Остеохондроз поясничного отдела как лечить: Поясничный остеохондроз | Симптомы, лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника в Ижевске

Поступило 26 ноября 2007 г .; Принято 25 февраля 2009 г.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Abstract

Боль в пояснице (LBP) затрагивает примерно 60–85% взрослых в определенный момент их жизни. К счастью, у подавляющего большинства людей симптомы легкие и преходящие, 90% проходят в течение 6 недель.Хроническая боль в пояснице, определяемая как болевые симптомы, сохраняющиеся более 3 месяцев, затрагивает примерно 15–45% населения. Для меньшинства с трудноизлечимыми симптомами влияние на качество жизни и экономические последствия является значительным. Несмотря на высокую распространенность боли в пояснице среди населения в целом, диагностический подход и терапевтические возможности разнообразны и часто непоследовательны, что приводит к росту затрат и вариативности лечения по всей стране. Частично это связано с трудностями установления четкой этиологии для большинства пациентов, когда известные генераторы ноцицептивной боли идентифицируются по всему осевому отделу позвоночника.Боль в спине называют «болезнью в поисках болезни». Действительно, после исключения таких диагнозов, как рак и перелом, дифференциальные источники боли в пояснице остаются широкими, включая обширную область дегенеративных изменений в осевом отделе позвоночника, для которых рентгенологическая оценка неспецифична, а причинно-следственные связи являются предварительными. . Мы подробно остановимся на этих дегенеративных процессах и их клинических последствиях. Далее мы обсудим диагностические подходы и эффективность существующих вариантов лечения.

Ключевые слова: Боль в пояснице, спондилез, остеофит, дегенеративное заболевание диска, межпозвонковый остеохондроз

Введение

Боль в пояснице (LBP) затрагивает примерно 60–85% взрослых на определенном этапе их жизни [1–3] . К счастью, у подавляющего большинства людей симптомы легкие и преходящие, 90% проходят в течение 6 недель [4]. Хроническая боль в пояснице, определяемая как болевые симптомы, сохраняющиеся более 3 месяцев, затрагивает примерно 15–45% населения [5, 6].Для меньшинства с трудноизлечимыми симптомами влияние на качество жизни и экономические последствия является значительным [7].

Несмотря на высокую распространенность боли в пояснице среди населения в целом, диагностический подход и терапевтические возможности разнообразны и часто непоследовательны, что приводит к росту затрат и вариативности лечения по всей стране [8]. Частично это связано с трудностями установления четкой этиологии для большинства пациентов с известными генераторами ноцицептивной боли, идентифицированными по всему осевому отделу позвоночника [9].Боль в спине получила название «болезнь в поисках болезни» [10]. Действительно, после исключения таких диагнозов, как рак и перелом, дифференциальные источники боли в пояснице остаются широкими, включая обширную область дегенеративных изменений в осевом отделе позвоночника, для которых рентгенологическая оценка неспецифична, а причинно-следственные связи являются предварительными. [11, 12].

Мы более подробно остановимся на этих дегенеративных процессах и их клинических последствиях. Далее мы обсудим диагностические подходы и эффективность существующих вариантов лечения.

Борьба терминологии

Термины поясничный остеоартрит , диск дегенерация , дегенеративное заболевание диска и спондилез используются в литературе для описания анатомических изменений тел позвонков и межпозвоночных дисков пространств, которые могут быть связаны при клинических болевых синдромах.

Остеоартрит позвоночника (ОА) — дегенеративный процесс, радиологически определяемый сужением суставной щели, остеофитозом, субхондральным склерозом и образованием кист [13, 14].Остеофиты, включенные в это определение, относятся к одной из двух основных клинических категорий [14]. Первый, spondylosis deformans , описывает костные выросты, возникающие в основном по переднему и латеральному периметру апофизов замыкательной пластинки позвонка. Считается, что эти гипертрофические изменения развиваются в местах напряжения кольцевой связки и чаще всего возникают на уровне грудного T9-10 и поясничного L3 [15]. Эти остеофиты оказывают минимальное влияние на высоту межпозвоночного диска [16] и часто протекают бессимптомно, лишь с редкими осложнениями, возникающими из-за их тесного анатомического родства с органами, расположенными кпереди от позвоночника [15].

Напротив, межпозвонковый остеохондроз описывает формирование более патологических остеофитов концевой пластинки, связанное с сужением дискового пространства, феноменом вакуума и реактивными изменениями тела позвонка [16]. Если эти костные образования выступают в позвоночный канал или межпозвонковые отверстия, они могут сдавливать нервы, что приводит к радикулопатии или стенозу позвоночника. Более того, эти костные выступы могут ограничивать подвижность суставов и проникать в другие органы или ткани [14]. Термин «остеоартрит» предполагает патологию, ограниченную костной тканью. Тем не менее, в этом контексте это имеет очевидные последствия для здоровья соседних дисков и нервных корешков.

Для сравнения, дегенеративная болезнь диска (DDD) относится к симптомам боли в спине, связанным с дегенерацией межпозвонкового диска. Такие патологические изменения включают усыхание диска, фиброз и сужение. Кольцо может вздуться, потрескаться или подвергнуться муцинозной дегенерации. В анатомическое определение DDD также входят дефекты и склероз концевых пластинок, а также остеофиты в апофизах позвонков [16].С учетом этих костных изменений, включенных в рентгенографическое описание как ОА, так и DDD, существует диагностическое совпадение между состояниями. В результате эти термины часто используются в медицинской литературе как синонимы для описания подобных явлений.

