарубежные эксперты приводят похожую статистику. Например, в США ежегодно диагностируют около 70 тысяч случаев острого аппендицита. Заболеваемость до 4 лет составляет 1–4 случая на 10 тысяч детей, в группе от 10 до 17 лет – 25 случаев на 10 тысяч. Хирурги удаляют аппендикс в течение жизни у 7% американцев.

Причины

Аппендикс – небольшой отросток кишечника длиной около 10 см. В норме он находится в правой части живота снизу (так называемой подвздошной области), но его длина и положение могут варьироваться. Раньше его считали «ненужным» органом, чем-то вроде атавизма. В настоящее время известно, что он выполняет две функции:

• Это иммунный орган. В аппендиксе есть лимфоидная ткань, и он является чем-то вроде миндалин в кишечнике
• В червеобразном отростке накапливаются полезные бактерии, и он «перезагружает» кишечную микрофлору после кишечных инфекций

Если удалить аппендикс, то это никак не повлияет на работу организма и состояние здоровья. Возможно, это и к лучшему: ведь во время острого аппендицита нужно срочно ликвидировать очаг воспаления, чтобы не допустить тяжелых осложнений.

Так в чем же основные причины аппендицита у детей? Хотя заболевание и встречается очень часто, точные причины и механизмы его развития до конца не ясны. Есть несколько теорий:

• Обструктивная теория гласит, что воспаление развивается, когда просвет отростка перекрывается – чаще всего гиперплазированной лимфоидной тканью (по аналогии с увеличением аденоидов) или плотными каловыми массами. В свою очередь, к гиперплазии лимфоидной ткани может привести обезвоживание или вирусные инфекции.
• Инфекционная теория в качестве основного аргумента приводит то, что иногда случаи острого аппендицита возникают в виде своего рода вспышек.
• Наследственная теория появилась, когда было замечено, что, вероятно, риск повышен, если ранее аппендицит был диагностирован у родственников первой линии родства.

Точная причина заболевания до сих пор неясна, но это не мешает детским хирургам успешно лечить острый аппендицит у детей.

Патогенез

Согласно господствующим на данный момент представлениям, изначально проблему вызывает закупорка червеобразного отростка. В итоге в нем начинают размножаться бактерии, и он растягивается. В нем развивается венозный застой, ишемия (нарушение кровоснабжения). Это и становится причиной воспаления. В свою очередь, оно может прогрессировать до некроза и гангрены. Возникает перфорация аппендикса: в его стенке образуется сквозное отверстие. Это приводит к опасному состоянию – воспалению листков брюшины  (перитониту). После перфорации симптомы на время уменьшаются, потому что в аппендиксе снижается давление. Но это мнимое улучшение. 

По мере того как воспаление в аппендиксе усиливается, на его поверхности появляется воспалительная жидкость – экссудат. Она раздражает богатую нервными окончаниями тонкую оболочку внутри брюшной полости – брюшину. Из-за этого боль становится сильнее и локализуется – она более четко ощущается внизу справа. А врач во время осмотра ребенка обнаруживает симптомы раздражения брюшины.

Классификация

Аппендицит бывает острым и хроническим. Чаще всего врачам приходится иметь дело с первым. Он развивается быстро. Хронический аппендицит представляет собой вялотекущее воспаление. В этой статье мы будем преимущественно говорить об остром аппендиците. Он делится на следующие типы, в зависимости от того, какие изменения происходят в червеобразном отростке:

1. Недеструктивный – его еще называют простым или катаральным. При этом воспаление поверхностное, затрагивает только слизистую оболочку. Этот тип отражает начальные этапы воспалительного процесса, и его сложнее всего диагностировать.

2. Деструктивный аппендицит делится на две разновидности:

• Флегмонозный – гнойное воспаление в аппендиксе.
• Гангренозный – когда в стенке червеобразного отростка уже развивается некроз и гангрена.

Кроме того, в зависимости от того,

развились ли осложнения, выделяют две формы аппендицита:

• неосложненную
• осложненную

Симптомы

Детские хирурги часто называют острый аппендицит одним из самых простых и в то же время одним из самых сложных диагнозов. Действительно, он может скрываться под маской целого ряда других заболеваний. Если у врача возникают сомнения, то он не спешит сразу выполнить  аппендэктомию, а на некоторое время оставляет его в клинике и наблюдает за его состоянием. Если симптомы усиливаются и клиническая картина становится явной – сразу проводят операцию.

Родителям важно знать, что не столько важны какие-то «особые» признаки аппендицита у детей, сколько то, в каком порядке появляются симптомы:

1. Обычно сначала начинается боль в животе.

   Поначалу ребенок не может сказать, в каком именно месте она беспокоит. В старшем возрасте спустя некоторое время боль обычно «спускается» в правую подвздошную область, а у маленького ребенка может всё время болеть весь живот или область вокруг пупка. Боли при аппендиците у детей грудного возраста сложно распознать, потому они не могут рассказать, что их беспокоит. Вместо этого ребенок становится капризным, отказывается от еды, не дает дотронуться до живота.

2. Вслед за болью приходят такие симптомы, как отказ от еды, тошнота, рвота.

3. Если после этого взрослые пытаются ощупать живот ребенка, то это оказывается для него очень болезненным.

4. Впоследствии повышается температура – обычно от 37,7 до 38,3° C.

Симптомы аппендицита у подростков распознать проще, потому что они более явные, и в старшем возрасте ребенок может подробнее о них рассказать.

Часто острый аппендицит приходится отличать от вирусных гастроэнтеритов, и при этих заболеваниях последовательность отличается: обычно сначала появляется рвота, и уже только после нее боль в животе и частый жидкий стул. Но самодиагностикой в любом случае заниматься не следует. Необходимо сразу обратиться к врачу.

