Апраксия виды – Апраксия — Википедия

9. Виды апраксий

Поражение коркового уровня двигательных функциональных систем вызывает особый тип нарушений двигательных функций – апраксии.

Апраксии – это нарушение произвольных движений и действий, совершаемых с предметами. Не сопровождаются элементарными двигательными расстройствами.

Классификация апраксий по А.Р. Лурия (1962).

1 форма. Кинестетическая апраксия — форма апраксии, при которой движения больных становятся плохо управляемыми (симптом: «рука—лопата»). Нарушаются движения при письме, апраксия позы (больные не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие — закуривание, наливание чая в стакан). Возникает при поражениях нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: полей 1,2, частично 40 преимущественно левого).

2 форма. Пространственная апраксия (апрактоагнозия) — форма апраксии, в основе которой лежит расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое — левое»), апраксия позы; трудности выполнения пространственно—ориентированных движений (больные не могут одеться, застелить постель). Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах.

3 форма. Кинетическая апраксия — форма апраксии, проявляющаяся в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов. Связана с поражениями нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6, 8-го полей передних отделов коркового ядра двигательного анализатора). Проявляется в форме распада «кинетических мелодий» — нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, то есть бесконечное продолжение раз начавшегося движения.

 4 форма. Регуляторная апраксия — форма апраксии, проявляющаяся в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. Возникает при поражениях конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, то есть персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом.

Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет:

к нарушению произвольной регуляции двигательных функций — к регуляторной апраксии в виде эхопраксии (подражательные движения) и в виде эхолалии (повторение услышанных слов). Также страдает письмо и рисование.

к псевдоагнозии — нарушению произвольной регуляции зрительного восприятия, которое имитирует дефекты, возникающие при предметной зрительной агнозии. В отличие от истинных агнозий, они менее стабильны, могут быть скомпенсированы.

к нарушению произвольной регуляции слухового восприятия — трудностям оценки и воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке ритмов у больных легко проявляются персевераторные ответы.

к тактильным псевдеагнозиям — трудностям опознания на ощупь серии тактильных образцов (фигур доски Сегена), в этом случае у больных появляются ошибочные персевераторные ответы.

к псевдоамнезии — нарушению, проявляющемуся в трудностях произвольного запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов. Это сочетается с трудностями опосредования или семантической организации запоминаемого материала.

к нарушению произвольной регуляции интеллектуальной деятельности — расстройству произвольной регуляции, при котором больные не могут самостоятельно анализировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий. Они повторяют лишь отдельные фрагменты без взаимосвязи. Производят случайные действия с числами, не сличая полученные результаты с исходными данными. Интеллектуальные персеверации — симптом нарушения произвольной регуляции деятельности, проявляющийся в инертном повторении больным одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях.

studfiles.net

причины, симптомы, диагностика и лечение

Апраксия — расстройство способности выполнять последовательные действия при сохранении необходимого объёма сенсорных и двигательных функций. Возникает при поражении различных отделов коры, подкорковых узлов. Диагностируется по данным неврологического обследования, включающего специфические нейропсихологические пробы. Причина выявленных нарушений определяется при помощи методов нейровизуализации (МРТ, КТ, МСКТ). Лечение апраксии зависит от этиологии поражения, осуществляется с применением медикаментозных, нейрохирургических, реабилитационных методик.

Общие сведения

Праксис — в переводе с греческого «действие», в медицинском понимании — высшая нервная функция, обеспечивающая способность совершать целенаправленные последовательные действия. Обучение умелому выполнению сложных двигательных актов происходит в детстве при участии различных зон коры и подкорковых ганглиев. В последующем часто выполняемые повседневные действия доходят до уровня автоматизмов, обеспечиваются преимущественно подкорковыми структурами. Утрата приобретённых двигательных навыков при сохранности двигательной сферы, нормального мышечного тонуса получило название апраксия. Впервые термин был предложен в 1871 году. Подробное описание нарушения сделано немецким врачом Липманном, создавшим в начале XX века первую классификацию патологии.

Апраксия

Причины апраксии

Нарушения праксиса возникают при повреждении различных участков головного мозга: коры, подкорковых образований, нервных путей, обеспечивающих их взаимодействие. Наиболее часто апраксия сопровождает поражение лобно-теменных корковых областей. Повреждающими этиофакторами выступают:

• Опухоли головного мозга. Внутримозговые новообразования (глиома, астроцитома, ганглионейробластома), прорастающие в кору, подкорковые центры, оказывают повреждающее действие на участвующие в обеспечении праксиса зоны.
• Инсульты. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг) возникает при разрыве в стенке церебрального сосуда, ишемический — при тромбоэмболии, спазме мозговых артерий.
• Черепно-мозговые травмы. Апраксию вызывает непосредственное повреждение ответственных за праксис церебральных участков, их вторичное поражение вследствие образования посттравматической гематомы, отёка, ишемии, воспалительной реакции.
• Инфекционные поражения. Энцефалиты, менингоэнцефалиты различной этиологии, абсцессы головного мозга с локализацией воспалительных очагов в коре, подкорковых ганглиях.
• Дегенеративные процессы. Заболевания, сопровождающиеся прогрессирующей корковой атрофией: деменция, болезнь Пика, Альцгеймера, алкогольная энцефалопатия, кортикобазальная дегенерация. Обусловлены хронической церебральной ишемией, токсическим поражением (алкоголизм), дисметаболическими нарушениями (сахарный диабет), генетическими факторами.

К факторам риска, повышающим вероятность развития расстройств праксиса, относят возраст старше 60 лет, наследственную предрасположенность, гипертоническую болезнь, инсульт в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания, хронический алкоголизм.

Патогенез

Механизм формирования организованных во времени и пространстве сложных движений находится в стадии изучения. Известно, что нейрофизиологическую основу последовательных действий обеспечивает широкая сеть межнейрональных контактов различных анатомо-функциональных зон обоих полушарий. Содружественная работа всех отделов системы необходима для выполнения давно отработанных и новых действий. Преимущественная роль доминантного полушария наблюдается при осуществлении сложно организованных движений, направленных на решение новой задачи, лежащей вне привычного поведения. Апраксия возникает при нарушении функции отдельных участков системы под действием указанных выше этиологических факторов. Сложная организация системы праксиса, вхождение в неё различных церебральных структур обеспечивает широкую вариативность клинической картины, существование многочисленных видов апраксии.

