Болит плечо — что делать? Лечение
Симптомы боли в плече
Боль в плече может быть разной в зависимости от ее причины.
Боль в плече может ощущаться постоянно или возникать только при движении плечом. Иногда она длится недолго. Если же боль не проходит, стоит обратиться к врачу; он проведет обследование и назначит лечение.
Если неприятные ощущения усиливаются постепенно, и вы не можете спать на боку со стороны больного плеча, возможно, это тендинит или бурсит. При тендините воспаляются сухожилия, при бурсите – в сумке плечевого сустава накапливается слишком много жидкости.
Если вы чувствуете боль и вам трудно двигать плечом, это может быть так называемый синдром замороженного плеча.
Как на нас влияет боль в плече?
Благодаря плечевым суставам наши руки обладают максимальной свободой движения. Но при боли в плече становится трудно даже причесаться и одеться. Боль в плече причиняет неудобство, когда мы занимаемся спортом, хотим поднять тяжелую коробку или дотянуться до верхней полки шкафа.
Облегчите боль
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Вращательная манжета плеча – группа мышц и сухожилий, соединяющих плечевую кость с лопаткой. Сухожилия стабилизируют плечо, а мышцы обеспечивают вращение в суставе.*
72% людей испытывали боль в плече.**
Избавьтесь от боли
*Вращательная манжета плеча (анатомия человека): изображение, функции, расположение. 2016 г. [ОНЛАЙН] доступно по ссылке: http://www.webmd.com/pain-management/picture-of-the-rotator-cuff.
**Глобальный индекс боли при поддержке GSK, 2017 г.
Почему возникает боль в плече?
Боль в плече возникает из-за различных причин, в том числе воспаления сухожилий (бурсита и тендинита), разрыва сухожилий и остеоартроза.
Бурсит, тендинит и разрывы сухожилий
Боль в плече может возникнуть из-за бурсита или тендинита. При бурсите воспаляется сумка, которая отделяет сустав от окружающих мягких тканей. Под действием нагрузок сухожилия постепенно могут воспаляться; это состояние называется тендинитом.
При травмах и повышенных нагрузках сухожилия повреждаются, в результате чего возникает боль. Боль в плече чаще возникают у пожилых людей, поскольку сухожилия слабеют с возрастом.
Заболевания, сопровождающиеся болью в плече
Синдром замороженного плеча – состояние, при котором воспаляются эластичные ткани, окружающие плечевой сустав. У человека возникает боль и скованность движений в плечевом суставе.
Лечение
При частом появлении боли в плече не стоит откладывать визит к врачу, но при сильной боли и ухудшении самочувствия необходимо сделать это незамедлительно. Доктор осмотрит ваше плечо для выявления отклонений от нормы, отека, деформации и болезненности, а также оценит амплитуду движений в плечевом суставе и силу мышц. При необходимости, доктор направит вас на дополнительные обследования (например, рентген) и может назначить противовоспалительные препараты для снятия воспаления. Для ускорения выздоровления доктор может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.
Облегчить боль в плече также могут помочь безрецептурные обезболивающие препараты для внутреннего или наружного применения, горячие или холодные компрессы.
Наши препараты
Узнайте, как препараты GSK могут вам помочь
Выберите подходящий препарат серии Вольтарен, который поможет вам
облегчить боль.
Подробнее
Узнайте больше
Что такое воспаление?
Узнайте больше о воспалении, его причинах и проявлениях.
Узнать
Остеоартроз
Остеоартроз – самое распространенное заболевание суставов. Узнайте, что его вызывает и как облегчить боль.
Узнать
обманщики | Статьи врачей клиники EMC о заболеваниях, диагностике и лечении
На большинство нарушений и сбоев организм реагирует болью и другими неприятными ощущениями. Первая реакция на них однозначная — больное место указывает на саму болезнь.
Комментарий для журнала «Домашний очаг» дал Евгений Аветисов, врач общей практики, медицинский директор Европейского медицинского центра.
«Заболело правое плечо, значит, продуло или неловко повернулась». А знаете ли вы, что так может подавать сигнал тревоги больная печень? А боли в области печени, вполне возможно, вызывает почечная колика. Кстати, заболевания печени нередко проявляются так называемым синдромом хронической усталости, а сама печень, как орган, лишенный нервных окончаний, болеет «молча».