Когда необходимо обращаться к врачу?

При симптомах, перечисленных выше, лучше сразу обратиться к врачу, а если ребенок чувствует себя очень плохо – вызвать «скорую помощь». Особенно должны насторожить интенсивные и усиливающиеся боли в животе. Если симптомы не сильные, можно обратиться к педиатру: обнаружив у ребенка проявления так называемого острого живота, он сразу пригласит для его осмотра детского хирурга.

Возможные осложнения

Если не провести своевременного хирургического лечения, то аппендикс может разорваться, и это приведет к одному из двух осложнений:

• Абсцесс – ограниченное скопление гноя и очаг инфекции в брюшной полости
• Перитонит – разлитое воспаление в брюшной полости

Вероятность того, что червеобразный отросток разорвется, весьма высока: это происходит примерно у 90% детей до двух лет и у 65% детей до пяти лет. Риск перфорации аппендикса у детей в течение 24 часов от возникновения первых симптомов, по некоторым данным, составляет 7,7%, а в течение 72 часов это произойдет практически со стопроцентной вероятностью.

Методы диагностики

Острый аппендицит – по большей части клинический диагноз. Врач устанавливает его после осмотра ребенка. Он пальпирует (ощупывает) живот, выявляет болезненность, напряжение мышц пресса, симптомы раздражения брюшины. Самый знаменитый из этих симптомов, которому в первую очередь обучают всех студентов медицинских ВУЗов – симптом Щеткина-Блюмберга.

Если медленно надавить пальцами на брюшную стенку, а потом резко отпустить, то это приводит к тому, что раздраженные листки брюшины «отлепляются» друг от друга, и возникает сильное болевое ощущение.

Назначают общий анализ крови: в нем обнаруживают повышенный уровень лейкоцитов.

Диагностика аппендицита у детей зачастую сложна, потому что под его симптомами нередко скрываются такие заболевания, как вирусные гастроэнтериты, инвагинация кишечника, болезнь Крона, дивертикул Меккеля, поджелудочная (панкреатическая) колика, семейная средиземноморская лихорадка.

Если диагноз неясен, то могут быть назначены такие методы диагностики, как УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Как мы уже упоминали выше, при неясной клинической картине хирург может оставить ребенка в стационаре на некоторое время, понаблюдать за ним, назначить антибиотики.

При сильных сомнениях хирург, скорее всего, примет решение оперировать, и это правильно: лучше перестраховаться, чем ничего не делать и тем самым допустить угрозу для жизни пациента. Также в сомнительных случаях может быть проведена диагностическая лапароскопия: врач вводит в брюшную полость через прокол инструмент с видеокамерой (лапароскоп), осматривает ее, и это помогает разобраться, есть ли необходимость в операции.  

Методы лечения

Острый аппендицит лечат путем удаления аппендикса – аппендэктомии. Его отсекают у основания, а оставшееся в кишке отверстие закрывают кисетным швом. Такую операцию проводят в экстренном порядке. Классически она выполняется через небольшой косой разрез в правой подвздошной области, но современные хирурги всё чаще прибегают к лапароскопическим вмешательствам – через проколы в брюшной стенке. Операция может длиться от 30 минут до 1,5 часа. Ее умеет выполнять каждый детский хирург – обычно это самое первое вмешательство, которому обучают начинающих врачей данной специальности.

Если аппендицит был неосложненным, то ребенок проводит в стационаре одну ночь, и его выписывают домой. Если же червеобразный отросток был перфорирован, то придется провести в клинике около пяти суток и получать лечение антибиотиками.

Прогноз

Если лечение проведено своевременно, то прогноз обычно благоприятный. Погибает 0,1% детей (один из тысячи), в 3% случаев после хирургического вмешательства развиваются те или иные осложнения. Если же операция выполнена после разрыва аппендикса, то частота осложнений составляет 10–15%. Такие ситуации чаще всего встречаются у детей младше двух лет, так как у них заболевание сложнее диагностировать своевременно.

Профилактика

Так как причины развития заболевания до конца не изучены, то и специальной профилактики аппендицита не существует. Рекомендуется полноценное здоровое питание с преобладанием продуктов растительного происхождения, профилактика запоров. Нельзя бесконтрольно использовать антибиотики.

Главное

• Острый аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка (аппендикса) и является одним из самых распространенных хирургических заболеваний у детей.
• Причины заболевания до конца не известны. Считается, что важную роль играет обструкция аппендикса плотными каловыми массами и гиперплазированной (увеличенной в объеме) лимфоидной тканью.
• Основные проявления острого аппендицита: боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Но они неспецифичны и встречаются при многих других заболеваниях.
• При подозрительных симптомах нужно сразу показать ребенка врачу.
• Лечением и диагностикой острого аппендицита занимаются детские хирурги. Обычно диагноз можно установить по результатам осмотра ребенка.
• При остром аппендиците показано хирургическое удаление червеобразного отростка – аппендэктомия. Ее можно выполнить через разрез или проколы в брюшной стенке (лапароскопически).
• Прогноз благоприятный, если операция выполнена своевременно. Чем позже начато лечение, тем выше риск серьезных осложнений.
• Специальных мер профилактики не существует.

Источники:

1. Смирнов А.К., Бойко А.В., Елькова Д.А. Острый аппендицит у детей // Scientist, 2022
2. Бархатова Н.А. Острый аппендицит и абдоминальный сепсис у детей // Педиатрический вестник Южного Урала, 2016
3. Бржозовский А.Г.Аппендицит: моногр. // Куйбышевский государственный медицинский институт, 2021
4. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней // Медицина, 2017
5. Колесов В.И. Острый аппендицит // Книга по Требованию, 2020

Аппендицит у детей.