Классификация

Предложенное Липманном разделение расстройств праксиса по уровню сбоя в цепочке формирования последовательного действия применяется в зарубежной неврологии и в настоящее время. В соответствии с данной классификацией апраксия разделяется на:

• Идеомоторную. Проявляется сложностями при выполнении простых двигательных актов. Наблюдается при поражении теменной доли в области надкраевой и угловой извилины, премоторной зоны, путей сообщения между ними, межполушарных корковых и корково-подкорковых связей.
• Идеаторную. Связана с трудностями последовательного совершения сложных действий при правильном выполнении их отдельных частей. Специфичные зоны церебрального повреждения не определены. Идеаторная апраксия встречается при поражении теменных, лобных долей, подкорковых структур.
• Лимбико-кинетическую. Характеризуется отсутствием ловкости и быстроты тонких движений, видна преимущественно в пальцах кисти. Возникает контрлатерально очагу поражения. Ряд авторов связывает лимбико-кинетическую форму с повреждением премоторной коры лобной доли, нарушением её связей с базальными структурами. Другие исследователи указывают на отсутствие чётких отличий данной патологии от лёгких нарушений двигательной сферы (пирамидной недостаточности).

Отечественные неврологи пользуются классификацией основателя советской нейропсихологии А.Р. Лурия, предполагающей разделение нарушений праксиса по механизму их возникновения. Соответственно, апраксия делится на:

• Кинетическую — расстройство динамики акта движения, нарушение переходов между отдельными простыми движениями, формирующими единое сложное действие. Апраксия носит двусторонний характер, менее выражена на стороне поражения.
• Кинестетическую — нарушение тонких действий (застёгивание пуговиц, завязывание шнурков) вследствие утраты способности подбирать необходимые движения.
• Пространственную — трудности выполнения пространственно-ориентированных действий (одевание, застилание постели). Отдельным подвидом выступает конструктивная апраксия — утрата способности создавать целое из отдельных частей.
• Регуляторную — затруднения в планировании, контроле, усвоении выполнения новых сложных действий.

Поскольку сложный механизм праксиса точно не установлен, некоторые современные авторы подвергают указанные классификации критике, предлагают различать формы апраксии с учетом конкретных функциональных нарушений. Согласно этому принципу выделяется апраксия одевания, апраксия ходьбы, апраксия манипуляций с предметами и пр.

Симптомы апраксии

Единым клиническим симптомом выступает расстройство выполнения действий при сохранности необходимого объёма сенсомоторной функции. У больных отсутствуют нарушения чувствительности, парезы, выраженные изменения мышечного тонуса. Их конечности способны выполнять движения на уровне здорового человека. Действие не реализуется из-за утраты последовательности движений. Апраксия может протекать на фоне других расстройств высшей нервной деятельности (агнозии, амнезии), снижения когнитивной сферы.

Кинетическая апраксия характеризуется нарушением плавности перехода между последовательными элементами действия, «застреванием» пациента на выполнении отдельного двигательного элемента. Типичны грубые неловкие движения. Расстройство касается и новых, и привычных действий. При кинестетической форме пациент неспособен выполнять тонкие движения пальцами (застёгивать/расстёгивать пуговицы, шить, завязывать узлы), придать рукам показанную врачом позу, в процессе действия не может подобрать необходимое положение пальцев. Отсутствие зрительного контроля усугубляет ситуацию. Больной утрачивает способность демонстрировать действие без предмета (не имея чашки, показать движения, необходимые для наливания воды в чашку).

Пространственная апраксия проявляется расстройством представлений «право/лево», «верх/низ», сочетается с пространственной агнозией. Пациент не может самостоятельно одеться, собрать предмет из частей, при поражении доминантного полушария затрудняется написание букв. Регуляторная апраксия отличается сохранностью простых, привычных действий на фоне нарушенного выполнения новых. Двигательные акты характеризуются шаблонностью. Реализация новой программы действий (задания разжечь свечу при помощи спички) сопровождается соскальзыванием на простые автоматизированные операции (у курящих — попыткой раскурить свечу подобно сигарете), выполнением отдельного фрагмента (зажиганием и гашением спички).

Стойкая апраксия приводит к инвалидизации, степень которой зависит от формы патологии. Пациент оказывается профессионально несостоятельным, зачастую неспособным к самообслуживанию. Осознание собственного дефекта вызывает тяжёлый психологический дискомфорт, способствует социальной дезадаптации.

Диагностика

Из-за отсутствия единой классификации, точного понимания патогенеза и морфологического субстрата выявление апраксии является непростой задачей для невролога. Диагностика осуществляется на фоне исключения прочих механизмов двигательных нарушений, определения характера церебрального поражения. Обследование пациента включает:

• Неврологический осмотр. Направлен на оценку чувствительной, двигательной, когнитивной сферы. Помогает обнаружить сопутствующую очаговую симптоматику (парезы, расстройства чувствительности, экстрапирамидные гиперкинезы, мозжечковую атаксию, дисфункцию черепных нервов, нарушения памяти, мышления). Нарушения праксиса могут сочетаться с парезом, гипестезией. В таких случаях диагноз «апраксия» устанавливается, если существующие двигательные нарушения не укладываются в рамки указанных расстройств.
• Нейропсихологические пробы. Проводится ряд тестов, в которых пациент совершает действия по инструкции, копирует позы и движения врача, составляет целое из частей, производит действия с одним/несколькими предметами и без них. Отдельные пробы осуществляются с закрытыми глазами. Анализ результатов включает оценку количества и характера ошибок выполнения тестов.
• Нейровизуализацию. Производится при помощи КТ, МРТ, МСКТ головного мозга. Позволяет диагностировать очаг поражения: опухоль, зону инсульта, абсцесс, гематому, воспалительные фокусы, атрофические изменения.

Необходимо дифференцировать апраксию от экстрапирамидных расстройств, пирамидной недостаточности, сенсорной атаксии, мозжечковых нарушений, агнозии. Формулировка диагноза должна содержать указание на основное заболевание (травму, инсульт, энцефалит, болезнь Альцгеймера и др.).

Лечение апраксии

Терапия проводится в отношении причинного заболевания. По показаниям применяют фармакотерапию, нейрохирургическое лечение, восстановительные методики.

Медикаментозная терапия включает:

• Улучшение церебральной гемодинамики. Сосудистая терапия при острых и хронических ишемических поражениях производится с применением сосудорасширяющих (винпоцетин), тромболитических (гепарин), улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин) средств. При геморрагическом инсульте производится введение препаратов аминокапроновой кислоты, ангиопротекторов.
• Нейропротекторную терапию. Направлена на повышение устойчивости нейронов к гипоксии, дисметаболическим сдвигам при острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах, воспалительных процессах.
• Ноотропную терапию. Ноотропы (пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, гинкго билоба) повышают активность нейронов, улучшают межнейрональное взаимодействие, способствует восстановлению когнитивных функций.
• Этиотропное лечение нейроинфекций. Соответственно этиологии проводится антибиотикотерапия, противовирусное, антимикотическое лечение.