Или, к примеру, сердечная аритмия, а также депрессия, нарушение пищеварения, бессонница, избыточное потоотделение, выпадение волос, нарушение роста ногтей, изменения кожи могут быть вызваны нарушением функций щитовидной железы. С этим заболеванием вообще очень сложная ситуация, потому что щитовидная железа влияет на все обменные процессы, может коснуться любого органа. Именно с этим связано такое разнообразие проявлений в виде самых различных симптомов, которые могут маскировать или имитировать множество заболеваний.
О некоторых симптомах, которые могут вводить нас (но только не внимательных врачей!) в заблуждение, мы и расспросили эксперта.
Симптом: Боль в груди
На первый взгляд: проблемы с сердцем.
На самом деле: очень часто проблемы с сердцем вызывают боль вовсе не в груди, а например, в левом плече, в левом локте, в левой кисти, с левой стороны шеи и др. А настоящие боли в груди могут оказаться следствием межреберной невралгии. Или заболеваний легких — если резкая боль в груди сопровождается одышкой, это может быть признаком пневмоторакса, когда внезапный разрыв легкого происходит без видимых оснований. Человек может жить, не подозревая об особенности строения своих легких, и внезапно — после активных занятий спортом или сильного приступа кашля — появляются резкая боль в груди, кашель, одышка — ощущение нехватки воздуха. Одно легкое перестает функционировать.
Острую боль в груди может вызывать синдром Титце — это воспаление соединений ребер с грудиной.
Такое недомогание встречается довольно часто, оно не опасно для здоровья, хотя и сопровождается болезненными ощущениями, в этом случае диагноз, как правило, ставится легко.
Боль в середине грудины иногда указывает на проблемы с пищеводом — его воспалением, повреждением острой косточкой, например, рыбной, а также на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Симптом: Боль в пояснице
Самое очевидное: радикулит («прострел»).
На самом деле: может быть признаком болезни почек, например, пиелонефрита, гинекологического заболевания у женщин, чаще всего такую боль вызывают проблемы с позвоночником или мышечными спазмами. Есть даже такой специальный диагноз — боль внизу спины.
Симптом: Боль в верхней части живота
Самое очевидное: заболевания желудка (гастрит), особенно если боль связана с приемом пищи, сходным же образом проявляются симптомы язвы 12-перстной кишки.
На самом деле: такая боль может быть признаком инфаркта, если процесс развивается в определенных участках сердца, боль «перенаправляется» в область желудка. Это также может быть признаком заболевания желчного пузыря, редко — воспаления поджелудочной железы (панкреатита) или кишечника. А еще — проявлением радикулита или нижнедолевой пневмонии. Для постановки диагноза врачу нужно учитывать другие дополнительные проявления.
Симптом: Боль в плече
Самое очевидное: заболевание самого плеча — повреждение сустава, связок из-за перегрузок или травм.
На самом деле: боль в плече вызывают повреждения шейного отдела позвоночника. А еще такая боль может быть признаком заболевания сердца или легкого. Кстати, боли в шейном отделе позвоночника иногда имитируют инфаркт — они способны вызвать сильнейшие боли в сердце.
Изменения в шейном отделе помогает точно диагностировать МРТ.
Если говорить о правом плече, то редко, но бывает — когда боль указывает на проблему с желчным пузырем,который дает иррадиацию в правый плечевой сустав.
Симптом: Головная боль
Самое очевидное: повысилось артериальное давление, проблема с сосудами, мигрень.
На самом деле: в 90% случаев причинно-следственные связи здесь тоже нарушены. Давление поднимается при любом дискомфорте — головной боли, особенно сильной, тем более если человек встревожен; оно повышается, потому что голова болит, а не наоборот! Надо знать, что головная боль из-за повышенного давления возникает, только когда цифры очень высокие. При давлении 140/90 головной боли может и не быть.
Гораздо чаще головная боль возникает из-за проблем с верхним отделом позвоночника, невралгия затылочного нерва связана с его выходом в первые позвонки. Очень часто это дает головные боли, особенно в области затылка, висков.
Воспаление пазух — гайморит, фронтит — также вероятные виновники головной боли, которая локализуется в районе лба, глазниц и скул.