Симптомы, диагностика, лечение – статьи о здоровье

10.11.2022

Когда у ребенка начинает болеть живот, не стоит списывать со счетов возможность воспаления аппендикса. Старайтесь по возможности быстро попасть на приём к вашему врачу, чтобы он провел осмотр и подтвердил или опроверг ваши опасения. Острый аппендицит чаще всего возникает именно у детей.

Перед врачами задача о постановке диагноза при болях в животе всего усложняется в разы, если перед ними маленький пациент. Ребенок часто просто не может подробно рассказать о характере и очаге боли, у него болит все и очень сильно.

Воспаление аппендикса чаще всего наблюдается у детей в возрасте 9-13 лет – 13-20%. Реже всего у дошкольников, всего в 10-12 % случаев. Чаще всего 70-75% это подростковый возраст 14-19 лет. У грудных детей воспаление аппендикса возникает крайне редко. Причиной этому является незрелость их пищеварительной системы.

Причины

С точной уверенностью сказать, по какой именно причине возник аппендицит у того или иного ребенка, нельзя. В одном врачи уверены точно: чтобы произошло воспаление аппендикса, в кишечнике обязательно должны присутствовать бактерии, а также просвет отростка слепой кишки должен быть закупорен. Только при одновременном наличии этих двух условий и возникает аппендицит.

Закупорка червеобразного отростка происходит из-за чрезмерного поедания семечек, косточек или попадающих в просвет каловых масс.

Также медики выделяют несколько причин, по которым также может возникнуть воспаление аппендикса: низкий иммунитет, частые простуды, инородные предметы или гельминты (глисты), попавшие в кишечник.

Симптомы

У детей до 3 лет с самого начала заболевания можно заметить отклонения в поведении: они отказываются есть, капризничают, плохо спят и становятся заметно менее активными. Малыши не смогут сказать вам, где именно болит. Они будут показывать на весь живот, утверждая, что больно везде. Наиболее сильную реакцию малыша можно наблюдать в первую ночь после начала воспалительного процесса, его сон будет очень беспокойным, с периодическими просыпаниями и вскрикиваниями. А также при случайномдотрагивании до животика в области пупка. Боль может усиливаться при одевании или наклоне вправо, лежании на правом боку.

Обратите внимание, что при воспалении аппендикса малыша может тошнить и рвать, также может присутствовать диарея, при этом в кале часто присутствует некоторое количество слизи. Реже бывает просто задержка стула. Сильные боли в животе будут сопровождаться также болезненностью при мочеиспускании. О воспалительном процессе будет говорить и высокая температура, которая может подняться вплоть до 40°. Хотя у детей, находящихся на грудном вскармливании температура часто не поднимается выше 37,5° достаточно долгое время.

В виду особенностей строения кишечника, аппендицит очень редко возникает у детей, не достигших 2-хлетнего возраста.

Если же ребенок постарше, то он уже более или менее четко и ясно способен сказать маме, когда у него начал болеть живот. При этом по его обычному поведению нельзя будет заметить каких-либо изменений. Дети старше 3 лет находятся уже в более осознанном возрасте, поэтому могут указать, где именно локализовалась боль. Если болезненная область находится около пупка, немного выше его – это только начало воспаления аппендикса. Все намного серьезнее, если болит низ живота, ближе к правому боку. При движении боли могут становиться значительно сильнее, а также, если лежать на правом боку. Ребенок может сказать какую боль он испытывает: сильную острую или ноющую тупую.

Самыми первыми признаками аппендицита в таком случае будет вялость, рвота и тошнота. У детей старше 3 лет диарея маловероятна, скорее просто задержка стула, но не запор. Повышение температуры тела в пределах 38-39° также является показателем протекания воспалительного процесса в детском организме.

Диагностика аппендицита

Распознавание аппендицита у детей требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости – инструментального обследования.

Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области. У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна.

Также выполняется общий анализ крови и мочи. У девушек детородного возраста в программу обследования входит консультация детского акушера-гинеколога.

При проведении УЗИ брюшной полости удается выявитть расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке.

У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или компьютерной томографии брюшной полости.

Лечение

Воспаление аппендикса лечится только хирургическим путем, удалением отростка слепой кишки при проведении лапароскопии. Во время этой операции делаются небольшие надрезы на животе, через которые и удаляется закупоренный орган.

Многие пациенты обращаются за квалифицированной медицинской помощью практически в последний момент. Столь халатное отношение к своему здоровью и является частой причиной возникновения различных осложнений после операций, иногда и во время её проведения.

Самым распространенным осложнением является нагноение раны. Такая форма возникает в основном из-за того, что не весь гной был достаточно хорошо удален из брюшной полости после разрыва аппендикса. В результате в организме остаются микробы, вызывающие подобное осложнение. Для лечения подобной проблемы пациентам назначают антибиотики широкого спектра, снимают швы и промывают рану. На её края помещаются специальные повязки, пропитанные антибактериальными растворами и лекарственными препаратами. Длительность таких манипуляций и устранения осложнений напрямую зависит от стадии нагноения и её формы.

Педиатрический аппендицит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это хирургическая неотложная помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии. Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, поскольку со временем частота разрывов увеличивается. В этом упражнении рассматривается, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как его правильно оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Объясните, когда следует подозревать детский аппендицит.

• Укажите обследования, которые следует проводить при подозрении на аппендицит у детей.

• Опишите лечение детского аппендицита.

• Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и минимизации надзора, что ведет к более ранней диагностике и лечению и лучшим результатам для детей с аппендицитом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, вовлекающий червеобразный отросток. Это хирургическая неотложная помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии . Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, потому что со временем частота разрывов увеличивается.[1][2][3]

Этиология

Причиной аппендицита является закупорка червеобразного отростка либо воспалением стенки, либо каловым камнем.[4][5]

• Фекалиты (твердый стул)

• Аппендиколиты (кальцинированные отложения)

• Лимфоидная гиперплазия: аппендикс содержит большие массы лимфоидной ткани в слизистой и подслизистой оболочке, что приводит к гиперплазии и поэтому развивается при люминальной обструкции.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется до 250 000 случаев аппендицита. Предполагаемый пожизненный риск составляет 12% для мужчин и 25% для женщин. Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 19 лет.

Патофизиология

Обструкция просвета может вызвать повышение давления внутри просвета. Аппендикс продолжает выделять слизистую жидкость, что приводит к растяжению аппендикса. За вздутием следует ишемия органов, избыточный бактериальный рост и возможная перфорация. Это прогрессирующий процесс, при котором симптомы пациента ухудшаются в течение болезни, пока не произойдет перфорация.[6]

Имейте в виду, что пациент может почувствовать временное облегчение из-за снижения внутрипросветного давления, но впоследствии ему станет хуже из-за развития перитонита.

Анамнез и медицинский осмотр

Наиболее частым симптомом аппендицита является острая боль в животе. Околопупочная, центральная или эпигастральная боль в животе обычно развивается после неспецифических симптомов. Затем боль мигрирует в правый нижний квадрант живота. Если развивается тошнота, это обычно происходит после появления боли. Дизурия или гематурия могут возникать из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям. Хотя анорексия распространена, она присутствует не всегда.

Имейте в виду, что типичные проявления являются исключением, а не правилом, особенно у детей. Обычный анамнез — нетипичные или неопределенные симптомы, такие как диффузная боль в животе, возможно связанная с рвотой, и субфебрильная температура. Наличие диареи может задержать постановку диагноза, если симптомы ошибочно приняты за гастроэнтерит, а не за аппендицит.

Клиническая картина зависит от анатомического положения воспаленного отростка:

• Ретроцекальный отросток может проявляться болью в спине или в боку.

• Тазовый отросток может проявляться болью в надлобковой области

• Длинный отросток может проявляться болью в правом подреберье или левом нижнем квадранте.

Физикальное обследование

Болезненность в правом нижнем квадранте в точке МакБернея (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости). Болезненность в этой области, пожалуй, самый полезный клинический признак.

Рецидивирующая болезненность и непроизвольная защита могут свидетельствовать о перитоните.

Симптом Ровсинга – боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при пальпации левого нижнего квадранта.

Признаком поясничной мышцы является усиление боли в RLQ, когда пациент лежит на левом боку, в то время как врач пассивно разгибает правую ногу пациента в бедре с выпрямленными обоими коленями.

Обтураторный признак — усиление боли в правом правом квадранте, когда пациент лежит на спине, и врач вращает правую ногу внутрь и наружу, когда она согнута в бедре.

Имейте в виду, что наличие или отсутствие любого из этих признаков недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

Обратите внимание, что ректальное исследование не дает никакой дополнительной информации при оценке аппендицита.

Ни один из признаков анамнеза или физикальных данных не может достоверно диагностировать или исключить диагноз аппендицита.

Оценка

Врачи должны интерпретировать лабораторные оценки в связи с историей болезни пациента и результатами медицинского осмотра. Хотя результаты лабораторных исследований могут помочь в подтверждении клинического диагноза, они не могут заменить хороший анамнез и физикальное обследование.[3][7][8]

Количество лейкоцитов (WBC)

Хотя увеличение количества лейкоцитов в периферической крови со сдвигом влево может быть самым ранним маркером воспаления, его наличие или отсутствие недостаточно для диагностики или исключения острого аппендицита. Многие пациенты с гастроэнтеритом, брыжеечным аденитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и многими другими состояниями имеют повышенный уровень лейкоцитов. Нормальный уровень лейкоцитов также не редкость у пациентов с аппендицитом.

Анализ мочи

Анализ мочи обычно нормальный, но может быть не связан с воспаленным аппендиксом, расположенным на мочеточнике или мочевом пузыре.

Диагностика

Аппендицит — это клинический диагноз. Визуализация может не требоваться повсеместно и может быть ненужной, когда диагноз ясен. Визуализация особенно полезна в сомнительных случаях, например, у пациенток детородного возраста. Рассмотрите возможность получения хирургической консультации перед визуализацией, особенно у пациентов с типичными проявлениями. Консультация не должна быть отложена для тестирования.

УЗИ (США)

Растет использование ультразвука, особенно у детей, у которых наиболее высок риск ионизирующего излучения. Преимущества включают более низкую стоимость по сравнению с другими методами визуализации и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Однако это зависит от оператора.

Визуализация утолщенного несжимаемого аппендикса диаметром более 6 мм является диагностической . Если УЗИ не является диагностическим, требуется дополнительная визуализация с помощью КТ или МРТ, особенно во время беременности. На практике положительный результат УЗИ можно использовать для уменьшения использования компьютерной томографии. Однако отрицательного или недиагностического результата недостаточно, чтобы исключить аппендицит. В детородном возрасте полезно исключить тубоовариальный абсцесс.

КТ

КТ брюшной полости и таза считается методом выбора для окончательной оценки пациентов, проходящих обследование на предмет возможного аппендицита. Однако серьезной проблемой при КТ является радиационное облучение, особенно у детей. Таким образом, практикующие врачи должны использовать эти сканирования с осторожностью. Для снижения дозы облучения у детей было предложено КТ ограниченного диапазона. Могут быть обнаружены следующие признаки:

• Расширенный аппендикс более 6 мм с утолщенной стенкой (более 2 мм)

• Пери-апендицеальное воспаление (Peri-Appendiceal Fat Landing)

• Appendicolith

• Appendiceal или Abscess

• Free

9004 If. If-iSIGER. Отсутствие. вне.

МРТ

МРТ — это надежный метод, который особенно полезен для беременных женщин и детей, когда УЗИ не дает результатов. Поскольку внутривенный (в/в) гадолиний может проникать через плаценту, его не следует применять во время беременности. Также пациентам с почечной недостаточностью не следует вводить гадолиний внутривенно.