Нейрохирургические вмешательства выполняются по показаниям с целью восстановления интракраниального кровоснабжения, удаления внутричерепной гематомы, абсцесса, опухоли. Операции осуществляются нейрохирургами экстренно или в плановом порядке. Реабилитационная терапия базируется на специальных занятиях с врачом-реабилитологом, позволяющих улучшить когнитивные способности, частично компенсировать расстройство праксиса, адаптировать больного к возникшему неврологическому дефициту.

Прогноз и профилактика

Апраксия имеет различный прогноз, напрямую зависящий от характера причинной патологии. После инсульта, ЧМТ, энцефалита степень восстановления зависит от тяжести поражения, возраста пациента, своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи. Неблагоприятный прогноз имеют неоперабельные опухолевые процессы, прогрессирующие дегенеративные заболевания. Профилактические мероприятия состоят в предупреждении травм головы, инфекций, канцерогенных воздействий; своевременном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярной патологии.

www.krasotaimedicina.ru

Апраксия — причины, виды, симптомы, лечение

Апраксия (бездействие, бездеятельность) – заболевание, при котором пациент не может выполнить какие-либо движения или жесты, хотя имеет физические способности и желание для их выполнения. При этом заболевании поражаются большие полушария мозга, а также проводящие пути мозолистого тела. Апраксия может развиваться после перенесенного инсульта, опухоли головного мозга, травмы мозга, инфекции, дегенеративных заболеваний мозга (болезни Альцгеймера, лобно-височной деменции, болезни Хантингтона, кортикобазальной ганглиозной дегенерации).

Виды апраксии

Различают одностороннюю апраксию, при которой нарушения движений проявляются лишь с одной стороны лица или тела, и двустороннюю. Данную болезнь классифицируют по симптоматическим проявлениям, а также по локализации поражения полушарий мозга. По расположению в мозге выделяют лобную, моторную, премоторную, кортикальную и билатеральную апраксию. При лобной апраксии нарушается последовательность двигательных актов в результате поражения префронтальной области полушарий мозга. При моторной апраксии пациент способен спланировать необходимые действия, однако выполнить их он не может. При премоторной апраксии поражается премоторная область коры больших полушарий, вследствие чего утрачивается способность преобразовывать простые движения в более сложные. Билатеральная апраксия возникает при двухстороннем поражении нижней теменной доли полушарий мозга.

По типам когнитивных расстройств и навыков апраксия бывает акинестической, амнестической, идеаторной, идеокинетической, артикуляционной, кинестетической, конструктивной, оральной, пространственной и афферентной. Наиболее сложным видом заболевания является артикуляционная апраксия. Артикуляционная апраксия характеризуется неспособностью пациента членораздельно произносить слова, несмотря на отсутствие парезов и параличей органов артикуляции. Акинестическая апраксия обусловлена недостаточным побуждением к движению. Амнестический вид болезни характеризуется нарушением произвольных движений. Идеаторная – невозможность обозначить последовательность действий для осуществления ложных движений. Кинестетический вид заболевания характеризуется нарушением произвольных двигательных актов. При конструктивном виде болезни пациент не способен составить целый предмет из отдельных частей. Пространственная апраксия – нарушение ориентировки в пространстве.

Виды моторной апраксии

При моторной апраксии происходит нарушение и спонтанных действий, и действий по подражанию. Данный вид заболевания чаще всего бывает односторонним. Моторная апраксия делится на два вида – мелокинетическую и идеокинетическую. При идеокинетической апраксии пациент не способен осознанно выполнять простые движения, но при этом может выполнить их случайно. Простые действия он выполняет правильно, но не по заданию. Пациент обычно путает движения (дотрагивается до носа вместо уха и. т. д.). Мелокинетическая апраксия проявляется в искажении структуры движений, составляющих определенное действие и замене их неопределенными движениями в виде передвигания и раздвигания пальцев вместо того, чтобы сжать руку в кулак либо погрозить пальцем.

Афферентная апраксия

Афферентная апраксия обычно развивается на фоне поражения постцентральной (теменной) коры головного мозга. Данная болезнь характеризуется неспособностью пациента воспроизвести единичные позы (пальцевые и кистевые, оральные и артикуляционные). Однако, подобные позы при данном виде заболевания легко воспроизводятся вместе с привычными непроизвольными действиями – одеванием, приемом пищи.

Конструктивная апраксия

Конструктивная апраксия считается особым и наиболее часто встречающимся видом заболевания. Она развивается при поражении теменной доли, как правого, так и левого полушария. При данном заболевании пациент затрудняется или не может изобразить, срисовать по памяти фигуры животных и человека, геометрические фигуры. При этом пациент искажает контуры объекта, не дорисовывает отдельные его элементы и детали. Копируя лицо человека, он может нарисовать один глаз над другим, не нарисовать некоторые части лица. При конструктивной апраксии возникают трудности с выбором места для рисования на бумаге.

Лечение апраксии

Лечением апраксии занимаются психиатры и неврологи, все зависит от вида и причины нарушений. Чаще всего назначаются индивидуальные схемы лечения с применением физиотерапии, логопедии и трудового обучения. Пациентам с подобными нарушениями требуется психолог, сиделка и соцработник.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Знаете ли вы, что:

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Человеческие кости крепче бетона в четыре раза.

Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

Печень – это самый тяжелый орган в нашем теле. Ее средний вес составляет 1,5 кг.

Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

www.neboleem.net

Виды апраксий и их клиническая характеристика

Каждое из заболеваний, конечно, — индивидуальный случай. Но все же специалисты находят общие признаки, симптомы, алгоритмы протекания. Используются комплексные схемы диагностики и терапии. И тут важно правильно определить разновидность заболевания по его клиническим характеристикам, чтобы выбрать подходящее больному лечение. В этом ключе мы с вами рассмотрим виды апраксии. Естественно, приведя характеристику каждой категории.

Определение патологии

Любой из видов апраксии — заболевание, характерное нарушением целенаправленных действий. У больного есть как желание, так и физическая способность выполнить то или иное действие. Но он при этом не может сделать телодвижение, жест. Важно отметить, что при видах апраксии отсутствуют признаки пареза или нарушения координации движений.

Заболевание поражает и полушария головного мозга, и проводящие к ним «маршруты» мозолистого тела. Развивается как следствие большого ряда патологий. Поэтому целесообразно разделение на виды апраксии, каждый из которых характеризуется индивидуальными факторами.