Спондилез поясничного отдела позвоночника, предмет данной статьи, — это термин, имеющий множество определений. В литературе он использовался во многих различных контекстах, использовался как синоним артроза, спондилита, гипертрофического артрита и остеоартрита. В других случаях спондилез рассматривается механистически как гипертрофический ответ соседней кости позвонка на дегенерацию диска (хотя остеофиты могут нечасто формироваться при отсутствии пораженных дисков) [17]. Наконец, спондилез может применяться неспецифически к любым дегенеративным состояниям, поражающим диски, тела позвонков и / или связанные суставы поясничного отдела позвоночника [17, 18]. Для целей этого обзора мы будем использовать это окончательное, широкое определение спондилеза, признавая высокую частоту совпадающих дегенеративных изменений и динамическое взаимодействие между соседними дисками, позвонками и нервами, которые создают клинические синдромы боли в осевом отделе позвоночника и связанные с ним нервы.

Эпидемиология

Дегенеративные изменения позвоночника широко распространены в популяционных исследованиях. Симмонс и др. [19] исследование людей в возрасте 45–64 лет выявило 85,5% участников, у которых были обнаружены остеофиты в поясничном отделе позвоночника. О’Нил и др. [20] изучали остеофитоз среди взрослого населения Великобритании в возрасте старше 50 лет, обнаружив, что у 84% мужчин и 74% женщин обнаружен хотя бы один остеофит позвоночника, с повышенным уровнем заболеваемости среди лиц с большей физической активностью, болью в спине, о которой сообщали сами, или более высокой. Показатели ИМТ.Несмотря на заметную изменчивость в популяции, у мужчин, по-видимому, более значительные дегенеративные изменения, чем у женщин, как в отношении количества, так и тяжести образования остеофитов [20].

Рентгенологические свидетельства дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника у бессимптомных лиц впечатляют. МРТ у бессимптомных пациентов старше 60 лет выявляет протрузии диска в 80% [21] и дегенеративный стеноз позвоночного канала в 20% [11]. Исследование, сравнивающее рентгенографические доказательства дегенерации позвоночника среди категорий мужчин, у которых не было боли, с умеренной болью или с сильной болью в пояснице, обнаружило одинаковую частоту сужения дискового пространства и костных шпор во всех трех группах [22].

Кроме того, дегенеративные изменения могут появиться у молодых людей без десятилетий нагрузки на позвоночник. Лоуренс [23] обнаружил, что 10% женщин в возрасте 20–29 лет демонстрируют признаки дегенерации диска. Поясничный спондилез, поражающий 80% пациентов старше 40 лет, тем не менее, был обнаружен у 3% лиц в возрасте 20–29 лет в одном исследовании [15]. Высокая частота дегенерации среди молодых и бессимптомных лиц подчеркивает проблему, связанную с установлением причинно-следственной связи между результатами визуализации и болевыми симптомами у пораженных пациентов.

Патогенез

Высокая частота одновременных дегенеративных изменений межпозвонкового диска, тела позвонка и связанных суставов предполагает прогрессивный и динамичный механизм, при котором взаимозависимые изменения происходят вторично по отношению к сужению дискового пространства [17].

Считается, что межпозвонковые диски претерпевают то, что впервые предложили Киркалди Уиллис и Бернард [24], «дегенеративный каскад» (рис. ) Из трех перекрывающихся фаз, которые могут происходить в течение десятилетий. Фаза I (фаза дисфункции) описывает начальные эффекты повторяющихся микротравм с развитием периферических болезненных разрывов внешнего, иннервируемого кольца и связанного с ними отделения концевой пластинки, что может поставить под угрозу питание диска и удаление шлаков.Такие разрывы могут сливаться в радиальные разрывы, более склонные к выступам и влиять на способность диска удерживать воду, что приводит к высыханию и уменьшению высоты диска. Трещины могут врастать в сосудистую ткань и нервные окончания, увеличивая иннервацию и способность диска передавать болевой сигнал [25]. Фаза II (фаза нестабильности) характеризуется потерей механической целостности с прогрессирующими изменениями резорбции диска, внутренними нарушениями и дополнительными кольцевыми разрывами в сочетании с дальнейшей дегенерацией фасетки, которая может вызвать подвывих и нестабильность.Во время фазы III (фаза стабилизации) продолжающееся сужение дискового пространства и фиброз происходит вместе с образованием остеофитов и трансдискальных мостиков [26].

Спектр патологических изменений лицевых суставов и диска и взаимодействие этих изменений. Верхняя светлая горизонтальная полоса представляет дисфункцию, средняя темная полоса нестабильность, а нижняя темная полоса стабилизация

Шнек представляет дальнейшую механическую прогрессию, основанную на этом дегенеративном каскаде межпозвоночного диска, для объяснения других дегенеративных изменений осевого отдела позвоночника.Он предлагает несколько вариантов сужения дискового пространства. Соседние ножки сближаются с сужением верхнего и нижнего диаметра межпозвонкового канала. Слабость из-за небольшой избыточности продольных связок делает возможным выпячивание желтой связки и потенциальную нестабильность позвоночника. Увеличение подвижности позвоночника делает возможным подвывих верхнего суставного отростка (SAP), вызывая сужение переднезаднего размера межпозвонковых каналов и корневых каналов верхних нервов. Слабость также может привести к изменению весовых механизмов и соотношению давления на позвоночные кости и суставные пространства, которые, как считается, влияют на формирование остеофитов и фасеточную гипертрофию как нижних, так и верхних суставных отростков с риском проецирования в межпозвонковый канал и центральный канал соответственно. Косая ориентация суставных отростков может в дальнейшем вызвать ретроспондилолистез, что приводит к поражению передних отделов позвоночного канала, корневого канала нерва и межпозвонкового канала [17].