Следующие факторы Ограничение МРТ Использование МРТ:

• Более высокая стоимость

• больше времени, необходимого для получения изображений

• Квалифицированный рентгенолог, необходимый для интерпретации MRI

• Недоступные

9004, также MRI. не является тестом выбора для нестабильных пациентов и детей младшего возраста, которым может потребоваться седация. В последние годы была оценена полезность быстрой МРТ без контрастных веществ или седативных средств для диагностики педиатрического аппендицита.

Лечение/управление

Если практикующие врачи обследуют пациента на наличие аппендицита, они также должны получить раннюю хирургическую консультацию. [9][10]

Ничего не давать через рот (НПО).

Внутривенно ввести изотонический кристаллоидный раствор.

Рекомендуется профилактика антибиотиками, которая охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, а также анаэробы ( Bacteroides fragilis и Escherichia coli ). Тем не менее, его введение должно быть согласовано с хирургической службой, чтобы гарантировать, что высокие уровни антибиотиков совпадают с операцией.

Лечение неперфоративного аппендицита цефокситином или цефотетаном.

In a perforated appendicitis consider the following choices:

• Carbapenem

• Ticarcillin-clavulanate

• Piperacillin-tazobactam

• Ampicillin-sulbactam

• Provide adequate analgesia

The primary лечение аппендицита — хирургическое. Врачи должны принимать оперативные решения, консультируясь с хирургической службой, и они должны обсуждать риски и преимущества с пациентами или их семьями.

Лапароскопическая хирургия все чаще заменяет открытую хирургию аппендицита. Основным фактором, определяющим, следует ли выполнять открытую или лапароскопическую хирургию, является предпочтение или опыт лечащего хирурга. Как правило, лапароскопический подход предпочтительнее при наличии хирургического опыта и оборудования. Эта техника имеет следующие преимущества.

• Меньше

• Быстрое выздоровление и более короткая госпитализация

• Более низкий уровень инфицирования

У детей также описана минимально инвазивная техника трансумбиликальной лапароскопической вспомогательной аппендэктомии. Лапароскопическая однопортовая аппендэктомия (SPA), хотя еще не стала золотым стандартом, но также выполнялась у детей и была признана безопасной.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

• Перфорация

• Шок

• Тазовый абсцесс

• Раневая инфекция

• Непроходимость кишечника

Жемчуг и другие проблемы Если сальник недоразвит, обратите внимание на более высокую частоту разлитого перитонита, если происходит перфорация (поскольку сальник не может содержать гнойный материал).

У детей проявления часто расплывчаты или неспецифичны, а локализация боли затруднена. Дети с болью в животе имеют особенно атипичные проявления и имеют более высокий риск перфорации.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Доказательный подход к лечению аппендицита у детей

Детский аппендицит лечит межпрофессиональная команда профессионалов, в которую входят хирург, медсестра, врач отделения неотложной помощи, педиатр и радиолог. Пациенты должны быть информированы о том, что аппендицит в этой возрастной группе имеет более высокий риск перфорации, и пребывание в больнице может быть продлено. Дети часто нуждаются в обезболивающих препаратах после выписки, и фармацевт должен информировать пациента о дозе и частоте приема. Если ребенку назначают рецептурный сильнодействующий анальгетик, родителей следует предупредить о запорах. Некоторым детям с перфорацией и тазовым абсцессом может потребоваться парентеральное питание и консультация диетолога.[7][11]

Исходы

У большинства детей с аппендицитом результаты после операции отличные. Однако частота перфораций у детей намного выше, чем у взрослых. Примерно у 1-3% детей в результате перфорации развивается внутрибрюшной абсцесс и непроходимость тонкой кишки. Смертность детей с аппендицитом, подвергшихся хирургическому лечению, составляет менее 1%. Ряд исследований показывает, что назначение антибиотиков жизненно важно для детей с аппендицитом. Было показано, что это снижает частоту перфорации, и операцию можно даже отложить до утра. Смерть чаще всего встречается у новорожденных с аппендицитом, прежде всего потому, что они не словесны. [2] [12]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Baxter KJ, Short HL, Travers CD, Heiss KF, Raval MV. Внедрение хирургической классификации тяжести педиатрического аппендицита. Pediatr Surg Int. 2018 дек;34(12):1281-1286. [PubMed: 30317376]

2.

Кэмерон Д.Б., Анандалвар С.П., Грэм Д.А., Мелвин П., Серрес С.К., Данлэп Дж.Л., Каштан М., Холл М., Сайто Дж.М., Барнхарт Д.К., Кенни Б.Д., Рангель С.Дж. Разработка и значение научно обоснованного и актуального для общественного здравоохранения определения осложненного аппендицита у детей. Энн Сург. 2020 Май; 271(5):962-968. [PubMed: 30308607]

3.

Хелд Дж.М., МакЭвой К.С., Аутен Д.Д., Фостер С.Л., Рикка Р.Л. Невизуализируемый аппендикс и вторичные признаки на УЗИ при педиатрическом аппендиците в условиях городской больницы. Pediatr Surg Int. 2018 дек;34(12):1287-1292. [PubMed: 30293146]

4.

Essenmacher AC, Nash E, Walker SK, Pitcher GJ, Buresh CT, Sato TS. Культевой аппендицит. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018 авг;2(3):211-214. [Бесплатная статья PMC: PMC6075480] [PubMed: 30083635]

5.