Каким может быть конкретный пример болезни? Это утрата навыков рисования, игры на музыкальном инструменте (если они, конечно, присутствовали у больного), правописания, простого завязывания шнурков.

А теперь давайте перейдем непосредственно к классификациям.

Градация по степени прогрессирования болезни

Начнем говорить про описание и виды апраксии с этой системы категорий. Тут представлено две разновидности:

• Односторонняя. Для нее характерны нарушения двигательной системы человека лишь с одной стороны — левой либо правой.
• Двусторонняя. Здесь перед специалистом диффузное (общее) поражение лобной доли или коры головного мозга.

Для клинической характеристики болезни доктору также важно знать, как продолжает функционировать задетый патологией участок мозга.

Градация по локализации поражения

Более распространенная система категорий. Теперь виды и клиническая характеристика апраксии будет разделяться по месту поражения:

• Регуляторная (или лобная). Это нарушение регуляции выполняемых больным телодвижений. Повреждается в таком случае кора префронтальной части полушарий мозга. Результат — нарушение акта сложных движений, для которых характерно последовательное течение. Иными словами, выполняемые действия у больного не получается довести до конца. Нарушается речевая регуляция, страдает контроль человека за своими движениями и действиями, характерны системные персеверации (все действие начинают повторяться больным заново). Пациенту сложно усвоить какую-то новую двигательную программу, при этом он теряет и старые навыки. Однако некоторые стереотипы, шаблоны все же остаются.
• Моторная (или идеомоторная). В этом случае больной апраксией не может выполнить действия, которые он сам же запланировал.
• Динамическая (или премоторная). Специалисты выделяют тут патологическую инертность движений, их дезавтоматизацию. Кроме того, у больного будут нарушены навыки перевода движений в разряд более сложных. Чаще всего динамическая апраксия встречается при случае, когда ранее была повреждена премоторная зона коры мозга или же область, называемая цитоархитектоническим полем Бодмана.
• Кортикальная. Эта форма возникает в результате поражения коры именно доминирующего у больного полушария головного мозга. Наблюдается преобразование моторной сферы мозговой коры на той стороне, где она была повреждена.
• Билатеральная. Поражает двигательные способности и с правой, и с левой стороны. Характерна для случаев, когда очаги патологии локализуются в теменной нижней доле доминирующей полусферы головного мозга. Также при билатеральной форме могут возникнуть нарушения во взаимодействии двух мозговых полушарий.

Градация по разновидностям когнитивного расстройства

И далее об апраксиях, их видах, механизмах нарушения речи. Если классифицировать заболевание по категориям когнитивных расстройств, перед нами будет такая градация:

• Психомоторная (акинетическая). При данном расстройстве отсутствуют побуждения к выполнению тех или иных телодвижений.
• Амнестическая. Что характерно здесь? Подражательные движения остаются, но наблюдаются отклонения в системе произвольных. Примечательно, что больной теряет воспоминание о том, каким должно быть движение.
• Идеаторная. Пациенту трудно составить в голове план, алгоритм последовательных движений. А отсюда и затруднение в воспроизводстве сложных действий.
• Идеокинетическая. Больной при данной форме апраксии теряет навыки выполнения элементарных целенаправленных действий. Способности к случайным движениям при этом остаются.
• Конструктивная. Для разновидности характерна утрата навыка составления целого из частей.
• Апраксия одевания. Для разновидности патологии характерно появление проблем с одеванием одежды. К примеру, человек путает, как должен на нем сидеть наряд, на какой ноге должен быть левый ботинок. Форма болезни характерна для поражений правой полусферы головного мозга.
• Оральная. Человек теряет навыки выполнения сложных движений как языком, так и губами. Как следствие — нарушение речи.
• Афферентная. Для этой разновидности также характерны проблемы с разговором, пением и проч.
• Кинетическая. Что подразумевается здесь? Это расстройство кинетической афферентации. Ведет к нарушениям произвольных движений при поиске нужного из них. Проще это проиллюстрировать на примерах. Человек не может правильно для конкретной ситуации согнуть, разогнуть, направить конечность. У пациента трудности с выполнением таких действий, как поглаживание, расчесывание и проч.

Типы кинетической апраксии

В продолжение разговора о видах и характеристике апраксии представим дополнительную градацию ее кинетического типа (по когнитивному расстройству):

• Пространственная подкатегория. У человека появляются трудности с ориентацией в пространстве, ему сложно даже при наличии желания принять ту или иную позу.
• Подкатегория «апраксия ходьбы». Нарушения диагностируются только при передвижении больного. При этом у него сохранены вестибулярные и двигательные возможности.

Градация по А. Р. Лурия

Четыре вида апраксии по Лурия:

• Регуляторная. Поражены префронтальные зоны мозга. У больного наблюдается нарушение речевой регуляции, сбит контроль за протеканием движений. Не может справиться с двигательными заданиями, повторяет действия, ему сложно усвоить новую программу. Какие-то навыки теряются, какие-то шаблоны остаются. Результат деятельности не совпадает с замыслом.
• Пространственная. Поражены теменно-затылочные отделы (характерно для левой части). Пространственно-зрительные контакты движений нарушены, переключение с операции на операцию затруднено. Пространственные движения (умыться, приготовить пищу, одеться) выполнить нелегко, что затрудняет бытовую жизнь. Больному сложно соотнести свое тело с окружающим миром.
• Кинетическая. Поражается нижний отдел премоторной области. Плавное переключение с движения на движение нарушено. Больной буквально «застревает», только начав движение. Также нарушается навыки письма.
• Кинестетическая. Поражается нижняя теменная зона, более всего — левое полушарие. Нарушение афферентации, невозможно придать телу нужное положение. Пациент не чувствует пальцев, руки, отсюда нарушаются навыки письма, предметные действия.

Причины заболевания

И далее о видах и причинах апраксии. Обуславливает заболевание следующее:

• Хроническое нарушение процессов кровообращения в головном мозге.
• Следствие воспаления головного мозга.
• Черепно-мозговая травма.
• Онкологическое заболевание головного мозга.
• Болезнь Альцгеймера.
• Болезнь Паркинсона.

Признаки, симптомы патологии

Специалист определяет апраксию по следующим признакам:

• Несвойственная ранее пациенту сутулость.
• Утрата больным контроля за мимическими мышцами.
• Нарушения при ходьбе.
• Трудности в одевании, обувании.
• Больной не в состоянии координировать движения пальцев, рук.
• Затруднение в использовании предметов, в выборе ситуации, где эти вещи задействуются.
• Трудности с преодолением препятствия.

