Психические расстройства и расстройства поведения
Психические расстройства и расстройства поведения включают в себя широкий спектр нарушений психики. Они различные по степени, выраженности, причинам происхождения.
Не все психические заболевания сопровождаются серьезным нарушением психической деятельности, влекущим за собой искажение восприятия окружающего мира и самого себя, как личности. Некоторые психические нарушения не достигают психотического уровня и не являются патологиями психики в общепринятом смысле, например, неврозы, расстройства личности (психопатии) умственная отсталость, иные психические нарушения различного генеза, в том числе обусловленные органическим поражением головного мозга, соматогении, интоксикации (А.С Тиганов «Руководство по психиатрии», 1999 г.). Сначала рассмотрим коротко психические расстройства и классификацию.
Содержание статьи:
Виды психических болезней
Попытки классифицировать расстройства психики были неоднократными. Учеными и исследователями было предложено множество классификаций нарушений на основе разных признаков. В разных странах также существовали и существуют отличные друг от друга группировки психических расстройств.
Но международной классификацией является МКБ 10, она разрабатывалась в сотрудничестве специалистов из разных стран. Хотя и она не соответствует всем требованиям, предъявляемым к классификации душевных заболеваний. Дискуссионными остаются множество вопросов, охватить которые пока еще не в силах ни одна классификация и ни один клиницист. Слишком уж многогранен в своих проявлениях человек. Но так как эта классификация все же принята и используется, то при рассмотрении вопроса о психических расстройствах будем опираться в основном на нее. Следуя ей, психические расстройства делятся на 10 классов. Коротко рассмотрим их.
Класс первый (F0)
Сюда относят психические расстройства, возникшие из-за дисфункции или повреждения головного мозга. Либо возникшие в результате физического заболевания. По сути, здесь все расстройства органического генеза. Сюда же относят и деменции позднего возраста. Причем деменции диагностируются в зависимости от причин возникновения, как нозологические единицы. А вот все остальные органические расстройства для уточнения причин требуют отдельной диагностики уже либо из другой рубрики, либо из этой же. Диагностируются только как синдром. Например, может диагностироваться параноидное состояние на фоне болезни Альцгеймера. Исключаются из группы только токсикомания и алкоголизм.
Класс второй (F1)
В этот кластер включены расстройства психики и расстройства поведения из-за злоупотребления ПАВ (психоактивных веществ). В эту группу включают только те расстройства, при которых сформировалась зависимость от употребления ПАВ. Если зависимость не сформирована, то такие расстройства уже рассматриваются в кластере F6.
Класс третий (F2)
В эту группу входят шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. Все эти расстройства относятся к психотическим и субпсихотическим. Аффективные расстройства сюда не входят. Здесь объединяются шизофрения и психические расстройства неорганического генеза. Но они схожи по клиническим проявлениям с шизофренией. А признаки, необходимые для дифференциальной диагностики шизофрении при этом все же отсутствуют.
Острые психотические состояния в этой группе рассматриваются в качестве вариантов реактивного психоза. Большинство бредовых расстройств очень трудно дифференцировать их в клиническом плане от шизофрении на ранних этапах развития. Бредовые расстройства делятся в зависимости от продолжительности на хронические, острые и транзиторные.
Класс четвертый (F3)
Этот класс включает расстройства аффективной сферы. Когда человек страдает аффективным расстройством это выражается прежде всего в изменении аффекта (эмоций) или настроения в две противоположные стороны – немотивированного подъема или наоборот, угнетения. Причем изменения настроения в ту или другую сторону сопровождаются изменением активности, соответственно настроению. Обычно начало расстройства связывают с предшествующим ему психотравмирующим событием или стрессом.
Диагностирование проводится обычно при отсутствии ссылки на природу происхождения расстройства. Исключение составляют органические аффективные расстройства (F06.3). Здесь уже будет идти речь о неоспоримости наличия факта органического нарушения как причины расстройства. Аффективные расстройства либо депрессивного характера (угнетенное настроение), либо маниакального типа (повышенная активность). Полярность течения аффективных расстройств была предложена K.Leonhard. Эта полярность и была отражена в МКБ 10.
Класс пятый (F4)
Сюда входят невротические расстройства, синдромы расстройства поведения, связанные со стрессом и соматоформные. Термин «невроз» первым стал использовать W. Cullen, еще в далеком 1776 году. После него это понятие стало использоваться в практике психиатров. В те времена под понятие невротические попадали особые нарушения психики и расстройства нервной системы в общем, которые не были обусловлены какой-либо болезнью. К соматоформный относят то, что условно можно назвать психосоматическими заболеваниями. Когда физические симптомы и жалобы есть, но причина заболевания оказывается «в голове». В этом же классе находится и посттравматическое расстройство. Оно должно соответствовать трем обязательным признакам:
- Человек переживает не раз снова травмирующее психику событие даже по прошествии времени (во время сновидений, постоянных воспоминаний).
- Эмоциональное отрешение.
- Психическая деятельность нарушается в той или иной степени. Эти нарушения проявляются в виде тревоги или депрессивных проявлений.
Понятие «невротические расстройства» в этом кластере используются только описательно. Оно не включает в себя механизмы происхождения и течения расстройства.
Класс шестой (F5)
Здесь находятся патологические паттерны поведения, связанные с нарушениями уже не психики, а физиологии. Расстройства этой группы не объединены ни общими клиническими проявлениями, ни природой происхождения. Их общность заключается только в нарушениях физиологического характера. Эта связь может быть самой различной. Физиологические нарушения могут выступать как причиной психической патологии (послеродовой психоз, в этом случае роды будут выступать «пусковым механизмом»), так и являться только единственным или главным проявлением (например, при половой дисфункции). Либо могут быть симптомами расстройства, как при нервной анорексии.
Класс седьмой (F6)
Это группа расстройств личности или как их называли раньше – психопатии. Нарушения, возникающие при расстройствах личности касаются нескольких сфер личности. Они чаще всего заметны с детства, провоцируют развитие дистресса (страдания). И обязательно вызывают ту или иную степень социальной дезадаптации. Продуктивность, естественно, также снижается. Но расстройства личности и поведения в этом кластере являются нарушениями не психотического характера. Они не корректируются полностью, но при нужном подходе нивелируются и причиняют индивиду и обществу минимум неудобств.
Много дискуссионных ситуаций возникает с рубрикой этого класса F 62.1 – хроническое изменение личности после психической болезни. Потому что сложно будет отграничивать что является латентными проявлениями личности (то, что было свойственно человеку до болезни), а что будет фактическими изменениями, возникшими именно после болезни. Дифференциация диагноза крайне затруднительна.
Класс восьмой (F7)
Эта группа включает в себя умственную отсталость. С различной выраженностью, а также она может дополняться нарушениями поведения. В МКБ 10 умственная отсталость делится на 4 группы в зависимости от степени выраженности:
- Легкая.
- Умеренная.
- Тяжелая.
- Глубокая.
При умственной отсталости характер поражения головного мозга носит диффузный характер. Поражаются те отделы, которые еще не закончили своего развития. Таким образом, нарушается вся психическая деятельность в целом. Степень нарушения отдельных сфер может быть различным. Нарушение возникает либо во внутриутробном периоде, либо во время родов, либо до трех лет.
Класс девятый (F8)
Этой группой занимается детская психиатрия. Так как сюда включают нарушения психики различного генеза, возникающие в детском и подростковом возрасте и имеющие в силу этого специфические черты. Среди них можно выделить специфические (изолированные) расстройства, когда нарушения проявляются в одной сфере, а также общие (синдром Аспергера, Ретта, Каннера) – в этом случает происходит нарушения развития всех сфер личности. Расстройства этого спектра представляют собой в обобщенном смысле нарушения созревания – биологического и социального.
Класс десятый (F9)
Эта группа включает в себя заболевания, возникающие преимущественно в детском и подростковом возрасте. То есть те нарушения психики, которые присущи в подавляющем количестве случаев именно детям и подросткам, а не взрослым.
Расстройства поведения
Попытки классифицировать расстройства поведения были предприняты многими специалистами – психологами, социологами, юристами, медиками. Таким образом выделилось три наиболее распространенных подхода к рубрификации расстройств поведения – медицинский, социально-правовой, психологический. В рамках темы статьи рассмотрим медицинский подход и соответственно, классификацию, предложенную медиками. В данном случае, все ту же МКБ 10. Так как некоторые расстройства поведения мы уже упоминали выше – полностью нарушения из кластеров F1 и F 5, мы их опустим. Остановимся более подробно на других расстройствах психики, касающихся именно поведения.