Снайдер М.Дж., Гатри М., Кейгл С. Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение. Ам семейный врач. 2018 01 июля; 98 (1): 25-33. [PubMed: 30215950]

6.

Schülin S, Schlichting N, Blod C, Opitz S, Suttkus A, Stingu CS, Barry K, Lacher M, Bühligen U, Mayer S. Внутри- и экстралюминальный аппендикулярный микробиом в педиатрических больных: сравнительное исследование. Медицина (Балтимор). 2017 Декабрь;96(52):e9518. [Бесплатная статья PMC: PMC6393148] [PubMed: 29384958]

7.

Schoel L, Maizlin II, Koppelmann T, Onwubiko C, Shroyer M, Douglas A, Russell RT. Улучшение стратегий визуализации при педиатрическом аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. 2018 Октябрь; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]

8.

Эль Захран Т., Эль Вареа М., Башир Р., Хитти Э. Спектр детских заболеваний в отделении неотложной помощи в центре третичной помощи в Бейруте, Ливан. Педиатр Неотложная помощь. 2021 01 декабря; 37(12):e915-е921. [PubMed: 30045357]

9.

Zani A, Hall NJ, Rahman A, Morini F, Pini Prato A, Friedmacher F, Koivusalo A, van Heurn E, Pierro A. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по Лечение детского аппендицита. Eur J Pediatr Surg. 2019 фев; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]

10.

Аббас П.И., Замора И.Дж., Элдер С.К., Брандт М.Л., Лопес М.Е., Орт Р.С., Биссет Г.С., Круз А.Т. Сколько времени нужно, чтобы диагностировать аппендицит? Картирование процесса в момент времени в отделении неотложной помощи. Педиатр Неотложная помощь. 2018 июнь;34(6):381-384. [В паблике: 29851913]

11.

Сола Р., Теут С.Б., Синклер К.А., Ривард Д.С., Джонсон К.М., Чжу Х., Сент-Питер С.Д., Шах С.Р. Стандартизированная отчетность о результатах, связанных с аппендицитом, повышает надежность УЗИ при диагностике аппендицита у детей. J Pediatr Surg. 2018 май; 53(5):984-987. [PubMed: 29550036]

12.

Обаяши Дж., Фурута С., Кавагути Т., Кавагути К., Охяма К., Нагаэ Х., Вакисака М., Китагава Х. Влияние антибиотиков широкого спектра действия на профилактику послеоперационных интраоперационных Абсцесс брюшной полости при остром аппендиците у детей. Pediatr Surg Int. 2018 Окт;34(10):1121-1125. [В паблике: 30109412]

Детский аппендицит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это хирургическая неотложная помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии. Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, поскольку со временем частота разрывов увеличивается. В этом упражнении рассматривается, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как его правильно оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Объясните, когда следует подозревать детский аппендицит.

• Укажите обследования, которые следует проводить при подозрении на аппендицит у детей.

• Опишите лечение детского аппендицита.

• Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и минимизации надзора, что ведет к более ранней диагностике и лечению и лучшим результатам для детей с аппендицитом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, вовлекающий червеобразный отросток. Это хирургическая неотложная помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии . Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, потому что со временем частота разрывов увеличивается.[1][2][3]

Этиология

Причиной аппендицита является закупорка червеобразного отростка либо воспалением стенки, либо каловым камнем. [4][5]

• Фекалиты (твердый стул)

• Аппендиколиты (кальцинированные отложения)

• Лимфоидная гиперплазия: аппендикс содержит большие массы лимфоидной ткани в слизистой и подслизистой оболочке, что приводит к гиперплазии и поэтому развивается при люминальной обструкции.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется до 250 000 случаев аппендицита. Предполагаемый пожизненный риск составляет 12% для мужчин и 25% для женщин. Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 19 лет.

Патофизиология

Обструкция просвета может вызвать повышение давления внутри просвета. Аппендикс продолжает выделять слизистую жидкость, что приводит к растяжению аппендикса. За вздутием следует ишемия органов, избыточный бактериальный рост и возможная перфорация. Это прогрессирующий процесс, при котором симптомы пациента ухудшаются в течение болезни, пока не произойдет перфорация. [6]

Имейте в виду, что пациент может почувствовать временное облегчение из-за снижения внутрипросветного давления, но впоследствии ему станет хуже из-за развития перитонита.

Анамнез и медицинский осмотр

Наиболее частым симптомом аппендицита является острая боль в животе. Околопупочная, центральная или эпигастральная боль в животе обычно развивается после неспецифических симптомов. Затем боль мигрирует в правый нижний квадрант живота. Если развивается тошнота, это обычно происходит после появления боли. Дизурия или гематурия могут возникать из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям. Хотя анорексия распространена, она присутствует не всегда.

Имейте в виду, что типичные проявления являются исключением, а не правилом, особенно у детей. Обычный анамнез — нетипичные или неопределенные симптомы, такие как диффузная боль в животе, возможно связанная с рвотой, и субфебрильная температура. Наличие диареи может задержать постановку диагноза, если симптомы ошибочно приняты за гастроэнтерит, а не за аппендицит.

Клиническая картина зависит от анатомического положения воспаленного отростка:

• Ретроцекальный отросток может проявляться болью в спине или в боку.

• Тазовый отросток может проявляться болью в надлобковой области

• Длинный отросток может проявляться болью в правом подреберье или левом нижнем квадранте.

Физикальное обследование

Болезненность в правом нижнем квадранте в точке МакБернея (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости). Болезненность в этой области, пожалуй, самый полезный клинический признак.

Рецидивирующая болезненность и непроизвольная защита могут свидетельствовать о перитоните.

Симптом Ровсинга – боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при пальпации левого нижнего квадранта.