Диагностика и лечение

Диагностика апраксии — это следующее:

• Анализ жалоб, анамнеза.
• Осмотр нейропсихологом, неврологом, нейрохирургом.
• Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Терапия зависит от причины болезни, редко является медикаментозной. Лечение включает в себя следующее:

• Занятия с логопедом.
• Когнитивная реабилитация.
• Физиотерапия.
• Трудотерапия.

Апраксия может выражаться в различных формах. Выделяются они согласно нескольким классификациям, с которыми вы уже знакомы.

fb.ru

Апраксия: описание, симптомы и лечение

Каждый день человек совершает массу целенаправленных действий. Часть из них выполняется автоматически, часть требует осознанного алгоритма и плана, по которому данные действия должны быть воспроизведены. В большинстве случаев мы не задумываемся над тем, как и почему это происходит. Однако без способности совершать целенаправленные двигательные акты человек не может полноценно существовать.

Возможность осмысленной повседневной деятельности носит название праксиса. Другими словами, праксис (от латинского «praxis») – это способность человека выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Данная активность относится к высшим психическим функциям и приобретается в процессе жизнедеятельности при накоплении определенного индивидуального опыта.

В результате ряда патологических состояний возможна утрата навыков осознанных целенаправленных движений. Такое расстройство носит название апраксии («apraxia»). Истинный синдром нарушений праксиса может быть диагностирован только при условии, что отсутствуют параличи, координаторные нарушения, расстройства вестибулярного аппарата. Последние также могут препятствовать целенаправленным двигательным актам, но не являются проявлением патологии высших психических функций. Симптомы подобных нарушений исключают расстройства праксиса, если проявления болезни могут быть объяснены имеющимся очагом поражения (например, пирамидного пути или мозжечка).

Впервые понятие апраксии было использовано в научной литературе филологом Х. Штейнталем в 1871 г, однако подробное описание подобных расстройств было выполнено несколько позже в начале XX века немецким врачом Г. Липманном.

Патофизиология апраксий

Праксис возможен только при слаженной работе, как коры больших полушарий, так и глубинных структур головного мозга. Например, причины апраксий могут скрываться в подкорковых образованиях экстрапирамидной системы. Однако ведущее значение в формировании центров практической деятельности принадлежит именно коре. В функциональном отношении высшую психическую деятельность, к которой и относят праксис, подразделяют на три блока:

• Первая сигнальная система. Подразумевает работу отдельных анализаторов и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса;
• Вторая сигнальная система. Объединяет работу нескольких анализаторов, позволяет осмысленно воспринимать внешний мир и осознанно к нему относиться;
• Третья сигнальная система. Высший уровень интеграции. Формируется у человека в результате его социального развития, в том числе и обучения. За счет овладения знаниями и навыками осуществляется осмысленная, планомерная и целенаправленная деятельность.

Основой формирования центров праксиса является первый сигнальный блок и нормальное функционирование анализаторов. Практическая деятельность человека (бытовые навыки, производственная деятельность, символическая жестикуляция) формируются на уровне второй сигнальной системы и совершенствуются в третьей.

Наиболее ярко выраженные апраксии можно видеть при поражении различных областей (преимущественно теменной и лобной долей) доминантного полушария, которым для правшей является левое, а для левшей – правое.

Частое сочетание апраксии с речевыми нарушениями является следствием расположения центров речи и целенаправленных двигательных актов в доминантном полушарии.

В качестве основных этиологических факторов могут выступать следующие причины:

• острые и хронические сосудистые заболевания головного мозга;
• черепно-мозговые травмы;
• нейроинфекции;
• эпилепсия;
• последствия перинатальной патологии нервной системы.

Классификация апраксий

До настоящего времени нет единой и полной градации апраксических нарушений. Достаточно условно были выделены формы апраксии, основанные на предполагаемых механизмах их развития. Согласно классификации Г. Липманна выделяются:

• моторная или идеомоторная апраксия. В ее основе лежит нарушение передачи идеи выполнения двигательного акта в зоны его исполнения. Идеомоторная апраксия не позволяет человеку выполнить повседневные действия, символические жесты ни по заданию, ни по подражанию;
• идеаторная апраксия. В этом случае идет нарушение самого замысла целенаправленного движения. Пациент способен выполнить действие по подражанию;
• кинетическая или динамическая апраксия, выражающаяся в разрушении кинетических образов движения.

Отечественный невролог А.Р. Лурия предложил иную классификацию, нашедшую более широкое применение в клинической практике. Согласно ей имеют место четыре формы – кинетическая или эфферентная апраксия, кинестетическая или афферентная, а также пространственный и регуляторный синдромы нарушений праксиса.

В соответствии с пораженным двигательным органом или видом действия выделяются оральная апраксия, окуломоторная апраксия, апраксия ходьбы, письма туловища, пальцев и так далее.

Для каждого их этих расстройств существуют отдельные виды апраксии, а также их подвиды. Так оральная форма может проявить себя как расстройство артикуляционного праксиса. Вариантом артикуляционной патологии является нарушение осознанной целенаправленной деятельности мышц языка, как органа речевого аппарата.

Варианты апраксий

• Кинестетическая апраксия связана с распадом наружного набора движений при нарушениях ощущений положения и движения своего тела и ослаблением контроля над управляемостью двигательных актов.

Симптомы патологии наблюдаются при повреждении нижних отделов постцентральной извилины. Наиболее типичными примерами кинестетических расстройств можно считать апраксию письма и позы рук. Возможно воспроизведение движений по подражанию.

• Пространственная апраксия возникает при измененном соотношении собственных движений и пространства. А. Р. Лурия связывал развитие этой патологии с очагом поражения на границе теменной и затылочной долей.

Пациент не способен придать кисти определенное положение, нарисовать определенном образом расположенную фигуру по заданным координатам. При патологии часто наблюдается ее сочетание с расстройством право-левой ориентации и оптико-пространственной агнозией. Также для нее характерен феномен «зеркального письма». Частным проявлением пространственных праксических расстройств является конструктивная апраксия, при которой человек не способен выполнить действия, приводящие к возникновению качественно нового объекта (сложить фигуру из кубиков или спичек). Пространственная форма – достаточно часто встречаемая апраксия у детей до 7 лет.

• Кинетическая апраксия наблюдается при поражении премоторной коры, преимущественно нижних ее отделов.

Имеет место поражение автоматизированной организации движений. Характерным признаком синдрома являются двигательные персеверации, при которых человек постоянно повторяет какой-то элемент двигательного акта и как бы застревает на нем. Пациенту трудно переключится с одного выполняемого движения на другое. Особенно ярко эти симптомы проявляются при моторике руки.

• Регуляторная апраксия возникает при расстройстве процессов программирования двигательных актов, теряется осознанный контроль над ними.