Расстройства привычек и влечений (F63)
Сюда относят расстройства поведения, при которых больной испытывает тягу к совершению определенных действий при отсутствии объективной мотивации. Другими словами, у него тяга к чему-либо, но ее он объяснить не может. Эта тяга способна причинять вред самому больному или обществу. Это влечение к воровству (клептомания), поджогам (пиромания), выдергиванию волос (трихотилломания) и др.
Расстройства сексуального предпочтения (F65)
Здесь рассматриваются расстройства сексуального поведения, связанные с совершением необычных поступков или странных сексуальных фантазий или действий, не принятых или осуждаемых обществом и считающихся с точки зрения психиатрии нездоровыми, отклоняющимися от нормы. Это фетишизм, вуайрезим, педофилия, эксбиционизм и т.д.
Расстройства поведения, ограничивающиеся семейным окружением с кодом F91.0.
Выражается в агрессивном и злом поведении подростка только в окружении членов семьи. При этом диагнозе расстройство поведения у детей сопровождается почти постоянной грубостью. Их упрямство, жестокость и своенравие выходит за рамки обычного подросткового всеотрицания. Но обычное нарушение отношений в системе «родитель-ребенок», также сопровождающееся вспышками агрессии или открытого протеста еще не свидетельствует о диагнозе. Необходимо, чтобы поведение ребенка и поступки соответствовали общим признакам расстройства поведения из рубрики F91.
Несоциализированное расстройство поведения с кодом F91.1.
При таком диагнозе ребенок ведет себя жестоко и агрессивно по отношению к другим детям или подросткам. Его агрессия чаще всего непонятна для окружающих. Он не умеет продуктивно общаться или выходить из ситуации конфликта. При малейшем якобы затрагивании его интересов или скорее ущемлении, ребенок начинает при помощи вербальной или даже физической агрессии добиваться своей правды. Так как у подростков нередко наблюдается агрессия (порой она выступает как защита), следует проявлять осторожность в постановке диагноза.
Социализированное расстройство поведения с кодом F91.2.
Подросток или ребенок с диагнозом «социализированное расстройство поведения» ведет себя агрессивно и напористо. Но при этом он в состоянии общаться со сверстниками. Он с разным успехом способен интегрироваться в социальные подростковые или детские группы (класс, компании во дворе и т.д.).
Смешанное расстройство поведения и эмоций с кодом F92.
Здесь опять же наблюдается диссоциальное поведение, с агрессивными и жестокими манерами, поступками. Но при это у подростка повышенный уровень тревоги, наблюдаются признаки депрессии или иные аффективные нарушения.
Отдельную категорию представляет органическое расстройство личности и поведения с кодом F07. Расстройства и нарушения психики при этом вызваны повреждением или дисфункцией головного мозга. Изменения личности могут носить остаточный характер после травмы, например, а могут наблюдаться только во время течения заболевания, со временем и излечением исчезнуть.
Диагностика, лечение психические расстройств
Диагностика требует особенной осторожности и профессионализма. Необходимо создать доверительную и спокойную атмосферу обследования. Зачастую, в современных условиях государственных психиатрических клиник сделать это крайне проблематично. Ведь это больница, где часто царит далеко не самая располагающая атмосфера к откровениям больного. И все же…
Все же психиатрам, любящим свою работу и еще способным с искренним участием относиться к пациентам, под силу заниматься лечением не болезни, а больного человека. Во время проведения интервью врач оценивает очень многое – внешний вид больного, позу, манеру говорить, темп речи, ее связность, логичность. Возможность ориентации во времени, себе также важны. Критичность к своему состоянию обязательно подвергается исследованию. Характер жалоб играет важную роль – много больных при психическом заболевании в основном упирают в разговоре на соматические жалобы.
Вначале врачу приходится пользоваться анамнестическими сведениями от больного (если он их в состоянии предоставить), а потом должен изучить медицинские и немедицинские документы о развитии пациента. В том числе подробно побеседовать на эту тему с родственниками или друзьями больного. Диагностика не исчерпывается только личностными характеристиками, учитывается возраст, семейная атмосфера, наличие хронических заболеваний, наследственность в отношении психических расстройств и многое другое. Лечение чаще всего комплексное – биологическая терапия сочетается с психотерапией.
opsihoze.ru
Расстройства поведения
Расстройство поведения (РП) – этот термин используют для обозначения синдрома, ключевые симптомы которого характеризуют устойчивую неспособность контролировать поведение в соответствии с установленными в обществе нормами.
«Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство» (МКБ-10).
Диагноз расстройства поведения может быть поставлен лишь с учетом возраста ребенка. В раннем дошкольном возрасте вспышки гнева не являются отклонением. Диагноз нарушенного поведения ставится на основании чрезмерной драчливости, хулиганства, жестокости, разрушительных действий, поджогов, воровства, лживости, прогулов в школе, уходов из дома, необычно частых и бурных вспышек гнева, вызывающего провокационного поведения, откровенного непослушания. Обычно основанием для соответствующей оценки поведения служит продолжительность описанных отклонений, составляющая 6 и более месяцев. Поведение, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм, называют девиантным. Оно может включать антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные (противоправные) и аутоагрессивные (суицидальные и самоповреждающие) поступки.
Чаще это поведение — реакции детей и подростков на трудные обстоятельства жизни. Оно находится на грани нормы и болезни и потому должно оцениваться не только педагогом, но и врачом. Возможность появления отклонений в поведении связана также с особенностями физического, психологического развития, условиями воспитания и социального окружения.
Систематика Поведенческие отклонения у детей классифицируются различно в зависимости от критериев и представлений об этиологии. В. В. Ковалев (1995) понимает нарушения поведения как разновидность психогенных характерологических и патохарактерологических реакций и подразделяет их на реакции протеста, отказа, имитации, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации, группирования, увлечения. 1.Характерологигеская реакция — преходящее, ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка, проявляющееся главным образом при определенных обстоятельствах. Не приводит к нарушениям социальной адаптации и не сопровождается соматическими расстройствами. 2.Патохарактерологическая реакция — психогенная личностная реакция, проявляющаяся отклонениями в поведении ребенка; она приводит к нарушениям социально-личностной адаптации и сопровождается соматовегетативными расстройствами. Обычно она развивается на основе характерологической, однако при наличии неблагоприятного фона (акцентуации характера, органической недостаточности, дисгармонически протекающем возрастном кризе) сразу принимает патологические формы. Показателем перехода в патохарактерологическую реакцию являются нарушения поведения, появляющиеся вне ситуации, в которой они первоначально возникли, большая выраженность аффективных расстройств и явные соматовегетативные нарушения.
studfiles.net
Гиперкинетическое расстройство поведения.
Нарушения в поведении у детей и подростков. Причины и формы поведенческих нарушений.
Поведение некоторых детей и подростков обращает на себя внимание нарушением норм, несоответствием получаемым советам и рекомендациям,
отличается от поведения тех, кто укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества. Это поведение, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм называют девиантным. Оно включает антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные, противоправные и аутоагрессивные (суицидальные и самоповреждающие) поступки. Они по своему происхождению могут быть обусловлены различными отклонениями в развитии личности и ее реагирования. Чаще это поведение — реакции детей и подростков на трудные обстоятельства жизни. Оно находится на грани нормы и болезни и потому должно оцениваться не только педагогом, но и врачом. Возможность появления отклонений в поведении связана также с особенностями физического развития, условиями воспитания и социального окружения.
Половое созревание также влияет на поведение. При преждевременном половом развитии в одних случаях возникают преимущественно эмоциональные расстройства, в других — нарушения поведения (претенциозность, вспыльчивость, агрессивность) расстройство влечений; особенно сексуального.
При задержанном половом развитии появляются медлительность, несобранность, неуверенность, импульсивность и трудности приспособления.
Возникновение нарушений поведения может быть обусловлено и психологическими особенностями.
Среди поведенческих нарушений выделяют следующие:
Оно характеризуется недостаточной настойчивостью в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и чрезмерной активностью. С этим могут сочетаться безрассудность, импульсивность, склонность попадать в несчастные случаи, получать дисциплинарные взыскания из-за необдуманного или вызывающего нарушения правил. Во взаимоотношениях со взрослыми не чувствуют дистанции, дети их не любят, отказываются с ними играть.
Расстройство поведения, ограничивающееся семьей.
Оно включает антисоциальное или агрессивное поведение (протестующее, грубое), проявляющееся только дома во взаимоотношениях с родителями и родственниками. Может иметь место воровство из дома, разрушение вещей, жестокость по отношению к ним, поджоги дома.
Несоциализированное расстройство поведения.
Характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрессивного поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием продуктивного общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или непопулярности, а также в отсутствии друзей или эмпатических взаимных связей с ровесниками. По отношению к взрослым проявляют несогласие, жестокость и негодование, реже взаимоотношения хорошие, но без должной доверительности. Могут быть сопутствующие эмоциональные расстройства. Обычно ребенок или подросток одинок. Типичное поведение включает драчливость, хулиганство, вымогательство или нападение с насилием и жестокостью, непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушительные действия, поджоги,
Социализированное расстройство поведения.
Оно отличается тем, что стойкое асоциальное (воровство, лживость, прогулы школы, уходы из дома, вымогательство, грубость) или агрессивное поведение возникает у общительных детей и подростков. Часто они входят в группу асоциальных сверстников, но могут быть и в составе неделинквентной компании. С взрослыми, представляющими власть, отношения плохие.
Смешанные, поведенческие и эмоциональные расстройства сочетание стойко
агрессивного асоциального или вызывающего поведения с выраженными
симптомами депрессии или тревоги, В одних случаях выше описанные расстройства сочетаются с постоянной депрессией, проявляющейся сильным
страданием, потерей интересов, утратой удовольствия от живых, эмоциональных игр и занятий, в самообвинениях и безнадежности, В других — нарушения поведения сопровождаются тревогой, боязливостью, страхами, навязчивостями или переживаниями из-за своего здоровья.
Делинквентное поведение.
Подразумеваются проступки, мелкие провинности, не достигающие степени
криминала, наказуемого в судебном порядке. Оно проявляется в форме прогулов классных занятий, общения с антисоциальными компаниями, хулиганства, издевательство над маленькими и слабыми, вымогания денег, угона велосипедов и мотоциклов. Нередко встречаются мошенничество, спекуляция, домашние кражи. Причины социальные — недостатки воспитания. У 30%-80% делинквентных детей — неполная семья, 70% подростков — с серьезными нарушениями характера, 66% — акцентуанты. Среди больничных пациентов без психоза 40% с делинквентным поведением. У половины из них оно сочеталось с психопатией. Побеги из дому и бродяжничество в трети случаев сочетается с делинквентностью. Четверть госпитализированных — с побегами.
Первые побеги происходят в страхе наказания или как реакция протеста, а
затем превращаются в условно-рефлекторный стереотип. Побеги возникают:
. как следствие недостаточного надзора;
. в целях развлечения;
. как реакция протеста на чрезмерные требования в семье;
. как реакция на недостаточное внимание со стороны близких;
. как реакция тревоги и страха наказания;
. вследствие фантазерства и мечтательности;
. чтобы избавиться от опеки родителей или воспитателей;
. как следствие жестокого обращения со стороны товарищей;
. как немотивированная тяга к перемене обстановки, которой
предшествует скука, тоска.
Ранняя алкоголизация и наркотизация (аддиктивное поведение).
Это подростковый эквивалент бытового пьянства взрослых и начала наркомании. В половине случаев алкоголизация и наркотизация начинаются в
подростковом возрасте. Среди делинквентных подростков более трети злоупотребляют алкоголем и знакомы с наркотиками. Мотивы употребления — быть своим в компании, любопытство, желание стать взрослым или изменить свое психическое состояние. В дальнейшем выпивают, принимают наркотики для веселого настроения, для большей раскованности, самоуверенности и т.п. Об аддиктивном поведении можно судить сначала по появлению психической (желанию пережить подъем, забвение) зависимости, а потом и физической зависимости (когда организм не может функционировать без алкоголя или наркотика). Появление групповой психической зависимости (стремления напиваться при каждой встрече) — угрожающий предшественник алкоголизма.
studfiles.net
Расстройства поведения у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение
Расстройства поведения у детей – синдромы, характеризующиеся устойчивой неспособностью планировать и контролировать поведение, выстраивать его в соответствии с общественными нормами и правилами. Проявляется необщительностью, агрессивностью, непослушанием, недисциплинированностью, драчливостью, жестокостью, тяжелой порчей имущества, воровством, лживостью, побегами из дома. Постановка диагноза осуществляется клиническим методом, данные дополняются результатами психодиагностики. Лечение состоит из сеансов поведенческой, групповой, семейной психотерапии, приема медикаментов.
Общие сведения
Термин «расстройства поведения» (РП) используется для обозначения повторяющихся, устойчивых на протяжении более 6 месяцев поведенческих образцов, несоответствующих социальным нормам. РП является наиболее распространенным диагнозом детской психиатрии. Эпидемиология среди детей составляет около 5%. Существует гендерная зависимость – поведенческим расстройствам более подвержены мальчики. У детей соотношение составляет 4:1, у подростков – 2,5:1. Уменьшение разницы по мере взросления объясняется поздним дебютом у девочек – 12-13 лет. У мальчиков пик заболеваемости приходится на 8-9 лет.
Расстройства поведения у детей
Причины расстройства поведения у детей
Развитие поведенческих расстройств определяется реализацией биологических задатков и влиянием среды. Исследования подтверждают, что ведущая роль принадлежит воспитанию, а наследственность, психофизиологические особенности относятся к факторам риска. Среди причин расстройств поведения у детей могут быть выделены:
- Физиологические процессы. Дисбаланс гормонов, процессов возбуждения-торможения, метаболические нарушения способствуют развитию РП. Эпилепсия, детский церебральный паралич ассоциированы с повышенным риском неповиновения, раздражительности.
- Психологические особенности. Формированию РП способствует эмоциональная неустойчивость, заниженная самооценка, подавленное настроение, искаженное восприятие причинно-следственных связей, проявляющееся склонностью обвинять события, других людей в собственных неудачах.
- Семейные отношения. Поведенческие синдромы у ребенка формируются при патологических стилях воспитания, частых конфликтах между родителями. Данные причины наиболее актуальны для семей, где один или оба родителя страдают психическими заболеваниями, ведут аморальный образ жизни, вовлекаются в преступную деятельность, имеют патологические зависимости (наркотическую, алкогольную). Внутрисемейные отношения характеризуются враждебностью, холодностью, суровой дисциплиной или ее полным отсутствием, недостатком любви, участия.
- Социальные взаимодействия. Распространенность поведенческих нарушений выше в детских садах, школах с плохой организацией учебно-воспитательного процесса, низкими моральными принципами педагогов, высокой текучестью кадров, враждебными отношениями между одноклассниками (одногруппниками). Более широкие влияния социума – отношения на территории проживания. В районах с национальной, этнической, политической разрозненностью высока вероятность поведенческих отклонений.
Патогенез
Физиологическими предпосылками формирования расстройств поведения у детей являются изменения активности нейротрансмиттеров, переизбыток тестостерона, метаболические изменения. В результате нарушается целенаправленность нервной передачи, развивается дисбаланс процессов торможения и возбуждения. Ребенок долго возбужден после фрустрации либо неспособен активизировать волевые функции (направленное внимание, запоминание, мышление). При правильном воспитании, доброжелательном окружении физиологические особенности нивелируются. Частые конфликты, отсутствие близких доверительных отношений, стрессы становятся пусковыми механизмами для реализации биологических особенностей и развития РП.
Классификация
В Международной классификации болезней 10 (МКБ-10) расстройства поведения выделены отдельной рубрикой. Она включает:
- РП, ограниченное рамками семьи. Характеризуется диссоциальным, агрессивным поведением, реализующимся в пределах дома, взаимоотношений с матерью, отцом, домочадцами. Во дворе, детском саду, школе отклонения проявляются крайне редко либо отсутствуют.
- Несоциализированное расстройство поведения. Проявляется агрессивными действиями, поступками в отношении других детей (одногруппников, одноклассников).
- Социализированное расстройство поведения. Агрессивные, асоциальные поступки совершаются в составе группы. Трудностей внутригрупповой адаптации нет. Включает групповые правонарушения, прогулы занятий, воровство вместе с другими детьми.
- Вызывающее оппозиционное расстройство. Характерно для детей младшего возраста, проявляется выраженным непослушанием, стремлением разорвать отношения. Агрессивные, диссоциальные поступки, правонарушения отсутствуют.
Симптомы расстройства поведения у детей
Поведенческие расстройства имеют три основных проявления: нежелание повиноваться взрослым, агрессивность, антисоциальная направленность – активность, нарушающая права окружающих, причиняющая вред собственности, личности. Важно учитывать, что данные проявления возможны как вариант нормы, непослушание определяется у большинства детей, свойственно кризисным этапам развития. О расстройстве свидетельствует устойчивое (от полугода) и чрезмерное проявление симптомов.
Дети с расстройствами поведения часто спорят с взрослыми, гневаются, не контролируют эмоции, склонны переносить вину на другого человека, обидчивы, не подчиняются правилам и требованиям, целенаправленно досаждают окружающим, мстят. Часто отмечается стремление к разрушению, повреждению чужих вещей. Возможны угрозы, запугивания сверстников, взрослых. Подростки с РП провоцируют драки, потасовки с применением оружия, проникают в чужие автомобили, квартиры, устраивают поджоги, проявляют жестокость по отношению к людям, животным, бродяжничают, прогуливают школу.