Головная боль может быть вызвана вирусным инфекционным заболеванием, например, герпесным поражением нервов: затылочного, тройничного.
Проблемы со зрением также провоцируют головную боль — у людей с близорукостью и астигматизмом, особенно выраженным, часто возникает сильная боль в районе лба и висков, когда они вынуждены много читать, работать за компьютером, вследствие зрительной перегрузки.
Головная боль может быть связана с анемией (недостатком гемоглобина), но это редкое явление.
Что касается повышения внутричерепного давления, у нас этот диагноз ставится довольно часто: для того чтобы его поставить, на самом деле нужно вставлять зонд либо делать спинномозговую пункцию.
Симптом: Боль в суставах
Самое очевидное: воспаление суставов (артроз).
На самом деле: с одной стороны, действительно, боль нередко вызвана дегенерацией суставного хряща. А также воспалительным процессом, развивающимся прямо в суставе.
Но она может быть и признаком реактивных изменений, когда инфекция развивается в другом месте, например, в мочеполовых органах или в ЖКТ. Вследствие работы иммунной системы это воспаление никак не проявляется в кишечнике (нет ни диареи, ни нарушений), а боль «переносится» в суставы. В этом случае лечить только суставы просто бессмысленно — это поможет лишь снимать на время симптомы, а потом процесс возобновляется.
Боль в суставах иногда вызывает хламидийная инфекция, сальмонелла, шигелла — разные возбудители, которые «окапываются» в разных местах, даже не вызывая классических симптомов своего заболевания – шигеллеза или сальмонеллеза.
Комментарий психотерапевта
Наталья Ривкина, руководитель Психотерапевтической клиники Европейского Медицинского Центра:
Камень на сердце
Ощущения физического дискомфорта, которые, как кажется человеку, вызваны соматическим заболеванием, на самой деле могут быть вызваны невротическими состояниями или психическим напряжением.
Вероятная причина — это депрессия. Один из симптомов депрессии средней и тяжелой степени — загрудинная боль, ощущение тяжести в области сердца. Нередко данные симптомы путают с заболеваниями сердца, проявлениями стенокардии. Как объяснить эту связь? При депрессии возникают такие состояния, как душевная тоска, и она дает это ощущение, которое в быту мы называем «камень на сердце». Нередко такие переживания могут сопровождаться ощущением физической боли в области сердца. Боль — субъективное ощущение. Человек действительно ее чувствует и испытывает страдания.
Нередко боли в животе и дискомфорт могут быть вызваны невротическими ситуациями, стрессом, в любом случае подобные симптомы требуют полного медицинского обследования. И лишь когда заболевания ЖКТ исключены, мы можем говорить о психоэмоциональных причинах подобных состояний. Соматический дискомфорт, вызванный эмоциональными факторами, требует в первую очередь анализа факторов, провоцирующих подобные симптомы, и подбора индивидуального, адекватного психотерапевтического лечения.
Боль в плече без травм: 6 распространенных причин
Ваше плечо убивает вас, но вы не можете придумать ничего, что вы сделали , чтобы вызвать у него боль.
… Я не падал.
…Я не дрался.
… Я не выкладывался по полной в спортзале.
Существует несколько состояний, вызывающих дискомфорт, но не связанных с травмирующей деятельностью. Как определить, что не так, и как улучшить самочувствие плеча?
Джошуа Циммерман, доктор медицинских наук, хирург-ортопед из Медицинской группы Hackensack Meridian Health, помогает, рассказывая о шести наиболее распространенных причинах боли в плече без травм, которые он регулярно наблюдает у своих пациентов.
- Тендинит и бурсит вращательной манжеты плеча : Тендинит вращательной манжеты плеча возникает, когда сухожилия вращательной манжеты плеча (группа мышц и сухожилий, окружающих плечевой сустав) раздражаются или повреждаются.
- Разрывы вращательной манжеты плеча : Перенапряжение, приводящее к тендиниту, может привести к разрыву вращательной манжеты плеча. В конце концов, хроническое воспаление и дегенерация могут привести к износу и разрыву сухожилия. «Боль слезы — это скорее ноющий или пульсирующий дискомфорт, который может прервать сон», — отмечает доктор Циммерман. Физиотерапия, противовоспалительные средства и/или инъекции стероидов могут помочь в лечении разрывов вращательной манжеты плеча. Если симптомы тяжелые, хирургическое вмешательство может быть вариантом.