Практические действия заменяются моторными шаблонами и стереотипами. Нарушение формируется при повреждении префронтальной коры с сагиттальной стороны. Персеверации в этом случае носят системные черты характера, то есть устойчиво повторяется не отдельный элемент движения, а вся моторная программа в целом. Для пациентов характерен феномен эхопраксии – человек повторяет действия собеседника, подражает им.

Выявление апраксий

Диагностика апраксий основывается на результатах клинического и нейропсихологического обследований при исключении других причин, способных привести к расстройствам практических навыков (парезов, гиперкинезов, нарушений чувствительности). Однако «золотых стандартов» диагностики данного вида расстройств не существует.

Грубые симптомы апраксий могут быть выявлены на рутинном неврологическом осмотре при опросе самих пациента или его родственников. Жалобы будут касаться повседневных действий – человек забывает последовательность двигательных актов, теряется их планомерность и целенаправленность. Пациенты не могут выполнить элементарные общеизвестные действия – завязать шнурки, застегнуть пуговицы, расчесаться, размешать сахар. Самостоятельные формы апраксий (апраксию одевания, символических действий, использования предметов, ходьбы, языка и т.д) диагностируются в соответствии с пострадавшим органом или преимущественному выпадающему двигательному навыку. Однако возможна потеря только отдельных элементов движений или же устойчивое их повторение. В этом случае диагностика апраксий имеет ряд сложностей. Нейропсихологические тесты и анкетирования имеют различную чувствительность к разным формам апраксий. Проведение одного теста не дает возможность полностью исключить нарушение праксиса. Поэтому при выявлении нарушений практических действий применяется целый ряд заданий и шкал. Основными из них являются:

• копирование поз кисти;
• осуществление символических жестов;
• использование воображаемых предметов;
• графические пробы;
• складывание геометрических фигур из спичек;

При необходимости точной оценки праксиса может быть использована фото- и видеосъемка.

Особую ценность выявления апраксий имеет диагностика речевых нарушений, которые часто сочетаются друг с другом. При возрастном становлении проекционно-ассоциативных зон праксиса выделяют особую форму таких совместных расстройств – апраксия речи у детей.

Методы борьбы с патологией праксиса

Лечение пациентов с апраксией должны направляться на курацию основного заболевания, которое привело к расстройству высших психических функций. В связи с тем, что патология праксиса существенно нарушает повседневную жизнь человека, ограничивает их активность и снижает качество жизни, существует и специфическая терапия. С этой целью проводят:

• нейропсихологическое обучение;
• физиотерапевтическое лечение;
• медикаментозную коррекцию.

Лечение пациентов с апраксией должно осуществляться при обязательном участии нейропсихолога.

Эффективность проводимой терапии зависит от причины развития апраксии, степени ее выраженности, возраста пациента и его приверженности лечению. Так, у детей формирование центров праксиса при системной и комплексной помощи, как правило, проходит более успешно, чем восстановление этих же зон у пожилых людей.

Нарушения праксиса представляют собой сложный комплекс расстройств системы высокоорганизованных произвольных планомерных координированных движений, составляющих основу практических навыков человека. Нейрофизиологическая база патологии, согласно традиционным представлениям, сводится к активности широкой разветвленной нейрональной сети. Однако последнее время были доказаны и другие механизмы развития подобных нарушений. Дальнейшее развитие научных изысканий в этой области позволит точнее диагностировать патологию праксиса и совершенствовать лечение пациентов, имеющих нарушения высших психических функций.

Автор: Шоломова Елена Ильинична, невролог

Оцените эту статью:

Всего голосов: 83

4 83

Читайте также

mozgius.ru

Апраксии

Апраксия — расстройство произвольных целенаправленных действий, двигательных навыков при сохранности составляющих их элементарных движений.

Идеаторная апраксия	следствие поражения премоторной зоны коры лобной доли доминантного полушария	невозможнос- тью составить план последовательных действий, необходимый для выполне- ния не заученного ранее сложного двигательного акта, при этом больной не в состоянии корригировать свои действия. Однако если такое действие было заучено раньше, то оно может быть выполнено автоматически за счет уже сложившихся рефлекторных механизмов.
Идеомоторная апраксия	поражения коры премоторной зоны доминантного полушария большого мозга	нарушено выполнение действий по заданию (сжать кулак, зажечь спичку и т.п.), тогда как действия эти при выполнении автоматизированных двигательных актов больным выполняются правильно. Особенно сложно для больного имитировать действия с отсутствующими предметами: показать, как размешивается в стакане сахар, как пользоваться ложкой, молотком, расческой и т.п.
Моторная	при поражении нижних отделов левой лобно-теменной области	нарушением осуществления двигательного акта при сохранной возможности его планирования, при этом невыполнимы и действия по подражанию, а также и по заданию. Однако осуществляемые движения оказываются нечеткими, неловкими, зачастую избыточными, плохо координированными. Больной не может выполнить символические движения (погрозить пальцем, отдать честь и т.п.).
Лобная апраксия	поражения премоторной области лобной доли.	следствие нарушения возможности программирования и выполнения последовательной серии движений. Проявляется расстройством их темпа и плавности, нарушением «кинетической мелодии», необходимых для данного целенаправленного действия. Характерна тенденция к двигательной персеверации (повторению элементов двигательного акта или всего движения), общему мышечному напряжению. Больной при этом не может отстучать в определенной последовательности серию из сильных и слабых ритмических ударов, при письме отмечается повторение отдельных букв или их элементов.
Конструктивная апраксия	поражения коры угловой извилины, области внутритеменной борозды и прилежащих отделов затылочной доли	апраксия, при которой затруднено размещение предметов в двухмерном и трехмерном пространствах, при этом больной не может сложить целое из частей, например заданную фигуру из спичек или из мозаики, кубиков, сложить рисунок из его фрагментов и т.п. Подобные дейс- твия больной не может выполнить как по заданию, так и в результате подражания
Апраксия одевания (синдром Брейна	правой теменно-затылочной области	нарушение одевания в связи с тем, что больной путает стороны одежды, обычно особенно трудно надевание левого рукава, левого ботинка
Кинестетическая, или афферентная, апраксия	поражения зон коры теменной области, прилежащих к постцентральной извилине,	сопровождается расстройством тонких дифференцированных движений. Является следствием дефицита информации о положении частей тела в пространстве (нарушение обратной афферентации), что ведет к расстройству движений. В период активного движения больной не может контролировать ход его выполнения, поэтому движения становятся неуверенными, нечеткими, особенно затруднены движения, требующие значительной сложности. Кинестетическая апраксия включает в себя элементы идеомоторной и кинетической апраксий
Пространственная апраксия Апраксия взора Апраксия ходьбы	Пространственная апраксия — расстройство пространственно ориентированных движений и действий. Проявляется, например, при имитации движений рук врача, находящегося напротив пациента при пробах Г. Геда (H. Head, 1861-1940). Апраксия взора — отсутствие произвольных движений глазных яблок в стороны при сохранности непроизвольных движений взора. Например, больной не может поворачивать взор по заданию, но следит глазами за перемещающимся предметом. Апраксия ходьбы характеризуется нарушением ходьбы при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств, наблюдается при поражении коры лобных долей (премоторной области).