Клинические симптомы включают подавленное, дисфоричное настроение, гиперактивность, проявляющуюся снижением внимания, беспокойством, импульсивностью. Иногда развиваются депрессивные состояния, совершаются попытки самоубийства, наносятся самоповреждения. Деструктивное поведение негативно сказывается на успеваемости, познавательный интерес падает. Популярность ребенка в группе низкая, постоянных друзей нет. Из-за проблем принятия правил он не участвует в играх, спортивных мероприятиях. Социальная дезадаптация усиливает расстройство поведения.
Осложнения
Осложнения расстройств поведения развиваются у взрослых. Юноши, не получавшие лечения, проявляют агрессивность, склонны к насилию, антисоциальному образу жизни, часто имеют алкогольную, наркотическую зависимость, вовлечены в преступные группировки либо совершают правонарушения самостоятельно. У девушек агрессивность, антисоциальность сменяются эмоционально-личностными расстройствами: неврозами, психопатиями. В обоих случаях нарушается социализация: отсутствует образование, профессия, имеются сложности с трудоустройством, сохранением супружеских отношений.
Диагностика
Диагностикой расстройств поведения у детей занимается детский психиатр. Исследование основывается на клиническом методе. Для объективизации данных дополнительно проводится психодиагностика, собираются выписки обследований узких специалистов (невролога, офтальмолога), характеристики воспитателей, учителей, представителей правоохранительных органов. Комплексное обследование ребенка включает следующие этапы:
- Клиническая беседа. Психиатр выясняет тяжесть, частоту и продолжительность агрессивных, антисоциальных поступков. Уточняет их характер, направленность, мотивацию. Беседует с родителем об эмоциональном состоянии ребенка: преобладании печали, подавленности, эйфории, дисфории. Расспрашивает о школьной успеваемости, особенностях социализации.
- Наблюдение. Параллельно с беседой врач наблюдает за поведением ребенка, особенностями взаимоотношений между ним и родителем. Учитываются реакции на похвалу, осуждение, оценивается, насколько актуальное поведение адекватно ситуации. Специалист обращает внимание на чуткость родителя к настроению ребенка, склонность преувеличивать имеющиеся симптомы, эмоциональный настрой участников беседы. Сбор анамнеза, наблюдение за внутрисемейными отношениями позволяют определить долю биологических и социальных факторов формирования расстройства.
- Психодиагностика. Проективные методы, опросники используются дополнительно. Они дают возможность выявить состояние дезадаптации, эмоционально-личностные характеристики, такие как агрессивность, враждебность, склонность к импульсивным поступкам, подавленность, озлобленность.
Дифференциальная диагностика поведенческих расстройств предполагает их различение с расстройством адаптации, синдромом гиперактивности, субкультурными отклонениями, расстройствами аутистического спектра, вариантом нормы. Для этого при обследовании учитывается наличие недавнего стресса, намеренность отклоняющихся поступков, приверженность субкультурным группам, наличие аутизации, развитость когнитивных функций.
Лечение расстройств поведения у детей
Лечение проводится методами детской психотерапии. При выраженных, не позволяющих установить контакт нарушениях поведения применяются медикаменты. Комплексный подход к устранению РП предполагает:
- Поведенческие методы. Основаны на теории научения, принципах обусловливания. Техники нацелены на устранение нежелательных форм поведения, выработку полезных навыков. Используется структурированный, директивный подход: анализируется поведение, определяются этапы коррекции, тренируются новые поведенческие программы. Соблюдение ребенком требований психотерапевта подкрепляется.
- Групповые психологические тренинги. Применяются после поведенческой терапии. Призваны способствовать социализации ребенка. Проводятся в игровой форме, направлены на отработку навыков межличностного взаимодействия, решения проблем.
- Медикаментозное лечение. Предпочтение отдается седативным средствам растительного происхождения. Сопутствующие эмоциональные расстройства, соматовегетативные нарушения корректируются транквилизаторами бензодиазепинового ряда с вегетостабилизирующим действием. Индивидуально назначаются нейролептики (небольшие дозировки).
Лечение ребенка должно быть дополнено семейным консультированием, социально-реабилитационными мероприятиями. Работа с родителями направлена на улучшение семейного микроклимата, установления отношений сотрудничества с четким обозначением границ дозволенного. В форме тренинга проводится обучение правильному стилю воспитания, предполагающему фокусировку на желаемом поведении ребенка, повышении навыков самоуправления, совладания при конфликтных ситуациях.
Прогноз и профилактика
Прогноз расстройств поведения у детей благоприятный при систематической психотерапевтической помощи. Необходимо понимать, что процесс лечения неограничен по времени, занимает несколько лет, требует периодического врачебного наблюдения. Чаще всего положительный исход наблюдается при наличии отклоняющегося поведения по одной характеристике, например, агрессивности, с сохранением нормальной социализации, учебной успеваемости. Прогноз неблагоприятен при раннем начале расстройства, широком спектре симптомов, неблагоприятной семейной обстановке.
Профилактические меры – благоприятная внутрисемейная обстановка, уважительное, доброжелательное отношение к ребенку, создание комфортных материально-бытовых условий проживания. Необходимо своевременно диагностировать и лечить неврологические, эндокринные заболевания, поддерживать физическое здоровье организацией регулярной активности (секции, прогулки), рационального питания.
www.krasotaimedicina.ru
Нарушение поведения у детей | Симптомы и лечение нарушения поведения у детей
Несоциализированные нарушения поведения
Код по МКБ-10
F91.1 Несоциализированное расстройство поведения.
Тип поведения, характеризуемый сочетанием упорного диссоциального или агрессивного поведения со значительным общим нарушением взаимоотношения ребёнка с другими детьми и взрослыми.
Эти расстройства поведения соответствуют существующим в отечественной психиатрии представлениям о патологических формах девиантного поведения. Патологические формы девиантного поведения наиболее часто проявляются типологическими вариантами.
- Типологический вариант с преобладанием повышенной аффективной возбудимости. В структуре расстройства поведения преобладают проявления эмоциональной возбудимости, раздражительности, склонности к аффективным разрядам с агрессивными действиями (драками, оскорблениями) и последующей соматопсихической астенией. Характерны выраженные реакции активного протеста, оппозиционное поведение, связанное с ограничениями и запретами, накладываемыми педагогами или родителями. При этом дети либо активно протестуют против школьного режима, либо отказываются от занятий.
- Для типологического варианта с преобладанием психической неустойчивости характерна повышенная внушаемость, зависимость поведения от внешних условий с преобладанием мотивов получения удовольствия, склонностью к лживости и воровству, лёгкому приобщению к употреблению наркотиков.
- Типологический вариант с преобладанием нарушений влечений включает в себя наиболее часто уходы и бродяжничество, агрессивно-садистические расстройства. Дромоманические тенденции часто сочетаются с нарушениями сексуального влечения, нередко принимающего характер перверсии. У девочек сексуальная расторможенность — ведущий признак в патологии поведения данного варианта.
- Импульсивно-эпилептоидный вариант выражен в склонности к длительным и интенсивным аффективным вспышкам, возникающим мгновенно, иногда по незначительному поводу, сопровождающимися агрессивными актами, в замедленном выходе из состояния угрюмо-злобного аффекта, мстительностью, упрямством, реакциями активного протеста. На фоне колебаний настроения с дисфорическим оттенком нередко наблюдают брутальные антиобщественные поступки как выражение злобно-агрессивного аффекта.
Лечение
Помощь оказывают в условиях стационарных и внебольничных форм психиатрической помощи (стационары, полустационары, диспансеры), а также в учреждениях непсихиатрического профиля, располагающих лицензией на оказание медицинских услуг (медико-психологические кабинеты детских поликлиник, центры психолого-медико-социального сопровождения).
Социализированное расстройство поведения
Код по МКБ-10
F91.2 Социализированное расстройство поведения.
Включают расстройство поведения группового типа; групповую делинквентность; правонарушения в условиях членства в банде; воровство в компании с другими.
Этот тип расстройства поведения характеризуют стойким диссоциальным и агрессивным поведением, возникающим у детей, обычно хорошо интегрированных в группе сверстников. Основной признак, позволяющий дифференцировать их от несоциализированных расстройств поведения, — наличие адекватных, длительных взаимоотношений со сверстниками. Они соответствуют существующим в отечественной психиатрии представлениям о непатологических формах девиантного поведения.
Лечение
Помощь оказывают в открытых и закрытых учреждениях немедицинского профиля, занимающихся коррекционно-воспитательной работой с трудными детьми и подростками (специализированные школы, учебно-воспитательные комплексы для социально дизадаптированных детей и подростков).
Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения
Код по МКБ-10
F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство.
Этот тип расстройств поведения определяется наличием негативистического, враждебного, вызывающего, провокационного поведения, находящегося за пределами нормального уровня поведения ребёнка этого же возраста в аналогичных социально-культурных условиях, отсутствием более тяжёлых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других.
Это расстройство характерно для детей в возрасте до 10 лет. У старших детей данный вид нарушения обычно сопровождается диссоциальным или агрессивным поведением, что превышает открытое неповиновение, непослушание или брутальность.
Лечение
Помощь оказывают в открытых учреждениях психолого-медицинского характера (центры психолого-медико-социального сопровождения, детские консультативные центры медицинского психолога, медико-психологические кабинеты детских поликлиник).
ilive.com.ua
Диагноз расстройства поведения у детей. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния
Диагноз расстройства поведения у детей
Расстройства личности – это по определению постоянные модели мышления, переживания и поведения, сравнительно стабильные в течение длительного времени. У детей и подростков симптомы личностных расстройств должны присутствовать в течение значительного периода (как правило, более шести месяцев), а не просто быть реакцией на социальное окружение. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) Американской психиатрической ассоциации использует такие термины, как «расстройство поведения» и «оппозиционно-вызывающее расстройство», для описания детей и подростков с серьезными деструктивными проблемами поведения. Симптомы этих расстройств по DSM-IV-TR перечислены во вставке 3.
ВСТАВКА 3
Расстройство поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство основаны на следующих критериях:
РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ
А. Повторяющаяся и устойчивая схема поведения, при которой нарушаются базовые права других людей или основные для данного возраста нормы и правила поведения, при этом три (или более) следующих критерия наблюдались в последние 12 месяцев и не менее одного критерия наблюдается в последние 6 месяцев:
Агрессия по отношению к людям и животным
1) ребенок часто третирует, запугивает окружающих или угрожает им
2) часто провоцирует драки
3) применяет орудия, способные причинить серьезный физический ущерб (например, бейсбольную биту, камень, разбитую бутылку, нож, пистолет)
4) проявляет физическую жестокость к людям
5) проявляет физическую жестокость к животным
6) совершает хищения при личном контакте с жертвой (то есть занимался грабежами или разбоем, вырывал сумки, вымогал деньги)
7) принуждает кого-либо к сексу
Вандализм
8) сознательно участвует в поджоге с намерением причинить серьезный ущерб
9) сознательно уничтожает чужую собственность (помимо поджогов)
Обман или кража
10) влезает в чужие дома или машины
11) часто лжет ради получения вещей или услуг либо ради избежания ответственности (то есть манипулирует другими)
12) ворует сравнительно дорогие вещи без личного контакта с жертвой (например, кража из магазина, но без взлома; подделка)
Серьезные правонарушения
13) часто допоздна оставался на улице, несмотря на родительский запрет, начиная с возраста младше 13 лет
14) ночевал вне дома не менее двух раз, когда жил с родителями или в приемной семье (или один раз, но несколько ночей)
15) часто прогуливал школу в возрасте до 13 лет
Б. Расстройство поведения приводит к клинически значимым нарушениям социального, учебного или профессионального функционирования.
В. Если индивиду 18 и более лет, к нему неприменимы критерии антисоциального расстройства личности.
Код расстройства в зависимости от возраста начала
312.81 Расстройство поведения, начало в детском возрасте: не менее одного критерия, характерного для расстройства поведения, проявляется в возрасте до 10 лет
312.82 Расстройство поведения, начало в подростковом возрасте: какие-либо критерии, характерные для расстройства поведения, отсутствуют до возраста 10 лет
312.83 Расстройство поведения, начало не определено: возраст начала неизвестен
Тяжесть расстройства
Слабое: поведенческие проблемы сверх тех, которые требуются для установления диагноза, малочисленны либо отсутствуют; поведенческие проблемы причиняют лишь мелкий вред другим (то есть ложь, прогулы, пребывание на улице допоздна без разрешения)
Умеренное: количество поведенческих проблем и их воздействие на окружающих варьируется между слабым и тяжелым (то есть кража без личного контакта с жертвой, вандализм)
Тяжелое: множество поведенческих проблем сверх тех, которые требуются для установления диагноза, либо поведенческие проблемы причиняют значительный вред окружающим (то есть изнасилование, физическая жестокость, применение оружия, грабеж, взлом с проникновением)
ОППОЗИЦИОННО-ВЫЗЫВАЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО
А. Схема негативистского, враждебного и вызывающего поведения, продолжающаяся не менее 6 месяцев, в течение которых наблюдаются четыре (и более) следующих критериев:
1) ребенок часто выходит из себя
2) часто спорит со взрослыми
3) часто ведет себя вызывающе или отказывается выполнять указания взрослых и установленные ими правила
4) часто намеренно раздражает окружающих
5) часто упрекает других в собственных проступках и ошибках
6) часто обидчив и легко раздражается
7) часто злится и возмущается
8) часто злобен или мстителен
Примечание: ребенок соответствует критерию только в том случае, если данное поведение встречается чаще, чем обычно у детей и подростков аналогичного возраста и уровня развития.
Б. Поведенческие проблемы приводят к клинически значимым нарушениям социального, учебного или профессионального функционирования.
В. Поведение наблюдается не исключительно при психозе или аффективном расстройстве.
Г. Пациент не соответствует критериям расстройства поведения или, если пациенту 18 и более лет, критерии антисоциального расстройства личности неприменимы.
Впервые действующее определение расстройства поведения было включено в DSM-III, и с тех пор критерии расстройства существенно варьировались. Сначала расстройство поведения определялось как тенденции поведения, при которых нарушаются права других лиц, в том числе проявляется физическая агрессия в отношении людей и вещей. На DSM-III значительно повлияла бихевиористская теория, и в силу этого воздействие окружающей среды приобрело большую роль в определении двух подтипов: социализированного и несоциализированного.
К несоциализированному типу относятся дети, неспособные к привязанности, эмпатии, социальным и романтическим связям с окружающими обычной степени и качества. Социализированный тип, напротив, может испытывать обычную привязанность к другим лицам, но все равно постоянно попадает в неприятности. В основе этого разделения лежит учет всех симптомов проблемных детей и так называемый факторный анализ, который статистически разводит симптомы по двум категориям.
В DSM-IV отказались от разграничения между несоциализированным и социализированным подтипами. Сейчас несоциализированная группа – это группа начала в раннем возрасте. Слабый родительский контроль также стал играть важную роль в оценке расстройства поведения. Исследования показывают, что для детей и подростков с серьезными межличностными проблемами в раннем возрасте, а также другими психологическими факторами риска (то есть плохими родителями) характерны более стабильные антисоциальные черты в зрелости.
DSM-IV перечисляет четыре общие категории расстройства поведения: агрессия по отношению к людям и животным, вандализм, лживость и воровство, серьезное нарушение правил. Чтобы поставить данный диагноз ребенку или подростку, у него должны наблюдаться не менее трех из пятнадцати симптомов в течение как минимум 12 месяцев.
Рассматривая известные нам факты жизни Брайана и Эрика, мы видим, что Брайан и Эрик соответствуют критериям тяжелого расстройства поведения с началом в детском возрасте. А так как они соответствуют критериям этого более тяжелого расстройства, психологи не поставят им более мягкий диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства (даже если они отвечают всем критериям).
Что означает диагноз «расстройство поведения»? Станет ли пациент психопатом, когда вырастет? Что ж, на самом деле все не так уж однозначно. Диагноз «расстройство поведения» основан исключительно на наблюдаемом поведении; он не оценивает эмоциональные, межличностные и аффективные черты, связанные с психопатией. Фактически в диагнозе «расстройство» поведения по DSM-IV не упоминаются отсутствие эмпатии, вины и раскаяния или скудость эмоций. Многие ученые полагают, что невключение в диагноз таких черт, как бессердечие и безразличие, значительно ограничивает его полезность. Есть и другая критика диагноза «расстройство поведения». Почти у 80 процентов детей, получивших такой диагноз, не развивается личностное расстройство или психопатия в зрелом возрасте. То есть можно предположить, что расстройство поведения на самом деле не расстройство. Иными словами, диагноз не позволяет предсказать, какие дети будут всю последующую жизнь испытывать личностные проблемы и у каких проявится антисоциальное поведение или психопатия.