Биохимические исследования образования остеофитов подтверждают вышеуказанный процесс. Считается, что остеофитная губа формируется в надкостнице [27] в результате разрастания периферического суставного хряща, который впоследствии подвергается эндохондральной кальцификации и оссификации [28]. Изменение механики веса и сил давления, а также изменения напряжения кислорода и динамического давления жидкости, по-видимому, являются влиятельными факторами в образовании остеофитов [14].Мезенхимальные стволовые клетки синовиальной оболочки или надкостницы являются вероятными предшественниками, причем синовиальные макрофаги и среда из факторов роста и молекул внеклеточного матрикса действуют как вероятные медиаторы в этом процессе [29].

Клиническая картина

Боль в осевом отделе позвоночника в месте этих дегенеративных изменений неудивительна, поскольку генераторы ноцицептивной боли были идентифицированы в фасеточных суставах, межпозвонковых дисках, крестцово-подвздошных суставах, твердой мозговой оболочке нервных корешков и миофасциальных структурах в осевом отделе позвоночника [ 9].

Эти дегенеративные анатомические изменения могут завершиться клиническими проявлениями стеноза позвоночного канала или сужения позвоночного канала [30] из-за прогрессирующего врастания остеофитов, гипертрофии нижнего суставного отростка [31], грыжи диска, выпячивания желтой связки [30]. 17], или спондилолистез. Клинический результат: совокупность болевых симптомов, объединенных термином нейрогенная хромота (NC). NC может включать (в различной степени) боль в пояснице, боль в ногах, а также онемение и двигательную слабость нижних конечностей, которые ухудшаются при вертикальном положении и ходьбе и улучшаются при сидении и положении на спине [30].

Клинические проявления радикулопатии могут происходить из многих источников, все из которых можно объяснить дегенеративным процессом. Выбухание диска может повлиять на нисходящие корешки конского хвоста, нервные корешки, выходящие из следующего нижнего межпозвонкового канала, или спинномозговый нерв в пределах его вентральной ветви, если он выступает центрально, заднебоковой или латерально, соответственно [32]. Остеофиты, выступающие вдоль задней поверхности тел позвонков, вдоль верхнего или нижнего края, могут подобным образом воздействовать на те же нервные структуры, что и выпуклый диск, описанный выше [17, 33].Гипертрофические изменения верхнего суставного отростка могут проникать в нервные корешки в пределах корневого канала верхнего нерва, дурального мешка или до выхода из следующего нижнего межпозвоночного канала, в зависимости от их проекции [34]. Эти теоретические формы столкновения были подтверждены исследованиями на трупах. Уменьшение на 70% или 30% остаточного диаметра нейроформного пространства считается критическим количеством окклюзии, вызывающим нарушение нервной системы [15]. Более того, компрессия заднего диска до высоты менее 4 мм или фораминальной высоты до менее 15 мм также была определена в качестве критических размеров для стеноза отверстия и ущемления нерва [35].

Этиология / факторы риска

Какие факторы опосредуют это дегенеративное прогрессирование? Что заставляет большую часть населения проявлять спондилез даже в раннем возрасте? Учитывая значительную вариабельность количества и степени изменений позвоночника, наблюдаемых у людей, и широкий спектр клинических проявлений, ответы на эти вопросы обещают расширить возможности лечения.

Влияние возраста

Крупные исследования остеоартрита давно признали, что процесс старения является самым сильным фактором риска дегенерации костей, особенно позвоночника [36].Обширное исследование аутопсии, проведенное в 1926 году, показало, что деформирующий спондилит увеличивается линейно с 0% до 72% в возрасте от 39 до 70 лет [37]. Последующее исследование вскрытия, проведенное Miller et al. [38] аналогичным образом отметили увеличение дегенерации диска с 16% в возрасте 20 лет до примерно 98% в возрасте 70 лет на основе макроскопической степени дегенерации диска у 600 образцов. Другие исследования подтверждают этот вывод [20, 39].

Тем не менее ассоциации несовершенные. Kramer [40] обнаружил, что увеличение возраста в значительной степени связано с образованием остеофитов, но не позволяет предсказать степень сужения дискового пространства, наблюдаемого в ретроспективном обзоре рентгенограмм женщин.Она отметила значительную вариабельность, отметив, что «хотя несколько молодых женщин имеют высокие средние баллы, у некоторых пожилых женщин нет рентгенологических признаков ОА, а у других это серьезно». Многочисленные исследования также продемонстрировали наличие значительной дегенерации поясницы, которая проявляется уже в течение первых двух десятилетий [38, 39]. Такая изменчивость среди членов одной возрастной категории предполагает влияние других факторов.