Признаком поясничной мышцы является усиление боли в RLQ, когда пациент лежит на левом боку, в то время как врач пассивно разгибает правую ногу пациента в бедре с выпрямленными обоими коленями.

Обтураторный признак — усиление боли в правом правом квадранте, когда пациент лежит на спине, и врач вращает правую ногу внутрь и наружу, когда она согнута в бедре.

Имейте в виду, что наличие или отсутствие любого из этих признаков недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

Обратите внимание, что ректальное исследование не дает никакой дополнительной информации при оценке аппендицита.

Ни один из признаков анамнеза или физикальных данных не может достоверно диагностировать или исключить диагноз аппендицита.

Оценка

Врачи должны интерпретировать лабораторные оценки в связи с историей болезни пациента и результатами медицинского осмотра. Хотя результаты лабораторных исследований могут помочь в подтверждении клинического диагноза, они не могут заменить хороший анамнез и физикальное обследование.[3][7][8]

Количество лейкоцитов (WBC)

Хотя увеличение количества лейкоцитов в периферической крови со сдвигом влево может быть самым ранним маркером воспаления, его наличие или отсутствие недостаточно для диагностики или исключения острого аппендицита. Многие пациенты с гастроэнтеритом, брыжеечным аденитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и многими другими состояниями имеют повышенный уровень лейкоцитов. Нормальный уровень лейкоцитов также не редкость у пациентов с аппендицитом.

Анализ мочи

Анализ мочи обычно нормальный, но может быть не связан с воспаленным аппендиксом, расположенным на мочеточнике или мочевом пузыре.

Диагностика

Аппендицит — это клинический диагноз. Визуализация может не требоваться повсеместно и может быть ненужной, когда диагноз ясен. Визуализация особенно полезна в сомнительных случаях, например, у пациенток детородного возраста. Рассмотрите возможность получения хирургической консультации перед визуализацией, особенно у пациентов с типичными проявлениями. Консультация не должна быть отложена для тестирования.

УЗИ (США)

Растет использование ультразвука, особенно у детей, у которых наиболее высок риск ионизирующего излучения. Преимущества включают более низкую стоимость по сравнению с другими методами визуализации и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Однако это зависит от оператора.

Визуализация утолщенного несжимаемого аппендикса диаметром более 6 мм является диагностической . Если УЗИ не является диагностическим, требуется дополнительная визуализация с помощью КТ или МРТ, особенно во время беременности. На практике положительный результат УЗИ можно использовать для уменьшения использования компьютерной томографии. Однако отрицательного или недиагностического результата недостаточно, чтобы исключить аппендицит. В детородном возрасте полезно исключить тубоовариальный абсцесс.

КТ

КТ брюшной полости и таза считается методом выбора для окончательной оценки пациентов, проходящих обследование на предмет возможного аппендицита. Однако серьезной проблемой при КТ является радиационное облучение, особенно у детей. Таким образом, практикующие врачи должны использовать эти сканирования с осторожностью. Для снижения дозы облучения у детей было предложено КТ ограниченного диапазона. Могут быть обнаружены следующие признаки:

• Расширенный аппендикс более 6 мм с утолщенной стенкой (более 2 мм)

• Пери-апендицеальное воспаление (Peri-Appendiceal Fat Landing)

• Appendicolith

• Appendiceal или Abscess

• Free

9004 If. If-iSIGER. Отсутствие. вне.

МРТ

МРТ — это надежный метод, который особенно полезен для беременных женщин и детей, когда УЗИ не дает результатов. Поскольку внутривенный (в/в) гадолиний может проникать через плаценту, его не следует применять во время беременности. Также пациентам с почечной недостаточностью не следует вводить гадолиний внутривенно.

Следующие факторы Ограничение МРТ Использование МРТ:

• Более высокая стоимость

• больше времени, необходимого для получения изображений

• Квалифицированный рентгенолог, необходимый для интерпретации MRI

• Недоступные

9004, также MRI. не является тестом выбора для нестабильных пациентов и детей младшего возраста, которым может потребоваться седация. В последние годы была оценена полезность быстрой МРТ без контрастных веществ или седативных средств для диагностики педиатрического аппендицита.

Лечение/управление

Если практикующие врачи обследуют пациента на наличие аппендицита, они также должны получить раннюю хирургическую консультацию.[9][10]

Ничего не давать через рот (НПО).

Внутривенно ввести изотонический кристаллоидный раствор.

Рекомендуется профилактика антибиотиками, которая охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, а также анаэробы ( Bacteroides fragilis и Escherichia coli ). Тем не менее, его введение должно быть согласовано с хирургической службой, чтобы гарантировать, что высокие уровни антибиотиков совпадают с операцией.

Лечение неперфоративного аппендицита цефокситином или цефотетаном.

In a perforated appendicitis consider the following choices:

• Carbapenem

• Ticarcillin-clavulanate

• Piperacillin-tazobactam

• Ampicillin-sulbactam

• Provide adequate analgesia

The primary лечение аппендицита — хирургическое. Врачи должны принимать оперативные решения, консультируясь с хирургической службой, и они должны обсуждать риски и преимущества с пациентами или их семьями.

Лапароскопическая хирургия все чаще заменяет открытую хирургию аппендицита. Основным фактором, определяющим, следует ли выполнять открытую или лапароскопическую хирургию, является предпочтение или опыт лечащего хирурга. Как правило, лапароскопический подход предпочтительнее при наличии хирургического опыта и оборудования. Эта техника имеет следующие преимущества.