Пожалуй, наиболее резко данный диагноз критикует бывший президент Американской психологической ассоциации, директор клиники детского поведения Йельского университета и автор более чем семисот статей в рецензируемых журналах и сорока книг доктора Алана Каздина. Доктор Каздин заметил, что существует 32 647 комбинаций симптомов, которые могут наблюдаться у ребенка или подростка, позволяя поставить ему диагноз «расстройство поведения»{52}. Фактически симптомы расстройства не зависят друг от друга; иными словами, есть более 32 тысяч разных типов детей с расстройством поведения. Это настоящий кошмар клинического психолога. Диагноз не обладает чувствительностью и специфичностью. С такими критериями его можно поставить огромному количеству очень разных детей. И он не позволяет сделать никаких выводов. Это не более чем сборная солянка из симптомов с весьма малой практической применимостью.
В рамках исправительных учреждений для несовершеннолетних, где я проводил исследования, врачи зачастую даже не оценивают их на расстройство поведения, поскольку практически любой подросток, юноша соответствует критериям. Диагноз просто не помогает отличить одних несовершеннолетних заключенных от других. Таким образом, у него много тех же недостатков, что и у диагноза «антисоциальное расстройство личности» у взрослых (который мы рассматривали в главе 2).
Но эта картина начинает меняться. Примерно последние двадцать лет ряд ученых упорно разрабатывали способы оценки и измерения черт бессердечия и безразличия у детей и подростков. Психологи считают, что рассмотрение этих двух качеств в дополнение к чертам антисоциальности и импульсивности у детей и подростков поможет установить тех, кто относится к группе самого высокого риска сформироваться в настоящего взрослого психопата.
Поделитесь на страничкеСледующая глава >
bio.wikireading.ru
ГОУ ЯО «Центр помощи детям» > Консультация > Подросток в семье > Нарушения поведения.
Резниченко Михаил Юрьевич
врач-психиатр
Нарушения поведения
Отношение к отклонениям в поведении в детском возрасте, со временем менялось, накопилось большое число терминов, ныне неактуальных или выведенных из употребления. Терминологическая путаница способна ввести в заблуждение не только родителей, но и даже специалистов. Поэтому мы предваряем данный раздел информацией о современной официальной общепринятой терминологии, на которую и следует ориентироваться в настоящее время, и некоторых особенностей при постановке диагноза.
Терминология
Несколько слов о термине «Психопатия». В современной классификации, в качестве медицинского диагноза данный термин не применяется, однако его можно встретить в старой литературе. Синонимом выведенного из употребления термина «Психопатия» является диагноз — «Расстройство личности». Как указано «Международной классификации болезней десятого пересмотра» (сокращенно МКБ -10) адаптированной для использования в Российской Федерации: «Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17-летнего возраста». Иными словами, диагноз «Расстройство личности» (по старой терминологии «Психопатия»), не должен устанавливаться ранее 16 лет. С чем это связано? Во-первых, считается, что формирование личности заканчивается только 16-17-летнему возрасту. Во-вторых, в результате исследований установлено, что ряд нарушений поведения, с возрастом, имеют тенденцию смягчению, или полному исчезновению. Сейчас в психиатрии считается преждевременным устанавливать диагноз «Расстройство личности», без достаточного периода наблюдения (до 16 лет), поскольку основной чертой данного расстройства являются стойкие проявления отклонений поведения в течение всей жизни, вплоть до преклонного возраста. Выше сказанное, в полной мере относится и к так называемому «Органическому расстройству личности». Кроме того, органические расстройства встречаются у детей и подростков нечасто. Постановка данного диагноза подразумевает наличие тяжелого поражения мозга вызванного основным заболеванием, или его последствиями, которые должны быть подтверждены дополнительными методами обследования. В связи с этим, психические нарушения, связанные с органическим поражением мозга, в данном сообщении не рассматриваются.
В настоящее время, в детской психиатрической практике применяются следующие формулировки (часть из них перечислена ниже), они общепризнанны и должны применяться в качестве диагнозов.
«Социализированное расстройство поведения».
«Несоциализированное расстройство поведения».
«Вызывающее оппозиционное расстройство».
«Гиперкинетическое расстройство поведения».
«Депрессивное расстройство поведения».
«Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи».
Диагнозы расположены нами в соответствии с частотой выявления, в порядке ее убывания. Безусловно, внешние факторы способны влиять на частоту выявления того или иного расстройства.
Читателю следует учитывать, что раздел о расстройствах поведения будет изложен в несколько упрощенном виде, с целю сделать его более доступным и понятным. Совершенно естественно, что все многообразие клинических проявлений, невозможно уложить лишь в несколько строк. Для получения более подробной информации, следует обращаться за консультацией к специалисту тем более, когда речь идет о каком-либо конкретном случае. Тем не мене, мы сочли необходимым, пусть и в краткой форме, описать основные проявления ряда расстройств. Ниже приведены описания состояний начиняя с наименее тяжелых форм.
«Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи».
Расстройство поведения, включающие антисоциальное или агрессивное поведение, а не только оппозиционное и (или) вызывающее поведение. Основным условием является то, что ненормальное поведение полностью или почти целиком, ограничивается домом и (или) взаимоотношениями с самыми близкими родственниками или другими членами семьи. Может иметь место воровство из дома, часто денег или имущества избирательно у одного или двух лиц. Эти поступки, могут также сопровождаться намеренной порчей вещей также только у определенных членов семьи. Например, ребенок может ломать игрушки или украшения, портить обувь, одежду, мебель или разрушать имущество, которое считается ценным. Жестокость по отношению к членам семьи (но не других), может иметь и опасный характер. Встречаются даже такие тяжелые деяния как поджог жилища. При этом вне семьи, поведение ребенка ничем не отличается от поведения других детей, и с ними сохраняются нормальные отношения. В большинстве случаев, неблагополучие в семье, крайне сложно даже заподозрить, наблюдая за ребенком со стороны. Считается, что в большинстве случаев эти расстройства поведения возникают в условиях выраженного нарушения во взаимоотношениях ребенка с одним или двумя из наиболее близких родственников. В некоторых случаях, нарушение может возникнуть в связи с недавно пришедшим в семью неродным взрослым. Причем совершенно не обязательно, что объектом агрессивных действий будет избран именно он. Данный вид нарушений, не смотря на социальную значимость совершаемых ребенком проступков, обычно не имеет плохого прогноза, как это может быть с другими нарушениями поведения. О распространенности данного расстройства, трудно судить с уверенностью поскольку, обычно, такие случаи нечасто подвергаются огласке.
«Вызывающее оппозиционное расстройство».
Этот тип расстройства поведения характерен для детей младше 9-10 лет. Он проявляется наличием вызывающего, непослушного, провокационного поведения и отсутствием агрессивных действий, грубо нарушающих права окружающих. Оппозиционно-вызывающее поведение является наименее тяжелой формой расстройства поведения, а не качественно отличающимся типом. Именно по этой причине оно включено в раздел нарушений поведения. В случае если поведенческие нарушения сохраняются и после 9-10 летнего возраста, устанавливается соответствующий состоянию ребенка диагноз.
«Социализированное расстройство поведения».
Характеризуются стойким агрессивным или вызывающим поведением, выражающемся в нарушении соответствующих возрасту социальных норм. При этом подразумевается, постоянство нарушения поведения. Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным социальным окружением, неудовлетворительными семейными взаимоотношениями, плохой успеваемостью в школе. Чаще отмечается у мальчиков. Этот диагноз ставится, когда расстройство поведения, диссоциальное или агрессивное, наблюдается у ребенка, обычно хорошо интегрированного в группе сверстников. Например в микросоциальную подростковую группировку. При данной форме нарушения поведения, существует риск совершения ребенком административно и уголовно наказуемых деяний, как правило, напрямую не связанных с поведенческими отклонениями.
«Несоциализированное расстройство поведения».
Этот тип расстройства поведения характеризуются стойким вызывающим поведением, выражающемся в нарушении соответствующих возрасту социальных норм, агрессией по отношению к более младшим детям и сверстникам. Часто агрессия распространяется на взрослых (учителей, родителей, воспитателей). Нередко оказывается сопротивление сотрудникам правоохранительных органов и другим лицам, осуществляющим профилактику безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних. Особенно часто сочетается с неблагоприятными взаимоотношениями, внутри семьи и плохой успеваемостью в школе. Всегда сочетается со значительным нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми. Наиболее часто отмечается у мальчиков. В некоторых случаях эта форма нарушения поведения может перейти в «Диссоциальное расстройство личности», то есть принять стойкий характер, продолжаясь в течение всей жизни.
«Депрессивное расстройство поведения».