- Артрит : Пациенты могут испытывать сильную боль в плече в результате артрита, сказал д-р Циммерман. У многих людей никогда не было задокументированных травм или травм в области плеча. Важно просмотреть историю болезни пациента, чтобы определить, были ли какие-либо травмы или травмы, которые могли остаться невыявленными. В противном случае значительное количество людей могут испытывать боль в плече из-за артрита без какой-либо предшествующей травмы. «Операция может помочь», — отмечает доктор Циммерман. «Но врачи изучат нехирургические варианты, прежде чем рассматривать это».
- Замороженное плечо: Это заболевание является одной из самых популярных причин, по которой пациенты с болью в плече обращаются в кабинет доктора Циммермана. Фактически, он принимает много пациентов в день с этим заболеванием. Также известный как адгезивный капсулит, «замороженное плечо» возникает при воспалении слизистой оболочки капсулы шаровидного сустава. Капсула плеча утолщается и натягивается, что создает дискомфорт. Нет никакой известной причины замороженного плеча, которое проявляется в виде прогрессирующей боли при движении и скованности. Хотя некоторые эксперты утверждают, что замороженное плечо гораздо чаще встречается у женщин, доктор Циммерман находит его в равной степени среди представителей обоих полов в своем кабинете. Лечение замороженного плеча обычно включает в себя выполнение упражнений для расширения диапазона движений. Иногда врачи используют обезболивающие препараты и кортикостероиды. Небольшому проценту пациентов может помочь операция по ослаблению капсулы сустава, что позволяет ему лучше двигаться. Необычно, чтобы замороженное плечо снова возникало в том же плече, где оно возникло впервые, но у людей может снова развиться это состояние в противоположном плече.
- Кальцифицирующий тендинит : Как и при замороженном плече, не существует идентифицируемой причины кальцифицирующего тендинита, но он может быть довольно болезненным. Доктор Циммерман описывает кальцифицирующий тендинит как состояние, при котором отложения кальция (диаметром до 1–2 сантиметров) накапливаются в мышцах или сухожилиях. Их можно увидеть на рентгеновском снимке, и обычно они чаще встречаются у людей старше 30 лет, но могут возникать в любом возрасте. Кальцифицирующий тендинит обычно можно лечить противовоспалительными препаратами или инъекциями. Многие случаи разрешаются со временем без лечения. В редких случаях требуется хирургическое вмешательство.
- Проблемы с позвоночником : «Ваше плечо может болеть, но это не может быть результатом проблем с плечом», — объясняет доктор Циммерман. Иногда трудно определить, откуда возникает боль, но проблемы с шейным отделом позвоночника и дисками могут быть основной причиной боли в плече. Доктор Циммерман часто замечает это у людей с болью в лопатках. В этом случае у них может быть проблема с позвоночником, и будет направлено к соответствующему специалисту.
«Бурсит, безусловно, тоже проблема, но в какой-то степени он слишком часто диагностируется», — добавляет доктор Циммерман. «Бурсит может возникнуть так же, как тендинит. Реже это может быть признаком инфекции или других заболеваний, таких как ревматоидный артрит. «Обычно отдых, лед и противовоспалительные средства могут помочь в лечении этих проблем с вращательной манжетой плеча.
У многих людей никогда не было задокументированных травм или травм в области плеча. Важно просмотреть историю болезни пациента, чтобы определить, были ли какие-либо травмы или травмы, которые могли остаться невыявленными. В противном случае значительное количество людей могут испытывать боль в плече из-за артрита без какой-либо предшествующей травмы. «Операция может помочь», — отмечает доктор Циммерман. «Но врачи изучат нехирургические варианты, прежде чем рассматривать это».
Хотя некоторые эксперты утверждают, что замороженное плечо гораздо чаще встречается у женщин, доктор Циммерман находит его в равной степени среди представителей обоих полов в своем кабинете. Лечение замороженного плеча обычно включает в себя выполнение упражнений для расширения диапазона движений. Иногда врачи используют обезболивающие препараты и кортикостероиды. Небольшому проценту пациентов может помочь операция по ослаблению капсулы сустава, что позволяет ему лучше двигаться. Необычно, чтобы замороженное плечо снова возникало в том же плече, где оно возникло впервые, но у людей может снова развиться это состояние в противоположном плече.