Влияние деятельности и занятия

Создание дисков долгое время ассоциировалось с определенными действиями.Ретроспективные исследования указывают на индекс массы тела (ИМТ), травму спины, ежедневную нагрузку на позвоночник (скручивание, подъем, сгибание и устойчивые ненейтральные позы) и вибрацию всего тела (например, вождение автомобиля) как на факторы, которые увеличивают как вероятность, так и серьезность спондилеза [20, 41]. Хотя эти корреляции существуют, исследование, проведенное после прогрессивных рентгенографических изменений DDD пиломатериалов, не обнаружило значительной связи со степенью физической активности, отметив только возраст, боль в спине и связанный с этим OA тазобедренного сустава, которые позволяют прогнозировать DDD и изменения остеофитов [42].

Роль наследственности

Вероятно, генетические факторы влияют на формирование остеофитов и дегенерацию диска. Spector и MacGregor [43] предположили, что 50% вариабельности остеоартрита можно отнести к наследственным факторам. Аналогичным образом, исследования близнецов, оценивающие прогрессирование дегенеративных изменений на МРТ поясничной области, показывают, что примерно половина (47–66%) дисперсии может быть объяснена генетическими факторами и факторами окружающей среды, при этом только 2–10% дисперсии объясняются физической нагрузкой и тренировками с отягощениями. [44].Другое исследование близнецов выявило высокую степень сходства в интенсивности сигнала, сужении диска по высоте, выпуклости диска и изменениях концевой пластинки [45]. Поиск этих лежащих в основе генетических факторов выявил полиморфизмы в генах, регулирующих воспалительные пути, и аллель рецептора витамина D, который соответствует рентгенологическому прогрессированию дегенерации поясничного диска [46].

Функциональная адаптация?

Является ли образование остеофитов патологическим по своей природе? van der Kraan и van den Berg задаются вопросом, может ли образование остеофитов представлять собой процесс ремоделирования, функционально адаптируясь к нестабильности или изменениям требований позвоночника [14].Точно так же Хумза и Сомс [47] подчеркивают динамические и репаративные качества межпозвоночного диска, реагируя на изменения механической нагрузки и влияя на кинематику позвонков, чтобы расширить этот аргумент. Остеофиты могут образовываться при отсутствии других дегенеративных процессов, а хрящевые повреждения могут существовать без соответствующих остеофитов [14]. Несмотря на то, что остается тесная связь между наличием остеофитов и другими дегенеративными изменениями позвоночника, случаются отдельные случаи, когда одно происходит без другого при отсутствии явных симптомов.

Диагностический подход

Первичная оценка пациентов с болью в пояснице начинается с сбора точного анамнеза и тщательного медицинского осмотра с соответствующими провокационными тестами. Эти первые шаги осложняются субъективностью переживания пациентом хронической боли в спине и присущей ему трудностью изолировать интересующую анатомическую область во время провокационного тестирования без влияния соседних структур.

Радиографические исследования, будь то обычная пленка, КТ, КТ-миелограмма или МРТ, могут предоставить полезные подтверждающие доказательства в поддержку результатов обследования и локализации дегенеративного поражения или области сдавления нерва.Однако визуализация — несовершенная наука, выявляющая основную причину LBP только у 15% пациентов при отсутствии четкой грыжи диска или неврологического дефицита [25]. Более того, остается частое несоответствие между серьезностью симптомов и степенью анатомических или рентгенологических изменений [18]. Хотя существует корреляция между количеством и тяжестью остеофитов и болями в спине [20, 22], распространенность дегенеративных изменений среди бессимптомных пациентов лежит в основе трудности определения клинической значимости наблюдаемых рентгенологических изменений у пациентов с LBP.

Симптомы сдавления нерва в анамнезе также могут быть подтверждены электромиографическими исследованиями, демонстрирующими нормальные исследования дистальной моторной и сенсорной проводимости нервов с ненормальной иглой. Диагностические инъекции могут облегчить локализацию путем изоляции и анестезии раздраженных нервных корешков (через эпидуральную анестезию) или путем блокирования предполагаемых генераторов боли в фасеточных суставах, крестцово-подвздошных суставах или в самом дисковом пространстве (посредством дискографии) [48].

Вмешательства и варианты лечения

Учитывая наши ограниченные возможности по выявлению причинных источников хронической боли в пояснице, существует небольшой консенсус в отношении окончательного подхода к лечению.Между практикующими врачами по всей стране существуют существенные различия в лечении с помощью консервативного и инвазивного подходов [8]. Мы кратко опишем эти варианты лечения синдромов хронической боли в пояснице в рамках каждой из четырех основных категорий: физиотерапия (и связанные с ней методы и поведенческие методы), фармакотерапия, инъекционная терапия и хирургическое вмешательство.

Физические упражнения и поведенческие вмешательства

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура (ЭТ) остается одним из консервативных методов лечения хронической боли в поясничном отделе позвоночника и может быть адаптирована для включения аэробных упражнений, укрепления мышц и упражнений на растяжку [49 ].Значительные различия в режимах, интенсивности и частоте назначенных программ создают проблемы для оценки эффективности у пациентов [50]. Один метаанализ текущей литературы, изучающей роль ЭТ у пациентов с различной продолжительностью симптомов, показал, что дифференцированная программа упражнений, реализованная в профессиональных условиях, продемонстрировала некоторую эффективность при подострой боли в спине. Среди тех, кто страдает симптомами хронической боли, у пациентов наблюдались небольшие, но статистически значимые улучшения в отношении уменьшения боли и функционального улучшения [49].Оптимальным подходом к лечебной физкультуре у страдающих хронической болью в пояснице, по-видимому, являются схемы, включающие индивидуально разработанную программу упражнений с упором на растяжку и укрепление мышц, применяемую под контролем, с высокой частотой и строгим соблюдением. Такие результаты дополняются другими консервативными подходами, включая НПВП, мануальную терапию и ежедневную физическую активность [50].