Расстройство поведения, сочетающееся с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся потерей интересов, удовольствия в обычной житейской активности, самообвинениями субъективным чувством безнадежности. Из объективных появлений можно отметить нарушения сна или аппетита. Следует понимать, что имеется в виду депрессия, в медицинском понимании этого термина. Как известно, в бытовом применении в понятие «депрессия» вкладывается довольно широкий смысл. Не следует понимать переживания о возможном наказании за совершенный проступок, как депрессию. Описание, данное выше, весьма приблизительно, и окончательный вывод о наличии депрессии, в структуре нарушения поведения, может сделать только врач-психиатр. При данном расстройстве, депрессия является постоянным независимым симптомом, наряду, с различными поведенческими аномалиями, описанными в предыдущих разделах. Диагностика сопряжена с определенными сложностями, обусловленными возрастными особенностями течения депрессии. Прогноз, при отсутствии лечения, расценивается как серьезный.
«Гиперкинетическое расстройство поведения».
Одно из наиболее тяжелых, но и одновременно наименее распространенных расстройств поведения у детей. Характерно раннее, еще в дошкольном возрасте начало, в виде крайней степени неусидчивости и расторможенности. К расторможенности быстро присоединяется агрессивное поведение, направленное, прежде всего, на детей. Через короткое время, агрессия распространяется и на взрослых, в основном на тех, которые пытаются успокоить ребенка, и предотвратить его агрессию. Взаимоотношения в семье, в большинстве случаев нарушены и с взрослением ребенка ситуация, как правило, осложняется. Расторможенность и агрессия, практически не поддаются педагогическим мерам воздействия и быстро приобретают устоявшуюся форму реагирования. Отношения с социальным окружением серьезно нарушены. Этот вид расстройства поведения, почти всегда переходит в подростковом возрасте в «Диссоциальное расстройство личности». При отсутствии адекватного лечения, прогноз всегда серьезен.
Виды помощи семье и ребенку.
Характер и объем оказываемой помощи, тесно связан с установленным диагнозом. Поскольку материал не является медицинским руководством, будут изложены лишь общие принципы терапии, и приведены возможные рекомендации врача психиатра.
«Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи».
Не смотря на довольно яркие поведенческие отклонения, данное расстройство часто проходит без внешнего вмешательства. Не смотря на это, следует признать, что обращение семьи к психологу, или психиатру-психотерапевту, весьма целесообразно. Медикаментозное лечение обычно не назначается.
«Вызывающее оппозиционное расстройство».
Рекомендуется консультация психолога, а при необходимости психиатра-психотерапевта. Врачом могут назначаться психотропные препараты, исходя из выраженности и стойкости отклонений поведения. Если обращение было своевременным, длительной лекарственной терапии обычно не требуется. Может быть рекомендовано наблюдение, с целью предотвращения рецидивов расстройства и перехода его другую форму нарушения поведения.
«Социализированное расстройство поведения».
В ряде случаев, является продолжением «Вызывающего оппозиционного расстройства». Обращение к психиатру родителей ребенка нередко происходит по рекомендации работников школы, или правоохранительных органов. Стационарное лечение обычно не применяется, хотя его возможность не исключена. Медикаментозное лечение назначается часто, его курсы могут быть достаточно продолжительными. Наблюдение очень желательно, может продолжаться, и после достижения подросткового возраста.
«Несоциализированное расстройство поведения».
Как правило, ребенок более или менее постоянно наблюдается врачом-психиатром. При возникновении кризисных ситуаций, проводятся госпитализации в стационар. Кроме того, во время нахождения ребенка в стационаре облегчается подбор необходимых лекарственных средств. Медикаментозное лечение может носить достаточно продолжительный или постоянный характер. После подбора необходимого препарата, снижения остроты поведенческих проявлений и агрессивности, становится возможной работа психолога с ребенком и семьей. Систематическое наблюдение врачом-психиатром очень желательно.
«Депрессивное расстройство поведения».
Медикаментозная терапия является основой всех проводимых мероприятий.
Спонтанные улучшения, не должны умалять ее значения. Подбор лечения удобнее всего проводить в стационаре, а затем, на амбулаторном этапе, продолжать поддерживающую терапию. Вопрос о целесообразности оказания психологической помощи решается только после снятия острых проявлений расстройства.
«Гиперкинетическое расстройство поведения».
Медикаментозная терапия является единственным эффективным средством коррекции. Как правило, не удается избежать частых госпитализаций в стационар. Лекарственные препараты могут назначаться на длительное время или на постоянной основе. Возможна смена препарата для достижения постоянного эффекта от лечения. Рекомендуется регулярное наблюдение врачом-психиатром.
Причины неэффективности лекарственной терапии.
Следует отметить, что все эффективно действующие психотропные средства, являются препаратами рецептурного отпуска. Поэтому, конкретные названия лекарств в нашем сообщении не приводятся. Кроме того, в силу индивидуальных особенностей организма, одни препараты могут уступать в эффективности другим.
И так, почему лечение может быть недостаточно эффективным?
Способы применения психотропных средств изучаются в специальном курсе в ходе обучения и врачей-психиатров, и прохождения ими циклов усовершенствования. Изучается взаимодействие лекарств, особенности действия препаратов, и многое другое. Все это относится к методам лечения и конкретное решение о схеме лечения и выборе препарата принимает врач-психиатр.
Далее приводятся некоторые причины неудовлетворительного эффекта от медикаментозного лечения, не зависящие от медицинских технологий.
— Самостоятельное снижение дозировки препарата.
— Нарушение кратности приема.
— Изменение времени приема лекарственного средства.
— Самовольные перерывы в лечении.
— Дополнительное применение препаратов, якобы уменьшающих, вредные последствия психотропных средств.
— Отсутствие должного контроля за приемом ребенком лекарств.
— Не информирование врача о неэффективности назначенного лечения.
Некоторые последствия отступления от схемы лечения или назначенных доз.
Наиболее частым итогом всего перечисленного выше, является возникновение устойчивости к препарату, с невозможностью его дальнейшего эффективного применения. Нередки случаи длительного сохранения побочных эффектов, без достижения основной цели лечения – снижения степени выраженности патологических симптомов. Повышенное токсическое воздействие на организм при самовольном добавлении в схему лечения не назначенных врачом лекарств. Резкое возрастание риска аллергических реакций.
Некоторые мифы о лекарствах.
«Существуют лекарства без побочных эффектов».
Работа над снижением выраженности побочных и нежелательных эффектов терапии ведется постоянно, это действительно так, однако полностью решить эту проблему пока не удается.
«Лекарства являются основной причиной поражения печени».
По данным Всемирной организации здравоохранения, основной причиной возникновения поражений печени являются вирусные гепатиты. Следует отметить, что в Западной Европе, проводилось исследование, которое выявило значительное токсическое действие препарата, считавшегося абсолютно безопасным. Продажа осуществлялась без рецепта и, следовательно, должного медицинского контроля. Данный препарат не являлся психотропным, но на его негативное воздействие обратили внимание детские психиатры.
«Психотропные средства нельзя принимать постоянно».
При ряде психических расстройств необходим постоянный прием лекарственных средств.
«К психотропным средствам возникает привыкание».
При наличии медицинского контроля, и регулярного наблюдения врачом-психиатром, привыкания не возникает.
«Уколы эффективнее таблеток».
Это не всегда так, однако, в психиатрии, препараты длительного действия, вводят именно про помощи инъекций, так как других форм пока не разработано.
«Витамины безвредны для организма».
Увы, описано много негативных последствий приема витаминов, хотя, строго говоря, они не относятся к лекарственным средствам. Самое частое осложнение – развитие аллергических реакций.
«Витамины помогают справиться с депрессией».
Депрессию лечат антидепрессантами, а не витаминами.
«Много разных лекарств — лечение эффективнее».
Дело обстоит совсем иначе. Современные исследования показывают, что идеальной, является ситуация, когда удается обойтись одним препаратом. К сожалению, это не всегда возможно.
«Препараты из натурального сырья безопаснее и эффективнее».
Все современные психотропные средства являются искусственно синтезированными веществами. Препараты, полученные из растений, в большинстве своем, вышли из оборота в силу малой эффективности и недостаточной чистоты. Безусловно, имеются исключения, связанные с тем, что ряд веществ невозможно получить искусственным путем, однако они используются в основном в других отраслях медицины.
«Лечение травами безопаснее».
Нет не безопаснее, в виду того, что многие растения попросту ядовиты. Некоторые растения могут произрастать на загрязненных территориях и способны накапливать значительные количества токсических веществ. Высок риск развития аллергических реакций. Подумайте об этом.
Конечно, мифов о лечении значительно больше. Можно написать просто про каждый препарат, но в этом нет большого смысла. Кратко можно подвести следующий итог: «При правильном применении, психотропные средства не вызывают вреда здоровью».
О чем разговаривать с врачом, и как поступать после назначения лечения.
Постановка диагноза психического расстройства является исключительным правом врача-психиатра, или комиссии врачей-психиатров. Это норма закреплена в законодательстве Российской Федерации. Врач другой специальности, может лишь предварительно установить диагноз психического расстройства (заболевания), но не более того. Специалисты, не имеющие высшего медицинского образования, не вправе устанавливать диагноз даже предварительно. Об этом необходимо всегда помнить, обращаясь за помощью.