Их можно увидеть на рентгеновском снимке, и обычно они чаще встречаются у людей старше 30 лет, но могут возникать в любом возрасте. Кальцифицирующий тендинит обычно можно лечить противовоспалительными препаратами или инъекциями. Многие случаи разрешаются со временем без лечения. В редких случаях требуется хирургическое вмешательство.В поисках помощи
Как правило, д-р Циммерман советует пациентам, испытывающим боль и не имеющим известных травм, занять выжидательную позицию в отношении того, когда обращаться за медицинской помощью.
«Если боль в плече доходит до того, что начинает мешать вам спать, стоит провериться», — добавляет он. «Если дело доходит до того, что вы не можете спать, это может быть серьезной проблемой, лечение которой может помочь».
Следующие шаги и ресурсы:
- Познакомьтесь с нашим клиническим участником: Джошуа Циммерман, доктор медицины.
- Чтобы записаться на прием к доктору Циммерману или ближайшему врачу, позвоните по номеру 800-822-8905 или посетите наш веб-сайт.
Источники:
- Американская академия хирургов-ортопедов
- Журнал ортопедии и травматологии
Материал, предоставленный через HealthU, предназначен для использования только в качестве общей информации и не должен заменять рекомендации вашего врача. Всегда консультируйтесь с врачом для индивидуального ухода.
Ой! Боль в плече и как ее лечить
Изображение: © vitapix/Getty Images
Вероятно, вы мало думаете о своих плечах, пока внезапно не почувствуете боль в одном из них.
Из-за боли в плече простое действие — расчесывание и сушка волос, застегивание бюстгальтера за спиной или захват чего-то над головой — может показаться монументальной задачей.
С возрастом вы чаще испытываете боль в плече из-за различных распространенных заболеваний. Боль может возникать постепенно или внезапно, и она может варьироваться от легкой до мучительной.
Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных состояний, с которыми вы можете столкнуться, и несколько советов по их устранению.
| Что делать, если болит плечо Если вы испытываете боль в плече, не всегда удается выяснить причину. Иногда проблемы в других частях тела на самом деле являются источником боли, которая затем иррадиирует в плечо. Это может произойти при определенных проблемах с шеей, включая артрит и грыжу диска. В общем, если вы испытываете сильную боль или знаете, что получили травму, лучше сразу обратиться к врачу, чтобы диагностировать состояние вашего плеча. Но если у вас есть общая, умеренная боль в плече, попробуйте скорректировать свою деятельность, приняв ацетаминофен или безрецептурный нестероидный противовоспалительный препарат, а также выполняя легкие растяжки, чтобы увидеть, исчезнет ли боль сама по себе. Однако, если боль усиливается или не проходит через несколько недель, вам следует обратиться к врачу. |
Травмы и раздражения вращательной манжеты плеча
Вращательная манжета представляет собой группу мышц и сухожилий, которые помогают фиксировать плечо в суставной впадине и позволяют ему совершать круговые движения. По данным Американской академии ортопедической хирургии (AAOS), около двух миллионов человек ежегодно обращаются к врачу по поводу проблем, связанных с ротаторной манжетой плеча. Большинство проблем с ротаторной манжетой можно разделить на две категории: разрывы или воспаление. Подозревайте проблемы с вращательной манжетой плеча, если у вас возникает боль или скованность в плече, когда вы поднимаете руку над головой, чтобы расчесать волосы, или когда вы тянетесь за спину.
Вы не сможете делать многое из того, что хотите делать, например, ставить посуду в верхний шкаф, играть в теннис или подстригать сад.
Импинджмент ротаторной манжеты. Ущемление вращательной манжеты плеча возникает при раздражении, воспалении или компрессии сухожилий или бурсы (заполненного жидкостью мешочка, расположенного между костями) в плече. Столкновение может быть вызвано травмой, но также может быть результатом общего износа в повседневной жизни.