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS)

Устройство «TENS» — это терапевтический метод, в котором используются электроды на поверхности кожи, которые обеспечивают электрическую стимуляцию периферических нервов с целью неинвазивного облегчения боли.Такие устройства часто доступны в амбулаторных условиях лечебной физкультуры, при этом до трети пациентов после лечения испытывают легкое раздражение кожи [51]. В то время как одно небольшое исследование выявило немедленное уменьшение болевых симптомов через 1 час после применения TENS, остается мало доказательств долгосрочного облегчения. В другом более крупном исследовании не было обнаружено значительных улучшений при использовании TENS по сравнению с плацебо в отношении боли, функционального статуса или диапазона движений [52, 53].

Back school

Back School была впервые введена в Швеции с целью минимизации симптомов боли в пояснице и их повторения путем изучения с пациентами поясничной анатомии, концепций осанки, эргономики и соответствующих упражнений для спины [54].Два метаанализа пришли к выводу, что есть умеренные доказательства улучшения как боли, так и функционального статуса при хронической боли в пояснице в течение коротких и промежуточных временных курсов, если сравнивать их с другими методами, такими как упражнения, манипуляции с суставами, миофасциальная терапия и / или другие образовательные методы. терапия [52, 54].

Поясничные опоры

Поясничные опоры для спины могут принести пользу пациентам, страдающим хронической поясничной поясничной болью, вторичной по отношению к дегенеративным процессам, благодаря нескольким потенциальным, обсуждаемым механизмам.Опоры предназначены для ограничения подвижности позвоночника, стабилизации, исправления деформации и уменьшения механических усилий. Кроме того, они могут оказывать воздействие, массируя болезненные участки и прикладывая полезное тепло; однако они также могут действовать как плацебо. Имеются умеренные доступные доказательства, оценивающие эффективность поясничных опор в смешанной популяции пациентов с острой, подострой и хронической LBP, чтобы предположить, что поясничные опоры не более эффективны, чем другие формы лечения; данные противоречат друг другу в отношении улучшения состояния пациента и функциональной способности вернуться к работе [52].

Вытяжение

Поясничное вытяжение прикладывает продольную силу к осевому позвоночнику за счет использования ремня, прикрепленного к гребню подвздошной кости и нижней части грудной клетки, для облегчения хронической боли в пояснице. Силы, открывающие межпозвоночное пространство и уменьшающие лордоз позвоночника, регулируются как по уровню, так и по продолжительности, и их можно точно измерить с помощью моторизованных устройств и устройств для постельного режима. Предполагается, что временная перестройка позвоночника улучшает симптомы, связанные с дегенеративным заболеванием позвоночника, за счет снятия механического напряжения, сдавления нервов и спаек фасетки и кольца, а также за счет нарушения сигналов ноцицептивной боли [52].Тем не менее, пациенты с хроническими симптомами и корешковой болью не находят тракции, обеспечивающей значительное уменьшение боли или повседневного функционирования [55–57]. Мало что известно о рисках, связанных с приложенными силами. В отдельных отчетах о случаях упоминается поражение нервов тяжелыми силами, а также возможность респираторных ограничений или изменений артериального давления из-за размещения и расположения ремней безопасности [52].

Манипуляции с позвоночником

Манипуляции с позвоночником — это метод мануальной терапии, включающий низкоскоростные манипуляции с длинным рычагом сустава за пределами привычного, но не анатомического диапазона движений.Точный механизм улучшения у людей, страдающих болями в пояснице, остается неясным. Манипулятивная терапия может действовать через: «(1) освобождение захваченных синовиальных складок, (2) расслабление гипертонической мышцы, (3) нарушение суставной или околосуставной адгезии, (4) отстегивание движущихся сегментов, подвергшихся непропорциональному смещению, (5) ) уменьшение выпуклости диска, (6) изменение положения крохотных структур внутри суставной поверхности, (7) механическая стимуляция ноцицептивных суставных волокон, (8) изменение нейрофизиологической функции и (9) уменьшение мышечного спазма »[58].

Доступные исследования относительно его эффективности в контексте хронической LBP показывают, что манипуляции с позвоночником «более эффективны» по сравнению с фиктивными манипуляциями в отношении как краткосрочного, так и долгосрочного облегчения боли, а также краткосрочного функционального улучшения [52 ]. По сравнению с другими традиционными консервативными подходами к лечению, такими как лечебная физкультура, занятия спортом и назначение НПВП, манипуляции с позвоночником кажутся сопоставимыми по своей эффективности как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [52, 59].Исследования, посвященные изучению безопасности такой терапии среди обученных терапевтов, показали очень низкий риск осложнений, при этом клинически обострение грыжи диска или синдром конского хвоста встречается менее чем у 1/3,7 миллиона [60].

Лечебный массаж

Массаж при хронической боли в спине, кажется, приносит некоторое положительное облегчение. По сравнению с другими вмешательствами, он оказался менее эффективным, чем ЧЭНС и манипуляции, сравним с корсетами и режимами упражнений, и превзошел иглоукалывание и другие методы релаксации при соблюдении годичного курса.Такие предварительные результаты нуждаются в подтверждении и оценке экономической эффективности, но, тем не менее, предполагают потенциальную роль у некоторых заинтересованных пациентов [61].