К психиатру, могут обратиться только законные представители ребенка. Это родители или опекуны. Возьмите паспорт, свидетельство о рождении ребенка. Если Вы опекун, дополнительно необходим документ подтверждающий это. Если ребенок достиг 15 лет, он сам дает согласие на обследование врачом-психиатром, а также имеет право от обследования отказаться.
Прежде всего, Вам необходимо правильно сформулировать проблемы ребенка, можете для себя, их написать на бумаге. Попросите характеристику, из образовательного учреждения заверенную в установленном порядке. Проверьте, поставлена ли дата. Чем большее количество информации вы сумеете предоставить, тем достовернее будет диагноз. Вас также могут попросить получить выписку из амбулаторной карты. Направить вашего ребенка на дополнительные обследования к различным специалистам.
Диагноз установлен, лечение назначено. Теперь Вы должны принять для себя решение будете вы выполнять рекомендации врача или нет. Если у вас есть опасения по поводу лекарств, Вам надо ими поделиться с врачом. «Лечиться наполовину» и невозможно и вредно одновременно. Ваша задача установить доверительные отношения со специалистом.
В первое время, у ребенка может наблюдаться сонливость и вялость, со временем эти явления проходят, надо набраться терпения. Не пропускайте назначенной очередной явки, осмотры нужны для контроля за состоянием.
«Органическое поражение мозга», что за этим стоит?
Часто от родителей можно услышать, что их ребенку поставлен диагноз органического поражения ЦНС. Мы сочли необходимым привести мнение психиатра из Нидерландов, руководителя детской психиатрической клиники, автора книг и статей посвященным детской психиатрии. Д.Н. Оудсхоорна. Текст оставлен практически без изменений и позволяет сделать выводы самостоятельно. Частично можно понять какие методы исследования часто переоцениваются родителями и принимаются за фактически готовый диагноз. Автор убедительно показывает, что не все так просто, как кажется на первый взгляд.
После статьи приведен глоссарий с расшифровкой используемых терминов.
Раздел «Органические факторы» (из книги «Детская и подростковая психиатрия»).
Строго говоря, следует четко разграничивать поражение мозга и дисфункцию мозга. В первом случае речь идет о структурных, а во втором — о функциональных нарушениях (например, аномальная ЭЭГ — активность). Каковы же подходы к диагностике?
1. Анамнез со слов родителей. Эта информация сама по себе ненадежна. Minde et al. (1968) посвятили этому вопросу отдельное исследование. Пре- и перинатальные факторы, сообщенные родителями, коррелировали с гиперактивностью у детей, но эту корреляцию нельзя было доказать данными медицинской документации, имеющимися в истории болезни.
2. Медицинская документация. В истории болезни часто отсутствуют решающие документы, необходимые для постановки диагноза поражения мозга. Кроме того, взаимоотношения между осложнениями при родах и фактическим поражением мозга далеко не просты. Неизвестно, в каком проценте поражения мозга ведут также к определенным нарушениям поведения.
3. Физическое и неврологическое обследование. Эти обследования позволяют объективизировать аномалии, в случае если они выявляют такие специфические симптомы, как, например, рефлекс Бабинского. Вместе с тем такие «жесткие знаки» обнаруживаются лишь у небольшого количества детей с психическими расстройствами. В связи с этим было введено в употребление понятие «мягких» знаков для обозначения «легкого» или «минимального» поражения мозга у детей с аномальным поведением. К сожалению, отсутствуют четкие критерии выделения «мягких знаков».
4. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Сомнительно значение ЭЭГ для диагностики поражений мозга у детей. Werry et al. (1972, I) обнаружили больше ЭЭГ — изменений у детей с невротическими расстройствами, чем у детей с гиперкинетическим синдромом, несмотря на то, что у детей с гиперкинетическим синдромом предполагается присутствие «минимального поражения мозга» или «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), в то время как при неврозах подразумевается наличие внутрипсихического конфликта. Кроме того, среди исследователей отсутствует единство мнений относительно критериев того, что мы называем аномальной ЭЭГ, а также по поводу значения аномальной ЭЭГ для неврологического статуса.
5. Психологические исследования как показатель дисфункции мозга. В данном направлении ситуация еще хуже. Несколько исследователей (Cantwell & Tarjan, 1979) показали, что валидность тестов не доказана. Тесты предназначены для дифференциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом. Кроме того, можно возразить против двух изначальных положений:
а) что у детей с поражениями мозга должен быть единый психологический профиль;
б) что психологический эффект у детей с поражениями головного мозга должен качественно отличаться от того, что мы находим у нормальных детей.
Werry (1972, II) пишет следующее: «Диагноз поражения головного мозга или церебральной дисфункции, за исключением случаев выраженных аномалий, основывается на различных анамнестических, медицинских или психологических измерениях, большей частью недостоверных, которые плохо дифференцируют нормальную популяцию и популяцию с поражениями головного мозга и которые скорее измеряют некоторые взаимозависимые функции вместо гомогенной переменной, носящей название «поражение головного мозга». На настоящей стадии исследований этот диагноз у детей с отклоняющимся поведением в большинстве случаев является лишь игрой».
В заключение можно сказать, что даже в случаях, когда нет сомнений в диагнозе поражения головного мозга, совершенно невозможно в отдельно взятом случае доказать, что данное поражение головного мозга является причиной, а не второстепенным фактором нарушения поведения. (Источник Оудсхоорн Д.Н. «Детская и подростковая психиатрия». Перевод с нидерландского. Издано под редакцией И.Я. Гуровича, Москва 1993 год).
Глоссарий к разделу «Органические факторы».
— Структурные изменения, это выраженные изменения со стороны мозга выявляемые при помощи современных средств инструментальной диагностики.
— Анамнез. В переводе с латинского – воспоминание. В данном случае сведения о развитии симптомов заболевания и других факторах, способных повлиять на здоровье.
— Перинатальные факторы — относящиеся к рождению. Иными словами факторы, которые теоретически могли оказать неблагоприятное влияние на плод в околородовой период.
— «Минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Определения данного диагноза, нет как в ныне действующей классификации (МКБ – 10), как и в прошлой версии (МКБ – 9). В качестве диагностической категории в психиатрии не применяется, в том числе автором.
— Внутрипсихический конфликт. Имеется в виду расстройство, вызванное неблагоприятными психологическими факторами внутренними или внешними.
— «Тесты предназначены для дифференциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом». В качестве примера, можно привести тест Векслера для определения IQ.
Заключение.
Надеемся, что наш собственный материал, и выдержки из научных публикаций и нормативных документов оказались полезными и ответили хотя бы на некоторые из имеющихся у вас вопросов. Безусловно, это только часть проблем возникающих у детей. Иногда поведенческие нарушения могут являться симптомами другого психического расстройства. В этом случае и подходы к лечению могут быть кардинально иными. Часто бывает, что окружающие принимают наиболее яркий симптом за само расстройство. Совсем нередки случаи, когда ребенок, страдающий снижением интеллекта, кажется злостным хулиганом. В основе нарушения поведения у таких детей лежат принципиально иные механизмы. Не усваивая программу, ребенок совершенно теряет интерес к обучению, на уроке ему скучно. Именно поэтому он может заниматься посторонними делами. Например, встать и ходить во время урока по классу, громко разговаривать, отвлекать других ребят. Это делается вовсе не из злого умысла, а происходит по причине непонимания ребенком того, что урок предусматривает определенные установленные нормы поведения и правила. Поэтому не следует удивляться, если врач-психиатр направляет ребенка на психологическое тестирование для определения уровня интеллекта (IQ). Конечно, уровень IQ не является основным и тем более главным условием для постановки, или снятия диагноза умственной отсталости. Тем не менее, он входит в стандарт диагностики отклонений со стороны интеллекта, если есть подозрение на наличие недостаточности в интеллектуальной сфере.
Отдельную категорию представляют собой дети с тяжелыми нарушениями речи. Данные состояния также нередко сопровождаются проблемами в эмоциональной сфере. Но, как и в случае с умственной отсталостью, они носят вторичный характер.
При таком серьезном заболевании как шизофрения, первоначальные симптомы, могут почти целиком состоять из выраженных нарушений поведения, маскируя, таким образом, симптоматику более тяжелого психического расстройства. Именно по этому, необходимо очень внимательно относиться к отклонениям со стороны поведения и обязательно разобраться, является ли оно самостоятельным расстройством, или это симптом другого заболевания.
Врач-психиатр Резниченко Михаил Юрьевич.
cpd.yaroslavl.ru