Разрыв вращательной манжеты. Разрыв ротаторной манжеты вызывает боль, аналогичную импинджменту, но имеющую один дополнительный отличительный признак. Если боль связана со слабостью, она, скорее всего, вызвана разрывом, а если вы просто чувствуете боль, это может быть только импинджмент вращательной манжеты плеча.
Разрыв может быть частичным, при котором только часть сухожилия отрывается от кости, к которой оно прикреплено. Или может быть полный разрыв, в результате чего сухожилие полностью отделяется от кости.
Хотя у молодых людей могут быть разрывы вращательной манжеты плеча, с возрастом они становятся более распространенными, возможно, из-за того, что граница между сухожилием и костью ослабевает и становится более восприимчивой к травмам. Распространенность увеличивается с каждым десятилетием жизни.
По сравнению с импинджментом разрыв с большей вероятностью может быть вызван травмой. Распространенные причины включают падение на лед, тягу собаки на поводке или спотыкание и приземление на плечо. В других случаях проблемы возникают, казалось бы, без причины. Вы можете внезапно почувствовать боль, когда поднимаете что-то над головой.
Если вы подозреваете разрыв или испытываете внезапную боль в результате травмы, немедленно обратитесь к врачу, так как для устранения проблемы может потребоваться операция. Но если вы не испытываете слабости и боль не сильная, отдыха и противовоспалительных препаратов может быть достаточно, чтобы облегчить дискомфорт.
Кальцифицирующий тендинит.
При кальцифицирующем тендините отложения кальция внедряются в сухожилия вращательной манжеты плеча. Хотя точно неясно, что вызывает образование этих отложений, некоторые эксперты полагают, что они могут быть результатом неправильного процесса заживления связок. Состояние может вызывать сильную боль, которая часто начинается утром. Это чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста, а также у людей, страдающих диабетом.
Лечение направлено на купирование боли и сохранение объема движений в плече. Варианты включают противовоспалительные препараты, инъекции кортикостероидов и физиотерапию. Если боль сильная или постоянная, врач может предложить операцию по удалению отложений.
Адгезивный капсулит. Адгезивный капсулит, обычно называемый замороженным плечом, вызывается утолщением и уплотнением тканей вокруг плечевого сустава. Обычно он развивается у людей в возрасте от 40 до 60 лет. Замороженное плечо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а также у людей с определенными заболеваниями, такими как диабет, высокий уровень холестерина или заболевания щитовидной железы.
Замороженное плечо может возникнуть после импинджмента вращательной манжеты плеча, разрыва сухожилия или даже незначительной травмы. Но почему у некоторых людей развивается замороженное плечо, неясно. Кто-то с болью в плече может колебаться, чтобы двигать рукой из-за этих проблем, что затем приводит к дополнительной боли и скованности. В результате может стать практически невозможно двигать плечом в течение недель или месяцев. Проблема часто исчезает через некоторое время, но, по данным AAOS, это может занять до трех лет. Физиотерапия иногда рекомендуется при замороженном плече. Другие вмешательства включают нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции кортикостероидов или, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Но в большинстве случаев хорошо поддается консервативному лечению.
Остеоартроз. Когда люди думают об остеоартрите, они могут думать о колене и бедре, которые часто вызывают боль при артрите. Но хотя остеоартрит реже поражает плечо, это не редкость.
Состояние развивается, когда хрящевые прокладки между костями в плече разрушаются, в результате чего кости трутся друг о друга. Существует множество методов лечения остеоартрита, включая покой, изменение активности, противовоспалительные препараты, инъекции кортикостероидов и в некоторых случаях хирургическое вмешательство.
Хотя у вас может возникнуть соблазн прекратить движение, когда вы испытываете боль от остеоартрита, это на самом деле может усугубить проблему, потому что это позволяет мышцам напрягаться и сокращаться. Это может в конечном итоге затруднить вам движение так, как вы хотите.
Выполнение простых упражнений на растяжку два-три раза в неделю (см. «Простые упражнения на растяжку плеч») может помочь сохранить гибкость мышц и уменьшить боль, если это разрешено врачом.
Положите левую руку на правое плечо. Обхватите левый локоть правой рукой.
Почувствуйте растяжение в задней части верхней части правой руки и плеча. Держать. Вернитесь в исходное положение. Повторите с другой стороны. Это один представитель.