• Меньше

• Быстрое выздоровление и более короткая госпитализация

• Более низкий уровень инфицирования

У детей также описана минимально инвазивная техника трансумбиликальной лапароскопической вспомогательной аппендэктомии. Лапароскопическая однопортовая аппендэктомия (SPA), хотя еще не стала золотым стандартом, но также выполнялась у детей и была признана безопасной.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

• Перфорация

• Шок

• Тазовый абсцесс

• Раневая инфекция

• Непроходимость кишечника

Жемчуг и другие проблемы Если сальник недоразвит, обратите внимание на более высокую частоту разлитого перитонита, если происходит перфорация (поскольку сальник не может содержать гнойный материал).

У детей проявления часто расплывчаты или неспецифичны, а локализация боли затруднена. Дети с болью в животе имеют особенно атипичные проявления и имеют более высокий риск перфорации.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Доказательный подход к лечению аппендицита у детей

Детский аппендицит лечит межпрофессиональная команда профессионалов, в которую входят хирург, медсестра, врач отделения неотложной помощи, педиатр и радиолог. Пациенты должны быть информированы о том, что аппендицит в этой возрастной группе имеет более высокий риск перфорации, и пребывание в больнице может быть продлено. Дети часто нуждаются в обезболивающих препаратах после выписки, и фармацевт должен информировать пациента о дозе и частоте приема. Если ребенку назначают рецептурный сильнодействующий анальгетик, родителей следует предупредить о запорах. Некоторым детям с перфорацией и тазовым абсцессом может потребоваться парентеральное питание и консультация диетолога.[7][11]

Исходы

У большинства детей с аппендицитом результаты после операции отличные. Однако частота перфораций у детей намного выше, чем у взрослых. Примерно у 1-3% детей в результате перфорации развивается внутрибрюшной абсцесс и непроходимость тонкой кишки. Смертность детей с аппендицитом, подвергшихся хирургическому лечению, составляет менее 1%. Ряд исследований показывает, что назначение антибиотиков жизненно важно для детей с аппендицитом. Было показано, что это снижает частоту перфорации, и операцию можно даже отложить до утра. Смерть чаще всего встречается у новорожденных с аппендицитом, прежде всего потому, что они не словесны. [2] [12]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Baxter KJ, Short HL, Travers CD, Heiss KF, Raval MV. Внедрение хирургической классификации тяжести педиатрического аппендицита. Pediatr Surg Int. 2018 дек;34(12):1281-1286. [PubMed: 30317376]

2.

Кэмерон Д.Б., Анандалвар С.П., Грэм Д.А., Мелвин П., Серрес С.К., Данлэп Дж.Л., Каштан М., Холл М., Сайто Дж.М., Барнхарт Д.К., Кенни Б.Д., Рангель С.Дж. Разработка и значение научно обоснованного и актуального для общественного здравоохранения определения осложненного аппендицита у детей. Энн Сург. 2020 Май; 271(5):962-968. [PubMed: 30308607]

3.

Хелд Дж.М., МакЭвой К.С., Аутен Д.Д., Фостер С.Л., Рикка Р.Л. Невизуализируемый аппендикс и вторичные признаки на УЗИ при педиатрическом аппендиците в условиях городской больницы. Pediatr Surg Int. 2018 дек;34(12):1287-1292. [PubMed: 30293146]

4.

Essenmacher AC, Nash E, Walker SK, Pitcher GJ, Buresh CT, Sato TS. Культевой аппендицит. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018 авг;2(3):211-214. [Бесплатная статья PMC: PMC6075480] [PubMed: 30083635]

5.

Снайдер М.Дж., Гатри М., Кейгл С. Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение. Ам семейный врач. 2018 01 июля; 98 (1): 25-33. [PubMed: 30215950]

6.

Schülin S, Schlichting N, Blod C, Opitz S, Suttkus A, Stingu CS, Barry K, Lacher M, Bühligen U, Mayer S. Внутри- и экстралюминальный аппендикулярный микробиом в педиатрических больных: сравнительное исследование. Медицина (Балтимор). 2017 Декабрь;96(52):e9518. [Бесплатная статья PMC: PMC6393148] [PubMed: 29384958]

7.

Schoel L, Maizlin II, Koppelmann T, Onwubiko C, Shroyer M, Douglas A, Russell RT. Улучшение стратегий визуализации при педиатрическом аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. 2018 Октябрь; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]

8.

Эль Захран Т., Эль Вареа М., Башир Р., Хитти Э. Спектр детских заболеваний в отделении неотложной помощи в центре третичной помощи в Бейруте, Ливан. Педиатр Неотложная помощь. 2021 01 декабря; 37(12):e915-е921. [PubMed: 30045357]

9.

Zani A, Hall NJ, Rahman A, Morini F, Pini Prato A, Friedmacher F, Koivusalo A, van Heurn E, Pierro A. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по Лечение детского аппендицита. Eur J Pediatr Surg. 2019 фев; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]

10.

Аббас П.И., Замора И.Дж., Элдер С.К., Брандт М.Л., Лопес М.Е., Орт Р.С., Биссет Г.С., Круз А.Т. Сколько времени нужно, чтобы диагностировать аппендицит? Картирование процесса в момент времени в отделении неотложной помощи. Педиатр Неотложная помощь. 2018 июнь;34(6):381-384. [В паблике: 29851913]

11.

Сола Р., Теут С.Б., Синклер К.А., Ривард Д.С., Джонсон К.М., Чжу Х., Сент-Питер С.Д., Шах С.Р. Стандартизированная отчетность о результатах, связанных с аппендицитом, повышает надежность УЗИ при диагностике аппендицита у детей. J Pediatr Surg. 2018 май; 53(5):984-987. [PubMed: 29550036]

12.

Обаяши Дж., Фурута С., Кавагути Т., Кавагути К., Охяма К., Нагаэ Х., Вакисака М., Китагава Х. Влияние антибиотиков широкого спектра действия на профилактику послеоперационных интраоперационных Абсцесс брюшной полости при остром аппендиците у детей.