studfiles.net

Лекция. Основные синдромы нарушения ВПФ

Поделись с друзьями

Характеризуются тем, что при сохранении силы в конечностях и сохранности элементарных двигательных актов нарушается способность осуществлять достаточно тонкие целенаправленные движения и действия. Название «апраксия» объединяет различные формы нарушения действий. Сложности понимания апраксий, их природы нашли отражение в классификациях апраксий. Наиболее известны классификации, предложенные Г. Липманном и А.Р. Лу-рия. А.Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Он выделил 4 формы апраксий: кинестетическая афферентная апраксия, кинетическая апраксия, пространственная или апрактоагнозия, регуляторная апраксия.
а) Кинестетическая апракси
Возникает при поражении теменной доли близ постцентральной ИЗВИЛИНЫ (нижних отделов постцевтральной области коры больших полушарий). При поражении левого полушария апраксия носит двусторонний характер, при поражении правого — только в левой руке.
Основным дефектом является нарушение проприоцептивной кинестетической афферентации двигательного акта при сохранности внешней пространственной организации движений (отсюда дру¬гое название — афферентная апраксия). При этом движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»), у больных нарушаются движения письма, утрачивается возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы). Затруднено совершение действий без предметов (например, показать, как наливают воду в стакан). При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать.

б) Пространственная апраксия
Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого по¬лушария или двусторонних очагах. Стык теменной, височной и затылочной долей часто определяют как зону статокинестетического анализатора, так как при локальных поражениях этой зоны возникают нарушения пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов.
В основе данной формы апраксии — расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений. Таким образом, у больных первоочередно страдает зри¬тельно-пространственная афферентация движений.
Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений. Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами.
К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия — особые и наиболее часто встречающиеся формы нарушения праксиса, касающиеся, в основном, конструирования фигур из деталей и рисования.
Больные затрудняются или не в состоянии изобразить по заданию, срисовывать непосредственно или по памяти простые геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и человека. Искажаются контуры объекта (вместо круга — овал), недорисовываются отдельные его детали и элементы (при срисовывании треугольника один угол оказывается недорисованным). Особенно трудным является копирование более сложных геометрических фигур — пятиконечной звезды, ромба (например, звезда рисуется в виде двух пересекающихся линий или в виде деформированного треугольника). Особые трудности возникают при копировании неправильных геометрических фигур.
Аналогичные трудности возникают при рисовании по заданию или срисовывании фигур животных и «человечка», лица человека. Контуры человека оказываются искаженными, неполными, с несоразмерными элементами. Так, копируя лицо человека, больной может поместить в овале один глаз (иногда в виде прямоугольника) или расположить один глаз над другим, пропустить в рисунке некоторые части лица, уши часто оказываются расположенными внутри овала лица и т. д.
В наибольшей степени нарушается рисование по памяти, когда образец, предъявленный больному, убирается или вообще не предъявляется, если речь идет о хорошо знакомых фигурах. Боль¬шие трудности также вызывает рисование объемного, трехмерного изображения предмета (кубика, пирамиды, стола и т. д.), например, рисуя стол, больной располагает все 4 ножки на одной плоскости.
Затруднения имеют место не только при рисовании, но и при конструировании фигур из палочек (спичек) или кубиков по заданному образцу (сложение, например, простейших рисунков из кубиков Коса).
Расстройства конструктивного праксиса особенно отчетливо выступают при копировании незнакомых фигур, не имеющих словесного обозначения («неоречевленные фигуры»). Этот прием используется часто для выявления скрытых расстройств конструктивного праксиса.
Характерным проявлением конструктивной апраксии являются также затруднения в выборе места для рисования объекта на листе бумаги — рисунок может быть расположен в правом верхнем углу бумаги или в левом нижнем и пр. При срисовывании предметов может наблюдаться «симптом включения», когда больной чертит или рисует очень близко к образцу или накладывает свой рисунок на образец. Нередко при правополушарном поражении в рисунках игнорируется левое поле пространства.
Конструктивная апраксия по данным литературы возникает при поражении теменной доли (угловой извилины) как левого, так и правого полушария. Отмечено более частое возникновение этого дефекта ВПФ и более тяжелая степень выраженности при левосторонних поражениях у правшей.
Существуют и иные точки зрения о зависимости тяжести дефектов конструирования и рисования от латерализации очагов поражения. И.М. Тонконогий (1973) указывает на большую общую тяжесть расстройств у больных с поражением правой теменной доли. В этих случаях отмечается более детализированный тип рисунка, наличие большего числа элементов («лишние линии»), деформация пространственных взаимосвязей деталей с элементами «игнорирования» левой части конструкции и др. Особые сложности вызывают операции по «ротации» рисунков (по отношению к образцу) на 90° или 180°.
При поражении левого полушария отмечено, что рисунки больных более примитивны, обеднены деталями, наблюдается стремление больных копировать образцы, а не рисование по заданию, трудности в выделении углов, стыков между элементами конструкции. Многие элементы этого расстройства выявляются при анализе письма (конструктирование букв и цифр).

в) Кинетическая апраксия
Связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий и входит в премоторный синдром, т.е. протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций.
Проявляется в виде распада «кинетических мелодий», т.е. нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. При этом характерны простые двигательные персеверации (элементарные по Лурия), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения (особенно серийно выполняемого). Кинетическая апраксия проявляется в нарушении различных двигательных актов — предметных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графических проб, особенно при серийно выполняемых движениях (динамическая апраксия).

г) Регуляторная апраксия
Очаг поражения локализуется в области конвекситальной пре-фронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы.
В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля над их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. Характерны системные персеверации (по Лурия) — персеверации целых двигательных программ. Наибольшие трудности для таких больных вызывает смена программ движений и действий.
При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии в виде подражательных повторений движений экспериментатора.
Данная форма апраксии наиболее ярко проявляется при поражении левой префронтальной области мозга.
По Липманну, различают следующие виды апраксии: а) кинетическая апраксия конечностей; б) идеомоторная апраксия; в) иде-аторная апраксия; г) оральная апраксия; д) апраксия туловища; е) апраксия одевания.
В качестве относительно самостоятельной формы этих нарушений выделяется расстройство письма — аграфия.