Мультидисциплинарная терапия спины: биопсихосоциальный подход

Психопатология хорошо известна своей связью с хронической болью в позвоночнике и, при отсутствии лечения, способностью компрометировать усилия по лечению [25]. По этой причине пациенты могут найти облегчение с помощью усвоенных когнитивных стратегий, называемых «поведенческой» или «биопсихосоциальной» терапией.Стратегии, включающие подкрепление, измененные ожидания, техники образов / релаксации и наученный контроль физиологических реакций, направлены на снижение восприятия пациентом инвалидности и болевых симптомов. На сегодняшний день данные об эффективности оперантного, когнитивного и респондентного подходов к лечению ограничены [52].

Фармакотерапия

Для лечения боли и отека, минимизации инвалидности и улучшения качества жизни при поясничном спондилезе часто требуются лекарства в дополнение к нефармакологическим вмешательствам.В ходе обширных исследований была изучена эффективность различных пероральных препаратов при лечении боли в пояснице, вызванной дегенеративными процессами. Тем не менее, нет четкого консенсуса относительно золотого стандарта подхода к фармакологическому лечению [62].

НПВП

НПВП широко считаются подходящим первым шагом в лечении, обеспечивая обезболивающее и противовоспалительное действие. Имеются достаточные данные, демонстрирующие эффективность уменьшения боли в контексте хронической боли в пояснице [63–66], при этом использование чаще всего ограничивается жалобами на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).Ингибиторы ЦОГ2 предлагают умеренное облегчение при хронической LBP и улучшают функцию в долгосрочной перспективе. Хотя они вызывают меньше осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, их использование ограничено из-за данных о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний при длительном применении [52].

Опиоидные препараты

Опиоидные препараты могут рассматриваться как альтернативная или усиливающая терапия для пациентов, страдающих желудочно-кишечными эффектами или плохим контролем боли при приеме НПВП. Практика назначения наркотиков пациентам, страдающим хронической болью в пояснице, очень различается среди практикующих врачей: от 3 до 66% пациентов с хронической LBP принимают те или иные формы опиоидов в различных литературных исследованиях [67].Эти пациенты, как правило, сообщают о более сильном дистрессе / страдании и более высоких показателях функциональной инвалидности [68, 69]. Два метаанализа предполагают умеренную краткосрочную выгоду от использования опиоидов для лечения хронической LBP, в то же время предупреждая об ограниченном качестве доступных исследований и высоком уровне толерантности и злоупотребления, связанного с длительным употреблением наркотиков в этой популяции пациентов [ 62, 67].

Антидепрессанты

Использование антидепрессантов для лечения симптомов LBP также значительно изучалось, учитывая их предполагаемую анальгетическую ценность в низких дозах и двойную роль в лечении обычно коморбидной депрессии, которая сопровождает LBP и может отрицательно влиять как на сон, так и на переносимость боли [ 52].Два отдельных обзора доступной литературы обнаружили доказательства облегчения боли с помощью антидепрессантов, но не оказали значительного влияния на функционирование [70, 71].

Миорелаксанты

Миорелаксанты, принимающие форму спазмолитических или антиспастических препаратов, могут оказывать положительное воздействие при хронической боли в пояснице, связанной с дегенеративными состояниями. В нескольких исследованиях, сравнивающих бензодиазепин или небензодиазепин с плацебо, остаются от умеренных до убедительных доказательств того, что миорелаксанты оказывают благоприятное действие в отношении кратковременного обезболивания и общего функционирования [52, 62, 72].

Инъекционная терапия

Эпидуральные инъекции стероидов

Эпидуральные инъекции стероидов (ESI) стали распространенной интервенционной стратегией при лечении хронической осевой и корешковой боли из-за дегенерации поясничного отдела позвоночника. Эти инъекции могут выполняться через интерламинарный, трансфораминальный или каудальный доступы. Обычно с помощью иглы, направляемой под рентгеноскопией, контраст, затем местный анестетик и стероид вводят в эпидуральное пространство на целевом уровне позвонка и промывают выходящие нервные корешки.Теоретически облегчение симптомов происходит за счет дополнительных механизмов. Местные анестетики обеспечивают быстрое диагностическое подтверждение и терапевтически могут сократить «цикл спазма боли» и заблокировать передачу сигнала боли [73]. Кортикостероиды хорошо известны своей способностью уменьшать воспаление за счет блокады провоспалительных медиаторов.

Менее чем за одно десятилетие (1998–2005 гг.) Количество выполненных процедур ESI увеличилось на 121% [73]. Несмотря на такое широкое использование, по-прежнему существуют разногласия относительно эффективности этих инъекций, вызванные расходами и нечастыми, но потенциальными рисками, связанными с введением иглы и побочными реакциями на лекарства.Доступные опубликованные данные указывают на широкий разброс показателей успешности из-за различий в дизайне исследований, различных процедурных методик, небольших когорт и несовершенных контрольных групп [74]. Например, до 2000 года в нескольких исследованиях эффективности поясничной ЭСИ использовалась рентгеноскопия для определения правильного положения иглы. Исследования показывают, что без подтверждения рентгеноскопии положение иглы может быть неподходящим в 25% случаев даже у опытных врачей [75]. Как обзорные статьи, так и практикующие врачи должны интерпретировать такие методологические различия между исследованиями, чтобы собрать мнения об эффективности и полезности ESI для лечения LBP.