а) Кинетическая апраксия конечностей. Нарушается выполнение простых действий, в том числе и жестов (например, с нужным усилием пошевелить пальцами или кистью руки) при сохранении объема, мышечной силы и активности движений, а также возможности самообслуживания — больные могут самостоятельно есть, одеваться и т. д. Общая схема выполнения отдельных жестов сохранена, но нарушается осуществление простых действий, которые включены в жесты, преимущественно связанные с определенной символикой — «помахать рукой и кистью руки на прощание», «поманить пальцем к себе». Так, при задании «погрозить пальцем», больной производит движение указательным пальцем и назад в сагиттальной плоскости.
При кинетической апраксии движения становятся как бы деформированными: нечеткими, неловкими, более грубыми, часто неточно направленными, создается впечатление, что они теряют свою цель, но в отличие от атаксии координация мышц агонистов и антагонистов не нарушается. Кинетическая апраксия конечности односторонняя, она в значительной мере сходна с «афферентным парезом», при котором движения тоже становятся менее дифференцированными, но здесь явления атаксии нередко выступают на первый план, возникает диффузное сокращение мышц агонистов и антагонистов — движение «руки-лопаты».

б) Идеомоторная апраксия (моторная апраксия, или апраксия выполнения Дежерина). Нарушается выполнение различных намеренных действий — действий по команде, тогда как спонтанно они осуществляются правильно. Больной может описать план заданных по команде действий, но не знает, как их реализовать, какие движения необходимы для их осуществления. Например, по заданию или по подражанию не может сжать кулак, показать рукой ухо, зажечь спичку и т. д. Вместе с тем автоматически в реальной ситуа¬ции эти действия выполняются, например, закуривая, больной зажигает спичку. Особенно трудно выполнимым является осуществление действий в отсутствие объекта. Больные не могут показать, как пилят дрова, размешивают сахар в стакане ложечкой, забивают гвоздь молотком и т.п. Движения становятся диффузными, смешиваются с движениями, используемыми в других действиях, деформируются, возникают синкинезии.
В отличие от кинетической апраксии конечностей символические жесты выполняются легко. По мнению многих авторов, изучавших апраксии, развитие двусторонней идеомоторной апраксии наиболее часто возникает при поражении надкраевои извилины левой теменной доли. Если поражение захватывает области, близкие к задней центральной извилине, возникает кинетическая апраксия конечностей. Более диффузные поражения теменной доли, включающие и угловую извилину, приводят к сочетанию идеомоторной и идеаторной апраксии.
Выделение каждой из описанных форм апраксии в «чистом» виде — относительно редкое событие в практике. Идеомоторная апраксия возникает и при поражении правого полушария (у правшей) и даже мозолистого тела в его средних отделах. В этих случаях она отмечается преимущественно в левой руке.
Идеомоторная апраксия, по мнению большинства авторов, возникает при поражении надкраевои извилины теменной доли левого полушария, и в этом случае она двусторонняя. Реже эта форма апраксий возникает при поражении теменной области правого полушария, в этом случае дефект ограничивается левыми конечностями.

в) Идеаторная апраксия. Встречается в изолированном виде довольно редко. Нарушается выполнение сложных действий, тре бующих для своей реализации определенной последовательности, при сохранности выполнения простых действий. Каждый фрагмент, входящий в состав сложного действия, выполняется правильно, особенно при копировании его. Например, если больному дать го рящую спичку, он может зажечь свечу или размешать ложкой сахар в стакане чая, если он уже насыпан в стакан. Осуществить же весь комплекс и последовательность сложных действий — взять коробок, вытащить спичку, зажечь ее, затем зажечь свечу — боль ной не может. В осуществлении сложных действий он становится совершенно беспомощным — при том же задании самостоятельно зажечь свечу больной долго вертит коробок, царапает спичкой дру гую сторону коробка, кладет незажженную спичку в рот, чиркает по коробку другим концом спички, в котором нет серы. Упрощая, можно сказать, что при идеомоторной апраксий больной не знает, как осуществить действие, а при идеаторной — в какой последова тельности его осуществить. Идеаторная апраксия, по мнению большинства авторов, всегда двусторонняя и возникает при поражении угловой и частично над-краевой извилин доминантного полушария (у правшей левого). Как специализированные виды идеомоторной апраксий выделяются: оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия одевания.

г) Оральная апраксия. Нарушаются целенаправленные наме ренные движения, осуществляемые с помощью языка и губ. Боль ные не могут выполнить по заданию простые артикуляторныв позы:
оттопырить языком щеку, заложить язык за верхнюю или нижнюю губу, дотронуться кончиком языка до уголков губ или верхней губы и т.д. Нарушается выполнение символических движений, также осуществляемых с помощью языка и губ, например посвистеть, по цокать или пощелкать языком, чмокнуть губами, показать, как сплевывают. Очень редко встречается апраксия глотания, но ряд авторов относят чаще ее к лицевой, а не оральной апраксии
Отнесение оральной апраксий к идеомоторной оправдано — движения, которые не выполняются по заданию, легко осуществляются во время еды, в процессе речи и т.д. Оральная и символическая оральная апраксии в той или иной степени, вместе или раздельно, практически всегда сопровождают моторные (афферентные) афазии.
Возникают при поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария, вероятно, с захватом прилежащих отделов теменной доли.

д) Апраксин туловища. Нарушается способность правильно расположить туловище и нижние конечности в пространстве, для того чтобы стоять, сидеть или ходить. Это приводит к расстройствам, обозначенным в неврологической литературе как астазия-абазия. Вместе с тем при этих нарушениях движения в нижних конечнос тях сохраняются практически в полном объеме. Локализация: те менная область, часто с нарушением связи с зрительным,бугром (оба полушария).

е) Апраксин одевания. Рассматривается рядом авторов в каче стве одной из форм идеаторной апраксии с нарушением сложной последовательности действий при одевании.
У больных утрачивается способность последовательно вы¬полнить ряд действий, необходимых, чтобы одеться или раздеться. Больные не в состоянии сориентировать части одежды в отношении своего тела. Например, пытаясь надеть рубашку, больной стремится натянуть ее на голову, просовывая в правый рукав левую руку и, наоборот, одевает застежкой назад. Трудности возникают при надевании носков, ботинок, застегивании и расстегивании пуговиц, шнуровки ботинок и т. д.
Возникает апраксия одевания при поражении теменной доли (угловая извилина) левого полушария.

students-library.com