В одном из таких обзоров, посвященных изучению эффективности межслойных поясничных инъекций, были получены убедительные доказательства кратковременного облегчения боли и ограниченного преимущества для долгосрочного улучшения [73], среди множества которых были приведены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) Ардена и Каретта об односторонней боли в седалищном поясе. , обнаружив статистически значимое улучшение у 75% пациентов, получавших стероиды / анестезию, по сравнению с инъекциями физиологического раствора через 3 недели, с уменьшением эффекта к 6 неделям и 3 месяцам, соответственно [76, 77].

В том же обзоре, в котором оценивалась трансфораминальная инъекция при одностороннем ишиасе, были обнаружены убедительные доказательства краткосрочных и умеренных доказательств долгосрочных симптомов и функционального улучшения, основанные на результатах нескольких РКИ.Vad et al. [78] изучали 48 пациентов с грыжей пульпозного ядра или корешковой боли, получавших трансфораминальный ЭСИ по сравнению с инъекциями триггерной точки, указав на 84% улучшение функциональных баллов по сравнению с 48% в контрольной группе, с продлением периода наблюдения в течение 1 года. . Lutz et al. [79] лечили и наблюдали другую когорту из 69 пациентов с теми же основными диагнозами, при этом трансфораминальный ЭСИ в течение 80 недель продемонстрировал 75% пациентов с успешным долгосрочным исходом, определяемым как более чем 50% снижение оценки боли.При стенозе позвоночника трансфораминальный ЭСИ обеспечивает снижение боли более чем на 50%, улучшение ходьбы и улучшение толерантности к стоянию у пациентов с симптомами в течение 1 года наблюдения [80]. Более того, проспективные исследования Yang и Riew показали, что пациенты с тяжелыми поясничными радикулопатиями и стенозом позвоночника, получавшие трансфораминальные инъекции, испытывали такие устойчивые функциональные и симптоматические преимущества, что позволяли избежать запланированного хирургического вмешательства [81–83].

Инъекции фасеток

Фасеточные суставы, также называемые зигапофизарными суставами, представляют собой парные диартродиальные суставы между соседними позвонками.Эти суставы иннервируются от медиальных ветвей дорсальных ветвей и, согласно анатомическим исследованиям, обладают свободными и инкапсулированными нервными окончаниями, механорецепторами и ноцицепторами. Воспаление сустава создает болевые сигналы, которые проявляются у 15–45% пациентов с болью в пояснице [25].

Диагностические блоки сустава вводят анестезию непосредственно в суставную щель или связанную медиальную ветвь (MBB). Систематические обзоры как ретроспективных, так и проспективных исследований показывают, что единичные диагностические фасеточные блоки несут ложноположительные результаты от 22% до 47% [84], а блокады медиальной ветви — от 17 до 47% в поясничном отделе позвоночника [85].

Последующие терапевтические инъекции аналогичным образом выполняются с использованием любого подхода, при этом систематические обзоры содержат умеренные доказательства, доступные для краткосрочного и долгосрочного обезболивания с помощью фасеточной блокады [86]. Эти данные получены из исследований, таких как РКИ Фуха, показывающих значительное облегчение боли, функциональное улучшение и улучшение качества жизни с интервалами в 3 и 6 месяцев [87]. Напротив, Carette et al. [88] не обнаружили значимой разницы в воспринимаемой пользе между пациентами, получавшими инъекции стероида и физиологического раствора (контроль) с интервалами 3 и 6 месяцев.Доступная литература по MBB аналогично демонстрирует умеренные доказательства краткосрочного и долгосрочного облегчения [86], основанные на РКИ MBB при рентгеноскопии, демонстрируя значительное облегчение (посредством обезболивания, физического здоровья, психологической пользы, снижения потребления наркотиков и статуса занятости). ), с 1–3 инъекциями у 100% пациентов через 3 месяца, 75–88% через 6 месяцев и 17–25% через 1 год [89].

Инъекции в суставы SI

Крестцово-подвздошная суставная щель представляет собой диартродиальный синовиальный сустав с спорным паттерном иннервации, который включает как миелинизированные, так и немиелинизированные аксоны.Травма или воспаление сустава создает болевые сигналы, которые проявляются у 10–27% пациентов с болью в пояснице [25], а также могут относиться к ягодицам, паху, бедрам и нижним конечностям.

Имеются умеренные доказательства в пользу использования как диагностических, так и терапевтических блокад подвздошного сустава [25]. Перейра пролечил 10 пациентов двусторонними инъекциями стероидов в КП под контролем МРТ, восемь из которых сообщили о «хорошем или отличном» обезболивании, сохраняющемся в течение 13 месяцев наблюдения [90].Maugers сравнил инъекции кортикостероидов и плацебо под рентгеноскопическим контролем в SI-суставы 10 пациентов с симптомами, сообщая о пользе для пациентов только в группе кортикостероидов. Со временем это преимущество уменьшалось с 70% пациентов через 1 месяц до 62% через 3 месяца и 58% через 6 месяцев [91]. На данный момент существует ограниченное количество доказательств в пользу радиочастотной нейротомии (процедуры абляции) SI-сустава [92].

Недавний метаанализ предоставил следующие руководящие принципы относительно частоты применения этих процедур в клинической практике.В случае ESI, фасеточной и крестцово-подвздошной инъекций диагностические инъекции следует рассматривать с интервалом не ранее, чем 1-2 недели. Терапевтические инъекции можно проводить не чаще, чем каждые 2–3 месяца, при условии, что пациент почувствует облегчение более чем на 50% в течение 6 недель. Инъекции следует выполнять только в том случае, если они необходимы с медицинской точки зрения, с учетом связанных с ними рисков и значительных затрат [25].

Интрадискальные неоперационные методы лечения дискогенной боли

Дискогенная боль была идентифицирована как источник у 39% пациентов с хронической болью в пояснице.Как описано выше, каскад эффектов вызывает изменения в диске, вызывающие боль. Когда неинвазивная визуализация потерпела неудачу, дискография пытается идентифицировать поврежденные диски путем инъекции жидкости в уровни дисков в попытке воспроизвести симптомы пациента. Полезность метода остается спорной, учитывая значительную вероятность ложных срабатываний. Спровоцированная боль может также представлять собой центральную гипералгезию, отражать хроническую боль или психологическое состояние пациента или быть результатом технических трудностей, связанных с самой процедурой [93].

Если обнаружен больной диск, существует несколько вариантов лечения. Помимо хирургической коррекции существуют малоинвазивные варианты. Как интрадискальная электротермическая терапия (IDET), так и радиочастотная задняя аннулопластика (RPA) включают размещение электродов в диске. Тепло и электрический ток коагулируют заднее кольцо и при этом укрепляют волокна коллагена, уплотняют фигуры, денатурируют воспалительный экссудат и коагулируют ноцицепторы [25]. Текущие данные обеспечивают умеренную поддержку IDET у страдающих дискогенной болью.Предварительные исследования RPA предоставляют ограниченную поддержку краткосрочной помощи с неопределенной долгосрочной ценностью. Обе процедуры имеют сопутствующие осложнения, включая неисправность катетера, травмы нервных корешков, грыжу межпозвоночного диска после процедуры и риск инфицирования [25].

Хирургические варианты

Хирургические вмешательства, как правило, предназначены для пациентов, у которых не удалось применить консервативные методы лечения. Пациенты должны рассматриваться как подходящие «кандидаты на хирургическое вмешательство», принимая во внимание сопутствующие заболевания, а также возраст, социально-экономический статус и прогнозируемый уровень активности после процедуры [18].Многие хирургические подходы были разработаны для достижения одной из двух основных целей: спондилодеза или декомпрессии позвоночника (или того и другого).

Спондилодез рассматривается у пациентов со смещением или чрезмерным движением позвоночника, как при DDD и спондилолистезе. Существует несколько подходов к хирургическому сращиванию, все из которых включают добавление костного трансплантата для роста между позвоночными элементами для ограничения связанного движения. Декомпрессионная операция показана пациентам с явными признаками неврального соударения, корректируя интрузию кости или диска, что может наблюдаться при стенозе позвоночного или фораминального канала, грыже диска, остеофитии или дегенеративном спондилолистезе.Несмотря на резкое увеличение количества процедур, выполняемых за последние несколько десятилетий, до сих пор остаются разногласия относительно эффективности этих процедур в лечении хронических заболеваний поясницы, не поддающихся консервативному лечению.

Разногласия возникают отчасти из-за проблем, присущих сравнению имеющихся исследований. Систематические обзоры указывают на неоднородность текущих исследований, в которых оцениваются различные хирургические методы с разными группами сравнения и ограниченным последующим наблюдением, часто без учета ориентированных на пациента или болевых исходов [18].Некоторые серии случаев показывают многообещающие результаты [94]. Тем не менее, недавний метаанализ 31 рандомизированного контролируемого исследования пришел к выводу, что «[нет] четких доказательств относительно наиболее эффективной техники декомпрессии при стенозе позвоночника или степени этой декомпрессии. Имеются ограниченные данные о том, что дополнительный спондилодез в дополнение к декомпрессии при дегенеративном спондилолистезе дает менее прогрессирующее смещение и лучшие клинические результаты, чем одна декомпрессия ». Другой обзор, в котором отмечалось отсутствие статистически значимого улучшения у пациентов, перенесших спондилодез, по сравнению с нехирургическими вмешательствами, прокомментировал: «Хирурги должны осторожно рекомендовать спондилодез пациентам с хронической болью в пояснице.Для получения более убедительных доказательств в пользу того или иного лечения необходимы дальнейшие долгосрочные наблюдения за исследованиями, рассмотренными в этом метаанализе »[95].

Заключение

Поясничный спондилез — сложный диагноз. Мы решили определить это в широком смысле как дегенеративное состояние позвоночника, но определения широко варьируются в литературе. Хотя это может не представлять проблемы для рентгенологической идентификации, его распространенность среди всех групп пациентов чрезвычайно затрудняет точную диагностику симптоматических случаев.Более того, в настоящее время не существует конкретного, золотого стандарта подхода к лечению разнообразных представлений пациентов, несмотря на значительные исследовательские усилия по выявлению консервативных и более инвазивных методов лечения симптомов и замедления прогрессирующего ухудшения состояния. Учитывая заболеваемость болями в пояснице среди населения и ее социальные и экономические последствия, эта область будет по-прежнему оставаться в центре внимания исследований. Получены важные подсказки на основе генетических исследований, анализа факторов риска и исследовательских подходов к лечению.Эти усилия и будущие усилия, без сомнения, дадут точную настройку и представят средства не только для борьбы с симптомами, но и для противодействия прогрессированию и, в конечном итоге, для предотвращения болезней в ближайшие годы.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Список литературы